Copitotut 18 INTERVENT CHIRURGICALE PE VASE $I NERVI CAI DE ACCES OPERATORII PE MEMBRUL SUPERIOR Descoperirea arterei subclaviculare gi a plexului brahial. Lezarea arterei subclaviculare e in- sofita de hemoragie considerabild si formarea hematoamelot enorme. De aceea e necesar un acces larg, executat prin secfionarea sau rezectia claviculei, Mai frecvent se utilizeaz8 incizia arcuat& Djanelidze si incizia in forma de ,,T” dupa Petrovski (tig. 235). Calea de acces Djanelidze.Bolnavul este culcat pe spate cu membrul in abduct si ridicat in sus, Incizia incepe 1a 2 cm de articulatia stemnoclavicular8, se prelungeste pe clavicul pind le apofiza caracoid& a scapulei, apoi continu® in jos prin sulcus deltoideopectoralis. Se sectioneazi pelea, fascia, partial mugchtul pectoral mare, periostul si cu'ajutorul r&zugel se descopers cla- vicula. Ultima se sectioneazd cu ferdstraul de sitm&. Marginile claviculei se departeaz& cu depér- o, Me ‘Fg. 25, Citle de aces opertort spre artera subclaviculard Fig.2%6, Descopertea asterei axilre jf a remurlor i Plewul beaial:| plexului bela ‘— Dynes b—Petarky ¢—ceopertes pacheuicl rer ella de ace Pogn,b— pact ratuenevo: culoneit: I~. ruben; 2= x sbcavg: Fm. petal majo; 1—a ella 2—n meters 5— me coraibeclg = plas fate pert 6— fat pect 7= Jr Bah 5— he abc b= re 400tBtoarele. Apoi se sectioneaz& foifa posterioer’ a periostulul si mugchiul subclavicul interiorul plégii glsim vena subclavicularé, ce trece prin spatium antescalenum (anterior de ‘mugchiul scalen anterior), apoi se descoper& gi artera subclavicular&, situatd lateral si mai pro- fund, Plexul brahial se amplaseaz& si mai lateral de formasiunile precedente. Calea de acces Petrowski. Se practic& 0 incizie in forma de ,,7. Porfiunea orizontala a inci- ziel,lung& de 10-12 cm,trece pe fafa anterioar& a claviculel, iar cea vertical coboara cu 56 cm in jos de la mijlocul ramurii orizontale. Clavicula se secfioneaz& cu ferdstraul (cum a fost indicat ‘mai sus) sau se rezec& subperiostal portiunea ef sternal. Dact se ligatureazé artera subclavicula- 4, clrculajia sanguind colateralA se realizeazi prin anastomozele arterel transversale a gitului ccu artera circumflex scapularé, a arterelor circumflexe anterioar& si posterioars a brajului cu artera circumflex a scapulei gi, de asemenea, a arterei toracice interme cu ramurile arterel axilare, Calea de acces asupra plexului brahial, ce este situat mai lateral si mai profund de artera subclavicular&, este analoagé celei descrise. Descoperirea arterei axilare si a ramurilor plexulut brablal. Linia de proicctie a inciziei propus& de Pirogoy trece pe marginea anterioar& a Inveligulul pilos al fosei axllare. Sint cunos- cute, de asemenea, liniile de proiecte Lisfranc (la linia dintre treimea anterioara si medic a 1é- {mii fosei axilare) si Langenbek (prelungirea sulcus bicipitalis medialis in directia fosei axilare). Galea de acces Pirogov. Bolnavul e culcat pe spate cu un sul sub umeri. Membrul superior este In abducfie sub un unghi drept. Incizia se practic& pe proeminenja mugchtulul eoracobre- hial, adic la I cm anterior de proiectia arteret subclaviculare (pentru a evita lezares venei sub- claviculate, situat& mai medial). Lungimea inciziei constituie 6-8 cm. Se sectioneaz& pielea, stra- tul celular subcutanat, fascia superficial. Apot section’m fascia proprie ce formeazi teaca pen- ‘ru mugchiul coracobrahial si capul scurt al bicepsului braqului, Mugchit se indeplrteaz8 ji,pe 0 sondi;se secfioneazi foifa posterioar& a tecii muschiulul (fig. 236). in ligaturarea arterei subcla- viculare citculatia colaterald se restabileste prin anastomozele arterei transversele ale gitului (din artera subclavicular8) cu artera circumflex& a scapulei pi ramurilor intercostale ale arterelor toracice interne gi laterale, Nervul median este situat anterior de arter8. Pentru a descoperi ner- vl radial,e necesar & ridica toate componentele pachetului vasculonerves si, posterior de artera axilar, pe tendonul mugchiului dorsal mare, gfsim trunchiul nervului. Tot aici.pe peretele posterior al cavit&fii Iingd orficiul patrulater, este situat nervul axilar (n. axilaris). Nervul ulner segiseste medial de artera axilara. Descoperirea nervului radial in treimea medic a braqului (in loja musculard posterioar®). Pozitia bolnavului in decubit dorsal, membrul superior in abductic laterala. Pe linia ce suneste miflocul marginii posterioare a mugchiulut deltoid cu treimea inferioar& a sulcului late- ral al mugchiului biceps se sec{foneazi pielea, stratul celular subcutanat ji fascia superficial, printr-o incizie lunga de 1012 em. Se secfioneaz& fascia proprie si pBtrundem in fisura dintre capetele tricepsului, iar in inferiorul inciziei ~ intre mugchiul brahial si muschiul brahioradial La desfacerea marginilor pligii in fesutul celular pe os se vid nervul radial si vasele profunde ale brautul. Descoperirea arterei brahiale sia nervului median tn treimea medie a brafulul, Linta de pro- fectie a pachetului vasculonervos coincide cu sulcus bicipitalis medialis. Calea de acces operatorie Accesul asupra arterel se executd pe cale indirect& printro inci- zie pe proeminenfa venterului mugchiulul biceps brahial la lem lateral de linia de proiec- fie. Se secfioneaza pielea, stratul celular subcutanat, fascia superficilA si apoi,pe o sond cane- late deschide peretele anterior al tecii mugchiului biceps gi se Indep&rtea28 lateral. Prin pere- tele posterior, subfire gi transparent al tecilfesciale, se vede nervul median, situat pe artera (tig. 237), Nerval se indeparteaz cu precautic pi se izoleaz® artera. si 401‘ig, 297 Descopeiven artere bahia a nervului median Fig. 238, Descoerzea ateei braiale ga nervlui median in teimea medie a bral fn fora cubital ‘nics pene sleet — chee nse —pachea nelenevee =. brehie tty 2. median 3~ nh beep rahi fete Bach; St 2—, brachial 3 eta brachy 4~ n. med 5= ere. se brehial nearer epi rei 6—m, eps rsh ‘Descoperirea arterei brahiale sia nervului median in fosa cubitalé. Linia de proiectie a inci ‘ei se traseaza de In punctul situat cu 7 cm mai superior de epicondilul medial humeral prin ‘mijlocul plicei cotulul tn directia lateral& a antebrajulut. Calea de acces operatorie. Incizia, lungé de 5~7cm, se efectueaz& pe linia de proiectie (tig. 238) Se sectioneaz& pelea, stratul celuloadipos si fascia superticial& a brafului. Pe o sond& canelat& deschidem aponevroza m. bicipitis brachii, fibrele cBruia sint situate transversal liniet de incizie, Artera brahial& este situat& sub tendonul mugchiului tn partea medial& a lui, iar nervul median — medial de artera. Circulatia sanguind colateralé se restabileste prin refeaua articulajiel cotulul ~ anastomoze Intre arterele recurente si colaterale. La ligaturerea arterei brahiale mai sus de locul de origine a arterei profunde a brafului, gangrena se dezvoltd in 3-6% din cazuri. De aceea e necesar, in mAsura posibilit&fii, a ligatura mai jos de locul_ originii arterei profunde a brafului (e. profunda brachii). Ligaturarea arterei brahiale in regiunea cubita- 18, de obicei, nu provoacé dereglari circulatorii, Descoperirea arterei sia nervului uinare in treimea medie a antebrafului. Linia de proiectie (dupé Pirogoy) a pachetului vesculonervos trece de la epicondilul humeral medial pin& le osu pisiform. Calea de acces operatorie: incizia lung& de 5-6 em corespunde liniei de proiectie (fig. 239). Sectioném pielea, stratul celular subcutanat, fascia superficial’. Fascia proprie se deschide pe sond& deasupra muschiului flexor al degetelor si ptrundem in spajiul dintre el si mugchiul flexor ulnar. Dup& sectionarea foifet profunde a fasciei proprii se indepérteazf lateral mugchiul flexor superficial al degetelor si se descoperd artera ulnarf. Circulafia colaterala se restabileste pe baza arterei radiale, Clea de acces asupre nervului ulnar, situat mai medial deartera,e ana- lagi cu cea