Professional Documents
Culture Documents
KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal Pengkajian
Ruangan/RS
:-
A. IDENTITAS
Identitas Ibu
1. Initial Klien
: Ny. A
2. Usia
: 35 Tahun
3. Status Perkawinan
: Menikah
4. Pekerjaan
: Swasta
5. Pendidikan
: SMA
Identitas suami
1.
2.
3.
4.
5.
Nama
Usia
Status Perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan
: Tn. C
: 33 Tahun
: Menikah
: Pegawai Swasta
: S1 Teknik Arsitektur
B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan tidak dapat mengontrol BAK.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya dan
kelahiran pertamanya di lakukan di Rumah Sakit Surya Husada. Pasien
mengatakan tidak pernah mengalami penyakit serius seperti hipertensi
dan anemia, pasien hanya mengalami batuk, sakit kepala dan demam,
pasien juga mengatakan pernah mengalami penyakit gastritis kronik.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak pernah mengalami
penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi dan lain-lain.
4. Riwayat Ginekologi
a. Masalah Ginekologi
:
Pasien tidak mengalami gangguan pada rahimnya.
b. Riwayat KB
:
Pasien mengatakan tidak menggunakan KB.
5. Riwayat Obstetri
a. Menarche usia
: 14 Tahun
b. Siklus Menstruasi
: Tidak teratur, 28 hari.
c. Karakteristik mens
: Menstruasi berwarna merah cerah.
d. HPHT
: 21 Juni 2015
e. Usia Kehamilan
: 12 Minggu
f. HPL
: 28 Maret 2016
g. Keluhan selama kehamilan ini:
Trimester 1
: Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan
apapun selama kehamilan saat ini. Seperti: mual,
Trimester 2
Trimester 3
:-
Tahun
Jenis
Penolong
09-09-
Persalinan
Cesar
Kelamin
Dr. Mega Perempua
2014
Dana,
Jenis
Rs n
Surya
Keadaan
Bayi Masalah
Waktu Lahir
Normal:
-
Kehamilan
Tidak Ada
BB: 3200
P: 49 cm
Usada
2
3
4
5
Pengalaman menyusui
: Ada
Berapa lama
: 8 bulan
BB sebelum hamil
: 57 Kg
TD sebelum hamil
: 110/80 mmHg
BB/TB
TFU
Letak/Presentasi
Janin
DJJ
Usia
Gestasi
Keluhan
100/70
59 kg
Teraba
mmHg
160 cm
di
atas diatas
12
Pasien
Minggu
mengatakan
simfisis
tidak
pubish
mengalami
keluhan
Obat-obat terlarang
[ - ]
Obat-obat yang dijual bebas [ - ]
: G2 P1 A0
Keadaan Umum
Kesadaran
: Compos Mentis
BB/TB
: 59 Kg/160 cm
Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Suhu
: 36,4 C
Pernafasan
: 22 x/menit
4 : tergantung total
1 : alat bantu,
3: dibantu orang lain dan alat
Sebelum hamil:
Pasien masih bisa melakukan semua kegiatan dan latihannya secara
mandiri.
Saat hamil:
Pasien mengatakn tidak mengalami gangguan pada aktifitas sehari
hari.
c. Nutrisi
Sebelum hamil :
Sebelum hamil pasien mengatakan tidak mengalami gangguan
dalam pola makan dan minumnya pasien mengatakan makan 3 x
sehari dengan kombinasi nasi, lauk dan, sayur dan minum 8 gelas
dalam sehari dengan gelas berukuran 200 cc.
Saat hamil :
Saat ini pasien mengatakan tidak mengalami masalah pada
pemenuhan nutrisi, pasien makan dengan teratur 3 kali sehari
dengan porsi sayur, nasi, sedikit daging dan minum air putih.
d. Eleminasi
Sebelum hamil
Pasien mengatakan BAK 6-7 x/hari dengan warna kuning jernih
tanpa adanya nyeri saat BAK. Pasien mengatakan BAB 1-2x/ hari
dengan konsistensi lembek warna kuning,tanpa adanya lendir dan
darah.
