Antibiotik Pengobatan Strategi untuk Komunitas-Acquired Pneumonia di Dewasa

LATAR BELAKANG
Pilihan pengobatan antibiotik empiris untuk pasien dengan klinis dicurigai masyarakatpneumonia (CAP) yang dirawat di unit perawatan intensif non-(ICU) rumah sakit bangsal rumit
oleh terbatasnya ketersediaan bukti. Kami membandingkan strategi pengobatan empiris (yang
memungkinkan penyimpangan untuk alasan medis) dengan beta-laktam monoterapi, terapi
kombinasi beta-laktam makrolida, atau monoterapi fluorokuinolon.
METODE
Dalam, percobaan Crossover klaster-acak dengan strategi diputar dalam periode 4 bulan, kami
menguji noninferiority dari strategi beta-laktam dengan strategi beta-laktam-macrolide dan
fluorokuinolon sehubungan dengan kematian 90-hari, dalam intention- to-treat analisis,
menggunakan margin noninferiority dari 3 poin persentase dan interval kepercayaan dua sisi
90%.
HASIL
Sebanyak 656 pasien dilibatkan selama periode beta-laktam strategi, 739 selama periode strategi
beta-laktam macrolide, dan 888 selama periode strategi fluorokuinolon, dengan tingkat
kepatuhan terhadap strategi 93,0%, 88,0%, dan 92,7%, masing-masing. Usia rata-rata pasien
adalah 70 tahun. Mortalitas 90-hari mentah 9,0% (59 pasien), 11,1% (82 pasien), dan 8,8% (78
pasien), masing-masing, selama periode strategi ini. Dalam analisis intention-to-treat, risiko
kematian lebih tinggi sebesar 1,9 poin persentase (90% confidence interval [CI], -0,6 menjadi
4,4) dengan strategi Betalactam-macrolide daripada dengan strategi beta-laktam dan bawah 0,6
persentase poin (90% CI, -2,8 menjadi 1,9) dengan strategi fluorokuinolon dibandingkan dengan
strategi beta laktam. Hasil ini menunjukkan noninferiority dari strategi beta laktam. Panjang ratarata tinggal di rumah sakit adalah 6 hari untuk semua strategi, dan waktu rata-rata untuk memulai
pengobatan oral 3 hari (kisaran interkuartil, 0-4) dengan strategi fluorokuinolon dan 4 hari
(kisaran interkuartil, 3-5) dengan yang lain strategi.

KESIMPULAN
Di antara pasien dengan klinis dicurigai CAP mengaku bangsal non-ICU, strategi pengobatan
empiris disukai dengan beta-laktam monoterapi adalah noninferior untuk strategi dengan
kombinasi beta-laktam macrolide atau monoterapi fluorokuinolon berkaitan dengan kematian 90hari. (Didanai oleh Organisasi Belanda untuk Riset dan Pengembangan Kesehatan;. CAPMULAI jumlah ClinicalTrials.gov, NCT01660204)

Komunitas-pneumonia (CAP) adalah penyebab utama rawat inap dan kematian worldwide.1-3
Kebanyakan pedoman merekomendasikan bahwa pengobatan antibiotik didasarkan pada tingkat
keparahan penyakit pada presentasi, dinilai baik berdasarkan tingkat perawatan yang dibutuhkan
atau pada dasar score.4-6 risiko prognostik Untuk pasien dengan klinis dicurigai CAP yang
mengaku non-intensif perawatan unit (ICU) bangsal, pedoman merekomendasikan baik terapi
kombinasi dengan beta-laktam ditambah makrolida atau ditambah siprofloksasin atau
monoterapi dengan moksifloksasin atau levofloxacin untuk pengobatan empiris. Pedoman ini
telah meningkatkan penggunaan makrolid dan fluoroquinolones, meskipun ini kelas antibiotik
telah dikaitkan dengan peningkatan pengembangan resistance.7,8 Bukti yang mendukung
rekomendasi ini adalah limited.9-13 rekomendasi untuk menambahkan makrolida untuk beta
sebuah laktam didasarkan pada studi observasional, yang rentan terhadap pengganggu oleh
indication.14 Meskipun fluoroquinolones telah dievaluasi di acak, percobaan dikontrol,
keunggulan mereka atas Betalactam monoterapi belum shown.15,16 Selain itu, hasil acak,
percobaan dikontrol mungkin dipengaruhi oleh paparan antibiotik di rumah sakit yang terjadi
sebelum randomization17,18 dan sering memiliki kriteria inklusi ketat, yang membatasi
generalisasi hasil mereka untuk praktek sehari-hari.
Oleh karena itu kami menilai apakah strategi pengobatan empiris disukai dengan beta-laktam
monoterapi adalah noninferior baik terapi kombinasi beta-laktam macrolide disukai atau
monoterapi fluorokuinolon disukai, berkenaan dengan 90-hari semua penyebab kematian di
antara orang dewasa dengan klinis dicurigai CAP yang mengaku bangsal non-ICU. Strategi ini
memungkinkan untuk penyimpangan dari terapi antibiotik yang diberikan untuk alasan medis,