descrisi. Descoperirea arterei gia nervului ulnar in treimea inferioar& a antebrafulut. Linia de protec- fie uneste epicondilul medial al humerusului cu csul pisiform. Inciia, lunga de 5-6 cm, se exccut 402« nervul wlnare fo smodiosantebrfalut (ll ni baal yseulnero J —u nari 2= fs entebrecig 3 = ular ¢— lao ‘Fig, Ml, Deseopercenarterel radiale Th treimen medle «Fle, 242. Descoperice arerei radial in treimeninfecionrd ‘A entobrealu: eine Inlet b—paett aeons 1 ree eg 2a, ll 3~ fi enteral 403,pe linia de prolectie (ig. 240). Sectionim pleles, = straful celular subcutanat, fesclle superticial& i y proprie. Tendonul mugchiului flexor ulnar al ) carpulul se tage fnainte cu ajutorul unul dep8r- {itor bont sl se descopers artera ulnar®. Nerval ulnar esituat medial de artera. ‘Descoperitea artereiradiale a ramurt super- ficiale a nervului radial in treimea medie a antebra- ful, Linia de proiectie (linia Progor) a pachetulut rasculonerves trece de Ia mijlocul plicetcotulul la apofiza stiloid& a ceulul radial sau la punctul pulsulusartereiradiale. Calea de acces operatorie. Incizia, lung’ de 5-Tem, se practick pe linia de protecfe (tig. 241. Se sectioneazt piclea, statul celular subcutanst, fascia superficial. Se deplaseaz® nerviicutanati # 174.240, Denopaies wade peinae sopericle: vena subcutanat® lateralf a mini (0. cephalca) tis nc foaretey Beene vedo pe sondK canelath ge sectoneazk facia propre gi venet minnia ints? sere sulcul radial glsim artera, Lateral de arterB ne es apie wveneae situat8 ramura superticial8 a nervulul radial. Circu- lagia colatecalf se restabileste prin artera vinar’. Descoperirea arterei radiale tn treimea inferioar& a antebrafului. Linie de proiecjie © aceeasi. Prinr-oincizie, lungl de 5~7 em, executatl pe linia de proiecic (lig. 242), se secfio- nazi pielea, stratul celular subeutanat, facile superficial gi proprie ale antebrafului. in suleul radial e ghseqtearteraradialB. ° Descoperirea arcadei palmare superficiale dup V.N. evkunenko. Linia de inci uneste oul pisiform cu pica palmarodigitalé a indicelui. Calea de acces operatorie. Inciia, lungl de 3-Scm, se execut8 pe linia sus-numith, prin mijlocul palmel in extensie maximal a mini. Se sectioneaz& pielea,stratul celular subcutanat fe snd -epneors pana. Duo vesjonaren spoons te despre pine (Ge. 243). Variantele arcadei palmare superfciale au fost descrise de V.N.Sevkunenko. in 32% de cazuri en poate lips. Varietiilestructuril arcadei arterile depind de gradul de artcipare in constructia ei a fiecirui din cele doul vase. CKIDE ACCES OPERATORII PE MEMBRUL INFERIOR Descoperirea artere!iliace interne prin accesul extraperitoneal Pirogov. Bolnavul e culcat pe spate cu bazinul ridicat. Incizia fesuturilor moi, lung& de 20-25 cm, se efectueazi paralel ligamentului inghinal mai sus de el cu 2.cm, astfel incit mijlocul ei trebute s& corespund& liniei de proiectie a arterei, ce trece intre ombilic i mijlocul arcadei inghinale, Section&m pelea, fesu- ‘ul celular subcutanat, fascia superficialf, aponevroza mugchiului oblic abdominal extern. Mar- ginea inferioari a mugchilor oblic intern $i transversal abdominal se trage In sus. Sectionim fascia transversal& $i pBtrundem in spatiul celular lax preperitoneal. Sacul peritoneal s! cordonul spermatic se deplaseazi fn sus $1 medial. Pe suprafafa anterioar& m. illopsoas, mai aproape de marginea lui medial, se situeaz& artera gi vena iliacd intern’. 404‘Fig, 24, Descoperzeaartereifemurale sub ligamental Fig. 25, Descopetreaartereifemurele gl nerruui safen Ta lnghin folunghiul feral: i ~na incl» poche vsedaneros 1 — fae Hinde leet» ~ oneetal sealer 1 marl ets, 6 frais 3— dua inp atu 4— phe rir 3 ei lat 4 feral $= mana rrr remeana:5—¥ fomarls in caz de ligaturare sau obliterare a arterei, ciculatia sanguin8 colaterall se realizes78 prin anastomozele ramurilor arierei iliace interne (o. iliaca interna, a. obturatoria, a. glutea inferior) cu ramurile arterei femurale profunde (oo. circumflexa femoris medialis et laterals), de aseme- nea, prin anastomozele arterelor rusinosse intern si extern’. Descoperirea arterei si a nervului femural. Linia de proiectie a arterei femurale (linia (Quenu) se traseaz& de la mijloculligamentului inghinal la tuberculum adductorium al condilulut femural medial. Membrul inferior in aductie trebule flexat pufin in articulafille goldului gi ale genunchiului si, de asemenea, rotat extern. Accesul poate fi efectuat sub arsada inghinala in tri- unghiul femural sau prin canalul aductor. Descoperirea arterei si a nervului femural sub arcada inghinala. Incizia, lunga de 8-10 em, se practic¥ corespunzdtor cu linia de proiectie a pachetulul vasculonervos in age fel incit extre- tmitatea ei superioar& s¥ se afle cu 1-2 cm deasupra ligamentului inghinal. B. V. Petrovski a pro- us incizia in form& de ,.T”. Sectioném pielea, fesutul celular subcutanat si fascia superficial’. Evidenjiem marginea inferioard a ligamentului inghinal si hiatus saphenus locul de confiuent& ‘ yenei safena mare (v. saphena magna) cu vena femural& (v. femoralis). Pe o sonda canelat& se incizeazd foita superficial® a fasciei late si descoperim pachetul vasculonerves. Cel mai medial este situat& vena, apoi artera xi mai laterel nervul (tig. 244) Ligaturarea arterei femurale trebuie efectuaté mai jos de originea arterei femurale profunde (a. profunda femoris), aplicarea ligaturit mai proximal de aceast& arter& frecvent provoac& gangrena membrului. Circulafia colateral& se reslebileyle prin anastomozele dintre artera fester inferioar& st artera circumflex& femura lateral&, de asemenea, prin anastomozele dintre artera obturatorie gi artera citcumflex& femure- 1 medial’. Descoperirea arterei femurale gi a nervului safen in triunghiul femural (triunghiul Scarpa). Linia de proiectie e aceeag. Incizia pieliie lungli de 8-9 cm (fig. 245). Extremitatea ei inferioar& se efl& la virful triunghiului femural, a circa 1315 em de la ligamentul unghiel. Se incizeaz® pieles, jesutul celular subcutanat si fascia proprie ce formeaz& teaca pentru mugchiul croit Mugchiul se indepirteazd lateral. Peretele posterior al tecii se incizeaz& gi se descoperd pachetul 40sig. 246, Descoperivenarterei femurale fie nerrului safer tn canal aducter: Ila nee» ~ pact vane: 1— em a etoeuctone: 2 fie lates 3 — ma sro = ‘aiphenan 5, fomarais femora acetal runes I~. popie:2— =i. Bees fear, Sn tis 6— im posrenemius 8m, serimerbrae vasculonervos, unde cel mai superficial e situat 7. saphenus, apoi urmeaza artera si vena femurale. Descoperirea arteret Jemurale si a n. sahhenus fn canatul aductor (canalul Hunter). Linia de proiectie e aceeasi (fig. 246). Incizia se practic de-a lungul tendonului muschiulul aductor mare, care se palpeaz cu ugurin{8. Mijlocul inciziei trebuie s& corespund® orificiului anterior ‘al canalului aductor, aflat cu 13-15 cm mai sus de condilul femural medial. Se sectioneazi pielea, jesutul celular subcutanat, fascia superficial. Pe o sonda canelat8 se sectioneazk fascia roprie. Mugchiul croitor se indep&rteaz& induntru, se evidentfiaz& lamina vastoadductoria $i orifictul anterior al canalului femuropopliteu, prin care ies n. sophenus si artera descendent& a genunchiului (a, genus descendens). Pe o sond&, introdusé in orificiul anterior al canalului, se incizeazi membrana vastoadductoria. Cel mai superficial se gaseste nervul sefen, apol artera gi vena femurale. Circulafia colaterala se restabileste prin artera femural& profund& si rejeaua arterial a articulatiei genunchiului, Descoperirea nervului sciatic in regiumea fesier®. Porifia boInavului ~ in decubit ventral sau culeat pe flancul santos. Incizia semilunar& a pielii, a fesutului celular subcutanat si a fasciel superficiale incepe pe spina iliac anterosuperioar&, trece inaintea trchanterulul peste plice fesierd si se termind pe partea posterioeré a coapsel. Se secjioneazl fascia proprie gi tendonul ‘mugchiulul fesier gi, ptrunzind cu degetele sub mugchi, incizm partea tul inferioar8. Lamboul musculocutanet se deplaseaz& in sus gi medial gi se Indep&rteaz& fesutul celular ce acoper’ stratul muscular mediu al regiunii fesiere. La marginea inferioar& a mugchiulut piriform (m. piri- {formis) se gBseste nervul sciatic, care iese din orificiul infrapiriform. Descoperirea nervului sciatic pe coapsi. Pozifia bolnavului~‘in decubit ventral. Linia de Proiecfie uneste mijlocul distanfei dintre trohanterul mare gi tuberozitatea ischiatic& cu mijlocul fosei poplitee. Se incizeaz’ pielea, fesutul celular subcutanat, fasciile superticiald si lat8, se piitrunde in spatiul dintre mugchit semitendinos si semimembranos medial si biceps femural late- ral, Indep&rtind mugchii si fesutul celular, separ trunchiul nervulul sciatic. Descoperirea arterei poplitee si a nervulul tibial in cavitatea poplitee. Pozitia bolnavulul ~ culeat pe abdomen ,cu piciorul flexat pufin in articulafia genunchiului. Incizia lung de 40610-12.m se execyt pe diagonala rombului fosei poplitee, pufin medial pentru a evita lezarea vyenei safene mici (¥. saphena parva) (tig. 247). Uneori se efectueazt o incizie curb8. Se secfioneaz& pielea, jesutul celular subcutanat, {escile superficial si proprie. Nervul tibial, situat superficial in fesutul celular, se indep&rteaz medial. Mai profund si mai medial descoperim vena poplitee, iar sub ea mai medial, aproape pe capsula articulafiei genunchiului, artera poplitee. “Artera se ligatureaz& mai jos de originea arterelor superioare laterale ji mediale ale genun- chiului (ca. genus superior medialis et lateralis), deoarcce excluderea lor poate avea urman grave in circulafia sanguin. Circulatia colateral se restabileste prin refeaue arterial a genunchiului, Descoperirea arterei poplitee prin fosa Jobert. Deoarece artera poplitee ocup cea mai pro- fund& pozifie, accesul mai frecvent se efectueaz& prin fosa Jobert. Aceast& cale protecteazk de lezare ramurile articulare ale arterei poplitee. Fosa Jobert se evidentiaz& bine in pozifia picioru- Jui flexat in articulafia genunchiulul. Ea este delimitat®: anterior ~ de tendonul mugchiulut ductor mare, posterior — de tendonul muschilor semimembranos fi semitendinos, superior ~ de marginea mugchiului croiter, inferior ~ de condiul femural medial si capul medial al mugchiulul gosttocnemian,-Foztfie-boinavului ~culcat pe spate,cu piciorul abduct gf rottt In afark. Incizia pielii, @ fesutului celular subcutanat si a fasciei superficial, lung& de 6-8 cm, se practic pe li nia de proiectie, trasat& de-a Iungul marginit tendonului mugchiulul aductor mare, de la margi- nea superioar& a condilului femural intern in sus (tig. 248). Dup& deschiderea fasciel proprii a coapsel, mugchiul croitor se Indep&rteaz8 medial, tendonul muychiului aductor mare ~ anteri- or, lar tendoanele muschilor semitendinos, semimembrancs si grafios ~ posterior. Cu ajutorul unui depirtBtor bont,in fesutul celular lax al spafiului popliteu, descoperim artera poplitee. Vena poplitee si nervul tibial r&min in afara plgii operatorii, deoarece se g&sesc mai superfici al gi lateral, Circulafia colaterald se restabileste prin rejeaua arterial a articulatiei genuinchit hui, Descoperirea nervulul peronier comun. Nervul peronier comun, fiind ramura n. ischiadicus este situat in cavitatea poplitee lateral de pachetul vasculonervos de baz’. Mai departe el trece pe partea anterclateral& a gambel, inconjoar& din plrile posterioar& si infer ard capul peronier, aflindu-se sub fascia proprie a gambel. Aici, su cepul fibulei, nervul peronier se divide in ramurile superficial i profund. \ Pozitia bolnavulut: pe flancul s&nStos cu piciorul abia flexat in articulatia \ genunchiului. Incizia incepe de la nervul tendonului mugchiului biceps emural, se prelungeste in jos si lateral, inconjurind posterior capul peroneulu. Posterior si mai inferior de capul asului se incizeark fascia propre » eambei gi se descoperd nervul situat mai jos. Descoperirea arterei tibiale anterioare si a nervulul peronier profund. \ Incizia pielii, a fesutului celular subcutanat, a fasciilor superficial si proprie \ ale gambei, lung& de 6-8 cm, se efectueaz& pe linia de prolectie @ pachetului N vasculonervos, ce uneste mijlocul distantei dintre tuberozitatea tibiei i capul ; fibulei cu mijlocul liniei intermaleolare (fig. 249). Se descoper& spafiul inter- A muscular dintre mugchii tibial anterior si extensor lung ai degetelor. Artera e tibial anterioar& se g8seste In profunzime pe membrana inferossea, iat nervul peronier profund — lateral de artera. Descoperind pachetul vasculonervos in treimes inferioard a gembei, trebuie de retinut c& el e situat intre mugchii Fig.248, Desepe- tibial anterior gi extensor hung al halucelui, Nerval se afla medial de arte- rire ateei pot rf, Circulafia sanguind coleteral& se realizeaz& prin artera tibial& posterioar& fers 8 J st ramurile et. 407‘ig 209, Descoperiea areel bale anterioae gia ner- ‘uli peronierprofund i treamea superiara a gael ina de nea »— pact vatelones: =n. pe renews profundu 2 baie antrog 3—a ial enti ‘ig. 250, Descoperzenarterltibaleporercare ga nerra- Jal tibial in treimea medi » gumbe: lini nee — pueda vasubrers: 1 face eve rig 2a. tials pastor $m gastoremtus 4 tals {faster Sr talianteror foster) Sn ttl 6m. leu — fal cars Descoperirea arterei tibiale posterioare $i a nervului tibial in treimea medie a gambel. Linia de protecpie este treseta de la punctul situat la 1 cm medial de marginea interna a tibie: pind la rmijlocul distanfei dintre maleola medial& st tendonul calcaneen (fig. 250), Piciorul trebule flexat {in articulafia genunchiului gi rotat in afer. Pe linia de proiectie se efectueazi incizia pielif, a stratului celular subcutanat si a fasciei superficiale. Pe sonda canelatd se sectioneaz& fascia prop- rie, mugchiul gastrocnemian se deplaseaz& posterior, iar mugchiul solar, descoperit la fundul pligii, se secjioneaz& astfel incitascufigulbisturiulul s& fle Indreptat spre os. Cu ajutorul dep&r- {8toarelor boante se indep&rteaz& fibrele musculare, se deschide fifa profunda a fascici gambei si se descoper& pachetul vasculonerves. Nervul tibial e situat mai lateral de arteré. Desooperirea arterei tibiale posterioare si a nervului tibial posterior de maleola tibial. Linia de proiectie este aceeagi. Incizia este arciform&, Iung& de 5-6 cm. Se sectioneazé pielea, jesu- ‘ul celular subcutanat si fascia superficial8, ocolind maleola medial& din posterior (fig. 251). Pe sond se sectioneaz& retinaculul tendoanelor mugchilor flexori (retinaculum musculorum flexorum). Lrgim plaga si,intre tendoanele mugchilor flexor lung ai degetelor ji flexor lung al halucelui, descoperim pachetul vasculonerves. Nervul tibial se dispune posterior de a. tibia- lis posterior, Citculatia colateral& se restabileste prin ramurile arterelortibial& anterioard gi pero- niet’. Descoperirea arterei dorsale a piciorului si a nervului peronier profund. Incizia pie! stratului celular subcutanat ji a fasciei superficale, lung de 56 cm, se efectueaz& pe linia de proiectie a arterei ce uneste mijlocul distantei dintre cele dou maleole (intermaleolark ~ pro- ximal) cu primul spatiu interdigital (distal) (fig. 252), Fascia proprie se sectioneaz& pe sondd mat lateral de teaca tendinoas’ a muschiului extensor al halucelui. Descoperim pachetul vasculo- nervos, in care nervul e situat medial de artera. Circulafia sanguind colaterali se restabileste prin ramurile arterei tibiale posterioare. 