Asuhan Kebidanan Intranatal Pada Ny.

A G3P2A0 Gravida 38 Minggu 2 Hari

Tanggal

: 3-11-2010

Jam

Tempat

: BPS Ny.L Bandung Barat.

: 23.00 WIB

1. KALA I
a. Data Subjektif
1). Status kesehatan
a) Datang pada tanggal

: 25-10-2010

b) Alasan datang

: ada keluhan

Pukul : 23.00 wib

c) Keluhan-keluhan
Ibu merasa hamil 9 bulan mengeluh mules-mules yang sering dan teratur sejak pukul 21.00 WIB.
tidak disertai lendir campur darah, juga belum terasa ada air-air yang keluar.
d) Pola kebutuhan sehari-hari
Makan terakhir

: Pukul 18.15 wib Jenis :

Nasi,sayur dan lauk pauk

Eleminasi terakhir

: BAK :Pukul 21.00 wib

BAB : tadi pagi

b. Data Objektif
1) Keadaan umum
Kesadaran

: Baik
: Composmentis

Antoprometri
Tinggi badan

: 152 cm

BB sebelum hamil

: 40 kg

BB selama hamil

: 50 kg

Kenaikan BB

: 10 kg

IMT

40 : 1,522 = 17,31

2) Tanda vital
TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/ menit

: 36.2 C

R : 24 x/ menit

3)

Pemeriksaan fisik

(a) Kepala
Muka

: Tidak ada oedema

Mata

: Konjungtiva merah muda,

sklera berwarna putih.

Hidung

: Bentuk simetris, keadaan

bersih, tidak ada pernafasan

cuping hidung, penciuman
normal.
Mulut dan Gigi

: Keadaan bersih, tidak pucat,

Gigi, tidak ada caries.

(b)Leher
Kelenjar tyroid

: Tidak ada pembesaran

Kelenjar getah bening

: Tidak ada Pembengkakan

Vena jugularis

: Tidak ada indikasi

(c) Dada
(d)Payudara

: Pergerakkan nafas normal

: Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak

ada benjolan, puting susu menonjol,

ada pengeluaran colostrum.

(e) Abdomen
(1) Inspeksi

Tidak ada luka bekas operasi

Pembesaran sesuai dengan usia kehamilan

TFU Mc. Donald : 33 cm

(2) Palpasi

Leopold I

: Teraba di fundus uteri bulat, lunak

tidak melenting.

Leopold II

: Teraba satu bagian keras seperti

papan di sebelah kanan dan bagianbagian kecil disebelah kiri.

Leopold III

: Teraba di bagian bawah bulat keras ,

kepala sudah masuk PAP.

Leopold IV

Perlimaan

: 2/5

TBBA

: (33-11) x155 = 3410 gram

His

: 3 kali dalam 10 menit durasi 45

: Divergen

detik
(3) Auskultasi
DJJ

: 144 x/ menit, reguler.

(f) Ekstremitas atas dan bawah

Bentuk

: simetris,

Oedema

: tidak ada

Varices

: tidak ada,

Reflek patella

: kanan kiri (positif/positif).

g) Pemeriksaan Genitalia
(1) Genitalia Ekterna

Vulva vagina tidak ada kelainan

Keluar lendir berwarna putih

Perineum tidak ada luka parut

(2) Pemeriksaan Dalam

Portio

: tipis lunak

Pembukaan

: 7 cm

Ketuban

: utuh

Presentasi

: kepala

Denominator

: UUK kanan depan

Penurunan

: Hodge 3

Moulage

: 0 (tidak ada penyusupan)

Bagian yang menumbung

: Tidak ada

c. Assesment
G3P2A0 parturient usia kehamilan 38 minggu 2 hari kala I fase aktif, janin tunggal hidup
intrauterin dengan presentasi kepala.
Kebutuhan :
1)

Persiapan persalinan

2) Asuhan sayang ibu

3)

Mengajarkan teknik relaksasi

d. Planning
Tanggal
Jam

: 3 November 2010
: 23.10 wib

1) Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah memasuki tahap
persalinan. Pembukaan servik 7 cm, ibu memerlukan waktu sekitar 2 3 jam menuju pembukaan
lengkap.
Evaluasi : ibu merasa senang dan bersemangat.
2)

Mengajarkan ibu tentang relaksasi pernafasan saat ada his.

Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukannya.

3) Menyarankan ibu untuk berjalan-jalan disekitar ruangan apabila ibu masih bisa
melakukannya dan apabila akan berbaring sarankan agar baring ke sebelah kiri agar lebih cepat
penurunannya.
Evaluasi : ibu mengatakan akan melakukannya.
4) Menghadirkan pendamping untuk menemani ibu selama persalinan dan anjurkan
pendamping untuk melakukan pijat punggung.
Evaluasi : ibu mengatakan ingin didampingi oleh suaminya.
5) Menyarankan kepada ibu untuk selalu mengosongkan kandung kemih dan tidak menahan
jika ingin BAK.
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukannya.
6)

Mempersiapkan alat-alat partus.

Evaluasi : Partus set telah tersedia dan siap dipakai.

7)

Mempersiapkan pakaian ganti ibu dan pakaian bayi.

Evaluasi : pakaian ganti telah dipersiapkan

8)

Mengobservasi TTV dan kemajuan persalinan setiap 4 jam, His dan DJJ setiap 30 menit.

Waktu
23.30 wib

His
Nadi
3x/10 lamanya 45 80x/menit

Djj
140x/menit

detik
4x/10 lamanya 45 84x/menit
detik
4x/10 lamanya 45 84x/menit
detik
4x/10 lamanya 45 86x/menit
detik
510 lamanya 45 86x/menit
detik
510 lamanya 45 84x/menit
detik

00.00 wib
00.30 wib
01.00 wib
01.30 wib
02.00 wib

144x/menit
144x/menit
140x/menit
146x/menit
144x/menit

2. KALA II
Tanggal : 4 november 2010
Jam

: 02.00 WIB

1. a.

Subyektif

1)

Ibu mengatakan mulesnya tambah sering, lama dan kuat.

2)

Ibu juga ingin mengedan dan serasa ingin BAB.

3) Ibu mengatakan sudah keluar cairan dari jalan lahirnya pada pukul 01.30 secara tiba-tiba,
warna jernih.
1. b.

Obyektif

1)

Keadaan umum

: Baik

2)

Kesadaran

: Composmentis

3)

Pemeriksaan Abdomen

a) Leopold I

:Teraba bagian bulat, lembek dan tidak

melenting.
b) Leopold II

: Teraba satu bagian besar mendatar seperti

papan di sebelah kanan dan bagian-bagian

kecil di sebelah kanan.

c) Leopold III

: Teraba satu bagian bulat, keras di bawah

sudah masuk PAP.

d) Leopold IV
e) Penurunan

: Divergent,
: 0/5.

4)

His

: frekuensi 5 x dalam 10 menit, lamanya 45 detik.

5)

DJJ

: 142 x/menit, reguler.

6)

Genetalia

Inspeksi

Terlihat adanya dorongan meneran.

Perineum menonjol, anus membuka.

Hasil Pemeriksaan Dalam

a)

Vulva/Vagina

: Tidak ada kelainan

b)

Portio

: Tidak teraba

c)

Pembukaan

: 10 cm (lengkap)

d)

Ketuban

: Negatif, pecah spontan pukul

01.30 WIB, warna jernih

dan jumlah 15 cc.
e)

Presentasi

: kepala

f)

Denominator

: UUK depan

g)

Penurunan

: Hodge 4

h)

Moulage

: tidak ada penyusupan

i)

Bagian yang menumbung

: tidak ada

1. c. Assesment
G3P2A0 Parturient usia kehamilan 38 minggu 2 hari kala II , janin tunggal hidup intrauterin
dengan presentasi kepala.
Kebutuhan :
1) Asuhan persalinan normal
2) Asuhan sayang ibu
3) Motivasi dan privasi, posisi, istirahat, informasi kemajuan persalinan,
persalinan.
1. d.
Tanggal
Jam