agar tidak kompromi perawatan. Kami melakukan pragmatis, klaster-acak, Crossover percobaan
untuk mengatasi pengganggu oleh indikasi dan efek dari terapi antibiotik prerandomization.

Metode
Desain studi dan Pengawasan
Masyarakat-Acquired Pneumonia - Studi Pengobatan awal dengan Antibiotik dari Lower Infeksi
Saluran

Pernapasan

(CAP-START)

dilakukan

di

tujuh

rumah

sakit

di

Belanda,

dari Februari 2011 melalui Agustus 2013 (lihat Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks
lengkap artikel ini di NEJM.org). Desain dan pemikiran dari penelitian ini telah dijelaskan di
tempat lain, 18 dan data yang dilaporkan sesuai dengan Standar Pelaporan Konsolidasi Ujian
(CONSORT) pernyataan untuk klaster-acak dan studies.19,20 noninferiority rincian studi
tambahan yang disediakan dalam protokol penelitian dan rencana analisis statistik, yang tersedia
di NEJM.org. Protokol penelitian telah disetujui oleh dewan peninjau etik di University Medical
Center Utrecht (nomor referensi 10/148), oleh dewan review kelembagaan lokal, dan oleh komite
antibiotik di setiap rumah sakit yang berpartisipasi.
Kelayakan dan Rekrutmen Pasien
Pasien berusia 18 tahun atau lebih tua dengan klinis dicurigai CAP yang diperlukan perawatan
antibiotik dan rawat inap di bangsal non-ICU yang memenuhi syarat untuk studi (Tabel 1).
Pasien dengan cystic fibrosis yang tidak memenuhi syarat. Rumah Sakit G (lihat Lampiran
Tambahan) hanya memasukkan pasien dengan CURB-65 skor lebih besar dari 2 (skor CURB65
dihitung dengan menetapkan 1 poin masing-masing untuk kebingungan, uremia [darah urea
nitrogen 20 mg per desiliter], tingkat pernapasan yang tinggi [30 napas per menit], tekanan
darah sistolik rendah [<90 mm Hg] atau tekanan darah diastolik [60 mm Hg], dan usia 65 tahun
atau lebih, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan risiko kematian yang lebih tinggi dalam
waktu 30 hari ) 0,21 Kami menggunakan pelatihan di tempat perawat penelitian selama
penelitian untuk memastikan standarisasi definisi kasus.
Pendaftar gawat darurat disaring harian untuk pasien yang memenuhi syarat oleh perawat
penelitian atau dokter. Perolehan informed consent sebelum intervensi dianggap tidak perlu,

karena pasien tidak mengalami pengacakan secara individu, dan semua antibiotik yang kami
pelajari digunakan dalam practice.22 saat Persetujuan tertulis diperoleh dalam waktu 72 jam
setelah masuk diperlukan untuk pengumpulan data.

