Buku Ajar lmu Bedah Plastik

Pendahuluan
Ilmu bedah plastik adalah cabang dari ilmu bedah yang mempelajari tentang
pembentukan jaringan tubuh (plastik berasal dari bahasa yunani plasticos
yang berarti membentuk/ mengubah) sehingga dapat menutup defek,
mengembalikan fungsinya, dan juga memperbaiki penampilan.
Setiap kali mendengar istilah bedah plastik selalu yang terbayang adalah
bedah estetik (mengubah sesuatu yang sebenarnya normal menjadi lebih
baik daripada normal), padahal kebanyakan kasusnya adalah bedah
rekonstruksi (mengembalikan fungsi sesuatu jaringan atau bagian tubuh).
Contoh dari operasi bedah estetik adalah memancungkan hidung
(rhinoplasty), menghilangkan kerutan wajah dengan menariknya (face lift/
rhitydectomy), membuang/ sedot lemak (liposuction), dll. Sedangkan operasi
rekonstruksi meliputi operasi bibir sumbing (cheiloraphy), langit langit
terbelah (palatoraphy), release kontraktur, skin graft, dll. Pada umumnya
saat ini bedah rekonstruksi mencapai sekitar 80% dari seluruh kasus bedah
plastik.
Secara teknik, bedah rekonstruksi lebih sulit daripada bedah estetik. Namun
kompleksnya kasus lebih berat pada bedah estetik. Hal ini karena dasar
kepribadian pasien yang meminta operasi bedah estetik yang kadang tidak
realistis dan berharap berlebihan.
Karena bedah estetik terlihat sederhana, sering dokter selain ahli bedah
plastik ikut mengerjakan dengan melalui kursus singkat sekedarnya,
sehingga sering terjadi komplikasi yang tidak seharusnya terjadi. Pada
akhirnya ahli bedah plastik juga yang harus memperbaikinya.
Bab I Teknik Dasar Bedah Plastik
Bedah plastik memiliki ranah estetik selain ranah fungsi. Hal inilah yang
membedakan bedah plastik dengan cabang ilmu bedah yang lain. Jadi selain
pasien sembuh, dia juga mendapat bentuk yang sebagus mungkin. Misalnya
seorang menderita basalioma di hidungnya, dia harus menjalani wide eksisi
untuk membuang basaliomanya dan rekonstruksi hidung sehingga
bentuknya kembali semirip mungkin dengan aslinya.
Untuk penggantian jaringan yang hilang harus dipilih jaringan yang sama
atau yang semirip mungkin dengan aslinya. Ini adalah salah satu prinsip
bedah plastik. Selain itu, seorang ahli bedah plastik juga harus mengerjakan

operasi dengan sesederhana mungkin (KISS= keep it simple stupid) untuk

menyimpan tindakan yang kompleks dan sulit pada pilihan terakhir untuk
kasus yang benar benar memerlukan.

Teknik penutupan defek:

1. Dibiarkan menutup sendiri (pada excoriasi, luka bakar grade II, ulcus
diabeticum)
2. Dijahit primer (pada vulnus apertum tanpa adanya jaringan yang
hilang)
3. Dilakukan skin graft (pada luka bakar grade III, defek luas dengan
dasar lesi memiliki vaskuler baik)
4. Dilakukan flap lokal (pada defek dengan dasar tulang terbuka, tendon)
5. Dilakukan free flap (pada defek luas tanpa kemungkinan flap lokal)
Teknik tersebut dapat dipilih secara berjenjang dari atas ke bawah atau
sebaliknya, tergantung kondisi luka.
Bab II Luka
Luka adalah kerusakan jaringan yang disebabkan trauma. Luka dapat
memutuskan seluruh ketebalan jaringan kulit (vulnus apertum/ luka terbuka)
dan tidak memutuskan ketebalan kulit (vulnus occlusum/ memar).
Berdasarkan macam penyebabnya vulnus apertum dibagi lagi menjadi
vulnus ictum (luka tusuk benda tajam, yang panjangnya < dalamnya), vulnus
scissum (luka iris benda tajam, panjangnya> dalamnya), vulnus laceratum
(luka karena benda tumpul yang merobek jaringan), vulnus morsum (luka
gigitan), vulnus sclopetorum (luka tembak).
Untuk sembuh luka melalui proses penyembuhan luka (wound healing) yang
dimulai saat terjadinya luka sampai sembuh sepenuhnya yang memerlukan
waktu sampai 1 tahun.