pendamping

Planning
: 4 November 2010
: 02.05 wib

1) Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah memasuki tahap
persalinan.
Evaluasi : Ibu dan keluarga merasa senang dan bersemangat.
2) Melihat tanda dan gejala kala II
Evaluasi : Dorongan untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan spingter
ani membuka sudah terlihat.
3) Menyiapkan alat perlengkapan untuk menolong persalinan, lalu memakai celemek plastik.
setelah itu, melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan
sabun dan mengeringkannya dengan handuk. Lalu memakai sarung DTT pada tangan kanan.
Evaluasi : Memakai seluruh perlengkapan
4) Memasukkan oksitosin 10 IU ke dalam tabung suntik (menggunakan tangan yang
menggunakan sarung tangan DTT dan steril, memastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat
suntik. Setelah itu membersihkan vulva dan perineum, menyeka dengan hati-hati dari depan ke
belakang dengan menggunakan kapas yang dibasuhi air DTT.
Evaluasi : Oksitosin telah masuk tabung suntik dan telah dilakukan vulva hygiene.

5) Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap lalu

mendekontaminasi sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam
dalam keadaan terbalik selama 10 menit. Mencuci tangan setelah sarung tangan dilepaskan.
Evaluasi : Pembukaan lengkap, selaput ketuban sudah pecah, sarung tangan telah direndam dan
sudah mencuci tangan.
6) Mengobservasi DJJ diantara kontraksi dan menawarkan minum untuk memenuhi hidrasi.
Evaluasi: DJJ = 142x/menit, dan ibu minum teh manis diantara kontraksi.
7) Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik . Memberi pilihan
pada ibu siapa yang akan mendampingi pada saat persalinan.
Evaluasi : Ibu merasa senang dan ingin didampingi oleh suaminya.
8) Menganjurkan kepada ibu tentang :
a) Cara mengatur pernafasan, yaitu nafas lewat hidung dan keluar lewat mulut.
b) Cara meneran yang benar, yaitu tangan dimasukan kedalam lipat paha, mata melihat ke perut
dan dagu menempel ke dada apabila meneran seperti BAB yang susah tidak boleh ditenggorokan
dan mata tidak boleh terpejam.
c) Posisi yang nyaman pada saat persalinan, seperti : posisi berdiri, posisi jongkok, dan posisis
setengah duduk.
Evaluasi : Ibu dapat melakukannya dengan baik dan ibu memilih posisi setengah duduk.
9) Ibu dipimpin meneran pada saat ada kontraksi dan menyuruh istirahat dan menarik nafas
panjang di antara kontraksi dan dengan sikap kedua tangan merangkul kedua lipatan paha sampai
siku dan kepala diangkat mata melihat ke perut serta dagu didekatkan ke dada.
Evaluasi : Ibu mengerti dan mau melaksanakannya.
10) Memberi dukungan kepada ibu secara terus menerus.
Evaluasi :Ibu lebih bersemangat
11) Menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi, menganjurkan keluarga memberi
dukungan, memberikan asupan cairan per oral, dan menilai DJJ kembali.
Evaluasi : Ibu minum sebanyak 50 cc dan DJJ : 144x/menit
12) Ketika kepala bayi 5-6 cm di depan vulva, penolong memasang handuk di atas perut ibu
dan kain yang dilipat segitiga di bawah bokong ibu.

Evaluasi : Telah terpasang handuk di atas perut ibu dan kain di bawah bokong ibu.
13) Mendekatkan alat-alat partus, membuka bak instrumen dan memakai sarung tangan.
Evaluasi : Alat-alat sudah dekat dan sudah memakai sarung tangan.
14) Setiap ada his, ibu diminta meneran perlahan-lahan dan berikan motivasi kepada ibu secara
terus menerus dan memberi pujian meneran serta memberitahukan kemajuan persalinannya,
kepala makin maju dan tampak di vulva, perineum menegang dan menipis.
Evaluasi : Ibu meneran perlahan-lahan.
15) Menahan perineum dengan tangan kanan dan menggunakan alas untuk mencegah terjadi
robekan perineum, dan tangan kiri penolong menahan belakang kepala bayi agar tidak terlalu
cepat defleksi.
Evaluasi : Kedua tangan melakukan penahanan perineum.
16) Setelah kepala bayi maju dan subocciput berada di bawah sympisis maka lahirlah berturutturut ubun-ubun, dahi, mata, hidung, mulut, dagu, dan seluruh kepala bayi.
Evaluasi : Seluruh kepala bayi telah lahir.
17) Mengecek ada tidaknya lilitan tali pusat.
Evaluasi : Tidak ada lilitan tali pusat.
18) Tunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar searah punggung janin.
Evaluasi : Janin melakukan putaran paksi ke sebelah kanan.
19) Memegang kepala secara biparietal dan menarik kepala bayi ke bawah untuk melahirkan
bahu depan, lalu menarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang, badan disangga dan di susur,
maka lahirlah seluruh badan bayi.
Evaluasi : Seluruh tubuh bayi telah lahir pukul 02.15 WIB
20) Menilai bayi dengan cepat.
Evaluasi : Jenis kelamin perempuan, bayi langsung menangis, tonus otot baik, warna kulit
kemerahan dan pernafasannya baik.
21) Melakukan penangan bayi baru lahir.
Evaluasi : Bayi langsung di letakkan di atas perut ibu lalu di keringkan.

