Morning Report

RSJ Menur Surabaya

(4 Oktober 2015)
OLEH:
DM JAGA IGD RSJ MENUR JUMAT, 11 SEPTEMBER 2015 :
1.

VIKY HIBATU WAFI

(FK UWKS KEL. G TUBAN)

2.

M. AZMAN PASHA

(FK UWKS KEL. E PROBOLINGGO)

3.

VANESSA SG

(FK UKWM)

4.

SUNNIYAH NUR ALIFAH (FK UWKS KEL, G NGANJUK)

5.

NUR AZIZIAH

(FK UWKS KEL. E PROBOLINGGO)

Kunjungan di IGD 3 6 agustus 2015

Total Kunjungan : 14
BARU

JIWA
(13)
LAMA

BARU
NON
JIWA(1)

LAMA

MRS
RAWAT JALAN
RUJUK
MRS
RAWAT JALAN
RUJUK
MRS
RAWAT JALAN
RUJUK
MRS
RAWAT JALAN
RUJUK

7
1
3
2
1
-

Identitas Pasien
Nama
No

RM

: Sdr. ZA
: 04-30-

27
: 26

tahun
TTL

: Belum menikah

Pekerjaan

Umur
Jenis

Status

Kelamin

: Laki-laki
:

Madura, 13-11-1988
Alamat
: Keputih
panjunan gg.III/53-A RT/RW
08/13 kec. Genteng. Surabaya

Pendidikan

: Tidak bekerja
: SMP

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Madura

Tgl

Periksa : 4 Oktober 2015

(pukul 12.30)

Tanggal

MRS: 4 Oktober 2015

Riwayat Psikiatri
Heteroanamnesa

(dengan Ayah tiri pasien);

Pasien datang diantar oleh ayah dan temannya.

Keluhan

utama :

Keluyuran

 Riwayat
Pasien
Saat

Penyakit Sekarang :
keluyuran sejak 2 hari yang lalu.

itu px diajak kontrol ke RSJ Menur, diperjalanan px tiba-tiba

lompat dari motor karena merasa dirinya tidak sakit. Kemudian px
mau dibawa ke rumah dengan syarat tidak jadi berobat ke RSJ
Menur. Setelah dirumah px pergi sendiri dengan membawa motor dan
tidak pulang sampai hari minggu. Hari minggu pukul 11.00 px
dengan diantar teman kerjanya dulu kembali ke rumah. Lalu karena
ayah tiri px resah maka px dibawa ke RSJ Menur dengan keadaan
terikat.

Gejala Tambahan
Px

memarkir motor ditengah jalan sehingga menganggu lalu lintas,

menurut teman yang mengantarkan dan px bicara ngelanur saat bersama
temannya.

Px

merasa diancam tetangganya melalui bisikan laki-laki.

Bila

marah-marah px membentak orang disekitarnya terkadang sampai

membawa pisau.

Activity Daily Living (ADL)

Makan
Mandi
Tidur
Ibadah
Aktivitas

3x sehari, ambil sendiri tanpa disuruh.

Rutin 2x sehari, harus dipaksa.

Sulit tidur, sering mengeluh pusing

Jarang, tak serajin dulu.

Sering keluar rumah, keluyuran .

Pasien berperilaku
aneh sejak 7
tahun yang lalu,
tepatnya ada
tahun 2008.
pasien berbicara
sendiri, berbicara
ngelantur,
keluyuran dan
dibawa ke RSJ
Menur oleh
keluarga serta
dirawat selama 1
bulan. Setelah
KRS pasien
kembali bekerja
seperti biasa
sebagai tukang
becak

Pada tahun 2009,

pasien menikah
dan dikarunia
seorang anak
perempuan yang
saat ini berumur
3 tahun. Selama
ini pasien harus
dipaksa minum
obat karena
seringkali pasien
membuang
obatnya saat
disuruh minum
oleh ayah
angkatnya.

Akhirnya 2 bulan
yang lalu istri
pasien
meninggalkan
rumah dan
membawa
anaknya. Sejak
saat itu pasien
semakin malas
minum obat dan
pasien sudah
tidak mau
bekerja lagi.