Proses ini dibagi menjadi:

Fase I inflamasi
Terjadinya trauma mengakibatkan kerusakan jaringan/ luka. Sel sel yang
rusak akan mengeluarkan sitokin yang mencetuskan proses inflamasi.
Inflamasi/ radang timbul karena sitokin yang menarik sel sel radang seperti
granulosit, makrofag, leukosit dengan fungsinya masing masing yang akan
meningkatkan radang. Proses ini akan memicu proses selanjutnya yaitu
Fase II proliferasi
Kira kira dua atau tiga hari setelah terjadinya luka, fibroblast masuk ke
daerah luka dan memulai fase proliferasi walaupun fase inflamasi masih
berlangsung. Oleh karena itu fase penyembuhan adalah fase yang saling
tumpang tindih seiring dengan berjalannya waktu.
Yang terjadi pada fase ini adalah angiogenesis (atau neovaskularisasi, yang
terjadi karena kebutuhan akan nutrisi pada luka), fibroplasia dan jaringan
granulasi (timbulnya penumpukan fibroblast dan tumbuhnya jaringan
granulasi untuk mempersiapkan penutupan luka), deposisi kolagen
(pembentukan kolagen adalah tugas utama fibroblast yang berguna untuk
membentuk jaringan parut untuk menutup luka), epitelialisasi (tumbuhnya
epitel sehingga luka tertutup)
Fase III maturasi

Fase maturasi diawali tejadinya kontraksi/pengerutan pada jaringan parut di

dalam luka bermula sekitar satu minggu setelah luka dan berlanjut sampai
luka telah sembuh. Kontraksi ini timbul karena adanya miofibroblast. Fase ini
adalah kunci dari penyembuhan luka. Yang menentukan bentuk akhir dari
jaringan parut yang menutup luka.
Fase maturasi atau remodeling dimulai setelah produksi dan degradasi
kolagen sama banyaknya dan akan terus berjalan, kira kira sekitar 3 hari
sampai 3 minggu tergantung bagaimana luka diperlakukan dan akan
berlanjut sampai sekitar 1 tahun atau lebih. Yang terjadi pada proses ini
adalah penggantian kolagen tipe III dengan tipe I, arah serat kolagen pun
diatur kembali mengikuti tension line. Kekuatan jaringan luka akan
mencapai 50% dari jaringan normal dalam 3 bulan dan akan mencapai 80%
kekuatan jaringan normal setelah benar benar sembuh.

Bab III Luka Bakar

Luka bakar adalah luka atau kerusakan jaringan yang timbul karena suhu
yang ekstrim, zat kimia keras, ataupun listrik. Luka bakar sering terjadi, dan
dibedakan dengan luka yang lain karena adanya jaringan nekrosis yang
menempel pada luka bakar sehingga menimbulkan masalah dalam
penyembuhan lukanya. Selain itu untuk luka bakar yang luas dapat
menimbulkan masalah sistemik dan kegawatan dalam perjalanannya.
Pengetahuan tentang luka bakar selayaknya dipahami oleh seorang dokter
umum dengan baik sehingga dapat mendiagnosa dan menanganinya secara
benar, dan merujuk bila perlu (level 3B). Penanganan yang baik dan benar
harus diterima oleh setiap pasien, karena sebenarnya tidaklah terlalu sulit.
Derajat luka bakar

Pembagian derajat atau kedalaman luka bakar dihubungkan dengan

panatalaksanaannya. Pada umumnya dibagi menjadi:
1. Derajat I : hanya mengenai epidermis kulit saja dengan menyisakan
stratum basale intak, sehingga dapat sembuh sempurna tanpa cacat.
Secara klinis berupa erithema dengan batas tidak jelas, hipersestisia,
dan kulit teraba seperti kulit normal. Biasanya karena terbakar sinar
matahari. Penyembuhan dalam waktu sekitar 1 minggu dengan
mengelupasnya epidermis yang rusak.
2. Derajat II : mengenai sebagian dermis (dan tetap menyisakan dermis
bagian dalam
intak). Khas untuk derajat II adalah terpisahnya
epidermis dan dermis, dapat terbentuk bula ataupun tidak. Derajat II
ini akan sembuh dengan meninggalkan bekas, berupa perubahan
warna kulit ataupun jaringan parut tipis.
Terbagi menjadi :
Derajat IIA : secara klinis (hanya akan terlihat kalau epidermis yang
terlepas dibuka/ bulektomi) terlihat hyperemia, hiperestesia, basah.
Mengenai dermis bagian atas, sehingga masih banyak adnexa kulit
yang tersisa intak. Akan sembuh (tertutup epitel) dengan perawatan
yang baik dalam waktu 1-2 minggu.
Derajat IIB : klinis lebih pucat (pink muda), hipoestesia, basah.
Mengenai sampai dermis bagian dalam, dengan sedikit menyisakan
adnexa kulit. Akan sembuh dengan baik dalam waktu 2-3 minggu.
3. Derajat III :mengenai seluruh tebal dermis (sehingga tidak ada sisa
dermis lagi ) bahkan lebih dalam lagi sampai ke tulang. Klinis kering,
hitam, atau putih, anastesia. Luka ini hanya akan sembuh baik dengan
tidakan operasi. Luka sebenarnya bisa sembuh dengan perawatan
luka saja, tetapi lama sekali dan akan timbul banyak jaringan parut
yang menarik jaringan sekitarnya sehingga timbul kontrakture.
Dalam keseharian klinik pemakaian diagnose derajat II disebutkan
derajat IIAB, karena alasan kepraktisan saja.