22) Memastikan janin tunggal dengan cara mengecek fundus uteri.

Evaluasi : Tidak ada bayi kedua.
23) Beritahu ibu bahwa akan disuntik lalu suntikkan oksitosin 10 IU secara IM di paha luar ibu.
Evaluasi : Telah disuntikan oksitosin 10 IU IM di paha luar ibu .
24) Tali pusat dijepit 3 cm dari pusat bayi dan urut, pasangkan klem ke dua 2 cm dari klem
pertama, lindungi perut bayi lalu gunting dan lakukan pengikatan.
Evaluasi : Tali pusat telah terikat.
25) Kain yang kotor diganti dengan pernel yang bersih dan kering, setelah itu bayi didekap oleh
ibu dan diletakkan di atas perut ibu untuk melakukan inisiasi menyusui dini.
Evaluasi : Bayi melakukan inisiasi menyusui dini.
26) Memberitahu keluarga untuk memberikan minum kepada ibu.
Evaluasi : Ibu minum segelas teh manis hangat.
27) Terlihat tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu uterus membundar, tali pusat memanjang dan
ada semburan darah secara tiba-tiba dari jalan lahir.
Evaluasi : persiapan melakukan manajemen aktif kala III.
1. 3.

KALA III

Tanggal

: 4 november 2010

Jam

: 02.15 WIB

1. b.

Subjektif :

Ibu mengatakan masih merasa mules tetapi merasa senang dengan kelahiran anaknya.
1. c.

Objektif :

1)

Keadaan umum

: Ibu tampak lelah dan masih merasakan adanya mules.

2)

Kesadaran

: Composmetis

3)

Kandung kemih kosong.

4) Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta : Uterus membulat, Tali pusat memanjang, ada
semburan darah dari jalan lahir secara tiba-tiba.
1. d. Assesment
P3A0 post partum spontan kala III dengan keadaan umum ibu baik
Kebutuhan
1. e.

: Manajemen aktif III

Planning

Tanggal

: 4 November 2010

Jam

: 02.20 wib

1) Melakukan penegangan tali pusat terkendali dan mengobservasi tanda-tanda pelepasan

plasenta.(tangan kanan memindahkan klem 5-10 cm dari vulva kemudian tangan kanan
melakukan penegangan dan tangan kiri melakukan dorso kranial diatas sympisis ibu, ini
dilakukan pada saat ibu mules).
Evaluasi : terlihat tanda-tanda pelepasan plasenta seperti semburan darah, uterus membundar,
dan tali pusat memanjang.
2) Melahirkan plasenta sesuai dengan arah jalan lahir.
Evaluasi : plasenta lahir spontan pukul 02.25, ibu masih merasakan mules.
3) Melakukan masase dengan menggunakan tangan kiri selama 15 detik hingga uterus
mengeras.
Evaluasi : uterus membudar dan mengeras.
4) Memeriksa kelengkapan plasenta
Pelaksanaan : periksa bagian maternal (kelengkapan kotiledon), bagian fetal serta selaput
ketuban (insersi tali pusat).
Evaluasi : kotiledon dan selaput lahir lengkap. Plasenta berat 450 gram, tebal 1,5 cm,
diameter 15 cm, panjang tali pusat 45 cm.
5) Mengajarkan kepada ibu dan keluarga untuk massage fundus uteri agar tetap keras dan bila
lembek segera beritahu bidan
Evaluasi : ibu dapat melakukannya

6) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai
sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 % kemudian lepaskan dan rendam selama 10 menit
Evaluasi: Sarung tangan dilepaskan dan direndam dalam larutan klorin.
7) Mencuci kedua tangan pada air mengalir memakai sabun
Evaluasi: Kedua tangan dicuci pada air mengalir.
1. 4.