TABEL
intervensi
Selama periode berturut-turut dari 4 bulan, Betalactam monoterapi, beta-laktam dengan
makrolida, atau monoterapi fluorokuinolon digunakan sebagai pengobatan empiris pilihan untuk
pasien yang memenuhi syarat. Urutan strategi diacak secara terpisah di setiap rumah sakit, tanpa
periode washout. Pasien dirawat dan dinilai sesuai dengan strategi yang berlaku pada tanggal
penerimaan. Dokter berulang kali diberitahu tentang strategi antibiotik saat ini dengan peneliti
lokal dan dengan penggunaan newsletter dan presentasi.
Antibiotik diperbolehkan selama setiap periode strategi pengobatan (Tabel 1) didasarkan pada
2.005 Dokter guideline.23 Belanda didorong untuk menerapkan strategi pengobatan yang
diberikan untuk pengobatan penuh pasien yang diduga CAP, kecuali ada alasan medis untuk
tidak, seperti efek samping atau de-eskalasi pengobatan antibiotik (misalnya karena beralih ke
pengobatan ditargetkan ketika patogen penyebab telah diidentifikasi). Kepatuhan terhadap
strategi didefinisikan sebagai pengobatan sesuai dengan strategi yang ditetapkan atau
penyimpangan dari strategi untuk alasan medis (yaitu, penyimpangan termotivasi), terlepas dari
switch berikutnya pengobatan antibiotik untuk antibiotik nonassigned. Kepatuhan terhadap
antibiotik didefinisikan sebagai awal pengobatan dengan antibiotik yang diberikan, terlepas dari
switch berikutnya pengobatan antibiotik untuk antibiotik nonassigned.
pengacakan
Komputer-dihasilkan pengacakan dilakukan di blok enam, masing-masing berisi urutan tiga
strategi antibiotik. Rumah sakit ditugaskan untuk urutan mereka setelah persetujuan dari studi
oleh komite rumah sakit antibiotik. Dua rumah sakit yang erat berkolaborasi staf medis secara
acak sebagai satu cluster. Semua rumah sakit yang direncanakan untuk berpartisipasi sampai
ukuran sampel dihitung bertemu atau maksimal 2 tahun (Gambar. S1 di Lampiran Tambahan).

hasil

Hasil utama adalah semua penyebab kematian dalam waktu 90 hari setelah masuk. Hasil
sekunder adalah waktu untuk memulai pengobatan oral, lama tinggal di rumah sakit, dan
terjadinya komplikasi kecil atau besar selama tinggal di rumah sakit. Semua hasil diukur pada
tingkat individu pasien.

Pengumpulan data
Data pada presentasi klinis, laboratorium dan uji mikrobiologis hasil, agen antibiotik yang
digunakan, komplikasi, dan hasil klinis yang diambil dari catatan medis. Data tidak rutin dicatat
oleh perawat penelitian langsung setelah masuknya pasien. Ketika alasan untuk penyimpangan
dari pengobatan empiris ditetapkan tidak jelas dalam grafik medis, perawat penelitian meminta
informasi dari dokter yang bertanggung jawab. Mortalitas 90 hari ditentukan dari database
catatan pasien setiap rumah sakit yang berpartisipasi atau dari database catatan pribadi kota (lihat
Lampiran Tambahan).

Analisis statistik
Rincian tentang perhitungan ukuran sampel disediakan dalam Lampiran Tambahan. Analisis
dilakukan sesuai dengan prinsip intention-to-treat, dengan penyesuaian untuk clustering.
Perbedaan antara kelompok dalam mortalitas 90 hari dinilai dengan menggunakan analisis
regresi logistik mixedeffects, termasuk rumah sakit sebagai efek tetap dan setiap periode strategi
per rumah sakit sebagai intercept.24 acak Kami memperkirakan perbedaan risiko absolut antara
strategi dengan rata-rata risiko dihitung individu untuk setiap kelompok perlakuan, dan interval
kepercayaan dihitung dengan menggunakan 2000 bootstrap samples.25 noninferiority dinilai
dalam uji satu sisi pada tingkat signifikansi 0,05 dengan menggunakan interval kepercayaan
twosided 90%.

