MORNING REPORT

An. AA 2
tahun 4
bulan

IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. AA
Usia
: 2 tahun 4 bulan
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Tanah Merah
Waktu kedatangan:
Pasien datang ke IGD: 10.30
Pasien masuk bangsal: 14.30

ANAMNESIS

(D IL AKU KAN S E C ARA AL LOAN AM N E S IS DE N GAN IB U

PASIE N )

KELUHAN
Keluhan utama
Demam sejak 6
hari SMRS

Keluhan tambahan
Batuk pilek 6 hari
SMRS
BAB cair 6 hari
SMRS
Mual 5 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
6 hari
SMRS

BAB Cair (+) (kuning,

bau asam, menyemprot,
6-8 kali, cair>ampas)
Demam (+) (dengan
perabaan, terutama pd
malam hari)
Batuk berdahak(+)
(dengan sputum putih
encer), mual (+) (saat
makan)
Ruam (-), Mata merah (-),
gangguan berkemih (-), sesak
nafas, menangis saat berkemih
(-),
Nafsu makan dan keinginan
minum menurun sejak 7 hari

4-5 hari
SMRS

Demam (+) karakteristik sama

Batuk pilek (+) karakteristik sama
Mual (+) saat makan, muntah (-)
Intervensi: Ke Klinik Dokter Adnan,
diberi : Obat maag, Obat penurun
panas, Obat diare, Obat batuk,
Antibiotik (puyer, 3x1)
Respon: demam turun namun naik
kembali

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
1 hari
SMRS
Demam (+)
Nafsu makan & minum:
menurun (hanya sekitar 3
sendok setiap makan, dan
minum sangat sedikit)
Intervensi: Cek Darah
Respon : dirujuk ke RS

MRS

Pukul 10.30, dibawa

ke IGD RS ATMA JAYA
karena anak terlihat
lemas dan kurang
mau makan dan
minum.

HASIL LAB KLINIK 20/10/2015

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit

11.7 g/dL
12.200 g/dL
35 juta/mL

HITUNG JENIS
Basofil

0%

Eosinofil

1%

Netrofil Batang

5%

Netrofil Segmen

66 %

Limfosit

24 %

Monosit

4%

HASIL LAB KLINIK 20/10/2015

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

SEROLOGI
Widal
Salmonella Typhi H

Positive Titer : 1/80

Negative

Salmonella Typhi O

Positive Titer : 1/80

Negative

Salmonella Paratyphi
AH

Positive Titer : 1/80

Negative

Salmonella Paratyphi
BH

Positive Titer : 1/160

Negative

Salmonella Paratyphi
CH

Positive Titer : 1/80

Negative

Salmonella Paratyphi
AO

Positive Titer : 1/80

Negative

Salmonella Paratyphi
BO

Positive Titer : 1/160

Negative

HARI MASUK RUMAH SAKIT

Masuk IGD 10.30
Diobservasi tanda-tanda vital dan tanda- tanda
dehidrasi
Keadaan Umum : GCS : E4M6V5
TTV IGD: HR : 100 x/menit, RR 26 x/menit, S: 37 0 C
Pemeriksaan fi sik: sekret hidung (+), faring hiperemis
(+), mata cekung (+/+), mukosa oral kering (+)
Diagnosa : Dehidrasi ringan sedang dengan low intake
Terapi : Ranitidine 20 mg IV ( ~ 1,25 mg/kg/dosis)
Ondansetron 2,5mg IV (~0,15 mg/kg/dosis) + 10
cc NS 0,9% dalam 10 menit
Cek lab (Elektrolit, GDS)
Hasil lab keluar pukul 15:19

HASIL LAB RSAJ 20/10/2015

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

KIMIA DARAH
ELEKTROLIT
Natrium

133 mmol/L

Kalium

2.33 mmol/L

Kalsium

1.15 mmol/L

Klorida

106 mmol/L

KARBOHIDRAT
Gula Sewaktu

112 mg/dL

SEROLOGI
IgM Anti Salmonella

(-)

negatif

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

kejang (-)
Asma (-)
Diare (-)
alergi (-)
trauma (-)