Luas luka bakar

Pada umumnya yang dipakai pedoman pengukuran luas luka bakar
adalah Rule of Nines dari Wallace

Rule of Nines adalah aproksimasi saja, tidaklah benar benar tepat. Sekedar
untuk menghitung secara kasar luas permukaan tubuh sehubungan dengan
tata laskananya . Yang lebih penting untuk diingat adalah luas telapak
tangan penderita termasuk jari jari adalah kira kira 1% dari permukaan
tubuhnya.
Indikasi perawatan :
Keadaan yang memerlukan perawatan di rumah sakit adalah:
1. Luka bakar derajat II > 10% untuk anak ( 0-12thn) dan usia lanjut
(>50thn)
2. Luka bakar derajat II> 15% untuk usia dewasa (13-49 thn)
3. Luka bakar derajat III> 5% untuk anak dan usia lanjut
4. Luka bakar derajat III> 10% untuk usia dewasa
5. Adanya tanda / kecurigaan trauma inhalasi
6. Mengenai wajah, tangan, kaki, genitalia, perineum.
7. Adanya trauma lain yang menyertai (misal: fraktur, trauma abdomen,
cedera otak)
8. Trauma elektrik
Keadaan lain yang lebih ringan dapat dilakukan rawat jalan poliklinis dengan
catatan:
1. Penderita cukup terdidik
2. Kooperatif
3. Dirawat secara tertutup
Jenis rawat luka bakar :
1. Terbuka.
Dengan merawat pasien di ruangan steril tekanan positif, diberikan
olesan Mebo setiap 6 jam dan dibersihkan dengan PZ
2. Tertutup
Dirawat dengan dilakukan pembersihan luka dengan savlon 1;30,
tanpa dilakukan bulektomi. Ditutup dengan tulle dan Silver Sulfa
Diazine (SSD) bebat tebal dan diulang setiap kali kotor dan basah.
Sebaiknya di ruangan khusus luka bakar sehingga mengurangi resiko
infeksi
Fase pada luka bakar:
1. Fase akut, sejak terjadinya luka bakar sampai sekitar 24- 48 jam
setelahnya
2. Fase subakut, selama dirawat di rumah sakit sampai bisa dipulangkan

3. Fase lanjut, setelah luka kering tetapi belum sembuh sempurna

(sekitar 6 bln- 1thn)
Fase akut :
Pada fase ini ABC tetap harus dilakukan. Secondary survey setelah semua
kegawatan terkendali. Tindakan inisial untuk luka bakar adalah diberikan
kucuran air kran suhu ruangan sampai nyeri minimal. Tindakan ini diperlukan
dengan tujuan menurunkan suhu yang tinggi, untuk mencegah meluasnya
kerusakan jaringan. Untuk luka bakar yang kecil diberikan selama diinginkan,
tetapi untuk luka bakar yang luas sekitar 5 menit saja dan segera
dikeringkan dan diselimuti untuk mencegah hypothermia.
Untuk luka bakar yang tidak perlu dirawat inap, dilakukan perawatan secara
tertutup dengan tulle dan salep Silver Sulfa Diazine (SSD). Dengan kontrol
poliklinis apabila luka basah dan kotor. Diberikan analgetik dan anti biotic.
Untuk yang memenuhi indikasi rawat inap:
1. Luas luka bakar yang besar diberikan cairan Baxter berupa
Ringer Lactat dengan perhitungan pasien dewasa : 4cc/persentasi
luas luka bakar / kgBB. Pasien anak diberikan 2cc/persentasi luas
luka bakar/kgBB ditambah kebutuhan dasar anak (usia 0-1 thn
100cc/kgBB, 1-5 thn 75cc/kgBB, 5-12 thn 50 cc/kgBB). Dalam
campuran RL: Dextran=17:3.
Diberikan terbagi 2, yaitu 8 jam pertama sejak kejadian trauma
setengahnya, dan
sisanya dalam 16 jam berikutnya.
Hari kedua ditambahkan Dextran 500-1000 cc dalam 24 jam.
Perawatan luka tertutup. Diulang seperlunya bila luka tampak basah
dan kotor.
Khusus untuk pasien ini harus dirawat di ruangan ICU luka bakar untuk
monitor dan penanganan secepatnya apabila diperlukan.
Hal yang perlu diantisipasi pada pasien luka bakar luas akan dibahas
tersendiri.
2. Luka bakar elektrik dirawat di ICU untuk monitor jantungnya
selama 2x24 jam seberapapun luas luka bakarnya. Untuk
mengantisipasi aritmia jantung yang dapat mengakibatkan
kematian.
3. Luka bakar dengan tanda trauma inhalasi berupa jelaga di wajah,
terbakarnya rambut wajah, suara serak, dan anamnesa yang
mendukung. Observasi di ICU dengan persiapan intubasi ataupun
tracheostomy bila perlu.
4. Dengan trauma lain dirawat sesuai dengan trauma yang dideritanya