Perbedaan panjang tinggal di rumah sakit dan waktu untuk memulai pemberian oral antibiotik
diuji dengan campuran-efek Cox proportional-bahaya models.26 Frekuensi komplikasi mayor
dan minor dibandingkan dengan cara dicampur-efek regresi multinomial. Post hoc analisis dari
populasi strategi patuh dan antibiotik patuh dilakukan untuk semua hasil. Kami melakukan
analisis sensitivitas yang mencakup hanya pasien dengan radiologis dikonfirmasi CAP (Tabel 1)
dan yang dinilai kematian 30 hari bukannya kematian 90-hari, dan kita menghitung interval
kepercayaan% dua sisi 95. Data yang hilang yang diperhitungkan oleh beberapa imputasi, 27
dengan pengecualian data pada pernafasan rate, denyut jantung, dan kebingungan saat masuk;
nilai-nilai untuk variabel ini diasumsikan normal ketika data yang hilang. Analisis dilakukan
dengan menggunakan software R, versi 3.0.2 (R Proyek statistik Computing) 0,28

Hasil
pendaftaran

Sebanyak 3.325 pasien memenuhi kriteria untuk dimasukkan dalam penelitian, dan 2283 (69%)
memberikan persetujuan. Usia rata-rata pasien adalah 70 tahun (kisaran interkuartil, 59-79). Di
antara pasien yang tidak dimasukkan, usia rata-rata adalah 74 tahun (kisaran interkuartil, 63-83)
selama periode strategi Betalactam, 74 tahun (kisaran interkuartil, 61-82) selama periode strategi
beta-laktam macrolide, dan 74 tahun (kisaran interkuartil, 61-83) selama periode strategi
fluorokuinolon, dan alasan untuk noninclusion serupa di strategi (Gbr. 1). Karakteristik dasar
dari pasien termasuk yang serupa di antara periode strategi, dan darah dan dahak budaya dan
pengujian antigen kemih untuk Streptococcus pneumoniae dan Legionella pneumophila
dilakukan dengan frekuensi yang sama (Tabel 2). Penyebab mikroba CAP adalah serupa pada
tiga kelompok perlakuan. S. pneumoniae adalah patogen yang paling sering terdeteksi (di 15,9%
dari pasien), diikuti oleh Haemophilus influenzae (di 6,8%); patogen atipikal ditemukan di 2,1%
dari pasien (Tabel S1 di Lampiran Tambahan). Resistensi terhadap pengobatan antibiotik dimulai
tertinggi dengan strategi beta laktam (Tabel S2 dalam Lampiran Tambahan).
Enam rumah sakit selesai 6 periode strategi acak setiap; pendaftaran dihentikan pada satu rumah
sakit setelah 4,5 periode, ketika jumlah dimaksudkan pasien per kelompok perlakuan telah

tercapai. Giliran dari periode strategi satu pengobatan ke depan terjadi seperti yang direncanakan
kecuali dalam salah satu rumah sakit: karena masalah pasokan tak terduga fluorokuinolon, 4
minggu dari periode fluorokuinolon pertama ditukar dengan periode beta-laktam-macrolide
berikutnya (Gambar S1 di Lampiran Tambahan. ).
Strategi Kepatuhan dan Gunakan Antibiotik

Tarif dari kepatuhan terhadap strategi dan pengobatan antibiotik ditunjukkan pada Gambar 1.
Penggunaan antibiotik selama setiap periode strategi diringkas dalam Tabel S3 dalam Lampiran
Tambahan, dan kepatuhan antibiotik diringkas dalam Gambar S3 dalam Lampiran Tambahan.
Jumlah pasien secara empiris diobati dengan cakupan antibiotik untuk patogen atipikal (yaitu,
makrolid, fluoroquinolones, dan doxycycline) selama periode strategi Betalactam adalah 67%
kurang dari jumlah diobati dengan cakupan atipikal selama periode strategi beta-laktam
macrolide dan 69% kurang dari jumlah selama periode strategi fluorokuinolon, dan jumlah
kumulatif hari dengan cakupan atipikal adalah 57% dan 62% lebih sedikit.
Penyimpangan dibuat untuk 565 pasien (24,8%); total 200 dari penyimpangan tersebut tidak
punya alasan medis didokumentasikan. Alasan medis yang paling sering untuk penyimpangan
dari strategi beta-laktam yang perlu diamati meliputi patogen atipikal (53 pasien, 8,1%),
kontraindikasi untuk beta-laktam (21 pasien, 3,2%), dan awal yang baru-baru ini pengobatan
dengan kelas lain antibiotik atau kurangnya respon terhadap pengobatan preadmission dengan
beta-laktam (27 pasien, 4,1%) (Tabel S4 dalam Lampiran Tambahan). Di antara pasien yang
menerima terapi ditugaskan, beralih ke kelas antibiotik lain karena dianggap pemulihan klinis
cukup dibuat untuk 41 pasien (8,8%) selama periode strategi beta-laktam, untuk 33 pasien
(6,1%) selama periode strategi Betalactam-macrolide, dan untuk 26 pasien (3,7%) selama
periode strategi fluorokuinolon. Alasan lain untuk beralih kelas antibiotik diberikan dalam Tabel
S5 dalam Lampiran Tambahan.
GAMBAR 1