408‘Fg, 25. Desoperten ates tibial psterioare 8 nerrs= tubal peserior de mleola medal Hol nls» ~ pacer alone eat porter 2— fete ers 3a ils paseo #—n ills Pig 22. Descoperienarteeldorsale a peirulu: ~naiag »~ pasha yateuenevr 4 doe pedis 2— dls ped 3~ exter tora orgs 4— ‘sl dls pede Sm, extensor alll lergu 6 pee eu rofundus INTERVENTII PRACTICATE PE VASE Anestezia. in cazul interventiilor chirurgicale pe aortd si vase magistrale se foloseste narcoze ‘endotraheal& combinst8, tar pe vasele periferice e posibild aplicarea anesteziei prin infiltrate si tronculara. Trebuie menfionat ci folosirea anesteziei generale in interventiile chirurgicale Pe vase deseori maireste coagulabilitatea singelui, contribuind la formarea trombilor. De aceea & necesar§ terapia anticoagulantd inainte, in timpul si dup& operatie printr-un examen de labora- tor asupra coagulabilitfii sanguine. Anestezia rahidiand, si mai putin cea peridurel8,nu se practic’, deoarcce sint insofite de diminuarca brusca a tensiunii arteriale care favorizcazA trom- boza postoperatorie secundars. ‘Suturarea vaselor {n prezent stnt propuse mai mult de 60 de tipurl de anastomoze a vaselor care pot fi divizate in: manuale, mecanice yi {8r8 suturi (prin canule). Cerinfele obligatorii in interventiile operatorii de unire a vaselor sint etangeitatea suturil vasculare gi lipsa ingust&rii pronunjate in locul de annstomarK. Q condiie importanth in unirea eficienth a vaselor este mobilizarea suficienti a vaselor, exsanguinarea minutioas® a cimpului operator, contactul suprafefelor interne ale vaselor suturate pe linia suturii, contactul minimal el materialului de sutur& cu singele. ‘Sutura vascular& IsteralB. Indica j1i, Leziuni traumatice gi plgi vasculare incomplete de dimensiunt pind la.o treime din circumferin{a vasului, afecfiuni vesculare (tratement chirurgical al anevrismelor, operafil dezobliterante In obliterarea acutl i cronic8). 409Tehnica. Vasul se izoleaza de fesutul celular paravazal si se aplicd pense vasculare proxi- mal si distal de locul leziunii. Dup& excizarea marginilor lezate ale plgli, cu ajutorul unui ac traumatic se aplic& o sutur& surjet prin toate straturile peretelui vascular in direcfie transversa- 1%, diminuind prin acest procedeu posibilitatea Ingustérli arterei. Pentru suturarea pligilor de di- ‘mensiuni mici se practic& sutura cu fire separate ,,in U”. in cazul defectelor enorme ale perete- Jui vascular, pentru evitarea ingust&rit bruste in loc de sutura vascular® laterald se efectueazi 0 Plestie, acoperind defectul cu o gref& din autoven’ sau material sintetic. Hemoragia pe linia suturii se opteste, aplicind tampoane umede si calde, tifon hemostatic, de asemenea, prin suturi cu fir separat si jin U”, consolidind linia suturii cu clei medicinal sau Imprejmuind-o cu un lambou din fascie ori dintr-o vend in form& de manget®. Sutura vasculari circular. Indica fii. Leziuni traumatice vasculare enorme asociate cu secfionarea toteld a vasului, operatii reconstructive pe vase. Sutura Carrell. Tehinica. Se izoleaz& vasul, se aplic& pensele vasculare proximal si distal de locul suturit, marginile capetelor vasulul se excizeaza econom gi se irig& cu solufie izotonic de natriu clorid. Dup& apropierea capetelor vasului, prin toate straturile se aplicl tret fire tractoare (lire reper), situate la dstante egale unul de altul (tig. 253). wf \ a 6 ‘Fig, 253 Suture cculack Carell: age vault uate de hele vara, b—sutcze erent vu Toke ae wctone ~ spires at ae leurs msl Asistentul orienteaz& si intinde firele tractoare astfel incit capetele vasului lezat s& vin’ in contact prin membrana intern& (intima) pe tot parcursul segmentelor intermediare dintre punctele fixante, iar linia viitoarei suturi, conturat& tn formé de triunghi, s& se gdseasc& fn fata cchirurgulul. Pe marginile adiacente ale peretelui vascular, Inte firele tractoare, se aplic& un sur- jet intermediar cu puncte apropiate. Sutura se aplic& c&tre sine in directia unghiului plagit apropiate de chirurg. Acul strBpunge peretele vasului aproximativ la 1 mm de marginea lui, iar punctele de suturd fiind situate 1a 0 distanf@ de 1-2 mm unul de alful. Asistentul trage cu pensa firul, I intinde $1 re}ine neadmifind relaxarea punctelor de sutur. Dupi ce chirurgul a aplicat unctul urmator, asistentul trage firul suturii noi aplicete, eliberind firul precedent. Terminind de suturat olaturd a triunghiului, firul de baz& se leag& de firul tractor. Analogic se aplicd sutu- rile gi pe cele doud laturl ale anastomozel. fnainte de a lega ultimul punct se intredeschide pensa aplicat& distal, pentru ca singele s& substituie aerul, cheagul de singe si, posibil, toombii formati. Dup& legaree ultimului nod.se scot pensele mat inti de pe capatul periferic al vasului, apoi de pe cel central, 410A. 1. Morozova (1909) a propus Tn loc de trei fire tractoare si se aplice doug, iar rolul firului al treilea s&-1 indeplineasc& firul de baza cu care se sutureaz merginile vasului. Sutura vascularé surjet circular are neajun- surile sale: cuprinde vasul tntrun cere imobil, materialul de sufuré pétrunde in lumenul vasului, intima capetelor vasului lezat nu totdeauna contactesz8 pe intreaga suprafafl, ceea ce nu asigurd etangeitatea suturii Principiul adeptarii tunicit vasculare in- terme , intima la intima” e respectat in modi- ficdrile suturii vasculare propuse de Polean- {ev si Horsley (tig. 254). Ei ati propus de a apropia capetele vasului prin trel suturi de susfinere vin U, care everseaz& intima Yasulut. Dupé extinderea capetelor vasulut lezat gi aducerea lor in contact se aplicl suture circulara in surjet. Suturile vasculare eversare ,in U”, care pot fi cu fire separate (V. B. Braifev, Brian-Jabuly) sicu fir continuu (Blalock) se folosese cind avem nevoie de a extinde o repozitie minufioasi a ‘marginilor pligii vasculare pentru a preveni desfacerea suturii, aplicate pe peretele vascular alte- rat, Asigurind etangeitatee, sutura circular& eversar® poate provoca Ingustarea vasulul in locul aplicdri suturii, Diterite modificBri ale suturtt vesculare prin invaginare (Soloviov, Kriveikov) in prezent sint utilizate numai in cazurile cind trebuie unite artere de calibru diferit si cind diametrul capétulut orfiunii centrale e mai ingust ca cel periferic. ‘Anastomoza vaselor fér& suturi, Actualmente metodele de unire a vaselorf8r& suturl tn prac- tick nu se utilizeaz& gi prezint8 0 valoare istoric8. Baza metodel a fost pus& de cercetirile savan- tilor Payer si Fir, care au propus de a uni vasele cu ajutorul protezelor resorkante in formbi de canulf, inel sau tub. O propagere mai larg a avut procedeu! lui D. A. Doneki ~ cap&tul central al vasului s& fie introdus tn orificiul inelutui, iar marginea Iui eversard in forma de manget& si apoi strpuns® de spini. in continuare cap&tul central se introduce in lumenul celul periferic care, de asemenea, se imbrac& pe spinii inelului. Neajunsurile procedeului constau in faptul c& peretele vasulut inglobeaz un inel rigid nepulsetiv traumatizind vasul, mai ales cind peretele ¢ modificat, Inelele Donetki in prezent nu sint utilize si nu se produc. Sutura mecanick a vaselor. Pentru simplificarea tehnicii suturii vasculare, evitarea Ingust®- ri posibile a lumenului vascular si pentru scurtarea timpulu! intervenfiei chirurgicale, au fost propuse aparate de sutur& vasculer8, pentru prima dat& construite in fosta U.R.S.S. in anii 1946-1950 (fig. 255). Aparatele de sutur& vascular constau din dowd jum&tafi (dreapta si sting8), una cu agra, alta de sprijin, de care sint anexate pense vasculare. Capetele izolate ale ‘asulul se clampeaz3 cu pense hemostatice speciale, sint trecute prin inelul (bucga) cu agrafe gi prin cel de sprijin ale aparatului, apoi se résfring pe bucse. Capetele vasului, risrinte si fixate in aparat, se spal& cu solutiefiziologic&, se unesc ambele pli ale aparatulut si, plsind pe pirghil, asifel suturdin perejii vasulul cu agrafe de tantal ,2n U", situate pe clreumferinjs bucgel respec tive, Agrafele, trecind prin ambii perefi ai vasului, se indoaie automat, asigurind etangeitatea suturii. Apoi aparatul se scoate cu precautie de pe capetele vasului si se elibereaz& vasul de pense. 