Fase subakut:
Fase ini terjadi setelah kondisi akut terlewati, saat pasien sudah bisa
dipindahkan dari ICU ke ruangan luka bakar. Sekitar 1 minggu setelah
kejadian trauma.
Pada fase ini yang harus diantisipasi adalah adanya infeksi akibat adanya
kuman yang berasal dari luar ataupun dari dalam tubuh sendiri (translokasi
kuman).
Pemberian antibiotik harus sesuai dengan kultur kuman, apabila belum ada
dapat diberikan menurut empiris dan segera disesuaikan dengan hasil kultur
kuman.
Pemberian asupan kalori berupa makanan sesegera mungkin diberikan dan
harus dapat mempertahankan keseimbangan katabolisma anabolisma,
sehingga BB pasien tidak boleh turun lebih dari 10%. Keseimbangan kalori
dalam bentuk karbohidrat, protein, dan lemak harus diperhitungkan benar.
Selain itu asupan mineral dan vitamin juga diperlukan.
Obat untuk meningkatkan imunitas tubuh dapat juga diberikan apabila
diperlukan.
Tindakan pembedahan dapat dilakukan sesuai dengan keadaan lukanya.
Pembuangan jaringan nekrotik berlebihan dapat dikerjakan dalam minggu
pertama, ketika kondisi pasien telah stabil. Tindakan escharotomi
(pemotongan eschar/ jaringan nekrotik yang mengeras) dan fasciotomi
(pemotongan fascia otot) diperlukan untuk menghindari nekrosis bagian
distal tubuh.
Rawat luka dilakukan setiap luka tampak kotor dan basah. Sekitar 4-5 hari
sekali. Pasien juga dimandikan untuk memberikan rasa nyaman dan bersih.
Luka bakar harus sembuh dalam waktu 2-3 minggu. Apabila lebih lama dari 3
minggu akan terbentuk jaringan granulasi tebal yang akan menghambat
kesembuhan karena adanya infeksi di permukaannya. Tindakan operasi skin
graft dapat dilakukan dalam jangka waktu 2-3 minggu.
Posisi penderita harus dalam keadaan yang melawan terjadinya kontraktur
Fase lanjut
Setelah luka sembuh tertutup epitel dan pasien dipulangkan.

Fase ini bukannya berarti selesainya perawatan luka bakar, tetapi masih ada
masalah yang bisa muncul berupa kontraktur. Luka yang lama sembuh
karena luka bakar yang dalam, akan menutup dengan jaringan parut yang
tebal sehingga sangat mungkin akan timbul penarikan yang akhirnya
mengganggu gerakan dan terjadilah kontraktur.
Kontraktur ini terjadi selama fase 3 wound healing (maturasi/remodeling)
sekitar 6bln-1thn pasca trauma. Pasien harus disadarkan bahwa perawatan
pasca luka menutup tetap harus dilakukan dengan baik sehingga tidak
terjadi kontraktur.
Splint (bidai untuk mempertahankan posisi) mungkin diperlukan untuk
mencegah kontraktur dan dipakai saat tidur malam (night splint). Posisi yang
dianjurkan dengan splint adalah kepala dan leher tidur tanpa bantal, posisi
ekstensi, dengan collar brace; siku ekstensi ; bahu abduksi 90 dan fleksi 30;
tangan posisi fungsional atau lumbrical ; panggul ekstensi dan abduksi 15;
lutut ekstensi; kaki pergelangan posisi netral atau 90.
Bacaan pilihan:
1. Grab & Smith Plastic Surgery
2. Mathes Plastic Surgery
3. Moenadjat, Yevta. 2003. Luka Bakar: Pengetahuan Klinis Praktis