TABLE 2

Hasil utama
Semua penyebab kematian di 90 hari tidak dapat dinilai untuk empat pasien; pasien ini
dimasukkan hanya dalam analisis sekunder (Gambar. 1). Perbedaan mutlak dalam risiko
disesuaikan kematian antara strategi beta-laktam dan Betalactam-macrolide strategi adalah 1,9
poin persentase (90% confidence interval [CI], -0,6 menjadi 4,4) mendukung strategi betalaktam, dan perbedaan mutlak antara strategi beta-laktam dan strategi fluorokuinolon adalah -0,6
persen (90% CI, -2,8 menjadi 1,9) mendukung strategi fluorokuinolon. Interval kepercayaan ini
tidak termasuk margin prespecified dari kematian 90-hari 3-poin persentase lebih tinggi,
sehingga menunjukkan noninferiority dari strategi beta-laktam ke macrolide beta-lactam- dan
strategi fluorokuinolon (Gbr. 2).
Dalam populasi strategi patuh dan antibiotik patuh, perbedaan risiko disesuaikan mutlak sama
dengan yang di populasi intentionto-memperlakukan. Perkiraan yang sama diperoleh di analisis
sensitivitas pasien dengan radiologis dikonfirmasi CAP dan di analisis mortalitas 30 hari. Duasisi 95% kepercayaan antar val untuk perbandingan strategi beta-laktam dengan strategi
fluorokuinolon menyeberangi margin noninferiority (Gbr. 2, dan Tabel S6, S7, S8 dan dalam
Lampiran Tambahan).

Hasil sekunder

Panjang rata-rata tinggal di rumah sakit adalah 6 hari untuk semua strategi, tapi kuartil atas lebih
tinggi selama periode strategi beta-laktam macrolide (Tabel 3). Durasi rata-rata pengobatan
intravena adalah 3 hari selama periode strategi fluorokuinolon dan 4 hari selama periode strategi
lainnya (Tabel 3). Proporsi pasien pengobatan yang dimulai dengan antibiotik oral adalah 27%
selama periode strategi fluorokuinolon, dibandingkan dengan 13% dan 10% selama beta-laktam

dan periode strategi beta-laktam makrolida, masing-masing. Tidak ada perbedaan yang
signifikan antara tiga strategi dalam kejadian komplikasi mayor atau minor (Tabel 3).

Discussion
Dalam pragmatis, klaster-acak, Crossover sidang ini, strategi pengobatan empiris disukai dengan
beta-laktam monoterapi adalah noninferior untuk strategi pengobatan dengan terapi kombinasi
beta-laktam-macrolide dan dengan monoterapi fluorokuinolon antara pasien dengan dugaan CAP
yang mengaku non bangsal -ICU. Selain itu, tidak ada perbedaan klinis yang relevan antara
strategi pengobatan dalam panjang tinggal di rumah sakit atau komplikasi dilaporkan. Waktu
rata-rata untuk pengobatan oral awal lebih pendek dengan strategi fluorokuinolon, terutama
karena lebih banyak pasien selama periode strategi mulai dengan pengobatan empiris lisan saat
masuk, tapi ini tidak menghasilkan panjang penurunan tinggal di rumah sakit.
Pendekatan kami berbeda dari orang-orang dari penelitian sebelumnya dalam empat aspek.
Pertama, penelitian ini ditujukan strategi pengobatan, daripada antibiotik individu, dalam
pengobatan pasien rawat inap dengan kecurigaan klinis CAP. Untuk mencerminkan praktek
medis sehari-hari, kita diperbolehkan untuk penyimpangan dari terapi yang diberikan untuk
alasan medis. Untuk meminimalkan pengganggu, semua pasien dilibatkan dalam analisis
intention-to-treat. Meskipun penyimpangan dan switch mengurangi perbedaan antara strategi
pengobatan, cakupan atipikal empiris berkurang 67% selama periode strategi beta-laktam
dibandingkan dengan periode strategi beta-laktam macrolide dan 69% selama periode strategi
beta-laktam dibandingkan dengan periode strategi fluorokuinolon. Jumlah di rumah sakit hari
dengan cakupan atipikal juga berkurang selama periode strategi beta-laktam, oleh, 57% dan 62%
masing-masing. Dalam analisis post hoc dari populasi strategi patuh dan antibiotik patuh, strategi
beta laktam tetap noninferior dengan strategi beta-laktam macrolide. Dalam analisis kasar dari
populasi antibiotik patuh, batas bawah interval kepercayaan menyeberangi -3 poin persentase
untuk perbandingan antara beta-laktam dan monoterapi fluorokuinolon; Namun, setelah
penyesuaian untuk pembaur, batas bawah interval kepercayaan jatuh dalam margin yang
ditetapkan noninferiority.

