A.

Asuhan Keperawatan Teoritis Klien Gagal Jantung Kongestif

Untuk melaksanakan asuhan keperawatan secara teoritis penulis menggunakan
pendekatan proses keperawatan, teori dan konsep keperawatan di implementasikan
secara terpadu dalam tahapan yang terorganisir yang meliputi pengkajian, diagnosa
keperawatan perencanaan, tindakan dan evaluasi (Doengoes, 1999).

1. Pengkajian Keperawatan
a. Aktivitas / Istirahat
Gejala : keletihan / kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada
dengan aktifitas, dispsnea pada istirahat atau pada pengerahan tenaga.
Tanda : gelisah, perubahan status mental, tanda vital berubah pada aktivitas
b. Sirkulasi
Gejala : riwayat hipertensi, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit
katup jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, syok septik, bengkak pada
kaki, telapak kaki, abdomen, sabuk terlalu ketat (pada gagal bagian kanan)
Tanda :
1) TD : mungkin rendah (gagal pemompaan) normal (GJK tingan atau kronis),
atau tinggi (kelebihan beban cairan).
2) Tekanan nadi: mungkin sempit, menunjukan penurunan volume sekuncup
3) Frekuensi jantung : takikardia (gagal jantung kiri).
4) Irama jantung: distrimia, misalnya fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel
prematur/takikardia, blok jantung.
5) Bunyi jantung : S3 (gallop) adalah diagnostik : S4 dapat terjadi : S1 dan S2
mungkin melemah. Murmur sistolik dan diastolik dapat menandakan adanya
stenosis katup atau insufisiensi.
6) Nadi : nadi perifer berkurang : perubahan dalam kekuatan denyutan dapat
terjadi. nadi sentral mungkin kuat misalnya nadi jugularis, karotis, abdominal
terlihat.
7) Warna : kebiruan, pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat.
Hepar : pembesaran / dapat teraba reflek hepatojugularis.

8) Bunyi napas : krekels, ronchi. Edema : mungkin dependen, umum, atau

pitting khususnya pada ekstrimitas.
c. Integritas Ego
Gejala

ansietas,

kuatir,

takut,

stres

yang

berhubungan

dengan

penyakit/keprihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis).

Tanda : berbagai manifestasi prilaku, misalnya ansietas, marah, ketakutan, mudah
tersinggung.
d. Eliminasi
Gejala : penurunan berkemih, urine berwarna gelap, berkemih malam hari
(nokturia), diare/konstipasi.
e. Makanan/Cairan
Gejala : kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambahan berat badan
signifikan, pembengkakan pada ekstrimitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak,
diet tinggi garam/makanan yang telah di proses, lemak, gula dan kafein,
penggunaan diuretik.
Tanda : penambahan berat badan cepat, distensi abdomen, (asites) edema (umum,
dependen, tekanan, pitting)
f. Hygiene
Gejala : keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktifitas perawatan diri
Tanda : penampilan menandakan kelalian perawtan personal
g. Neurosensori
Gejala : kelemahan, pening, episode pingsan
Tanda : letargi, kusut pikir, disorientasi, perubahan prilaku, mudah tersinggung
h. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas, sakit
Tanda : tidak senang, gelisah, fokus menyempit (menarik diri), perilaku
melindungi diri
i. Pernapasan
Gejala : dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk, atau dengan beberapa bantal,
batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit paru kronis,
penggunaan bantuan pernapasan, misalnya oksigen atau medikasi
Tanda :
1) Pernapasan : takipnea, napas dangkal, pernapasan labored, penggunaan otot
aksesori pernapasan, nasal faring.

2) Batuk : kering/nyaring/nonproduktif atau mungkin batuk terus menerus

dengan/tanpa pembentukan sputum.
3) Sputum : mungkin bersemu darah merah muda/berbuih (edema pulmunal).
4) Bunyi nafas : mungkin tidak terdengar, dengan krakles basilar dan mengi.
5) Fungsi mental : mungkin menurun letargi, kegelisahan.
6) Warna kulit : pucat atau sianosis.
j.

Keamanan
Gejala : perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan/tonus otot, kulit
lecet.
k. Interaksi sosial
Gejala : penurunan keikutsertaan dalam aktifitas sosial yang biasa di lakukan.
l. Pembelajaran/pengajaran
Gejala : menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misalnya penyekat
saluran kalsium
Tanda : bukti tentang ketidakberhasilan untuk meningkatkan
B. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
1. Penurunan Curah Jantung
2. Intoleran Aktivitas
3. Kelebihan Volume Cairan
4. Gangguan Pertukaran Gas
C. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa
No

Tujuan dan Kriteria

Keperawatan

Perencanaan

Hasil

Penurunan Curah

Setelah dilakukan

Jantung

tindakan
keperawatan,
penurunan curah
jantung klien
teratasi. Dengan

Intervensi (NIC)

Aktivitas (NIC)

kriteria :
Tekanan darah
sistolik dan
diastolik normal
Nadi normal
Respiratory rate
normal

Setelah dilakukan
tindakan keperawat,
intoleran aktivitas
klien teratasi.
Dengan criteria :
TTV normal
Tertarik dengan
aktivitas
Kelemahan
teratasi
2

Intoleran Aktivitas

Manajemen energi Kaji berapa banyak

aktifitas yang dapat
klien lakukan
Kaji tingkat
kelemahan otot klien
Monitor respon
kardiorespiratori
klien ( takikardi,
disritmia, dispnea,
tekanan darah,
respiratopy rate)

 Pertahankan tirah
baring klien
Pertahankan
lingkungan yang
nyaman untuk
istirahat
Bantu aktivitas klien
Batasi aktivitas klien
terutama terjadi
palpitasi, pusing,
Setelah dilakukan

lemah dan nafas

tindakan

pendek
Beri nutrisi tinggi

keperawatan,
kelebihan volume

kalori

cairan klien teratasi.

Dengan criteria :

Batasi asupan

Edema

natrium dan cairan

berkurang

Monitor dan catat

Elektrolit dan

asupan dan haluaran

cairan tubuh

cairan klien

menunjukkan

Ukur dan catat edema

jumlah normal

klien tiap hari

Kolaborasi
pemberian diuretic,
suplemen kalium dan
protein
Kolaborasi
pemeriksaan nilai

Setelah dilakukan

albumin klien

tindakan
Kelebihan Volume

keperawatan,

Cairan

gangguan perfusi
jaringan klien

Fluid Management
Posisikan klien untuk
memaksimalkan

teratasi. Dengan

ventilasi
Identifikasi klien

criteria :

perlunya pemasangan

Respiratory

alat jalan nafas

status: gas

Lakukan fisioterapi

exchange

dada bila perlu

Respiratory

Atur intake cairan

status:
ventilation
TTV normal

Monitor rate,
kedalaman dan irama
pernafasan
Catat pergerakan
dada dan penggunaan
otot tambahan
Monitor kepatenan
nafas (apneu,
dispneu)
Auskultasi paru-paru

Gangguan Perfusi

Airway

Jaringan

Management

Respiratory
Monitoring