REVIEW OF SYSTEMS
General : tidak ada penurunan kesadaran
Skin : tidak jaundice, tidak pucat, turgor kulit baik
HEENT : tidak mimisan, tidak ada sekret dari telinga,
mata cekung (+)
Respiratory : tidak ada sesak napas, batuk berdahak
(+)
GIT : mual muntah (+), BAB cair 1 kali
Genitourinary : tidak ada perubahan frekuensi BAK
Muskuloskeletal : tidak ada kelemahan otot
Hematologic : tidak ada perdarahan, tidak lebam

RIWAYAT KEHAMILAN DAN

KELAHIRAN
Lahir dari ibu P 2 A 0 usia 33 tahun
Ibu tidak mengonsumsi alkohol, rokok dan NAPZA
Faktor risiko sepsis (-), riwayat demam dan ruam
pada ibu saat hamil tidak ada
Usia gestasi

Cara lahir

BB lahir

PB lahir

Usia sekarang

Cukup bulan

PSP

3400 gr

Tidak ingat

9 tahun

Cukup bulan

PSP

3000 gr

42 cm

2 tahun 4 bulan

Riwayat ANC teratur (7x) di bidan Puskesmas

Melahirkan di Klinik Bakti Gedong Panjang,
ditolong bidan, anak langsung menangis kuat
sesaat setelah lahir, aktif, sianosis (-)
Bayi pulang bersama ibunya

Ayah
Supir
35 tahun

Usia 9 tahun
PSP di Tegal,
ditolong bidan
Cukup bulan
BBL 3400 gr

R I WAYAT
K E LUA R G A

Ibu
Ibu rumah
tangga
35 tahun

2 tahun 4 bulan
PSP di Klinik Bakti
ditolong bidan
Cukup Bulan
BBL 3000 gram
PBL 42 cm

Riwayat Keluarga
Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-), TB (-),
Alergi (-)

RIWAYAT KELUARGA
Anak kedua dari dua bersaudara
Pasien tinggal bersama dengan ayah dan ibu pasien
Tidur bersama ibunya, sedangkan ayah pasien tidur
bersama kakaknya
Ayah bekerja sebagai Karyawan swasta, Ibu Pasien
adalah IRT
Pasien lebih banyak diasuh ibu di rumah
Anak yang direncanakan

 Susu Bebelac lactogen 3 10x 150ml

Nasi dan lauk pauk

Bubur cerelac 2x sehari

Susu Nestle Lactogen 2 6-12 bulan
Buah-buahan (pisang) dan biskuit yang
dilumatkan
ASI 1-2 minggu, ganti susu SGM Ananda
Presinutri 0-6 bulan karena produksi ASI (-)
Dilanjutkan dengan susu Nestle Lactogen 1
0-6 bulan

1 tahunsekarang

6 bulan
1
tahun

06
bulan

RIWAYAT MAKANAN

RIWAYAT IMUNISASI

Status imunisasi tidak lengkap sesuai usia

menurut IDAI

RIWAYAT KPSP

KESIMPULAN
Status perkembangan sesuai usia menurut
KPSP

PEMERIKSAAN
BANGSAL

20 Oktober
2015
18.00

PEMERIKSAAN FISIK
(ANTROPOMETRI)
BB = 16 kg
PB = 96 cm
Lingkar kepala = 49 cm
WFA
LFA
WFL

Kesimpulan:

: 0 - 1 SD
: 0 2 SD
: 1-2 SD

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis (E4M6V5) GCS = 15
Tanda-tanda vital
Detak jantung : 113 kali/min, TKP (N: 80-125x/menit),
Laju napas
: 37 kali/min, rewel (N: 20-30 x/menit)
Suhu
: 38,8 o C (36,5 37,5 o C)
Tekanan darah : 90/60 mmHg
P5 90/55
P50 105/70
P95 114/78

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata
Mulut
Hidung
Telinga
Leher