4uin prezent au fost elaborate modele not de aparate pentru aplicaren suturi vascular inzes- ‘trate cu dispozitive. de vacuum pentru rlsfringerea vaselor care se execut& nu prin inversarea vasului la 180°, ci numai prin intinderea marginii lui la 90° in form® de lizereu. Cu ajutorul acestor apsrate se pot indeplini interven chirurgcale pe vase cu diametrul pind la Imm. in afari de aceasta, exist& aparate de suturare vascular’, la care rasfringerea se efectueaz’ numai la capitl care trebuie de implanta in form de canul in cel opus al vas 412Operafii pe artere Ligaturarea arterelor. Indica tii. Lezarea vaselor in plaga in timpul. toaletet chirurgicale primare sau a altei intervenfii. Ligaturarea arterei pe parcurs ~in imposibilitates descoperiril vaselor hemoragice in plag’. Anevrisme inoperabile, leziuni ale vaselor si lipsa posi bilitfilor de a aplica o suturd vascular’. Tehnica. Vasul in plaga se fixeaz8 cu pense hemostatice ise ligatureaza. Arterele situa- te Tn septurile conjunctiv intermuscular interosos sat in fesut cicatriceal dur, se fixeazi cu pensele Kocher, iar fesutul perivascular se sutureaz& printr-o ligaturd transfixiant8. Ligatura vasului pe parcurs e mai bine de efectuat dup& aplicarea prealabil& a garoului. Accesul operator la arterd se efectueaz& prin sectionarea in planuri succesive pe linia de proiec- fie respectiv8. Se incizeaz& plelea, stratul celular subcutanat, fascia superficial®, Marginile pla Bi se dep&rteaz& cu dep&rt8toare boante. Fascia proprie, ce formeazd teaca vaselor, se fixeaz8 cu pense gi se incizeaz& parfial cu fosr- fecele. fn orificiul format introducem o sond& canelat8 si section&m fascia proprie pe traiectul vasulul. Cu ajurorul disecatorulut artera se izoleaza de yesutul celular periarterial, de venele gi nervii paraleli. Cu ajutorul acului Deschamps, din partea venei, sub arter& se introduc dows lige- tur, situate una de alta lao distan{& de 12 cm. Se ligatureaz& printr-un nod chirurgical cap&tul central al arterei, apoi cel periferic. fn ligaturarea trunchiurilor arteriale mati, pentru evitarea alunecdrii ligaturii sub influenfa tensiunii arteriale, be capatul central se recomand& a aplic oud ligaturi, dintre care cu cea distal& se perforeaz& anticipat peretele arterial, apoi se ligatu- reazh din dou pérfi(igatur& transfixiantd). Pentru intreruperea fibrelor nervoase simpatice, care trec prin peretele vascular si suprima- rea spasmulul colateralelor, aera se sectioneaz8 intre igaturi, iar fesuturilestrivite ale vasulut vor fl excizate. Conform teoriei circulatiel sanguine reduse (V. A. Oppel), pentru profilaxia feno- menelor ischemice in ligaturarea arterei, unii chirurgi in aceste cazuri ligatureaz& si vena omo- nim& intact8. Acest procedeu provoac& staz& venoas& in membru, fapt ce mBregte gradul de uti- lizare a oxigenului de fesutur, Astfel de ligaturare se efectueaz& in leziunile arteriale proaspete, Ja pacientii tineri, in cazurile cind ¢ imposibil& restabilirea permeabilit&tii arterei. in pligile supurative, la scleroza vaselor si marirea propriet8jilor coagulante ale singelui, igatura venei nu se recomanda. Dezobliterarea arterelor si revascularizarea organelor si fesuturilor. Restabilirea curentulu sanguin dereglat, In dependent&i de durata afectiunii, dimensiunile si catzele obliterSii, gradul de altorare a perotelul vascular gi starea bolnavului,se pot realiza prin urmBtearcle metode )embol- si trombembolectomia prin pAstrarea integrit&fii tunicii interne a vasului afectat; 2) trombendarteriectomia (endarteriectomia) cu inl&turarea tunicilor medie gi intern ale arterei; 3) rezecfia porfiunii lezate a arterei cu reimplantarea si plastia ulterioar& a vasului; 4) suntarea colaterala. Embolectomia (trombembolectoria) ~ in&turarea embolului (trombutui) din Iumenul vasu- Jui prin inciaa si suturarea succesiv8 a peretelui vascular. In funcjie de locul de deschide- rea arterei faf8 de loculsituBrii trombului, se deosebesc procedee directe st indirecte. Embolectomia direct& (trombembolectomia) se practic¥ in cazul situfri trom- buluiin arterele ugor accesibile (femuralf, axilar®, brahial® 5. a.),in ea7ul leziuilor aterosclero- tice, in tromboza cauzatd de inflamatie, cind trombul aderd la peretele vascular. Tehnica. Dupk executarea accesului operator, artera se izoleaz mai sus si mal jos de ‘embol si se comprim® cu tuburl de cauciuc fixatoare (aplicarea penselor vasculare e nera ional in cauza fragment&rii si zdrobiril posible a trombului). Direct deasupra embolulul, sau putin 413mai distal, se exercit& arteriotomia trans- versal sau oblic, cu lungimea de 1-2em, Embolul se Inl&tur& cu. ajutorul pensei sau spatulei vasculare prin ,stoar- cerea” (comprimarea arterei intre degete- Je I si Il si lunecarea lor spre incizie) sau expulzarea lui cu jetul sanguin la slSbirea fixatorului proximal. in embolectomia (trombem- bolectomia) indirect& trombul (embolul) se inl&turd prin vasele periferice ‘ipa eocesdillen fn) zal ich be, exoxall arteriotomia mai proximal (embolectomia retrograds) sau mai distal (embolectomia, ortogradd) de locul ocluzei. Dup& arteriotomia vasului_pertferic, se ia un cateter cu balon la cap&t (sonda ‘Fig. 256, Intecvengichrugeae pe Fogarty), se conduce dup& embol. Balonul ¢~erbeleamie ood cu autorl onda Ferry; D—ter- se umple cu solufie izctonick de natriu bendarotectraeridohs trl rt deat peal loi tadiect eee 1 cu trombul (tig. 256). in loc de sonda pot fi folosite aparate vacuumextractoare. Dup& inlturarea trombului (embotului),se controlea- 28 permeabilitatea arterei prin emisia singelui din porjiunile ei distale si proximale, in lumenul vasului se introduce heparin’. Endarteriectomia (trombendarteriectomia) —inl&turares trombului impreung cu tunica in- tema a vasului, iar uncori $i cu cea medie. Intervenia se practich in leziunile segmentare ale arterei in urma aterosclerozei, endarteritei, in obliterarea posttromembolica. Acest procedeu se utilizeaza 1n ateroscleroza exulcerat’, calcinoza nodulara profunda si scleroza totala a vasului Deosebim endarteriectomia (trombendarteriectomia) deschis& si inchis’. In endarteri- ectomia (trombendarteriectomia) deschis&, trombul gi tunica intern& alteratd ale arterei se inl&tur& printr-o incizie longitudinal& larga sau prin secfionarea rultipl& pe tot Parcursul porfiunit vasculare obliterate. Dup& inlturarea trombului gi tunicilor, orificiul arteri- otomic pe vasele mari se sutureaz& printr-o sutur& vasculard lateral8, pe vasele medii se grefeaz’ cu autovena. O variant a metodei deschise este endarteriectomia rasfrinta (prin eversere), in care artera se sectioneaz4 mai distal de locul ocluziei ji se rlsfiing pe dos (in interior) tunicile muscular& si extend, iar trombul 31 tunica intern se inl&tur& ca un conglomerat unic. Dup& aceasta, artera se réfringé induntru, se uneste cu porjiunea ei distalé printr-o anastomoz& terminoterminal’. Endarteriectomia (trombendarteriectomia) semideschis& (semiin- chisi). Se executd 1-2 orficit arteriotomice mici in porfiunile proximalA si distal ale segmen- ‘ului vascular obliterat. Trombul gi tunica interna alteratd se inl&tur& cu ajutorul instrumentelor speciale - decolatoare vasculare, disectoare gi intimotrombextractoare. ‘Actualmente este folosit& pe larg endarteriectomia gazoas& prin carbodisecare, esenja clreia constA in introducerea subadventifial& « unui jet (curent) de bioxid de carbon, ce permite a separa substratul trombintimal aterosclerotic de tunica extern. Au fost propuse, de asemenea, aparate pentru detasarea substratului trombintimal si inl&turarea depunerilor ateros- cletotice in artere, bazate pe folosirea vibrafiei mecanice a sondei in diapazonul sunetului gi al ultrasunetului. a4Rezecfia, reimplantarea si plastia vasetor. © metoda radical® in restabilirea permeabilit8- fil vasulul este considerat& rezecjia porfiunii afectate a arterei si anastomoza ditect®, cu relm- plantarea sau plastia defectului. Anastomoza direct& in rezecfia segmentului