KALA IV

Tanggal 4-11-2010
Jam : 02.25 WIB
1. a.

Subjektif :

Ibu mengatakan masih merasa mules dan merasa lemas.

1. b.

Objektif :

1) Keadaan Umum

: Baik

2) Kesadaran

: composmentis

3) TTV
TD
N

: 110/70 mmHg
: 84 x/menit

R : 24 x/menit
S : 36,3 C

4) Kontraksi Uterus

:baik

5) TFU

: 1 jari di bawah pusat

6) Kandung kemih

:kosong

7) Perdarahan

: 50 cc.

1. c. Assesment :
P3A0 post partum spontan kala IV dengan keadaan umum ibu baik.
Kebutuhan
1. d.

: Asuhan sayang ibu

Planning :

Tanggal : 4-11-2010
Jam
1)

: 02.25 wib
Cek luka jalan lahir.

Evaluasi : tidak terdapat laserasi.

2)

Cek jumlah perdarahan.

Evaluasi : perdarahan 50 cc
3) Melakukan pemantauan TTV, kontraksi uterus, kandung kemih, perdarahan pada satu jam
pertama setiap 15 menit sekali dan pada satu jam kedua setiap 30 menit sekali.
Evaluasi :
TD : 110/70 mmHg

N : 84x / menit

R : 24x / menit

: 36.4C

Kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong dan perdarahan

4)

normal.

Memeriksa kembali tidak adanya perdarahan yang aktif dari jalan lahir.

Evaluasi : Tidak ada perdarahan aktif.

5)

Membersihkan ibu dan memakaikan pakaian bersih.

Evaluasi : Ibu merasa nyaman dan memakai pakaian bersih.

6) Mengajarkan kepada ibu dan keluarga untuk memeriksa kontraksi dan mengenali tanda-tanda
bahaya bagi bayi dan ibu, yaitu : perdarahan banyak, ibu merasa pusing, demam kontraksi uterus
lembek dan ibu menggigil serta lemas. Sedangkan tanda-tanda bahaya pada bayi yaitu bayi
sesak.
Evaluasi : ibu mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan.
7)

Memberikan makanan dan minuman kepada ibu.

Evaluasi : ibu makan dan minum.

8)

Menganjurkan ibu untuk istirahat.

Evaluasi : ibu istirahat.

9) Memberitahukan kepada ibu bila terasa banyak darah yang keluar segera menghubungi
petugas (bidan).
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melaksanakannya.
10) Memberikan vitamin K sebanyak 1 mg IM dan juga salep mata
Evaluasi : Bayi telah diberikan vitamin K dan salep tetracycline 1% pada kedua mata bayi.
11) Memberikan bayi kepada ibunya agar disusukan.
Evaluasi : bayi menetek sebelum satu jam post partum.
12) Memberitahu kepada ibu bila ingin BAK ibu bisa turun dari tempat tidur .
Evaluasi : ibu mengerti dan memahami dengan penjelasan yang diberikan.
13) Mendekontaminasi alat habis pakai dengan merendam di klorin 0,5% selama 10 menit lalu
mencucinya keringkan dan sterilkan kembali, lalu cuci tangan.
Evaluasi : Alat-alat telah steril dan siap pakai.
14) Melakukan pendokumentasian.
Evaluasi : Mendokumentasikan segala tindakan pada buku dan partograf.
Tabel 3.1
Pemantauan Kala IV

Jam

TD

Nadi Suhu TFU

02.25 110/70 84

36,6

02.40 110/80 82
02.55 120/70 81
03.10 120/80 84
03.40 120/70 80
04.10 110/80 82

36,4

1 jari bawah
pusat
1 jari bawah
pusat
1 jari bawah
pusat
2 jari bawah
pusat
2 jari bawah
pusat
2 jari bawah

Kontraksiuterus
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Kandung
Perdarahan
kemih
Kosong
10cc
Kosong
Kosong
Penuh
150 cc
Kosong

10cc
10cc
10cc
5cc

pusat