Sehari-hari pasien
hanya keluyuran
dan tingkat laku
semakin aneh,
pasien
mengatakan
mempunyai
masalah dengan
tetangga
bernama Hanif.
Pasien
menyangka
bahwa
tetangganya akan
membunuh
pasien namun
saat bertemu
Hanif pasien biasa
saja.

Pasien sering
marah-marah
sampai membawa
pisau dan
mengancam orang
disekitarnya.
Pada hari Kamis 1
Oktober 2015
pasien dibawa ke
tempat praktek Sp.
KJ dan besoknya
disarankan untuk
kontrol di Poli RSJ
Menur agar
meringankan biaya
pengobatan.

Pada tanggal 2
Oktober 2015,
ayah tiri pasien
membawa pasien
ke Poli RSJ Menur
namun di lampu
merah pasien
meloncat dari
motor dan lari.
Ayah tiri pasien
dapat membawa
pasien kembali
kerumah. Pasien
tidak mau dibawa
ke Poli RSJ karena
merasa tidak sakit.

Saat tiba dirumah pasien pergi sendiri dengan

membawa motor dan tidak kembali lagi. Pada
hari minggu tanggal 4 oktober pasien dibawa
pulang oleh temannya pada pukul 11.00 WIB.
Pasien kemudian dibawa ke IGD RSJ Menur oleh
ayah tiri dalam keadaan terfiksasi pada pukul
12.30.

Riwayat Penyakit Dahulu

Kejang

Demam

Trauma

kapitis

Diabetes

Melitus

: (-)
: (-)
: (-)

Hipertensi

: (-)

Merokok

: (+) meningkat sejak 2 bulan terakhir.

Alkohol

: (-)

Napza

: (-)

Alergi

: (-)

 Riwayat

Pengobatan :

Sejak

KRS tahun 2008 pasien rutin kontrol di praktek dokter

Sp. KJ.

Sejak

2 bulan yang lalu (ditinggal istrinya) pasien jarang

sekali minum obat sampai sekarang.

Menurut

keterangan ayah tiri obat diberikan oleh doker Sp.

KJ berbentuk kapsul dan obat warna biru

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Keluarga :
Paman

pasien dari ibu perah berperilaku aneh seperti telanjang dijalan,

bicara sendiri, namun tidak diobatai.

Riwayat Pendidikan :
Pasien

sekolah hingga SMA namun tidak tamat.

Riwayat Pekerjaan :
7

th yang lalu pasien bekerja sebagai satpam namun karena bertingkah

laku aneh, pasien di PHK.

Pasien

MRS di RSJ Menur dan setelah KRS pasien bekerja seagai tukang
becak sampai 1 bulan yang lalu pasien tidak mau bekerja lagi.

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Pernikahan:
Sudah

menikah namun berpisah.

Riwayat Kelahiran :
Pasien

lahir cukup bulan, lahir secara normal.

Faktor yang
Faktor Premorbid :
Mempengaruhi
Pasien merupakan orang yng pendiam dan tertutup.
Faktor Organik
Belum

ditemukan

Faktor Pencetus
1.

:
:

Tidak teratur minum obat

Faktor Lingkungan
Faktor Keturunan
.Paman

: Belum ditemukan
:

pasie berperilaku aneh namun tidak diobati

Genogram

Keterangan :
1.
Laki-Laki
2.
Perempuan
3.
Pasien

Autoanamnesis (1)
T
J

: Assalamualaikum mas
: Waalaikumsalam

: Perkenalkan mas saya dokter muda yang praktik disini,

boleh saya ngobrol-ngobrol dengan mas?

J
T
J
T
J

: Iya
: Namanya siapa mas?
: ZA mas
: Mas ZA umur berapa?
: 26 tahun

Autoanamnesis (2)

T : Mas ZA tadi kesini diantar siapa?

J : Sama abah mas

T : Mas tau sekarang ada dimana?

