I.

Date de paaport
Numele :Mihai
Prenumele :Dumitru
Vrsta: 60 ani
Nscut: 08.07.1951
Sex: masculin
Naionalitatea: moldovean
Locul de trai: or.Chisinau,str.Alba-Iulia,81/89
Starea social: cstorit
Profesia: nu lucreaz
Data internrii: 16.03.2012
Diagnostic:
De trimitere: Icter mecanic.
La internare :Coledocolitiaza.Icter
mecanic.Pancreatita cronica pseudotumorala.
Clinic : Coledocolitiaza.Icter mecanic.
Complicaii : fr complicaii

II.Anamneza
Acuze:
Pacientul acuza :
dureri in hipocondriul drept
prurit cutanat
icter a sclerelor si tegumentelor
slabiciuni generale
inapetenta

Istoricul actualei boli :

Pacientul se considera bolnav de aproximativ 7 zile Pe data de 9 martie a suportat
o durere violenta in hipocondriul drept cu iradiere in regiunea lombara. La medic
nu s-a adresat. Mai apoi a avut prurit cutanat. Icterul a inceput insidios peste citeva
zile. Avea slabiciuni generale,inapetenta. S-a adresat la medicul de familie,unde a
fost indreptat la Spitalul Sfintul Arhanghel Mihailunde a fost internat in mod
urgent in sectia de chirurgie.

Istoricul vieii bolnavului :Pacientul s-a nascut in orasul Chisinau.Are studii

superioare. A absolvit Academia de Arte.S-a dezvoltat intr-o familie completa,fiind
al treilea copil.Conditiile de trai erau satisfacatoare. S-a dezvoltat ca un copil
sanatos.Alimentatia era echilibrata. Alcool consuma in cantitati moderate.Fumeaza
cite un pachet pe zi de la 18 ani. A fost operat-apendicectomie. Sufera de
radiculopatie. Alergie la medicamente,alimente-neaga.Contact cu bolnavi de TBCneaga. Boli infectioase si sexual transmisibile-neaga. Anamneza eredocolateralaneagravata

III. Examenul obiectiv

1.Inspectia generala.
Starea generala a bolnavului este de gravitate medie. Tipul constituional este
normostenic.. Constiinta este pastrata, clara, expresia fetei obisnuita.
Pielea i mucoasele vizibile palide-icterice, pielea cu umeditate si elasticitate
pastrata, Parul si unghiile normale
esutul adipos este dezvoltat satisfacator, grosimea plicii in regiunea Traube este
de 1,5 cm. Edeme ale membrelor inferioare nu se determina.
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu se
determina.
Muschii sint dezvoltati satisfacator.
Oasele vizual si palpator fara deformatii, fara puncte dureroase la percutie.
In toate articulatiile este pastrat volumul deplin al miscarilor, fara dureri , palpator
crepitatii nu se determina.
2.Sistemul respirator.
Inspectia
Forma cutiei toracice esteobisnuita. Deformari nu se determina. Fosele supra- i
infraclaviculare sint pastrate, uniforme de ambele pri Respiratia este ritmica,
libera, frecventa miscarilor respiratorii este de 11/min., ambele hemitorace
particip n actul de respiratie.
Palpaia
Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.
Percuia comparativ
Deasupra ntregii arii pulmonare la percuie sunet clar pulmonar.

Percuia topografic
1. Limitele pulmonare
apexiene

Dreapta

a) anterioare

4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul

b) posterioare

Procesus spinosus C 7

Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig

5 cm

5 cm

Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice

Dreapta

Stnga

a) parasternal

Spaiul intercostal 6

b) medioclavicular

Marginea superioar a
coastei 6

c) axilar anterioar

Marginea superioar a
coastei 7

Marginea inferioar a
costei 7

d) axilar medie

Marginea superioar a
coastei 8

Marginea inferioar a
costei 8

e) axilar posterioar

Marginea superioar a
coastei 9

Marginea inferioar a
costei 9

f) scapular

Marginea superioar a
coastei 10

Marginea inferioar a
costei 10

g) paravertebral

La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei
7 cm
pulmonare pe linia axilar
medie

Stnga

7 cm

Auscultaia
Auscultativ pe intreaga arie pulmonara murmur vezicular.
3.Sistemul cardiovascular
Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, pulsaie
epigastral nu este prezent.