afectat Poate fi posibil8 numai atunci cind lungimea arterel e suficient& gi nu este Incordat8. in cazul dat se recomand& a aplica o anastomoz& inclinat& terminoterminal&. Fsen{a reimplant€rii const in unirea cap&tului distal al arterei cu trunchiul de baz& up rezectin parfiall a arterei. Aceasti operatie se foloseste relativ rar, mai frecvent pe ramuri- le aortei, Folosirea ei e posibilé in afecfiunea limitat& a arterei, care are o lungime suficient& up’ rezectie si, de asemenes, in lipsa modific&tilor grave ale peretelui vascular. Pentru substituirea segmentului arterei gi acoperirea defectulul pot fi folosite urmBtoerele tipuri de plastiivasculare: auto-, alo- si xenoplastia, explantarea protezelor vesculare. Autoplastia ~ operatie ce prevede folesirea in plastia vascular a unui segment arterial sau venos din corpul bolnavului. Transplantarea autovenei in prezent este metoda de baz in plastia arterelor de calibru mic si mediu. fn calitate de transplant se utilizeaz& vena safen8 mare, vena femuralé, jugulara externé gi alte vene. in plastia autovenoas& cap&tul periferic al venei se sutureazi la segmentul central al arterei (aga-numita reversie a venci), pentru inl&turerea obstacolelor circuttulut sanguin din partea valvulelor venet. Avantajele’plastiei autovenoase sint compatibilitatea biclogic&, accesibilitatea relativa si ugurinfa extirparii transplantului, elasticitatea, rezisten{a la infectie si propriet®i trombogene relativ sc&zute. Ins& in perioada postoperatorie indeplrtat8 au fost constatate cazuri de anevris- nme si rupturi ale peretelui transplantului autovenos. Pentru Inléturarea acestor complicetit se utilizeazi transplante cu perete venos dubli, perefii cBtora se consolideazB cu materiale sinteti ce si autofesuturi (mugchi pe piciorus, pericard, fascie, intenstin 5. a.). Autotransplantarea arte- rei din punctul de vedere al compatibilitfii biologice pi propriet&(ilor peretelui este o variant& ‘optim, Inf8 se foloseste rar din cauza lipsei transplantului de dimensiuni necesare. in calitate de transplant se utilizenz® segmentele aterelorilincR intern, feraralK, Weal. Aloplastia (homoplastia) vaselor ~ operafie ce const& 1n acoperirea defectulul arterei cu transplant, Iuat de la organismele de acelasi gen. Mai frecvent in prezent se Intrebuinfeaza in practica chirurgicala alotransplantele sortei si arterelor mari, conservate prin metoda congelatit si uscdirii in vacuum (prin lioflizare). Liofilizarea diminueaz& proprietéile antigene ale trans- plantelor si incetineste considerabil desfsurarea reacfiei imunologice. ins alotransplantul trep- tat se resoarbe gi se substituie cu fesut cicatrceal. Alotransplantele vaselor sanguine pot funcjio- nna un timp indelungat, dar ele, practic, nu se intrebuinjeaz& din cauza complicatilor tardive (tromboz8, anevrismul transplantului, ruptur8, stenoze cicatriceale, scleroze cu calcinoze, evolu tia infectiel). Xenoplastia vasculard — transplantarea segmentelor arterelor in limitele organismelor de diferite genuri. In ultimii ani au fost obsinute rezultate incurajatoare prin ultilizarea xenotrans- plantelor prelucrate cu diferifi fermengi. Ele sint compatibile imunologic cu fesuturile omului, posed un potential electric negativ, fept ce micgoreaz8 pericolul trombozei i un timp indelun- ‘at pot fi pastrate in mediul conservant. Explantarea inscamna transplantarea substratului mort, in particular aprotezelor vas- culare sintetice, pentru substituires defectelor arterelor. Cerinjele principale c&tre proteze sint orozitatea si compatibilitatea biologic’ cu orgenismul viu, Protezele trebuie sé fie rezistente, elastice, incompresibile la flexie, s& p&streze stabilitatea propriet8{ilor fizice-chimice pe o durstl Sndelungat8 a implantirti,s8 se sterlizeze simplu gi sigur. Porozitatea asigur& invadarea perete- Jui explantului cu fesut conjunctiv, formarea si nutrifia in interiorul protezei a unei tunici not (neointima). Porii mari provoaci hemoragii, cei mici impiedic& invadarea protezei de jesut conjunctiv, duc la destrucfia tunicii interne sila tromboz&, aisig, 257. Schema punt slatarle a yeslor: (¢~curereinaulevenl b~ EF elbeatea veal i of: e yuna temporch in ultimii ani explantele se folosesc numai pentru plastia aortei, a ramurilor arcului ei, artereloriliace. Explantarea arterelor cu diametrul mai mic de 6-8 mm nu se practic8. Deosebim explante poroase cu construcfie de fesBtur8, impletite ji tricotete, confectionate din comput polimeri. Se folosese pe larg proteze din lavsan i fluorlavsan, peste hotare ~ explante de dacron gi teflon, care sint aproape complet inerte in fesuturile organismului, posed& duritate inaltf, au Perete relativ subtire, 0 porozitate suficient& si poartd un potential electric mic. O prioritate mal ‘mare au protezele tricotate cu pori mari si perete sub ire, care pind la includerea in circuitul san- ‘guin se imbiba cu autosinge pentru diminuarea permeabilitdti si hemoragiei. Tendinfe specialistilor de a face compatibilf porozitatea inelt8 si permeabilitatea (singera- rea) rhic8 a explantelor a inlesnit aparifia protezelor semiresorbabile combinate, constituite din componente resorbabile gi neresorbabile. Astfel de proteze sint imbibete cu gelatin’, proteze se- mibiologice, compuse din fibre sintetice si colagene, fibre sintetice solubile si insolubile. Pentru profilaxia trombozei au fost propuse explante cu o suprafa(a interna antitrombogen’, objinute prin administrarea anticoagulantelor in peretele protezei sau completarea suprafefel interne cu potential electric negativ. Pentru profilaxia infectiei au fost propuse explante antimicrobiene completate cu proprietfji antibotice cu un spectru larg de actiune. ‘Suntarea colaterata. Scopul operatiei const& in restabilirea circulafiei sanguine in segmente- le arterei pufin modificate sau nemodificate prin ocolirea porfiunii afectate. Deosebim suntare colateral’ permanent& si temporar8. Suntarea colaterala temporard se foloseste pentru profilaxia ischemiei in intervenfiile chirurgicale pe aort& i pe vasele organelor vitale (fig. 257). Suntarea colateral& permanent este utilizat& In ocluzia arterial complet (totata) seu partial, cauzaté de embotie, tromboz8, afectiuni obliterante. in calitate de sunt constant mai frecvent se folosesc autotransplantele venoase i arteriale. Sint cunoscute dou’ procedee de suntare autovenoasi: 1) cu revarsarea venei, prin care transplantul se extirpeazi din patul matern gi se inverseazi cu 180°, 2) suntarea cu vena in situ, prin care vena rémine tn patul vascular gi se sutureazK mai distal si mai proximal de locul afectat, iar valvulele se distrug cu ajutorul sondelor, buiilor sau cu distrugBtoare de valvule speciale. 416di, im >ugi ‘az Rezultatele suntéri depind de executarea unui sir de cerinfe tehnice si condifii hemodina- mice in sistemul suntulut. Pe parcursul intervenfiei capetele juntulul vor fi sectionate In mod oblic, apoi suturate - cel central prin metods terminolaterala, iar cel periferic ~ terminotermi- nal. Suntul se sutureaza in orificiul oval, triunghiular sau in forma de romb, ce a fost excizat in peretele arterei. Are mareimportanja formarea unui tunel in fesuturile moi, pin care se va trece suntul, menfinerea corelatiei admisibile dintre diametrul arterei gi al transplantului.. Suntarea colaterala permanentd se caracterizeaz& prin traumatizare sc&zut8 si grad mic de rise operator, deoarece in cazul trombozei suntului se p&streazi posibilitatea intervenfiei repeta- te. Neajunsul metodet: procedeul infiuenteazi negativ asupra colateralelor arterei afectate, deoarece punerea suntulul fn funcjiune indreapt& tot singele prin el, tar colateralele se oblite- reaz’. Operait in cxz de anevrisme Se deosebese anevrisme adevdrate si false. Anevrismul adevirat prezint& o dilatare a vasului prin extinderea uniforma sau bombarea parfial& a peretelui afectat de un proces