Kedua, kami menggunakan desain cluster acak yang memungkinkan untuk segera mulai dari
strategi pengobatan empiris yang ditetapkan. Komponen Crossover meningkatkan efisiensi
persidangan dengan memungkinkan perbandingan dari pengaruh strategi dalam setiap cluster dan
memastikan bahwa semua rumah sakit menggunakan semua tiga strategi, desain yang
meminimalkan kemungkinan membingungkan. Meskipun risiko bias seleksi yang melekat studi
klaster-acak, karakteristik dasar dari pasien yang serupa di antara strategi, dan penyesuaian
statistik untuk pembaur potensial berubah temuan hanya minimal. Inklusi diferensial pasien di
kelompok perlakuan tidak mungkin, mengingat pola usia yang sama untuk pasien nonincluded
dan angka partisipasi yang sama. Kami tidak diperbolehkan untuk mengumpulkan data tentang
karakteristik lain dari pasien yang tidak dimasukkan. Patogen ditemukan yang serupa di antara
kelompok-kelompok strategi, tetapi resistensi patogen terhadap perlakuan yang sebenarnya
adalah yang tertinggi selama periode strategi beta laktam. Ini tampaknya tidak menyebabkan
hasil yang lebih buruk, mungkin karena tidak semua terbukti patogen penyebab dan karena
switch antibiotik.
Ketiga, semua pasien untuk siapa strategi antibiotik mungkin telah digunakan dalam praktek
sehari-hari yang memenuhi syarat untuk pendaftaran, yang meningkatkan generalisasi hasil.
Meskipun hal ini dapat meningkatkan heterogenitas penduduk dan potensi bias terhadap
noninferiority, perkiraan efek serupa dalam analisis sensitivitas yang disertakan hanya pasien
dengan radiologis dikonfirmasi CAP.
Akhirnya, titik akhir primer adalah 90 hari kematian allcause, karena CAP dikaitkan dengan
mortalitas jangka panjang yang tinggi dan ini adalah hasil yang patientrelevant yang tidak rentan
terhadap pengamatan bias.17,29,30 Sebuah analisis sensitivitas yang tidak direncanakan dengan
30-hari kematian sebagai hasilnya menghasilkan hasil yang sama. Di antara hasil sekunder,
komplikasi, yang diambil dari catatan medis, mungkin telah kesalahan klasifikasi dan tunduk
bias pengamatan.
The noninferiority dari strategi beta-laktam dengan strategi beta laktam-macrolide jelas dalam
semua analisis. Temuan ini, bersama-sama dengan panjang sedikit lebih panjang dari rumah sakit
dengan strategi yang terakhir, melaporkan asosiasi dengan perkembangan resistensi, 7,8 dan
kemungkinan peningkatan risiko kejadian penyakit jantung, 31,32 menunjukkan bahwa
penambahan makrolid untuk pengobatan empiris CAP harus dipertimbangkan kembali. Dalam