Palpaia regiunii precordiale : La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal

stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular. ocul cardiac nu se determin.
Percuia cordului: Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl
n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita
stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia
medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul
coastei 3
Auscultaia cordului: Frecvena contraciilor cardiace este de 72/min. Zgomotele
cardiace ritmice,sonore.
Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau
turgescenta lor.
Tensiunea arterial: TA este 140/80
4.Sistemul digestiv
Acuze: Durere in hipocondriul drept cu iradiere in regiunea lombara.
Inspecia abdomenului: Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric,
particip n actul de respiraie. In regiunea iliaca dreapta o cicatrice dupa
apendicectomie.
Palpaia superficial: La palpaia superficial in regiunea hipocondriului drept
abdomenul este dolor.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco: Colonul sigmoid la palpare cilindric,
moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted,
puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted,
puin mobil. Stomacul i regiunea bulbului duodenal la palpare moale, indolor.
Percuia
n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia:

La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie peritoneal nu se

auscult.

Splina
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal aproximativ
8 cm.
Palpaia
Palpator splina nu se determina
Ficatul i vezica biliar
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4
8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.
Palpaia
Ficatul 2 cm sub rebordul costal, cu suprafaa neted, consistena moale, indolor.
5.Sistemul uro-genital
Palparea. Bimanual a rinichilor n poziiile orizontal, lateral i vertical a
bolnavului nu se palpeaza; senzaia de durere lipseste.
Percuia. Simptomul Jordano - negativ.
Mictiuni libere,indolore.
6.Sistemul endocrin
Inspectia
Repartizarea esutului celulo-adipos subcutanat tip masculin.Lipsa. Pilozitatea tip
masculin.
Palparea

Glanda tiroid se palpeaza le deglutitie. Este de consistenta moale, uniforma,

nedureroasa la palpare.
7.Sistemul nervos
Starea psihic: integrarea cu mediul nconjurtor, dispoziia, atenia, memoria
(de fixare, de evocare), emoiile sunt adecvate. Atitudinea fa de boal este
reala. Se remarca o incordare nervoasa.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin fara devieri de
la norma.

IV.Diagnostic prezumptiv
n baza acuzelor bolnavului aparitia durerii in hipocondriul drept,a pruritului
cutanat; examenului obiectiv-ictericitatea tegumentelor;palparii abdomenuluidurere la nivelul hipocondriului drept se monteaza diagnosticul de
coledocolitiaza,icter mecanic.

V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale

1.Analiza generala a singelui
2.Analiza biochimica a singelui
3.Analiza urinei
4.Ecografia
4.FGDS
5.ECG
Rezultatele:
Analiza generala a singelui
Er 4,5 mln/ml
Hb 110 g/l
Leucocite 9,1mii/ml
Miel 0
M/miel 0
N/segm 8
Segm 50

Eo 8
Baz 0
Lf 28
Mn 6
VSH 60 mm/h
Analiza biochimica a singelui
Proteina generala-85,0
Ureea-5,94
Creatinina-88,0
Glucoza-5,51
Bilirubina totala-69,4
Bilirubina-conjugata-47.4
ALAT-112,2
ASAT-136,7
Amilaza-20,1
LDH-16
Analiza urinei
Cant 60,0 ml
Culoare galben deschis
Densitate 1010
Reacie acid
Epiteliu plat 1-2 n c/v
Leucocite 1-2 m c/v
Glucoz neg.
Proteine neg.
Ecografia 20.03.2012
Coledocul are 1,59 cm. In lumenul coledocului distal,se vizualizeaza o formatiune
hiperecogena cu d=1,16 ( un calcul).
Concluzie:Tabloul ecografic sugereaza o coledocolitiaza
FGDS 21.03.2012

Duodenoscopie
Papila Water plata. Mucoasa fara modificari. Plica longitudinala nemodificata.
ECG

Ritm sinusal. FCC=82b/min

Axa electrica a cordului-orizontala.
Nu sunt modificari patologice.

VI. Diagnosticul diferenial

Semne

Icter mecanic

Culoarea tegum.
Anamnestic

Splina
Prurit cutanat
Bilirubinemia

Galben-verzui
Dureri in
hipocondriul drept
Hepatomegalie de
colestaza
Ne schimbat
+++
Fractie directa

Fosfataza alcalina
ALAT- ASAT

+++
Crescut

Ficatul

Ecografia
Materii fecale

VB =Litiaza
CBP=+Acolic

Icter
parenchimatos
oranj
Nu sunt
Moderat marit
Marita in ciroza
+Fractie directa+
indirecta
Ne modificat
Cai biliare
nedilatate
Hipocolic

Icter hemolitic
lamiie
Dureri in
hipocondriul sting
Ne schimbat
Marit evident
Fractie indirecta
Crescut
Splenomegalie
Inchis

VII. Diagnosticul clinic

n baza acuzelor bolnavului aparitia durerii in hipocondriul drept,a pruritului
cutanat; examenului obiectiv-ictericitatea tegumentelor;palparii abdomenuluidurere la nivelul hipocondriului drept; in baza rezultatelor analizei biochimice de
singe- Bilirubina totala-69,4
Bilirubina-conjugata-47.4
ALAT-112,2
ASAT-136,7. Valorile sunt mult crescute,chiar si bilirubina conjugata ce ne indica
icter.
In baza rezultatelor examenului ecografic- Coledocul are 1,59 cm. In lumenul
coledocului distal,se vizualizeaza o formatiune hiperecogena cu d=1,16 ( un

calcul),ce ne indica o coledocolitiaza.Se poate pune diagnosticul de

coledocolitiaza.icter mecanic.