J : Di RSJ Menur

T : Mas tau ini siang atau malam?

J : Siang mas.

T : gimana perasaannya sekarang?

J : (pasien hanya terdiam)

T : Kenapa dibawa kesini mas?

J : Saya dibisik-bisikin mas, ngaji al-quran

T : Sejak kapan mas?

Autoanamnesis (3)
T: Dulu kapan mas?
J : ya dulu udah lama banget
T : siapa yang bisikin mas?
J : sandal, angin, orang, kadang cewek, kadang guru saya.
T : bilang apa mas mereka?
J : saya disuruh bertobat, jangan takabur. Mau ke aceh. Saya dirajam karena sihir
( sambil berbisik-bisik sendiri).
T : mas kenapa ngomong sendiri?
J : ini paman teman saya didalam hati. Main burung dara
T : kenapa paman temannya mas? ngomong apa dia mas?(pasien diam sejenak)
J : Hanif , mau bunuh saya. Saya belajar membersihkan hati. Hanif takabur.
T : siapa hanif mas?
J: teman saya, saya cerita ke abah saya kalo hanif mau bunuh saya.

Autoanamnesis (4)
T : beneran ta mas hanif mau bunuh mas?
J : iya benar, dia mau bunuh saya.
T : kenapa dia mau bunuh mas?
J : (pasien hanya terdiam sambil komat kamit)
T : mas sudah menikah ?
J : sudah mas, tapi cerai (Sambil melihat kaki kirinya).
T : sudah punya anak mas?
J : sudah, anak saya 1 perempuan, mandi kalo mau.
T : anaknya sekarang dimana?
J: dirumah istri .
T : kenapa terus liatin kakinya mas?

Autoanamnesis (5)
J : kaki saya luka, kerja bangunan. Proyek 1 hari (sambil bisikbisik)
T : ada yang ngajak ngomong lagi mas?
J : teman paman saya ngajak ngomong lagi.
T : apa yang dibicarakan?
J : rahasia. Mas sudah ya saya mau tidur. Kaki saya berdarah.
T : iya mas, terima kasih. Selamat beristirahat.

Status Interna
.

Keadaan umum

: Compo smentis

Vital sign :

Kepala/Leher : a/i/c/d : -/-/-/Refleks cahaya +/+

Pupil Bulat isokor 3mm/3mm

Rongga dada : PARU

Inspeksi : Retraksi dada (-)
Palpasi : Fremitus raba simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : Rhonki (-), Wheezing (-)

Tensi : 120/80mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36,7oC
RR
: 28x/menit

Status Interna (2)

JANTUNG
Inspeksi : IC tidak tampak
Palpasi : IC tidak teraba
Perkusi : batas jantung dbn
Auskultasi : S1 S2 suara tunggal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen: Inspeksi : tidak didapatkan distensi abdomen

Auskultasi : bising usus normal
Perkusi
: timpani
Palpasi
: tidak terdapat hepatomegali, splenomegali,
tidak terdapat nyeri abdomen

Ekstremitas

: terdapat luka pada jari pertama kaki sebelah

kiri.

Status Neurologis
Kesadaran
GCS

: compos mentis
: 456

Meningeal

sign : (-)

Pupil

: bulat isokor 3mm / 3mm

reflex cahaya +/+

Motorik

: normotonus, turgor baik, koordinasi baik

Refleks

fisiologis : dalam batas normal

Refleks

patologis: ekstremitas atas (-), ekstremitas bawah

(-)

Status Psikiatri
Keadaan

umum

: seorang laki-laki, wajah sesuai usia,

berpenampilan
cukup
rapi,
menggunakan
baju
dan
sarung,
penampilan sesuai gender,
raut wajah
tampak bingung dan gelisah,
pasien
kooperatif.

Kesadaran
Kontak

: berubah
: kontak verbal (+).Relevan (+). Lancar(+)
Pasien menjawab pertanyaan dengan suara
jelas

Status Psikiatri
Orientasi

: waktu/ tempat / orang: +/+/+

Mood/Afek
: Datar
Proses Berpikir
: Bentuk : Non realistik
Arus
: asosiasi longgar
Isi
: Waham curiga (+)

Status Psikiatri
Intelegensi

: cukup

Daya

: cukup

Ingat

Kemauan

: Aspek perawatan diri : Baik

Aspek sosial
: menurun
Aspek pekerjaan
: tidak bekerja

Psikomotor

: Meningkat,

Persepsi

: Halusinasi auditorik (+)

Tilikan

:1

(Insight)

Ikhtisar Positif dan Bermakna (Resume)

Seorang

laki-laki usia 26 tahun, merupakan anak ke 3 dari 3

bersaudara. Memiliki sifat pendiam dan tertutup.

Berdasarkan

autoanamesis, saat ini pasien merasa dirinya

tidak sakit dan sering mendengar bisikan dari angin, sandal,
orang, suara cewek dan kadang guruyang menyuruhnya
untuk bertobat dan jangan takabur. Dan pasien sering bicara
sendiri dengan paman temannya yang berkata bahwa
temannya (hanif) akan membunuhnya.

 Berdasarkan

heteroanamnesis, pasien berperilaku aneh lagi

sejak 1 bulan ini. Pasien sering berbicara melantur dan
sesekali pasien marah-marah serta mengancam sambil
membawa pisau pada orang-orang di sekitarnya. Pasien
juga berprasangka buruk pada tetangganya yaitu merasa
tetangganya mau membunuh pasien.

hari yang lalu pasien diajak kontrol ke RSJ Menur,

diperjalanan px tiba-tiba lompat dari motor karena merasa

dirinya tidak sakit. Kemudian pasien mau dibawa ke
rumah dengan syarat tidak jadi berobat ke RSJ Menur.
Setelah dirumah pasien pergi sendiri dengan membawa
motor dan tidak pulang sampai hari minggu. Hari minggu
pukul 11.00 pasien dengan diantar teman kerjanya dulu
kembali ke rumah. Lalu karena ayah tiri pasien resah
maka px dibawa ke RSJ Menur dengan keadaan terikat.

 Berdasarkan

pemeriksaan status mental, terdapat mood

dan afek dangkal. Pasien memiliki halusinasi auditorik.
Orientasi waktu (+), tempat (+), orang (+).

Proses

berpikir pasien: bentuk non realistik, arus asosiasi

longgar, dan isi terdapat waham curiga. Aspek sosial
menurun. Psikomotor meningkat, insight (tilikan) derajat
1.

Diagnosis Multiaxial
Axis

I : Skizofrenia paranoid episode berulang (F 20.03) +

ketidakpatuhan terhadap pengobatan (Z 91.1)

Axis

II : pendiam, tertutup

Axis

III : Belum ditemukan

Axis

IV : masalah dengan istri

Axis V

: GAF scale 40-31 ( beberapa disabilitas dalam hubungan

dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam
beberapa fungsi).

TATALAKSANA
Konsul Sp.KJ
Planning Diagnostik
MRS

DL

Liver Function Test (LFT)

GDA

TTV

Farmakoterapi
Inj. Haloperidol Short Acting (Lodomer ) 1 amp
I.M
Haloperidol
5-0-5mg
Trihexylphenidyl 2 x 2mg p.r.n

Planning Monitoring
Perkembangan

status psikiatri pasien.

Memantau

efektivitas obat pada pasien.

Memantau

efek samping obat (ESO) pasien.

Memantau

keteraturan minum obat.

Prognosis
Kepribadian premorbid : pendiam, tertutup
Akut / kronik : kronik

(buruk)

Jenis

: paranoid (buruk)

Usia

: 26 tahun (buruk)

Pengobatan dini
Pencetus

: dini (baik)

: + (baik)

f. Keturunan : + (buruk)
Pekerjaan/pendidikan : -

(buruk)

Menikah : + (baik)
Dukungan keluarga dan lingkungan: + (baik)
Sosial ekonomi : rendah (buruk)
Kesimpulan : Dubia ad malam

(buruk)

THANK YOU