acak, percobaan terkontrol terakhir, noninferiority dari beta-laktam monoterapi untuk terapi
kombinasi beta-laktam-macrolide sehubungan dengan stabilitas klinis pada hari ke 7 tidak dapat
ditampilkan, meskipun keunggulan terapi kombinasi beta-laktam macrolide tidak ditampilkan ,
baik. Selain itu, 30 hari dan 90 hari semua penyebab kematian dan lama tinggal di rumah sakit
yang sama dengan dua therapies.33 Perbedaan antara yang studi dan penelitian ini termasuk
kriteria ketat untuk kelayakan dan untuk beralih terapi pada kasus kerusakan klinis pada Studi
itu.
Beberapa aspek penelitian kami membutuhkan penjelasan. Dalam desain noninferiority, kami
menggunakan pengujian berat sebelah dengan tingkat alpha signifikansi 0,05. Dengan interval
kepercayaan 95% - yaitu, tingkat alpha 0,025 - noninferiority dari beta-laktam untuk
fluoroquinolones tidak ditampilkan (Gambar 2.); Namun, tidak ada tren yang jelas menuju
keunggulan untuk fluoroquinolones di salah satu analisis yang disesuaikan lainnya.
Perbedaan jumlah pasien yang memenuhi syarat per strategi yang dihasilkan dari klaster
pengacakan. Strategi beta-laktam dan fluorokuinolon ditugaskan lebih sering selama 2011-2012
dan 2012-2013 musim dingin, masing-masing, dan lebih banyak pasien dirawat di rumah sakit
selama 2012-2013 musim dingin. Namun, proporsi pasien termasuk yang serupa di seluruh
musim dan di antara strategi (Gambar. 1, dan Gambar. S2 dalam Lampiran Tambahan).
Meskipun insiden rendah infeksi atipikal selama musim 2011-2012 dingin bisa disukai strategi
beta-laktam, data surveilans nasional menunjukkan insiden yang lebih tinggi dari infeksi
Mycoplasma pneumoniae, sebagian besar CAP, selama periode itu, 34 yang strategi beta laktam
mungkin kurang efektif. Pecahnya demam Q di Belanda berakhir sebelum dimulainya penelitian
ini, 35 dan distribusi patogen adalah sama dengan yang di penelitian lain yang telah
mengandalkan pengujian mikrobiologis rutin.
Perbedaan regional dalam penyebab mikroba dapat mengurangi generalisasi dari temuan kami.
Namun, perlawanan dari S. pneumoniae terhadap penisilin, 39 yang jarang terjadi di Belanda,
tidak mungkin untuk mempengaruhi hasil pada pasien dengan pneumonia diobati dengan betalaktam antibiotics.40 Prevalensi S. pneumoniae resistensi terhadap makrolida adalah 4,2% di
Belanda pada 2.011,39 Insiden legionella dalam penelitian ini adalah kurang dari 1%. Sebuah
insiden yang lebih tinggi dapat mempengaruhi efektivitas pengobatan empiris dengan betalaktam monoterapi, yang menekankan pentingnya pengujian cepat pada pasien dengan faktor

risiko untuk penyakit legiuner '. Dalam penelitian ini, yang cepat pengujian antigen kemih untuk
legionella dilakukan di 492 pasien (75%) selama periode strategi beta laktam; 5 pasien (1%)
dinyatakan positif, 2 di antaranya menerima ciprofloxacin empiris karena kecurigaan klinis yang
tinggi. Untuk 3 pasien lainnya, terapi antibiotik telah disesuaikan setelah hasil tes menjadi
tersedia. Semua 5 pasien memiliki hasil klinis yang baik. Insiden yang lebih tinggi dari
masyarakat yang didapat Pseudomonas aeruginosa atau infeksi Staphylococcus aureus resisten
methicillin akan membutuhkan adaptasi dari ketiga strategi pengobatan.
Kesimpulannya, di antara pasien dengan dugaan CAP yang dirawat di bangsal non-ICU, kami
menemukan bahwa strategi pengobatan empiris disukai dengan beta-laktam monoterapi yang
memungkinkan untuk penyimpangan untuk alasan medis adalah noninferior untuk strategi
dengan terapi kombinasi beta-laktam-macrolide atau monoterapi fluorokuinolon dalam hal 90hari semua penyebab kematian. Selain itu, beta-laktam monoterapi tidak terkait dengan panjang
lebih lama tinggal di rumah sakit atau insiden yang lebih tinggi komplikasi.