: Normosefali, deformitas (-), UU

: Mata cekung (+/+), konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-), sekret(-/-),
: Mukosa oral kering, palatum intak, faring
hiperemis(+)
: Deviasi septum (-), sekret (+/+), nasal fl are
(-)
: MAE +/+, membran timpani intak, fi stula
preaurikular -/-, serumen +/+
: Trakea di tengah, pembesaran KGB
preaurikuler(-), massa (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
Paru:
I: gerakan napas tampak simetris, retraksi
subcostal (-), intercostal (-), suprasternal (-)
P: gerakan napas teraba simetris
P: sonor kedua lapang paru
A: bunyi napas bronkovesikuler +/+, ronkhi halus
+/+, wheezing -/-, stridor -/Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis teraba di ICS IV midclavicularis kiri
A: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop
(-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
I : Tampak cembung, defek dinding abdomen (-),
distensi (-)
A
: Bising usus (+) 3-4x/menit
P
: timpani di seluruh regio abdomen
P
: Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 1 cm di bawah
arkus kostae dextra, lien tidak teraba

Ekstremitas
Kulit
Genitalia
skrotum
Anus

: akral hangat, CRT< 2 detik, edema (-/-/-/-)

: turgor kulit baik, rash (-), petechie (-)
: panjang penis 2 cm, kedua testis teraba dalam
: perianal rash (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Kesadaran: compos mentis
Rangsangan meningeal:
Kaku kuduk (-), Tes Kernig (-), Brudzinski 1 dan 2 (-)

Saraf-saraf kranial:
N I: sulit dinilai
N II dan III : pupil isokor 3mm/3mm, Refl eks cahaya langsung +/+,
refl eks cahaya tidak langsung +/+
N III, IV dan VI: gerakan bola mata baik ke seluruh arah,
strabismus (-)
N V : sulit dinilai
N VII : wajah tampak simetris
N VIII : respon suara baik, keseimbangan baik
N IX, X : saliva (+), refl eks menelan baik
N XI : tonus m. trapezius simetris
N XII : lidah simetris, deviasi dan fasikulasi (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Motorik
Kekuatan motorik baik

Sensorik
Respon terhadap nyeri dan perabaan +

Refl eks fi siologis biceps ++/++, triceps ++/++, patella

++/++, achilles ++/++
Tidak ditemukan refl eks patologis
Otonom
BAK +
BAB +

RESUME

ASSESSMENT

An. AA laki-laki, usia 2 tahun 4 bulan :

Datang dengan keluhan demam sejak 6 hari
SMRS, 6 hari SMRS BAB Cair (+) berwarna
kuning, cair > ampas, bau asam, 6-8 kali,
batuk berdahak 6 hari SMRS, Sulit tidur (+),
diberikan obat dari klinikBAB cair
membaik. 5-4 hari SMRS Demam (+), mual
(+), batuk berdahak (+), sulit tidur (+),
diberikan obat dari klinik Demam turun
namun naik kembali. 2-1 hari SMRS Demam
(+), BAB cair (+), kuning, bau asam, ampas
> cair, mual (+), sulit tidur (+) dibawa ke
klinik, cek lab, lalu dirujuk .
Kejang (-), rash (-), keluhan berkemih (-)
PF
Laju nadi
: 113 kali/min(N: 80-125 x/
menit)
Laju nafas
: 37 kali/min, TKP (N: 20-30
x/menit)
Suhu
: 38,8oC (N: 36,5oC 37,5oC)
Tekanan darah : 90 /60 mmHg

An. AA, laki-laki, usia 2 tahun

4 bulan, berat badan 16 kg,
panjang badan 96 cm, lingkar
kepala 49 cm, dengan

Mata
: cekung +/+
Hidung
:sekret +/+
Mulut
: mukosa oral kering
Abdomen : bunyi bising usus 3-

- Gastroenteritis akut e.c

suspek viral infection
dengan dehidrasi ringan
sedang
- Suspek dd/ Infeksi saluran
kemih
- Status gizi baik menurut
WHO
- Status imunisasi tidak
lengkap menurut IDAI
- Status perkembangan
sesuai usia menurut KPSP

TATALAKSANA BANGSAL
Rawat dalam bangsal soka
Diet bebas
IVFD D51/2NS 850cc/6 jam
Ceftriaxone 1x1,5 gr IV drip dalam NaCl 0,9% 100cc
dalam 1 jam
Ondansetron 3 x 2,5 mg I.V (~0,15mg/kg/hari) drip
dalam NaCl 0,9% 10cc dalam 10 menit
Ranitidine 2x20 mg IV
Paracetamol 200 mg IV drip jika suhu > 38 C tiap 4
jam
Lacto B 2 x 1 sachet po
Zinkid 1x20 mg
Cek: UL, FL