patologic. Pseudoanevrismul, mai des traumatic, prezint& un hematom incapsulat, cavitatea cBruia ‘comunicd cu lumenul vasului, Anevrismele pot fi arteriale, venoase si arterovenoase. Ultimele se caracterizeaz& printr-o comunicare patologic& intre arters si-ven&. ‘Anevrismele vaselor se trateaz& chirurgical. Procedeele de tratament chirurgical pot fi divi- zate in citeva grupe: paliative, de extirpare sau excluderea totalé a sacului anevrismal din circu- latie, side restabilire, ‘Ng, 29% Opecafl Te anevrismele vaselor sanguine: —rreedeul Hiner Ase, B= prcedeul Wie an; 0 prendalPagio = proce Aneylit 47Scopul operatillor paliative este crearea conditilor favorabile organizérii trombilor in sac gi obliterarea ulterioar® a cavitétii anevrismului. Din ele fac parte ligatura vasului aferent pe parcurs (dup& Hunter) Ia oricare distanf& de anevrism si in apropierea lui (dup& Anel), ligature vasului aferent in apropierea anevrismului (dup& Brazdor), a vaselor aferente si eferente (dup Wreden si Horsley) (ig. 258). La acest grup se mai refers si operatia Chirgner, care const in inf&gurarea anevrismulut ino- Perabil cu o lamelA din fascia lat& a coapsei. Aceste operatil, find putin eficace, provoack frecvent recidive si deregl&ri grave in circulatia sanguin, se folosese rer si numai in cazurile ind alte metode de tratament chirurgical sintimpesibile. ‘Extirparea sau excluderea totala din circulafia sanguind a sacuui anevrismatic. Procedeul Philagrius const in ligaturarea tuturor vaselor in contact cu anewrismul si extit- parea ulterioar& a sacului anevrismatic, Procedeul Antyllus se foloseste in anevrismele infectate gi consti In deschiderea si tamponarea cavit8}ii anevrismulut. Operatia e periculoas&, decarece poate provoca gangrend si hemoragie secundar8 din colateralele care se vars& in sac. Dezavanta- jul dat lipseste in procedeele Matas (Matas-) si N.S. Korotkoy, prin care se ligatureaz& vasele si colateralele din cavitatea anevrismului dup comprimarea temporard a vaselor aferente ji eferente. Operatille reparatorii au menirea de a p&stra sau a restabili permeabilitatea vasulul. Aceast& grup8 cu perspectiv§ cuprinde: anevrismectomia cu aplicarea ulterioard @ suturil vesculore late- rale, rezectia segmentului dilatat st plastia ulterioard a vasului, suntarea colaterald. in anevrs- mele arteriale cu orificli mici comunicante tn peretele vasulul, se utilizeaz endoanevrismorafia Mates (Matas-I). fn cazul dat, dup& mobilizarea i excluderea temporaria vaselor aferente eferente, anevrismul se deschide, se elimin& conjinutul si se sutureaz® orificiul arterial. Dupe aceasta anevrismul se sutureazi in citeva planuri sau se excizeaz& parfial, iar linla suturll se aooperd cu feu! tinscular sau fascial, fa enevelsmele exteriovenvase #l Mistake se foloseyte prove deu! Bickham, ce prevede,dup& mobilizarea si comprimarea provizorie a vaselor, suturarea co- ‘municriidintre arterd si ven& din partea venei. Interven}ii chirurgicale pe vene ‘Venepunctia si venesectia (sint expuse in capitolul 1). Ligatura venelor se efectueazi in caz de hemoragie din vene, in tromboflebite(pentru Prevenirea rlepindirii proceeului in directie proximal gi trombemboliei arterei pulmonare). Tehnica descoperiri si ligaturit venelor coincide cu cea a arterelot omonime. Intervenfii chirurgicale in varicele membrelor inferioare. Scopul tratamentului chirurgical ~ Inlfturarea stazei venoase si restabilirea troficit8ji fesuturilor. Acest scop se realizeaz& prin extirperea, excluderea din circulafie si obliterarea venelor varicoase (dilatate), inl&turarea ‘anastomozei venovenoase patologice care sunteaza singele in venele superficiale si crearea con- difilor pentru refluxul venos prin venele profunde. Indica fit. Dilatarea primard a venelor, asociat& cu insuticien{a valvulelor, varicos decom- ensat progresiv, insofit de dereglAri subiective, i aparifia in porfiunea inferioar& a gambei a Digmentatici, eczemei, dermatitei, ulcerelor varicoase, insofite de hemoragii venoase repetate, dilatarea varicoas& a venelor cu tendinf& spre recidivarea trombozei si tromboflebitei in noduli. Contraindica fii: afectiuni generale grave, tromboflebita acut& a venelor superficiale si ptofunde, procese purulente in organism, afectiuni obliterante ale membrului inferior. Femei- le gravide ce sufer& de varice trebuie tratate conservatiy, tratementul chirurgical se efectueazi 418numai In caz de dilatare pronunjat8, insofit8 de insuficienfa valvular a venelor superficiale si comunicente. ‘in varice se utilizeaz¥ urmatoarele metode de tratament chirurgical: venectomia, obliterarea total a vasclor prin aplicarea mai multor ligaturi, inléturarea scurtcircuifului sanguin din refeaua venoas& profund& in cea superficialé, deplasarea venelor varicoase, corectia extravaza- 18a valvulelor si modelarea lor plastic¥. Venectomia (procedeul Madelung) - excizarea complet8 a venelor dilatate ale coapsei fi ‘gambei printr-o incizie longitudinal de-a lungul intregului membru. Procedeul Narat ~ excizarea venelor pe porfiuni prin incizi! izalate. Procedeul G. G. Karavanoy ~extir parea venei printr-o incizie mic& si infSpurarea ei pe o pens&. Procedeul Babcock ~extir area subcutanati a venelor cu ajutorul sondel. Obliterarea completi a vaselor prin oplicavea ligaturilor multiple pe venele dilatate si nodull. Procedeul Schede-Kocher —aplicarea ligaturilot trenscutanate, Procedeul Clapp-Sokolov ~ aplicarea suturilor subcutanate cu infundare. Inléturarea scurtcircuitului sanguin din refeaua venoasi profund® in cea superficiald. Metoda Troianov-Trendelenburg —ligatura gi rezectia v. saphena magno in locul confluenfet ei cu vena femurald. Metoda Cocchett—Linton —ligetura supra: # intreapo- nevrotic8 a venelor perforante. Deplasarea venelor varicoase, Metodele Ascar, R. P. Zelenin, G. L. Ratner - deplasarea venelor sub fascia proprie; metoda Chece~Katzen stein ~deplasarea venelor {in profunzimea mugchilor. Corectia extravazala si modelarea valvulelor. Metoda Jiano ~_modelarea valvulelor prin inveginarea peretelui propriu al venel. Metoda Branzeu-Russo -modelarea valvulelor prin invaginarea ramurilor ligaturate in limenul venei; procedeul Vedenski ~corectia extravazalé a valvulelor cu ajutorul unei carcase in spirala. Nici o metod& din cele enumerate nu se foloseste de sine st&t&tor. Interventia chirurgicalé radical modern in varice consté din combinarea _citorva metode in funetie de forma, localiza- ea, r&spindires si stadiul afectiunit. ‘ Tehnica operatorie. insinte de operatie.venele ce frebuie excizate sint marcate cu soluyie verde de briliant. Pozifia bolnavului~in decubit dorsal,cu. membrul flexat pujin in articulafille coxofemuralA si a genunchiului si rotat lateral. Analgezia ~ se utilizeaz& anestezia locald sau general&. Incizia pielit gia stratulu celuloadipos subcutanat, lung de 4-5 em, se executl mai jos 3 paralel arcadei inghinale. in profunzimea stratulul celular subcutanat se descopers v. saphena ‘magi, ¥ ligetureaz® sf ve seciioneaz% ramutile ei. Sub ven’ se introduc 31 se leags dou’ ligaturi, intre care vasul se secfioneaza in locul p&trunderii lui in hiatus saphenus (operajia Troianov~Trendelenburg). Prin acest acces, de asemenea, se ligatureaz& si se sectio- neaz& venele accesorii ce duc singele In vena femural& din partea lateralé si medial& a coapsei (tig. 259). Operafia Babcock. ¥.saphena magna se separ in locul de confluenf& cu vena femural& gi in porfiunea distal a coapsei deesupra condilului medial al femurulut, Pe segmentul distal al venei se efectueaz& o incizie, in care se introduce o sond& cu oliv8. Sonda se conduce in sus in directia curentulut sanguin (se poate side sus in os, ins aceasta e mai putin comod, deoa- rece sonda poate si se opreascl in recesele valvulelor plstrate). Atingind cu oliva capAtn! central, vena se secfioneazl deasupra olivel si se scoate in exterior. Cap&tul distal al venel se sec- jioneaz&, iar capatul central se leag& de oliva sondei, Apoi, trigind de cap&tul distal al sondei de sus In jo, se extrage vena din patul ei. Se aplic& suturl pe piele. Hemoragia din ramurile laterale rupte se opreste prin aplicarea pansamentului compresiy $a bandajulul elastic. 419Venele intortocheate, ce nu pot fi inltu- rate prin procedeul Babcock, se descoper cu ajutorul ctorva incizil mici (7-10 em) de-a Tungul vaselor dilatate. Ramurile laterale se ligatureazd, vena si nodulil varicosi se exci- zeaz& impreuné cu stratul celular (opera fia Narat). Plaga se sutureaza. in caz de structura risipité a venelor subcutanate, pentru obliterarea venelor picio- rului, a unor noduli separafi sia ramurilor ici, se foloseste ligatura subcutanata eock Clapp-Sokolo v. La o distanja de 0,5-1 em de nodul varicos se strpunge pielea, se conduce firul sub vend, iese pe partea opus a venei se scoate la aceeasi distanj& de ea. Prin punetul de iegire firul se conduce subcutanat deasupra venei, iegind prin punctul initial de str&- pungere. Capetele firului se desfac, se leagd si se secjioneaz&. Prin acest procedeu nodul varicos se deplaseaz& sub piele. Ligaturile se aplic& la o distan& de 45 cm. Dupa tratamentul chirurgical, in perioada postoperatorie, piciorul trebuie inut intr-o pozi- {He ridicatd, se aplic& bandajul elastic si cultura fizic medicals. Fie. 258. Operatia tn varie prin procedev! INTERVENTI CHIRURGICALE PE NERVI Indica $11, intreruperea anatomicé completé sau parjild a trunchrului nerves, comprima- rea nervului de cBtre cicatrice, nevrom, parelizia nervului. Operatiile se reduc la neurolizé, aplicarea suturii, excizarea nevromului. Neuroliza (neuroliss) ~izolazea nervului de cicatrice pentru ameliorarea condiillor de rege- nerare gi functionare @ lui. in functie de caracterul leziunit nervului,se foloseste neuroliza externa, interné sau combinerea acestor dou’ tipuri. In neuroliza extern se elibereaz nervul numai de cicatricea extraneural’, aparuta in urma afectérii tesuturilor limitrofe. Neurotiza internd const in excizia jesutulus fibros interfascicular, avind scopul de a lichida compresia axonilor. Tehnica operatorie. Inczia pentru accesul nervululafectat se practic in asa mod ea, se fionind fesuturile nemodificate, s4 se descopere nervul mai sus $i mai jos de locul traumatizat. E mai bine de executat incizi in afara linei de prolectie a nervului, pentru ca cicatticea postope- raforie si nu comprime nervul. Asigurind un acces suficient, izolm nervul de esuturi i prin palpiie se determin’ porfiunea cicatricei, Prin metoda de cervetare electrotiziologic& se exami- neazi excitabilitatea electric’ a nervului. Pentru aceasta se excita nervul proximal de locul leziunii - contractia mugchilor, inervafi de ramurile nervului afectat, ce au originea distal de locul afectiri, denota conductibilitatea nervalui Inldturaree cicatrices extraneurale se practic& cu un bisttiriu subtire pufin intinzind cicatri cea. Nervul, comprimat de fragmentele osoase, se elibereazi cu ptecatifie de calustl osos, extirpindul cu o dalt®. Mai apoi urmeaza etapa neurolizet interne. Descoperitea localiz&rii cicatricel interne se usureaz& printr-o injectie de 0,25% solufie novocaina sub tunica externa a nervului. Solutia anesteziant& p&trunde sub tunica intact& a nervului sise opreste cind intré in cicatricea interneurala. Btapele ulterioare ale operatiei se efectueaza cu ajutoral microscopulut 4201 operator i instrumentarului microchirurgical. Dup& sectionarea epinervului de le portiunile nemoditicate ale nervului spre cele afectate, se urméreste fecare fascicul, excizind surplusul de fesut interfascicula fn cazurile lipsei complete a conductibilititt elec- ttice, se recurge Ia rezectia por{iunii afectate a nervului siaplicarea suturilor. Sutura nervului (neurorraphia)— unirea capetelor nervului rupt sau secfionat printr-o suturs. Opera const In repozifia secfiunilor transversale ale capetelor central i periferic ale nervului intrerupt. Decsebim suturd primers, primar inticziatt si secundard. in afar’ de aceasta, sutura nervulul poate fi epinevrald sau perinevral-interfesciculer®. Ultima mai frecvent se utilizeaza in plastia nervului, cind defectul ie 260, Suture nervlut dintre capetele nervului lezat se inloculese prin sutura- tea unui transplant liber din nervul bolnavului (fig. 260). Suture primard se aplic3 in primele 6-8 ore dup& lezarea nervului, in timpul toaletel chirur- gicale primare a pligil. Ea const in suturarea capetelor nervulul, excizate pind la structura intact®. Capetele se rezec& cu un bisturiu ascufit sau cu lama printr-o singur& migcare strict transversal8. in timpul acesta pe secjiuni trebuie s& se vad fasciculele secjionate transversal, intr-un plan, fesutul celular intratroncular nemodificat si vasele sanguine. Dup& aceasta, nervul se mobilizeaza superior si inferior de locul lezat in scopuil lichidarii extensiei, apoi se pregateste loja nervului, excizind fesuturile lezate. Deplasarea nervului intr un pat nou se practicd ‘indeosebi la nervul cubital. ‘Aplicarea suturilor epineurale, mat ales pe nervii fini, se efectueazd sub controlul opticit si prin iluminarea mrité a cimpului operator. La tnceput cu ace atraumatice gi material de sutura subtire, din medial si lateral, se aplic® dou suturi de susfinere epineurale, cu 2—4 mm de la ca- p&tul lui. Aceasta previne torsionarea porfiunilor nervului in jurul axel longitudinale. in conti- ‘uare chirurgul gi asistentul, concomitent tragind firele, apropie capetele nervului, lasind intre le o distan{é de 1-2 mm, apoi se leagé nodurile. in caz de necesitate,se mai aplicd inci 1-2 su- turi de acelagi tip. Daci sutura disecd fesutul, atun in loc de longitudinal’ se aplica sutura epi- neuralé in U” Nejott. Dup& eplicarea suturilor, conform opiniei Iui V. V. Kovanov, se poate efectua tubajul nervului, adic& infasurarea locului suturii cu o membrana de fibrin sau cu tunica amniotica conservata, fapt ce previne antrenarea repetata a nervului in fesutul cicatriceal. Opinie contrar& au R. A. Grigorovici si G. N. Seveliov, considerind ci aceste manevre pot provoca dereglarea circulafiei sanguine a nervului si scleroza porfiunii suturate. ‘Sutura nervulUi se aplicd in pozitia membrului, in care nervul afectat e supus minimal extin- deril. in aceastl pozitie membrul se fixeaz® cu o atel& ghipsat& timp de 3-4 sipt&mini dupk interventia chirurgical8. Sutura primar a nervului trebuie s& se execute de un chirurg, ce dis- pune de experien{i in acest domeniu, dup diagnosticarea prealabilS a lez&rii necvului, dispu- nind de un utilaj special, instrumenter gi asistenfa experimentata. ‘Sutura primard intirziata se aplic8 peste 3~4 sapt8mini de la alectare in pligile anfractuoe- se, contuze, impurificate ji, de asemenea, in r&ni prin arm& de foc, deoarece in primele zile € ‘ereu de determinat limitele rezectiei necesare ale porfiunilor nervului lezate ireversibil. In afard de aceasta, in primele zile dup& clnire prin arm& de foc, dereglarea conductibilit&tit nervului poate fi condiionat& de comotia nervului si se poate restabili spontan mai rrrSutura secundard, tn funcije de caracterul lertunti, se aplic& tn termen diferit (de 1a 4-6 s&ptmini pind la cifiva ani). Ea consti in excizia cicatricet nervulul si suturarea capetelor rein- viate. in cazul suturii secundare e necesar a efectua incizii lrgite pentru descoperirea nervului ‘in limitele fesuturilor nemodificate, ca apoi s& fie examinat ping la locul lezacti. in cazurile cind nu se reugeste a apropia capetele central si periferic ale nervului afectal chiar schimbind pozipia lu, se recurge la plastic prin folosirea suturii neurale interfasciculare. Pentru aceasta cu ace atraumatice si material de sutur& nr. 8-00-10-00, se aplick suturi pe pachetele axonale seperate, ce corespund unul altuia, astrel lichidind extensia dintre capetele ce trebuie suturate,