VIII. Protocolul operatiei

Indicatii pentru operatii: Prezent la pacient a icterului mecanic confirmat prin
obstacol la nivel de coledoc se indica tratament chirurgical de urgenta.
Denumirea operatiei: Laparotomie Kocher. Coledocolitotomie. Extractia calculului
din coledoc. Drenajul Kehr. Drenarea cavitatii abdominale.
Descrierea operatiei: Pacientul a fost indus in anestezie generala. Dupa prelucrarea
cimpului operator a fost efectuata incizia Kocher, efectuata la 2cm sub rebordul
costal. A fost revizuita cavitatea abdominala, colecistul era fara semne de
inflamatie si calculi. S-a efectuat coledocolitotomia, cu incizarea peretelui anterior
pe o lungime de 1.5cm. Mai apoi s-a extras un calcul de 1.7cm printr-o incizie cu
pensa Desjardins. A fost aplicat drenajul Kehr, care consta in aplicarea unui tub T.
Bratul scurt se introduce in coledoc, iar piciorul se exteriorizeaza prin peretele
abdominal. Coledocotomia se sutureaza etans pe tubul Kehr. A fost introdus si un
dren in cavitatea abdominala. Plaga a fost suturata si a fost aplicat un pasament
aseptic.
Diagnostic intraoperator: Coledocolitiaza. Icter mecanic. Papilita stenozanta.

IX. Tratament
Sol. NaCl 9%-500,0
Sol. Eufilin 2,4%-5,0
Sol. Glucoza 5%-500,0
Insulina-6 UI
Sol. Magneziu-25%-10,0
Sol. Ringer-500,0
Metronidazol-100,0
Furosemid-20mg
Ciprofloxacina-250mg

X. Evoluia bolii
17.03.2012

Starea generala de gravitate medie. Pacientul acuza dureri la nivelul hipocondriului

drept, slabiciuni generale,fatigabilitate. In plamini murmur vezicular. Frecventa
respiratiei-15resp./min. Zgomotele cardiace sint ritmice,sonore. Ps=78b/min.
TA=180/30mm Hg. Abdomenul este moale,dureros in regiunea hipocondriului
drept. Mictiunea libera,indolora.Scaunul este acolic. Necesita tratament si
efectuarea investigatiilor(analiza generala a singelui,analiza
biochimica,ecografie,ECG).
23.03.2012
Starea generala grava,corespunde volumului interventiei chirurgicale si etapei
postoperatorii. Pacientul este in contact, in constiinta, somnolent.
Acuze: slabiciuni generale, dureri moderate in regiunea plagii postoperatorii.
Obiectiv: tegumente palide, calde. Respiratie spontana. FR= 19resp./min.
Zgomotele cardiace ritmice. Ps=92b/min. TA=180/100 mm Hg. Limba umeda.
Abdomenul sensibil in regiunea plagii post operatorii. Prin drenuri eliminari: d1=
50ml; d2=150ml. Pansament curat uscat. Diureza prin cateter.
26.03.2012
Starea generala de gravitate medie.
Acuze: : slabiciuni generale, dureri moderate in regiunea plagii postoperatorii.
Obiectiv: tegumente palide.La apexul plaminilor respiratie aspra. FR= 16resp./min.
Zgomotele cardiace ritmice. Ps=82b/min. TA=170/100 mm Hg. Limba uscata.
Abdomenul sensibil in regiunea plagii post operatorii. Prin drenul din coledoc
eliminari de bila 400ml. Pansament curat. Se indica continuarea tratamentului
conform fisei.

XI. Epicriz:
Pacientul Mihai Dumitru in virsta de 60 ani, a fost internat pe data de 16 martie in
SpitalulSfintul Arhanghel Mihailin sectia de chirurgie cu urmatoarele acuze:
dureri in hipocondriul drept ,prurit cutanat,icter a sclerelor si
tegumentelor,slabiciuni generale,inapetenta;
In baza rezultatelor analizei biochimice de singe- Bilirubina totala-69,4
Bilirubina-conjugata-47.4;ALAT-112,2;ASAT-136,7.
In baza rezultatelor examenului ecografic- Coledocul are 1,59 cm. In lumenul
coledocului distal,se v izualizeaza o formatiune hiperecogena cu d=1,16 ( un
calcul),ce ne indica o coledocolitiaza. A fost pus diagnosticul de coledocolitiaza.
Icter mecanic. A fost efectuat tratament chirurgical.