Saat hamil
Pasien mengatakan BAK 7-9 x/hari dengan warna kuning jernih
tanpa adanya nyeri saat BAK, hanya saja pasien ingin sering
berkemih, tidak ada darah yang keluar, Pasien mengatakan BAB 12x/hari dengan konsistensi lembek warna kuning, tanpa adanya
lendir dan darah.
e. Istirahat Tidur
Sebelum hamil
Leher
Inspeksi : Tidak tampak adanya lesi, pasien mampu menelan
Mata
Inspeksi : Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis sklera
tidak ikterik, pupil isokor, lapang pandang normal, iris
berwarna coklat, alis mata tersebar merata.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mata dan tidak adanya
benjolan.
Hidung
Inspeksi : Bentuk hidung simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
sekret atau darah yang keluar dari hidung, tidak ada
Palpasi
Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi penuh, tidak tampak adanya
kesulitan menelan, tidak ada karang gigi, mulut tidak
berbau.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mulut, tidak ada benjolan.
Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada cairan
didalam telinga, tidak ada darah, tidak ada seruman
yang keluar dari telinga, pendengaran pasien masih
baik.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak adanya benjolan.
Dada
Inspeksi : Warna kulit kecoklatan (sawo matang), dada simetris
Palpasi
Perkusi
disekitar dada.
: Terdapat suara pekak pada saat perkusi
Payudara
Inspeksi
Palpasi
Pengeluaran ASI
Pasien mengatakan saat hari pertama anak pertama lahir ASI tidak
dapat di produksi, kemudian ASI dapat diproduksi setelah 1 minggu
kelahiran anak pertama pengeluaran ASI masih bagus dan anak
pertama diberi ASI eklusif selama 8 bulan, lalu setelah Ny. A hamil,
anak pertama diberikan susu formula.
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Uterus
Tinggi fundus uterus : Belum bisa diukur
Pigmentasi :
Linea nigra
Striae
Fungsi pencernaan
Fungsi pencernaan pasien masih normal, tidak mengalami masalah
: -
Lokasi
:-
Berapa lama
: -
Nyeri : Ya / Tidak
Ekstremitas
Ekstremitas :
5555
5555
5555
5555
Ekstremitas Atas: Edema: tidak
Inspeksi
Palpasi
Varises
:-
Ekstremitas Bawah:
Inspeksi
Palpasi
Varises
:-
o Kesiapan mental ibu dan keluarga : Ibu dan keluarga sudah siapa
menanti kelahiran anak keduanya
o Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan : Ibu sudah mengetahui tanda-tanda melahirkan,
cara menangani nyeri, dan proses persalinan karena sudah pernah
melahirkan
sebelumnya,
kehamilan
kali
ini
merupakan
C. ANALISA DATA
No
1
Data
DS
Etiologi
Pasien tekanan
mengatakan
dapat
tidak abdomen
mengontrol (misalnya:
BAK
gravid)
DO : Tampak ada
kebocoran
beraktivitas.
saat
Masalah
intra- Tekanan
abdominal
tinggi
intra
uterus
Perubahan hormonal
pada tubuh ibu hamil
Meningkatnya jumlah
darah yang beredar di
sirkulasi
Ginjal bekerja lebih
keras
Sering kencing
Inkontenensia
stress
DS
pasien Kehamilan
Risiko konstipasi
mengatakan ia BAB
normal tapi kadang
kadang
sedikit
tidak ada
darah (-)
DS
:
Misalnya:
hanya
10
bulan
DO
ada
bekas
D. DIAGNOSA:
Diagnosa
TUJUAN
DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL
Inkontinensia urine : Setelah
dilakukan 1. Kaji
stress b.d tekanan intra- asuhan keperawatan
abdomen
tinggi selama
(misalnya:
uterus pertemuan
gravid)
d.d
urine
pasien diharapkan
BAK
teratur
overdistensi
kandung kemih.
antara
waktu
dorongan
pengeluaran
urine.
2. Pasien
konsistensi,
bau,
faktor
yang menyebabkan
episode
inkontinensia.
dan 4. Lakukan
strategi
berkemih
manajemen
kandung
dapat
mempertahankan
pola
eliminasi
yang
dapat
diduga.
3. Pasien
dapat
mengontrol
BAK
vital.
2. Kaji eliminasi urine,
termasuk frekuensi,
tanda-tanda
kemih
selama
melakukan
aktivitas
yang
ditempat
jauh
dari
rumah.
5. Ajarkan pasien dan
keluarga
untuk
mencatat
haluaran
urine.
6. Ajarkan
pasien
ml
cairan
makan,
saat
diantara
dan
berkemih
tepat
di
programkan.
8. Bantu klien
keluarga
dan
membuat
perubahan
pada
lingkungan
rumah
untuk meningkatkan
akses
mencapai
toilet.
9. Ajarkan teknik yang
menguatkan sfingter
dan
struktur
menyokong
2
kandung kemih
dilakukan 1. Anjurkan aktivitas
asuhan keperawatan
optimal
selama
merangsang
pertemuan
diharapkan
terjadi
untuk
defekasi
tidak 2. Tentukan kebiasaan
konstipasi
eliminasi
kehamilan,
1. Bising
usus
perhatikan
dalam
batas
perubahan
normal ( 6 - 12x
kehamilan.
sebelum
selama
menit)
3. Kaji
2. Tidak
ada
gangguan usus.
3. Pasien
adanya
hemoroid
4. Anjurkan
tampak
mengkonsumsi
nyaman.
buah-buahan,
sayuran segar, padipaian dan makanan
berserat.
5. Anjurkan
latihan
ringan
secara
teratur.
6. Berikan privasi dan
keamanan
pasien
untuk
selama
defekasi.
7. Berikan
cairan
samping
(
pembedahan)
konstipasi
Kaji
adanya
perdarahan
Observasi
tanda-
dilakukan 1
Misalnya: selama
pertemuan
diharapkan
terjadi
tidak
perlukaan
konstipasi
perdarahan.
Anjurkan keluarga
1. Klien
klien
tidak
untuk
lebih
mengalami
banyak
perdarahan
mengistirahatkan
berulang
klien
Anjurkan
2. Tanda tanda
untuk
klien
membatasi
vital
dalam
rentang normal
pergerakan
Anjurkan
untuk
klien
melaporkan
segera
bila
ada
tanda-tanda
perdarahan
lebih
banyak
Monitor
bunyi
jantung janin
F. IMPLEMENTASI
Tanggal/
No.D
Implementasi
Respon Pasien
Paraf
Jam
x
16 September 1
2015
tanda vital
09.10
merasa nyaman
DO:
TD: 110/80 mmHg
Suhu: 36,5 c
Nadi: 80x/menit
RR: 22x/menit
09.15
pasien
tampak
09.20
terkadang
merasakan
pasien
tampak
kooperatif
09.25
Mengkaji
eliminasi
termasuk
BAK
frekuensi,
DO:
pasien
tampak
dan
Mengidentifikasi
faktor
09.40
menyebabkan
DO:
pasien
episode
antusias
inkontinensia.
pertanyaan
tampak
menjawab
Menentukan
kebiasaan
mengetahui
kehamilan,
perhatikan
perubahan selama
kehamilan.
DO:
nyaman
pasien
tampak
09.55
Menganjurkan
aktivitas optimal DS: Pasien mengatakan
untuk
merasa nyaman
merangsang
DO:
defekasi
10.05
Pasien
tampak
tenang
Menganjurkan
Mengkonsumsi
buah-buahan,
sayuran
segar,
padi-padian
dan
Menganjurkan
klien
untuk
membatasi
DS : pasien mengatakan
akan membatasi gerakan
pergerakan
Menganjurkan
10.30
pasien
kooperatif
tampak
dan
keluarga
untuk
lebih
mau
banyak
mengistirahatkan
ia akan berusaha
klien
mengistirahatkan dirinya
DO : pasien tampak
menuruti anjuran setelah
Mengajarkan
pasien
10.40
untuk
minum 200 ml
di jelaskan tujuan
cairan
makan,
waktu
dan
hari.
G. EVALUASI
Tanggal/
No.
Jam
16
Dx
September
Evaluasi
Paraf
2015
BAK
10.55
16
September 2
2015
semakin
11.10
konstipasi
mengerti
agar
tidak
terjadi
September 3
2015
membatasi
11.20
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien