Makalah hipoglikemi

DAFTAR ISI
Daftar isi ............................................................................................1
Daftar gambar ................................................................................... 5
Daftar tabel ........................................................................................ 6
Kata Pengantar.................................................................................. 7

1.

2.

BAB I PENDAHULUAN
1.1

Latar belakang ....................................................................8

1.2

Tujuan .................................................................................8

1.3

Case .................................................................................9 -10

1.4

Terminology ......................................................................10

1.5

Problem ..............................................................................11

1.6

Hipotesis .............................................................................11

1.7

More Info ............................................................................. 11

BAB II PEMBAHASAN
2.1

Hipoglikemi

2.1.1 Definisi .........................................................................12

2.1.2 Etiologi .........................................................................12
2.1.3 Epidemiologi..12
2.1.4 Gejala Klinis ................................................................13-14
2.1.5 Diagnosis ....................................................................15

Page 1

Makalah hipoglikemi
2.1.6 Penatalaksanaan .........................................................15
2.1.7 Prognosis.............................................................................15
2.1.8 Mekanisme sekresi insulin dan respon terhadap
hipoglikemi glukosa.............................................................16
2.1.9 Hubungan dengan insulinema..............................................16
2.1.10 Hipoglikemia Autoimun........................................................17
2.2

Hipoglikemi pada Kehamilan

2.2.1 Definisi .........................................................................18

2.2.2 Etiologi .........................................................................18
2.2.3 Patofisiologi ..................................................................18
2.2.4 Gejala Klinis ................................................................18
2.2.5 Komplikasi ibu dan janin ...............................................19
2.2.6 Diagnosis .......................................................................19
2.2.7 Penatalaksanaan ............................................................20-21
2.2.8 Prognosis...........................................................................22
2.3

Diabetes Melitus Gestasional

2.3.1 Definisi ......................................................................... 22

2.3.2 Etiologi .............................................................. ..........22
2.3.3 Klasifikasi..................................................................... 22-23
2.3.4 Patofisiologi bayi baru lahir........................................... 24

Page 2

Makalah hipoglikemi
2.3.5 Keseimbangan normal hormon dengan metabolisme
kehamilan ..................................................................25
2.3.6 Patogenesis,organognesis bayi.................25
2.3.7 Faktor resiko25
2.3.8 Gejala..25
2.3.9 Diagnosis26
2.3.10 Komplikasa26
2.3.11 Morbiditas..27
2.3.12 Mortalitas27
2.3.13 Penatalaksanaan.28
2.3.14 Penatalaksanaan Obstetri..29-31
2.3.15 Screening glukosa..32
2.3.16 Mangemen pemberian insulin34
2.4

Interpretasi page 1

2.4.1 Sulfonilurea .............................................................35-37

2.4.2 Interaksi ...................................................................37
2.5

Interpretasi page 2

2.5.1 Pemeriksaan Fisik .................................................38-40

2.5.2 Pemeriksaan Lab....................................................40-42

Page 3

Makalah hipoglikemi
2.6

Terapi

2.6.1 Benzodiazepin ....................................... .42-54

2.6.2 Glukosa................................55

3. BAB III PENUTUP

3.1

Lampiran ......................................................................... 57-58

3.2

Kesimpulan ....................................................................... 58

3.3

Referensi .......................................................................... 59

Page 4

Makalah hipoglikemi

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 : ........................................................................14
Gambar 2 : ........................................................................16
Gambar 3 : ........................................................................43
Gambar 4 :.........................................................................46
Gambar 5 : ........................................................................54

Page 5

Makalah hipoglikemi

DAFTAR TABEL

Tabel 1 : .............................................................................19
Tabel2 :................................................................................22
Tabel 3:.................................................................................23
Tabel4 :..................................................................................24
Tabel5 :...................................................................................27
Tabel6:.................................................................................... 34

Page 6

Makalah hipoglikemi

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah SWT. Yang dengan
izinnya maka makalah ini dapat diselesaikan. Makalah ini merupakan
makalah mengenai HIPOGLIKEMI .
Kami juga mengucapkan terima kasih kepada bapak Maman
Subarman S.Si., M.Biomed atas segala pengarahan, bimbingan, dan kasih
sayang yang telah dicurahkan selama proses tutorial. Terima kasih juga
kepada kelompok tutorial D-1 atas kerjasamanya mulai dari proses
pembahasan hingga pembuatan makalah ini.
Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah sebagai laporan dan
kesimpulan dari diskusi yang telah kami lakukan dalam pembahasan kasus
keempat ini serta untuk menambah pengetahuan penulis pada khususnya
dan pembaca pada umumnya.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih sangat jauh dari
kesempurnaan, maka dari itu penulis sangat mengharapkan saran dan kritik
yang membangun dari pembaca agar kami dapat lebih baik lagi untuk ke
depannya.
Terimakasih atas segala perhatiannya dan semoga makalah ini dapat
bermanfaat.

Jakarta, Juli 2010

Penulis

Page 7

Makalah hipoglikemi

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Setiap

mahluk

hidup

memerlukan

energi

huna

memenuhi

segala

aktifitasnya,begitu juga dengan manusia. Dimana energi tersebut didapatkan

dari makanan yang kita makan. Yang dimana makanan tersebut akan
mengalami suatu proses yang sering kita sebut dengan metabolisme. Dalam
proses tersebut segala bentuk makanan baik dalam bentuk protein,lemak
atau karbohidrat akan melaluinya. Namun ada kalanya tubuh akan
mengalami suatu keadaan yaitu hipoglikemi. Dimana hipoglikemi ialah
keadaan tubuh kekurangan glukosa yang merupakan sumber energi utama.
Oleh sebab itu tubuh akan melakukan suatu proses katabolisme guna
memenuhi kebutuhan energi.
1.2 Tujuan
Tujuan dari disusunnya makalah ini ialah sebagai pelengkap dalam
kelengkapan diskusi dimana dalam diskusi kita akan menemukan masalah
serta jawaban yang tersusun dalam makalah ini. Dimana makalah ini berisi
mengenai hipoglikemi serta beberapa keadaan yang menyertainya.

Page 8

Makalah hipoglikemi

1.3 CASE
Ny.TARI,56 tahun seorang penderita diabetes selama 15 tahun,
mendapat terapi sulfonyurea dan meminumnya secara teratur dibawa ke
UGD oleh suaminya.malam sebelum suaminya meninggalkannya saat
isterinya menonton TV sambil makan tape ketan, tetapi ketika suaminya
pulang dia mendapatkan isterinya dalam keadaan
lemah,berkeringat,gemetaran dan tampak binggung.
Instruksi
1. Identifikasi masalah Ny.TARI
2. Buatlah hipotesis berdasarkan masalah
3. Buatlah materi-materi yang akan di pelajari sesuai dengan kasus dan prioritas
masalah
4. Informasi apa yg dibutuhkan?
TUTORIAL 1-2
Pemeriksaan fisik
TB:165cm

dan

BB:45kg

Keadaan umum tampak lemah,binggung dan kesadaran:delirium

-Tekanan darah:

:100/7mmHg

-Nadi

:100/menit,regular

-Temperatur

:36,5`C

-Kepala

: dalam batas normal

-Thorax

: jantung dan paru dalam batas normal

-Abdomen

: Hati dan limpa dalam batas normal

-Ekstremitas
basah,tremor ringan

: reflek fisiologi menurun bilateral,kulit

Page 9

Makalah hipoglikemi

Hasil Laboratorium
-Hb

:13,4gr/l

(NV:13.0-18.0 g/d)

-WBC
thousand/mm3)

:9000/mm3

(NV:3.8-10.6

-Kadar gula darah sewaktu

:50 mg/dl mg/dl

(NV:75-115mg/dl)

-SGOT

:23 U/L

(NV:<37u/l; 37`C)

-SGPT

:21 U/L

(NV:<40u/l; 37`C)

-HbA1c
:10,3%
6.0%;Controling DM

(NV:4.8-

Good: 2.5- 6.0% moderate/fair :6.1-8.0% poor :>8%)

Instruksi
1.
2.
3.
4.
5.

Dari informasi diatas masalah-masalah apa yang di dapat

Bagaimanakah informasi tersebut mengubah hipotesis anda?
Susun kembali prioritas masalah kasus ini
Bagaimana penatalaksanaan yang tepat pada kasus ini
Informasi yang dibutuhkan k
Tutorial 1-3
Di UGD, dia mendapatkan terapi intravena glukosa(30 mL glukosa 50%
dan benzodiazepin intravena. Setelah mendapatkan terapi beberapa menit
kemudian gejala hipoglikemia teratasi.
Instruksi

1. Bagaimana prognosis pasien ini?

2. Bagaimana prognosis pasien ini jika pasien tidak mendapatkan pertolongan
segera?
3. Apa saja yang perlu di followup pada pasien ini?

1.4 TERMINOLOGI

Delirium : gangguan mental yang berlangsung singkat;biasanya mencerminkan

keadaan toksik yang ditandai dengan ilusi,halusinasi,delusi,kegirangan <istirahat
dan inloheren

Page 10

Makalah hipoglikemi

1.5 PROBLEM
1. Mengapa pada saat makan tape ketan pada waktu berbuka puasa
mengakibatkan berkeringat,lemah,gemetar,dan
tampak binggung pada Ny.TARI ?
2. Apakah terapi sulfonyurea berpengaruh terhadap keluhan Ny.TARi ?
3. Apa yang menyebabkan penurun body massa indeks ?
4. Mengapa tekanan darah Ny.TARI rendah ?
5. Mengapa denyut nadi ny.TARI tinggi ?
6. Mengapa Ny.TARi mengalami penurun refleks fisiologis ?
7. Apa yang menyebabkan gula darah sewaktu menurun ?
8. Mengapa HbA1c pada Ny.TARI meningkat ?
9. Mengapa pada Ny.TARi diberikan terapi intravena glukosa(30 ml glukosa 50%
dan benzodiazepin) ?
10. Bagaimana mekanisme obat-obat tersebut dalam mengatasi Hipoglikemi ?

1.6 HIPOTESA
Konsumsi sulfonyurea dalam jangka panjang sehingga dapat
menyebabkan hyperinsulinemia yang mengakibatkan Hipoglikemi yang di
perburuk dengan mengkonsumsi tape ketan waktu berbuka puasa.

Page 11

Makalah hipoglikemi

2.1 Hipoglikemia
2.1.1 Definisi :

Konsentrasi glukosa darah yang berkurang secara abnormal (dorlan)

Kadar gula darah yang dibawah normal (IPD)

2.1.2 Etiologi :

Injeksi insulin subkutan

Penggunaan obat antidiabet oral (sulfonilurea)
Gagal hati kelainan enzim sehingga as.amino
Tumor pankreas

2.1.3 Epidemiologi :
DCCT ( the diabetes control and complication trial)

2.1.3 Klasifikasi :
Page 12

Makalah hipoglikemi
1. Simtomatik
Hipoglikemi puasa ( tumor pada sel pankreas yg menghasilkan insulin &
pemberian insulin / pemberian sulfonylurea iantrogenik )
Hipoglikemi tak puasa ( perangsangan sel post-pradial yang diakibatkan
oleh absorsi glukosa yang dipercepat dengan pengosongan lambung
yang terlalu cepat sehingga pemakain glukosanya pun cepat)
2. Asimtomatik
Merupakan hipoglikemi akibat puasa yang terlalu lama yang disertai
dengan latihan fisik yang berat /pada kehamilan.

2.1.4 Gejala Klinis

Manifestasi Klinis Hipoglikemia
Dasar diagnosis ditandai Triad Whipple
1. Tanda dan gejala hipoglikemia
2. Kadar glukosa plasma 45 mg/dl atau lebih rendah
3. Kepulihan gejala setelah pemberian glukosa
Gejala Gejala hipoglikemia terdiri dari 2 fase :
1. Fase 1 :Gejala akibat dari aktivasi pusat otonom di hipotalams, sehingga hormon
efineprin dilepaskan, gejala awal untuk peringatan karena saat itu pasien masih
sadar.
2. Fase 2 : Gejala hejala yang terjadi akibat mulai terganggunya fungsi otak,
karena itu disebut sebagai gejala neurologis
Gejala dan tanda hipoglikemia :
a. Hipoglikemia Akut
- penurunan cepat glukosa plsma

HIPERINSULINEMIA
1.

ambilan gluksa perifer

2.

Produksi glukosa hati

3.

Pengosongan lambung cepat

b. Hipoglikemia kronik
- penurunan lambat glukosa plasma
Page 13

Makalah hipoglikemi
Hipoglikemia akut :

lapar, mual , tekanan darah turun

lemah, lesu, sulit bicara

keringat dingin, bibir & tangan gemetar

Hipoglikemia kronik :

pandangan kabur, pucat

tidak dapat berkonsentrasi

merasa mengantuk

akhirnya hilang kesadaran koma

Gambar : fisiologi atlas

2.1.5 Diagnosis

Page 14

Makalah hipoglikemi
Gejala hipoglikemia jarang terjadi sebelum kadar gula darah mencapai 50 mg/dL.
Diagnosis hipoglikemia ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya dan hasil
pemeriksaan kadar gula darah. Penyebabnya bisa ditentukan berdasarkan riwayat
kesehatan penderita, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium sederhana. Jika
dicurigai suatu hipoglikemia autoimun, maka dilakukan pemeriksaan darah untuk
mengetahui adanya antibodi terhadap insulin. Untuk mengetahui adanya tumor
penghasil insulin, dilakukan pengukuran kadar insulin dalam darah selama berpuasa
(kadang sampai 72 jam). Pemeriksaan CT scan, MRI atau USG sebelum pembedahan,
dilakukan untuk menentukan lokasi tumor.

2.1.6 Penatalaksanaan
1. Pasien Sadar

Pengobatan harus cepat dilakukan

Bila sadar, meminum obat sendiri dengan meminum larutan glukosa

10-30 g.

2. Pasien tidak sadar

Diberi larutan dekstrosa 15-25 gram, di oleskan madu di

mukosa pipi.

2. Pasien terapi insulin

dekstrosa + glukagon 1mg im

4. Pasien koma hipoglikemia dengan terapi sulfonilurea

di RS, + infus Dektrosa 10%, 3 hari kurang lebih , kadar glukosa dalam
darah dipertahankan 90-180 mg %

tidak ada efek dengan pemberian glukagon

2.1.7 Prognosis
Kematian dapat terjadi karena keterlambatan pengobatan

2.1.8 Mekanisme sekresi insulin & respon terhadap hipoglikemi glukosa

Page 15

Makalah hipoglikemi

(Gambar: buku atlas & berwarana patofisiologi Stefan.S EGC)

2.1.9 Hubungan Dengan Insulinoma

INSULINOMA

Tumor sel Beta pulau langerhans penghasil insulin

Jinak ( mayoritas) (80%)

Tidak berpengaruh kerjanya walaupun terjadi hipoglikemi

Timbul pada segala usia

Tidak ada pengaruh jenis kelamin

2.1.10 Hipoglikemia Autoimun

Page 16

Makalah hipoglikemi
Dalam tahun-tahun terakhir telah dilaporkan suatu gangguan auto
imun dimana dalam sirkulasi pasien didapatkan antibody terhadap
insulinemia paradoksal . Meskipun pada sebagian besar pasien didapatkan
pemakaian insulin secara sembunyi-sembunyi , namun pada laporanlaporan lain yag jumlahnya semakin meningkat, tidak didapatkan insulin
eksogen sebagai penyebab timbulnya antibody insulin . Hipoiglikemia
biasanya terjadi 3-4 jam sesudah makan dan dikaitkan dengan suatu
disosiasi dan komplek imun insulin-antibody , yang melepaskan insulin
bebas . Hipoglikemia auto imun akibat dari tinggi nya akumulasi titer
antibody yang mampu bereaksi engan insulin endogen palig sering
dilaporkan pasien graves.
Hipoglikemia akibat autoantibody terhadap reseptor insulin juga
merupakan sesuatu sindroma yang langka, dilaporka hanya 6 pasien ,
semua pasien ini juga mengalami episode-episode diabetes resisten insulin
dan akantosis nigrikans. Hipoglikemia dihubungkan dengan kerja agonis
antibody pada esptor insulin. Keseimbangan antara efek antagonis dan
agonis dari antibody menentukan apakah akan terjadi diabetes resisten
insulin ataukah terjadi hipoglikemia.

2.2 Hipoglikemi in pregnancy

Page 17

Makalah hipoglikemi

2.2.1 Definisi :
Hipoglikemi pregnancy ialah kadar glukosa darah yang ada di bawah
batas normal yg terjadi di ibu yg sedang dalam masa hamil

2.2.2 Etiologi:
-Diabetes melitus

2.2.3 Patofisiologi:

Glukosa & as.amino

Ibu dgn DM

Hyperplasia sel pankreas

Bayi baru lahir

Pelepasan insulin

2.2.4 Gejala Klinis

Penurunan berat badan

Sering merasa haus

Letih dan lemas

Sering merasa lapar

2.2.5 Komplikasi ibu dan janin :

kelainan bawaan, makrosomia (bayi besar > 4 kg), hipoglikemia (kadar gula
darah rendah),

Page 18

Makalah hipoglikemi
hipokalsemia (kadar kalsium dalam tubuh rendah)
hiperbilirubinemia (bilirubun berlebihan dalam tubuh)
sindrom gawat napas, dan kematian janin.
Faktor maternal (ibu) yang berkaitan dengan angka kejadian
makrosomia :
a) obesitas
b) hiperglikemia
c) usia tua
d) multiparitas (jumlah kehamilan > 4)
Makrosomia memiliki risiko kematian janin saat dilahirkan karena ketika
melahirkan, bahu janin dapat nyangkut serta dan peningkatan jumlah operasi
caesar. Hipoglikemia pada bayi dapat terjadi beberapa jam setelah bayi
dilahirkan. Hal ini terjadi karena ibu mengalami hiperglikemia (kadar gula
darah berlebihan) yang menyebabkan bayi menjadi hiperinsulinemia (kadar
hormone insulin dalam tubuh janin berlebihan).

2.2.6 Diagnosa
Tabel: Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan
Bukan
metode enzimatik sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM
DM (mg/dl)
Kadar glukosa darah sewaktu:
Plasma vena
<110
Darah kapiler
<90
Kadar glukosa darah puasa:
Plasma vena
<110
Darah kapiler
<90
(Sumber dari pdf universitas Sumatra utara)

Belum
DM
pasti DM
110 - 199 >200
90 - 199 >200
110 - 125 >126
90 - 109 >110

2.2.7 Penatalaksanaan
1. Monitor glukosa
2. Terapi nutrisi medik
Page 19

Makalah hipoglikemi
3. Olahraga
4. Insulin
5.Obat oral
1.Monitor Glukosa
Tujuan : deteksi kenaikan konsentrasi glukosa yang dapat meningkatkan mortalitas
perinatal.
Anjuran pengaturan kadar glukosa darah kapiler sebagai berikut:

Glukosa preprandial <95 mg/dl,

Glukosa 1 jam postprandial <140 mg/dl

Glukosa 2 jam postprandial <120 mg/dl.

Penelitian :

Jika kadar glukosa darah <87 mg/dl resiko IUGR

Jika kadar glukosa darah >104 mg/dl resiko LGA

2.Terapi
Nutrisi Medik

Sasaran: menyediakan nutrisi yang adekuat untuk ibu dan janin,

menyediakan kalori yang cukup untuk meningkatkan berat badan
maternal yang sesuai, mempertahankan kondisi normoglikemia, dan
mencegah ketosis.

BB normal + GDM, intake kalori harian dianjurkan sebanyak 30

kcal/kg/hari tergantung BB selama kehamilan.

Overweight + GDM (BMI >30 kg/m2): pembatasan kalori 33% dari

kebutuhan (~25 kcal/kg/day tergantung BB selama kehamilan).

Makan 3 jenis makanan berukuran kecil-sedang dan 3 jenis

cemilan/hari

Pembatasan karbohidrat sampai 40% total intake kalori harian

penurunan kadar glukosa postprandial.

Pembatasan karbohidrat sampai <42% pada pasien dengan DGM

mengakibatkan penurunan terjadinya bayi dengan LGA, penurunan
persalinan caesar untuk makrosomia dan CPD, dan penurunan
Page 20

Makalah hipoglikemi
kebutuhan terapi insulin dibandingkan dengan pasien yang makan
makanan tinggi karbohidrat (45 50%).
3.Olahraga

Kontroversi ergometer sepeda : bradikardia janin (terbaru , peningkatan denyut

jantung janin sementara setelah olahraga).

Durak dkk. : Ergometer sepeda dan tubuh bagian atas dalam posisi terlentang
tidak menyebabkan meningkatnya aktivitas uterus, dan merupakan olahraga
aerobik paling aman untuk wanita hamil.

Ajarkan cara meraba uterus selama olahraga , deteksi kontraksi subklinis dan
menghentikan olahraga jika terjadi kontraksi.

4.Obat Oral

Obat hipoglikemik oral tidak dianjurkan

Chlorpropamide sulfonylurea generasi I dan Tolbutamide dapat melewati

plasenta, merangsang pankreas janin, hiperinsulinemia janin.

Glyburide (gol. Sulfonylurea generasi II) melewati plasenta manusia dan

penelitian tidak lengkap,tidak dianjurkan.

Metformin juga digunakan untuk terapi wanita hamil dengan GDM.

Setelah lahir, semua bayi yang lahir dari ibu dibetes harus mendapat pengamatan
dan perawatan intensif. Adapun penatalaksanaan umum yang dilakukan adalah:
a. Periksa kadar gula darah bayi segera setelah lahir. Selanjutnya, control setiap
jam sampai kadar gula darah normal dan stabil.
b. Jika kondisi bayi baik, berikan minuman setelah 2-3 jam kelahiran. Jika bayi sulit
mengisap, beri makanan melalui intravena.
c. Mengatasi hipoglikemia dengan cara member infuse glukosa 10% , injeksi bolus
glukosa kadar tinggi harus dihindarkan karena dapat menyebabkan
hiperinsulinemia

Page 21

Makalah hipoglikemi

2.2.8 Prognosis
Tergantung kontrol kadar gula darah,
Ada atau tidaknya penyakit kardiovaskular atau ginjal
Semakin buruk gejala kecenderungan kehamilan akan berlangsung baik sangat kecil.

2.2

Diabetes Melitus Gestasional

2.3.1 Definisi:
Diabetes mellitus gestasional adalah intoleransi karbohidrat dengan
keparahan bervariasi dan awitan atau pertama kali di ketahui pada saat
hamil.(Obstetri william,vol2)

2.3.2 Etiologi

Ibu dengan obesitas

Riwayat diabetes
Riwayat melahirkan >4kg
Riwayat bayi lahir meninggal
Riwayat abortus berulang

2.3.3 Klasifikasi
American collage of obstetrical and gynecologist
K
elas

n
A

1
A
2
K
elas

Awita
Gesta
sional
Gesta
sional
Usai
Awitan
(tahun)

Gluk
osa 2 pp
<12
0 mg/dl
>12
0 mg/dl
Pen
yakit
Vaskular

T
erapi
D
iet
I
nsulin
T
erapi

Page 22

Makalah hipoglikemi
B

Di ata

10-19

<10

20

F
a
H
a
R
a

Reti
nopati
jinak
Semu
Nefr
opati
Semu
Jant
ung
Semu
Reti
nopati
Poliferatif
(Tabel dari Obsteri William,vol 2)

I
nsulin
I
nsulin
I
nsulin
I
nsulin
I
nsulin
I
nsulin

Klasifikasi untuk kelas A1 dan A2 adalah diabetes mellitus yang di derita

pada saat hamil dan bias kembali normal setelah melahirkan, sedangkan
pada kelas B-H adalah diabetes yang di derita sebelum hamil atau biasa di
sebut diabetes overt.

Page 23

Makalah hipoglikemi

2.3.4 Patofisiologi
Resistensi Insulin dan Hiper Insulinemia
Berasal
Sekresi Plasenta atas GH, Corticotropin releasing hormone, Placental
Lactogen dan Progesteron
Perubahan hormone,endokrin dan
metabolic
Perubahan Bahan bakar dan nutrisi ke janin
Fungsi pancreas

Tidak di atasi

diatasi

Diabetes mellitus

Normal

Kadar glukosa meningkat

Bayi
Lahir

tidak lahir

Makrosomia

Abortus

Pembesaran Organ(jantung,

Bayi lahir mati

hepar, kel.adrenal)
Hipoglikemia

2.3.5 Keseimbangan Hormon

Page 24

Makalah hipoglikemi

Kadar glukosa plasma pada fase post absortif dengan bertambahnya usia
kehamilan, oleh semakin ambilan glukosa plasenta dan pembatasan produksi
glukosa. Oleh sebab itu hipoglikemia di jumpai saat hamil.
Glukoneogenesis terbatas akibat kekurangan relatif alanin selama kehamilan.
Lipolisis akibat hPL dan lebih banyak gliserol dan asam lemak dilepas pada
post absorptive
Keseimbangan metabolic berbeda pada fase makan. Pemakaian glukosa
tergangu meskipun terdapat hiperinsulinemia selama kehamilan normal, kadar
glukosa darah ibu agak meningkat. Hal tersebut berkaitan dengan
hPL,progeseron, dan kortisol.
Glukagon juga ditekan oleh glukosa selama kehamilan. Setelah makan lebih
banyak glukosa yang di ubah menjadi trigliserida daripada di simpan

2.3.6 Organogenesis yang berhubungan dengan pancreas :

Bayi dari ibu DM berukuran besar karena deposit lemak karena perangsangan
sel beta pankreas oleh glukosa transplasental yang menyebabkan produksi insulin
ekstra.Peningkatan insulin ini sebaliknya menyebabkan deposit lemak.Semakin baik
pengontrolan DM selama gestasi semakin kecil kemungkinan dilahirkan bayi besar
yang berlebihan.Bayi dari ibu DM mungkin mengalami hipoglikemia,polisitemia dan
distress pernapasan.

2.3.7 Faktor resiko terjadinya diabetes melitus gestasional :

Usia Tua ( Umur lebih dari 30 tahun )

Etnik
Obesitas dengan indeks massa tubuh lebih dari 30 kg/m2.
Multiparitas
Riwayat dalam keluarga
Riwayat gestasional terdahulu
Pernah melahirkan anak besar lebih dari 4000 gram
Adanya Glukosuria

2.3.8 Gejala:
Gejala Pada penderita Diabetes mellitus gestasional sama dengan gejala penderita
DM pada Umumnya hanya saja terjadi pada ibu hamil.

2.3.9 Diagnosis :

Page 25

Makalah hipoglikemi
Dilakukan terutama pada ibu dengan factor resiko berupa beberapa kali
keguguran,riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab jelas,riwayat pernah
melahirkan bayi dengan cacat bawaan,pernah melahirkan bayi lebih dari 4000
gram,riwayat preeklamsia dan polihidramnion.Juga terdapat pada riwayat ibu : umur ibu
lebih dari 30 tahun,riwayat DM dalam keluarga,Riwayat diabetes mellitus gestasional
pala kehamilan berikutnya,obesitas,dan infeksi saluran kemih berulang selama
kehamilan.
Pemeriksaan berdasarkan WHO yang dianjurkan
Kadar glukosa 2 jam pasca beban glukosa 75 gram,hasilnya :
Glukosa Darah

Kriteria

>200 mg/dl

Diabetes melitus

140-200 mg/dl

Toleransi glukosa terganggu

<140 mg/dl

Normal

2.3.10 Komplikasi :
Pada Ibu
- Meningkatnya resiko terjadinya preeklamsia
- Seksio sesarea
- Terjadinya diabetes melitus tipe 2 dikemudian hari
- Kematian Ibu
- Infeksi saluran kemih
- Hidramnion
- Hipertensi Kronik
Pada Janin
- Meningkatnya resiko terjadinya makrosomia
- Trauma persalinan
- Hiperbilirubinemia
- Hipoglikemia
- Hipokalsemia
- Meningkatnya mortalitas kematian janin
- Aborus spontan
- Kelainan congenital
- Insufisiensi Plasenta
- Polisitemia
- Hiperbilirubinemia neonatal
- Sindroma distress respirasi
Page 26

Makalah hipoglikemi

2.3.11 Morrbiditas :
Bayi-bayi dari ibu diabetik memiliki resiko untuk mengalami sindrom distress
pernapasan yang lebih tinggi dibandingkan bayi-bayi dari ibu non-diabetik.Alasan yang
mungkin adalah produksi surfaktan paru-paru yang abnormal ataupun perubahanperbahan jaringan ikat yang menyebabkan berkurangnya daya kembang paru.
Namun demikian,pada tahun-tahun terakhir ini insidens sindroma stress pernapasan
telah menurun karena kemajuan-kemajuan dalam terapi ventilasi.Hipoglikemi sering
terjadi dalam 48 jam pertama setelah persalinan dan diberi batasan kadar glukosa di
bawah 30 mg/dL tanpa memandang usia kehamilan.
Hipoglikemia telah dihubungkan dengan kadar insulin janin yang tinggi pada dan
setelah kelahiran.Meskipun begitu,bayi-bayi dari ibu diabetic juga dapat ,mengalami
kekurangan sekresi katekolamin dan glucagon,hipoglikemia mungkin berkaitan dengan
berkurangnya produksi glukosa hati dan oksidasi asam-asam lemak bebas.Usahausaha ahli neonatologi untuk mencegah hipoglikemia pada bayi-bayi sehat adalah
dfengan pemberian nutrisi dini yaitu 10 % detroksa dalam air memakai botol sebelum
usia 1 jam.Jika usaha-usaha ini tidak berhasil,maka maka indikasi pemberian cairan
dektrosa diberikan intravena.

2.3.12 Mortalitas :
Penelitian yang dilakukan terhadap 462 kehamilan dari 355 perempuan
menunjukkan risiko mengalami bayi lahir mati meningkat lima kali lipat sehingga
meningkatkan angka mortalitas perinatal.

2.3.13 Penatalaksanaan :
Prinsipnya adalah mencapai sasaran normoglikemia,yaitu kadar glukosa darah
puasa <105 mg/dl,dua jam sesudah makan <120 mg/dl,kadar HbA1c < 6 %.Selain itu
juga menjaga agar tidak ada episode hipoglikemia,tidak ada ketonuria,dan
pertumbuhan fetus normal.Pantau kadar glukosa darah minimal 2 kali seminggu dan
kadar Hb glikosilat.Ajarkan pasien memantau gula daah sendiri di rumah dan anjurkan
untuk control 2-4 minggu sekali,bahkan lebih sering lagi saat mendekati

Page 27

Makalah hipoglikemi
persalinan.Untuk mencapai sasaran tersebut dapat dilakukan perencanaan makan yang
sesuai dengan kehamilan,pemantauan glukosa darah sendiri di rumah,dan pemberian
insulin bila perlu.Obat hipoglikemik oral tidak dipakai saat hamil dan menyusui
mengingat efek teratogenital dan dikeluarkan melalui ASI
Trimesterpertama usahakan kenaikan berat badan 1-2,5 kg,dan selanjutrnya sekitar
0,5 kg per minggu.Secara umum pada akhir kehamilan berat badan ibu naik sekitar 1012 kg.
1.Perencanaan Makan :
Sampai saat ini belum ada daftar perencanaan makan untuk ibu hamil versi
Indonesia.Cara yang disusun sama dengan perencanaan makan pasien diabetes yang
tidak hamil,yaitu makanan yang seimbang.
Jumlah kalori yang dianjurkan 35 kal/kg BB ideal,kecuali pada penderita
gemuk,pertimbangkan kalori yang sedikit lebih rendah.Kebutuhan kalori merupakan
jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari kalori basal 25 kal/kg BB ideal,kalori
untuk kegiatan jasmani 10-30 %,dan penambahan kalori untuk pertubuhan janin yang
sedang dikandung 300 kal/hari,bila menyusui 500 kal/hari.
Komposisi dan pembagian porsi makanan selama sehari sama dengan yang
dianjurkan pada wanita tidak hamil.
2.Insulin :
Bila dengan perencanaan makan selama dua minggu tidak tercapai sasaran
normoglikemia,insulin harus segera dimulai.Cara pemberian sama dengan pasien DM
lain,tujuannya mencapai kadar
glukosa sebaik mungkin sampai sasaran yang
ditentukan,tanpa episode hipoglikemia.Untuk mencegah timbulnya antibody terhadap
insulin yang dapat menembus sawar ari,harus dipakai insulin manusia.Dimulai dengan
dosis kecil,bertambah dengan meningkatnya usia kehamilan.Umumnya pada diabetes
mellitus gestasional cukup diberikan insulin kerja menengah dosis rendah satu atau dua
kali sehari.

2.3.14 PENATALAKSANAAN OBSTETRIK DMG

a. ANTENATAL CARE
Di atas usia kehamilan 36 mg dari HPHT disarankan untuk berkunjung
1 minggu 1X
b. Ibu Diabetes Melitus Gestasional

Page 28

Makalah hipoglikemi

Px. mingguan Untuk memantau pengendalian glukosa dan mengevaluasi

kemungkinan preeklamsia.

USG serial dgn interval 3-4 minggu dilakukan untuk mengevaluasi

pertumbuhan janin yang berlebihan atau terhambat serta volume cairan
amnion.

Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists (1999),

Px.antepartum dianjurkan paling sedikit 1 minggu 1X.

Beberapa pemeriksaan. pada wanita dengan diabetes overt menetapkan

pemeriksaan paling tidak 2X seminggu

c. Prinsip Penanganan

Kontrol gula darah, bila tidak berhasil pertimbangkan terminasi kehamilan

dengan mempertimbangkan paru janin.

Hindari adanya infeksi

Bila terjadi hipoglikemi pada bayi berikan glukosa

d. Penanganan Obstetri

Pengukuran TFU

Mendengarkan denyut jantung janin CTG

Penilaian menyeluruh janin dengan skor dinamik janin plasenta (FDJP),nilai

FDJP < 5 tanda gawat janin.

Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu.

Adanya makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin
indikasi seksio sesarea.

Pd janin sehat, nilai FDJP > 6, dapat dilahirkan pada usia kehamilan cukup
waktu (40-42 mg) dengan persalinan biasa.

Pemantauan pergerakan janin (N > 10 x/12 jam).

Bayi yg dilahirkan dari ibu DMG memerlukan perawatan khusus.

Page 29

Makalah hipoglikemi

Kehamilan DMG berat dengan komplikasi (hipertensi, preeklamsia, kelainan

vaskuler dan infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis dan monilisasis), riw.
Persalinan lalu buruk harus dirawat sejak usia kehamilan 34 minggu atw
induksi persalinan/ SC lebih dini

Sumber:

e. Terminasi Kehamilan

Ibu : GD sulit dikendalikan, komplikasi lain seperti Pre-eklamsia dan asidosis

Janin : kesejahteraan janin menurun

Waktu : Pada GD terkontrol tunggu spontan, pada DM dengan insulin dielektifkan

38-39mg

Page 30

Makalah hipoglikemi

Bila akan melakukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis terlebih

dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila usia kehamilan < 38 mg).

f. Induksi Persalinan

Jika pada pemeriksaan berat badan bayi ditemukan bayinya besar sekali
maka perlu dilakukan induksi pada minggu ke 36 - 38 untuk mencegah
terjadinya komplikasi saat persalinan.

Proses persalinan ini harus dalam pengawasan ketat oleh dokter spesialis
kebidanan dan dokter spesialis penyakit dalam.

g. Penanganan Persalinan

Pantau kadar GD Biasanya setelah bayi lahir maka kadar gula darah akan
kembali normal, apabila tidak, maka perlu dilanjutkan pemberian antidiabetes
oral sampai jangka waktu tertentu.

pantau janin dengan CTG

SC dilakukan atas indikasi obstetri

Dihadiri oleh spesialis anak

h. Penanganan Pascapersalinan

Semua wanita DMG setelah persalinan dilakukan tes toleransi glukosa setiap
6 bulan

Perlindungan obstetri dengan kontrasepsi

2.3.15 Skrining
Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes:
Merekomendasikan skrining untuk mendeteksi Diabetes Gestasional :

Risiko Rendah :

Page 31

Makalah hipoglikemi
Tes glukosa darah tidak dibutuhkan apabila :

Angka kejadian diabetes gestational pada daerah tersebut rendah

Tidak didapatkan riwayat diabetes pada kerabat dekat

Usia < 25 tahun

Berat badan normal sebelum hamil

Tidak memiliki riwayat metabolism glukosa terganggu

Tidak ada riwayat obstetric terganggu sebelumnya

Risiko Sedang :

Dilakukan tes gula darah pada kehamilan 24 28 minggu terutama

pada wanita dengan ras Hispanik, Afrika, Amerika, Asia Timur, dan
Asia Selatan

Risiko Tinggi : wanita dengan obesitas, riwayat keluarga dengan diabetes,

mengalami glukosuria (air seni mengandung glukosa)

Dilakukan tes gula darah secepatnya. Bila diabetes gestasional tidak

terdiagnosis maka pemeriksaan gula darah diulang pada minggu 24
28 kehamilan atau kapanpun ketika pasien mendapat gejala yang
menandakan keadaan hiperglikemia (kadar gula di dalam darah
berlebihan)

Skrining selektif seharusnya digunakan pada diabetes gestasional seperti

skrining diabetes pada umumnya. Teknik skrining dianjurkan bagi semua
wanita hamil menurut American Diabetes Association (2005) dengan
menggunakan :
a. Pasien diberikan 50 g beban glukosa oral, dan kadar gula darahnya diperiksa 1
jam kemudian. Bila kadar glukosa plasma > 140 mg/dl maka perlu dilanjutkan
dengan tes toleransi glukosa 3 jam. Tes ini cukup efektif untuk
mengidentifikasikan wanita dengan diabetes gestational
b. Tes toleransi glukosa oral adalah tes dimana pasien diberikan 100 g beban
glukosa oral, kemudian diperiksa kadar gula darahnya dengan hasil pada pasien
normal :

Tes Beban Glukosa Oral (American Diabetes Association, 2005)

Page 32

Makalah hipoglikemi
Pemeri
ksaan
Puasa

Kadar
Gula darah
(mg/dl)
< 95

Jam 1

< 180

Jam 2

< 155

Jam 3

< 140

(sumber dar www.klikdokter.com)

Bila ditemukan 2 nilai abnormal maka ibu tersebut menderita diabetes
melitus. Tes tersebut dilakukan pada awal kehamilan kemudian diulangi lagi
pada usia kehamilan 34 minggu.
World Health Organization (WHO) merekomendasikan kriteria
diagnostik menggunakan tes beban glukosa oral 75 g. Diabetes gestasional
didiagnosis bila:
Tes Beban Glukosa Oral (WHO)
Pemeri
ksaan
Puasa

Kadar
Gula darah
(mg/dl)
> 126

Jam 2

> 140

(sumber dar www.klikdokter.com)

Pencarian diabetes gestational dilakukan untuk meningkatkan
kewaspadaan ibu hamil dan meyakinkan seorang ibu untuk melakukan
pemeriksaan skrining untuk tes setelah melahirkan.

2.3.16 Pemberian Insulin

Insulin sampai saat ini dikelompokkan menjadi beberapa jenis antara lain:
1. Kerja cepat (rapid acting)
Page 33

Makalah hipoglikemi
Contoh: Actrapid, Humulin R,Reguler Insulin (Crystal Zinc Insulin)
Bentuknya larutan jernih, efek puncak 2-4 jam setelah penyuntikan, durasi kerja
sampai 6 jam. Merupakan satu-satunya insulin yang dapat dipergunakan secara
intra vena. Bisa dicampur dengan
insulin kerja menengah atau insulin kerja
panjang.
2. Kerja menengah (intermediate acting)
Contoh: Insulatard, Monotard, Humulin N, NPH, Insulin Lente
Dengan menambah protamin (NPH / Neutral Protamin Hagedom) atau zinc
(pada insulin lente), maka bentuknya menjadi suspensi yang akan
memperlambat absorpsi sehingga efek menjadi lebih panjang. Bentuk NPH tidak
imunogenik karena protamin bukanlah protein.
3. Kerja panjang ( long acting)
Contoh: Insulin Glargine, Insulin Ultralente, PZI
Insulin bentuk ini diperlukan untuk tujuan mempertahankan insulin basal yang
konstan. Semua jenis insulin yang beredar saat ini sudah sangat murni, sebab
apabila tidak murni akan memicu imunogenitas, resistensi, lipoatrofi atau
lipohipertrofi.

Cara pemberian insulin ada beberapa macam: a) intra vena: bekerja sangat
cepat yakni dalam 2-5 menit akan terjadi penurunan glukosa darah, b)
intramuskuler: penyerapannya lebih cepat 2 kali lipat daripada subkutan, c)
subkutan: penyerapanya tergantung lokasi penyuntikan, pemijatan, kedalaman,
konsentrasi. Lokasi abdomen lebih cepat dari p

Insulin diberikan subkutan dengan tujuan mempertahankan kadar gula darah

dalam batas normal sepanjang hari yaitu 80-120 mg% saat puasa dan 80-160
mg% setelah makan. Untuk pasien usia diatas 60 tahun batas ini lebih tinggi
yaitu puasa kurang dari 150 mg% dan kurang dari 200 mg% setelah makan.
paha maupun lengan.

2.4 Interpretasi Page 1

Page 34

Makalah hipoglikemi

2.4.1 SULFONILUREA
Definisi :
Sulfonilurea merupakan anti diabetes oral yang memilki dua generasi.
Generasi pertama yaitu talbutamid dan generasi kedua yaitu glibenklamid.

Meknisme kerja :
Meknisme kerja dari sulfonilurea adalah
Merangsabg sekresi insulin dari granula sel-sel langerhans pankreas

Melalui ATP sensitive K channel pada membran sel

Depolarisasi membran

Terbukanya kanal ion Ca

Ion Ca masuk sel langerhans pankreas , merangsang granula berisi

insulin

SEKRESI INSULIN

Farmakokinetik :
Absorbsi
Page 35

Makalah hipoglikemi
Sulfonilurea diabsorbsi pada saluran cerna. ADO ini dikonsumsi 30
menit sebelum makan . dikarenakan sulfonilurea memiliki waktu paruh
pendek
Distribusi
Sulfonilurea akan didistribusi ke seluruh tubuh melalui serum dan
plasma darah
Metabolisme
Sulfonilurea yang telah melalui absorbsi dan distribusi , akan
dimetabolisme di hepar . maka dari itu , fungsi hepar pada pasien perlu
dilakukan pemantauan.
Ekskresi
Sulfonilurea yang telah melalui absorbsi dan distribusi , akan
dimetabolisme di hepar . maka dari itu , fungsi hepar pada pasien perlu
dilakukan pemantauan. Lalu sulfonilurea alkan diekskresikan melalui ginjal
dan diekskresikan dalam bentuk urin .
Efek samping :
Efek samping dalam penggunaan obat anti diabetes oral golongan
sulfonilurea :
1. Hipoglikemia
2. Alergi seperti mual muntah
3. Gangguan saluran cerna bila cara pengkonsumsian salah

Indikasi :

Page 36

Makalah hipoglikemi
Yang menentukan keefektifan obat ini adalah bukan umr pasien waktu
terapi tetapi usia pasien waktu Diabetes Melitus mulai timbul .
Diet selama terapi dan pemeriksaan fisik harus tetap dilaksanakan
guna menunjang keberhasilan terapi.
Kontra Indikasi :
obat anti diabetes oral golongan sulfonilurea kontra indikasi pada
1. diabetes Melitus Gestasional
2. Diabetes Melitus keadaan gawat
3. Fungsi hepar dan Ginjal terganggu
4. Gizi buruk
5. Alkoholisme

2.4.2 INTERAKSI
Obat yang dapat meningkatkan resiko hipoglikemia sewaktu
penggunaan sulfonilurea adalah insulin , alkohol dan sulfonamid . pemakaian
propanolol untuk menghambat takikardi , berkeringat dan tremor pada
hipoglikemia sehingga resiko hipoglikemia semakin tinggi.
Begitu juga halnya pengkonsumsian tape ketan yang memiliki
komposisi alkohol cukup tinggi dapat mengganggu interaksi kerja dari
sulfonilurea. Dan apabila sulfonilurea berinteraksi dengan tape ketan yang
memiliki komposisi alkohol cukup tinggi dapat mengakibatkan resiko
hipoglikemia tinggi berikut disertai gejalanya .

Page 37

Makalah hipoglikemi

2.5 Interpretasi Page 2

2.5.1 Pemeriksaan Fisik

Berat Badan : 45 kg

Tinggi Badan : 165 cm

BMI (Body Massa Index) = BB(kg)

kg/m

45

= 16,5

TB (m2)

(1,65)2

Hal ini menunjukkan bahwa terjadi penurunan indeks masa tubuh

pada pasien.
Nilai normal dari indeks masa tubuh adalah 17-25 kg/m 2. Dari
perhitungan indeks masa tubuh ini dapat kita nilai bahwa postur tubuh pasien
masuk dalam kategori astenikus yaitu bentuk tubuh yang kurus.

Keadaan umum : tampak lemah, bingung, delirium.

Delirium adalah keadaan yang ditandai dengan penurunan kemampuan
memelihara perhatian terhadap rangsangan dari luar, gangguan pengaturan
berpikir yang disebabkan oleh keadaan yang berasal dari gangguan
metabolisme otak, putus obat atau intoksikasi obat, dan gangguan metabolic
hipoglikemia.

Hipoglikemia berat penurunan kadar glukosa darah dalam sirkulasi

Page 38

Makalah hipoglikemi

metabolisme di otak terganggu

karena berkurangnya aliran glukosa ke otak,

di otak tidak ada glukosa yang dapat disimpan sehingga
kadar glukosa untuk kerja otak bergantung pada glukosa yang
ada dalam sirkulasi

kerja otak mengalami penurunan

pasien mengalami pusing, bingung, lelah lemah, sakit

kepala dan tidak mampu berkonsentrasi

Tekanan Darah

: 100/70 mmHg -- normal

Nilai normalnya

Nadi

: diastole < 120 mmHg dan sistole < 80 mmHg

: 110/menit, regular -- meningkat

Nilai normalnya

: 60-100 menit

karena pasien sedang berpuasa sehingga terjadi dehidrasi ringan

dengan tekanan darah normal yang walaupun mendekati rendah dan
peningkatan nadi merupakan suatu bentuk kompensasi tubuh terhadap
kondisi tersebut. Serta dari interaksi antara sulfonylurea dan alkohol akan
mengakibatkan pengaktifan system saraf simpatis yang menyebabkan
takikardi.

Suhu

: 36,50 C -- normal

Page 39

Makalah hipoglikemi
Nilai normalnya

: 360 C - 370 C

hal ini menandakan bahwa tidak terjadi infeksi atau invasi dari
mikroorganisme atau virus pada pasien ini.

Kepala -- normal
tidak ada gangguan pada bagian kepala pasien. Hal ini diperiksa
karena pada pasien yang mengalami hipoglikemia yang kronis pasien
mengeluhkan merasakan nyeri pada bagian kepalanya.

Thorax

: paru-paru dan jantung -- normal

tidak ada gangguan pada sistem kardiovaskular dan sistem

respirasi pada pasien ini.
2.5.2 Pemeriksaan Laboratorium

Hb

: 13,4 gr/dl -- normal

Kadar normalnya

: 13,0-18,0 gr/dl

hemoglobin berhubungan dengan pengangkutan glukosa ke

seluruh tubuh. Pada penderita diabetes melitus glukosa dalam serum cepat
berikatan dengan hemoglobin.

: 9000/mm3 -- normal

WBC

Kadar normalnya

: 3800-10.600/mm3

tidak terjadi infeksi ataupun invasi dari virus

Kadar gula darah sewaktu : 50 mg/dl -- menurun

Kadar normalnya

: 75-115 mg/dl

kadar gula darah menurun. Hal ini menunjukkan terjadinya

hipoglikemia.

SGOT

: 23 U/l -- normal

Kadar normalnya

: 37 U/l
Page 40

Makalah hipoglikemi
hal ini diperiksa untuk mengetahui fungsi dari organ hati karena
organ ini bekerja mempengaruhi proses glukoneogenesis (perubahan
protein menjadi glukosa) yang terjadi pada saat kadar gula darah menurun.
Serta menilai kerja dari organ pancreas, ginjal dan otot.

SGPT

: 21 U/l -- normal

Kadar normalnya

: 40 U/l

hal ini diperiksa untuk menilai fungsi dari organ hati saja. Jika, selsel hati rusak, hal ini akan mengakibatkan ALT ke luar ke dalam aliran
darah sehingga terjadi peningkatan kadar ALT.

HbA1c

: 10,3 % -- meningkat

Kadar normalnya

: 4,8-6,0 %

hal ini dilakukan untuk memantau dan mengontrol kadar glukosa

dalam darah selama jangka waktu yang cukup panjang dan memprediksi
progresivitas retinopati. Kadar HbA1c meningkat 2-3 kali pada penderita
Diabetes Melitus. Glukosa dalam serum berikatan dengan Hb dan menetap
selama eritrosit (yang mengandung Hb tesebut) hidup.
Pada pasien ini ditemukan bahwa kadar HbA1c meningkat, hal ini
menunjukkan bahwa diet makanan dan terapi yang dilakukan tidak
dilakukan dengan baik. Menandakan bahwa kadar glukosa dalam darah
tidak terkontrol dengan baik.

Abdomen

: hati dan lien normal

tidak terjadi pembesaran pada organ menandakan tidak ada

gangguan yang berat pada kerja organ hati dan lien tersebut.

Ekstremitas

: refleks fisiologi menurun, kulit basah, tremor ringan

kadar gula darah menurun

Page 41

Makalah hipoglikemi
tubuh merespon caunter regulatory meningkat secara akut

melepaskan epinefrin dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung saraf

untuk pelepasan gula dari cadangan tubuh

tetapi timbul gejala, seperti berkeringat, gemetaran, telapak tangan

basah dan dingin, gerakan psikomotor lambat, dan gelisah (gejala klinis
dari hipoglikemia akut)

2.6 Terapi
2.6.1 BENZODIAZEPIN
A.

STRUKTUR KIMIA
Rumus benzodiazepine terdiri dari cincin benzene (cincin A) yang melekat
pada cincin aromatk diazepin (cincin B). Karena benzodiazepine yang penting
secara farmakologis selalu mengandung gugus 5-aril (cincin C) dan cincin 1,4benzodazepin, rumus bangun kimia ini selalu diidentikkan dengan 5-aril-1,4benzodiazepin.
Berbagai modifikasi pada struktur cincin maupun gugusannya, secara
umum dapat menghasilkan senyawa dengan aktivitas serupa atau berefek
antagonis, misalnya pada flumazenil.

Page 42

Makalah hipoglikemi

(Gambar : Farmakologi dan terapi FKUI halaman 140)

B.

FARMAKODINAMIK
Hampir semua efek benzodiazepine merupakan hasil kerja golongan ini
pada SSP dengan efek utama sedasi, hypnosis, pengurangan terhadap
rangsangan emosi/ ansietas, relaksasi otot, dan antikonvulsi. Hanya dua efek
saja yang merupakan kerja golongan ini pada jaringan perifer, yaitu
vasodilatasi koroner setelah pemberian dosis terapi benzodiazepine tertentu
secara IV, dan blockade neuromuscular yang hanya terjadi pada pemberian
dosis tinggi.

Page 43

Makalah hipoglikemi
Berbagai efek yang menyerupai benzodiazepine yang diamati secara invivo maupun in-vitro telah digolongkan sebagai:

Efek agonis penuh, yaitu senyawa yang sepenuhnya serupa efek

benzodiazepine, misalnya diazepam;
Efek agonis parsial, yaitu efek senyawa yang menghasilkan efek
maksimum yang kurang kuat dibandingkan diazepam;
Efek inverse agonists, yaitu senyawa yang menghasilkan efek kebalikan
dari

efek

diazepam

pada

saat

tidak

adanya

senyawa

yang

mirip

benzodiazepine (benzodiazepine-like agonists); dan

Efek invers-agonis parsial (partial inverse agonists)
Sebagian besar efek agonis dan invers agonis dapat dilawan atau
dicegah oleh antagonis benzodiazepine flumazenil, melalui persaingan
ikatannya dengan reseptor benzodiazepine. Zat ini mewakili berbgaai golongan
senyawa yang bekerja memblok secara spesifik efek agonis dan invers-agonis
benzodiazepine.
SUSUNAN SARAF PUSAT
Walaupun benzodiazepine mempengaruhi semua tingkatan aktivitas saraf,
namun beberapa derivate benzodiazepine pengaruhnya lebih besar terhadap
SSP dari deerivat yang lain. Benzodiazepin tidak mampu menghasilkan tingkat
depresi saraf sekuat golongan barbiturate atau anestesi umum. Semua
benzodiazepine memilii profil farmakologi yang hampir sama, namun efek
utamanya sangat bervariasi sehingga indikasi kliniknya dapat berbeda.
Peningkatan dosis benzodiazepine menyebabkan depresi SSP yang
meningkat dari sedasi ke hypnosis, dan dari hypnosis ke stupor. Keadaan ini
sering dinyatakan sebagai efek anesthesia, tapi obat golongan ini tidak benarbenar menunjukkan efek anestesi umum yang spesifik, karena kesadaran
Page 44

Makalah hipoglikemi
pasien tetap bertahan dan relaksasi otot yang diperlukan untuk pembedahan
tidak tercapai.
Namun, pada dosis preanestetik, benzodiazepine menimbulkan amnesia
anterograd terhadap kejadian yang berlangsung setelah pemberian obat.
Sebagai

anestesi

umum

untuk

pembedahan,

benzodiazepine

harus

dikombinasikan dengan obat pendepresi SSP lain. Belum dapat dipastikan

apakah efek antiansietas benzodiazepine identik dengan efek hipnotik
sedatifnya atau merupakan efek lain.

Efek pada elektroensefalogram (EEG) dan tingkatan tidur

Efek benzodiazempin pada EEG menyerupai hipnotik sedatif lain.
Aktivitas alfa menurun, namun terjadi peningkatan dalam aktivitas cepat
tegangan rendah (low voltage fast activity). Toleransi terjadi terhadap efek
tersebut.
Sebagian besar efek benzodiazepin mengurangu waktu jatuh tidur (sleep
latency), terutama pada penggunaan awal, dan mengurangi jumlah terbangun
dan waktu yang dibutuhkan pada tingkatan 0 (tingkatan terjaga). Lamanya
waktu pada tingkatan 1 (keadaan kantuk) biasanya berkurang, dan terjadi
penurunan yang nyata dalam lamanya waktu pada tingkatan tidur gelombang
lambat (tingkatan 3 dan 4). Sebagian besar benzodiazepin menaikkan lamanya
waktu dari jatuh tidur sampai mulainya tidur REM (tingkatan 2), dan umumnya
waktu tidur REM menjadi singkat. Namun, siklus tidur REM biasanya
bertambah.
Secara keseluruhan, efek pemberian benzodiazepin menaikkan tidur
total, terutama karena penambahan waktu pada tingkatan 2, yang merupakan
bagian terbesar pada tidur non-REM.

Page 45

Makalah hipoglikemi
Mekanisme kerja dan tempat kerja pada SSP
Kerja benzodiazepin terutama merupakan interaksinya dengan reseptor
penghambat neurotransmitter yang diaktifkan oleh asam gamma amino butirat
(GABA). Eseptor GABA merupakan protein yang terikat pada membran dan
dibedakan dalam 2 bagian besar sub-tipe, yaitu reseptor GABAA dan reseptor
GABAB. Reseptor ionotropik GABAA terdiri dari 5 atau lebih subunit (bentuk
majemuk dari , , dan subunit) yang membentuk suatu reseptor kanal ion
klorida kompleks (gambar 9-1). Reseptor GABAA berperan pada sebagian
besar neurotransmitter di SSP. Sebaliknya, reseptor GABAB, yang terdiri dari
peptida tunggal dengan 7 daerah transmembran, digabungkan terhadap
mekanisme signal transduksinya oleh protein G. Benzodiazepin bekerja pada
reseptor GABAA, tidak pada reseptor GABAB

sumber: Farmakologi dan Terapi FKUI halaman142

Page 46

Makalah hipoglikemi
Benzodiazepin berikatan langsung pada sisi spesifik (subunit ) reseptor
GABAA (reseptor kanal ion klorida kompleks), sedangkan GABA berikatan pada
subunit atau . Pengikatan ini akan menyebabkan pembukaan kanal klorida,
memungkinkan masuknya ion klorida ke dalam sel, menyebabkan peningkatan
potensial elektrik sepanjang membran sel dan menyebabkan sel sukar
tereksitasi.
Benzodiazepin tidak secara langsung mengaktifkan reseptor GABA A, tetapi
menbutuhkan GABA untuk mengekspresikan efeknya. Ikatan benzodiazepinreseptor tersebut dapat bekerja sebagai agonis, antagonis atau invers agonis
pada daerah reseptor benzodiazepin, bergantung pada senyawa yang terikat.
Senyawa agonis menaikkan, sedangkan inverse agonis menurunkan jumlah
aliran klorida yang terjadi oleh aktivasi reseptor GABA A.
Efek agonis maupun inverse agonis dapat diblokir oleh antagonis pada
daerah reseptor benzodiazepin. Namun, reseptor benzodiazepine antagonis
tidak berpengaruh pada fungsi reseptor GABA A. Salah satu antagonis
benzodiazepin , flumazenil, digunakan secara klinik untuk melawan efek
benzodiazepin dosis tinggi.
PERNAPASAN
Benzodiazepin dosis hipnotik tidak berefek pada pernapasan orang normal.
Penggunaannya perlu diperhatikan pada anak-anak dan individu yang
menderita kelainan fungsi hati. Pada dosis yang lebih tinggi, misalnya pada
anestesi premedikasi atau pada endoskopi, benzodiazepin sedikit mendepresi
ventilasi alveoli, dan menyebabkan asidosis respiratoar, hal ini lebih karena
penurunan keadaan hipoksia daripada dorongan hiperkaptik. Efek ini terutama
terjadi pada pasien dengan penyakit paru obstruksi akut (PPOK), yang
menyebabkan hipoksia alveolar dan/ atau narkosis CO 2.
Obat ini dapat menyebabkan apnea selama anestesi atau bila diberi
bersama

opiat.

Gangguan

pernapasan

yang

berat

pada

intoksikasi

Page 47

Makalah hipoglikemi
benzodiazepin biasanya memerlukan bantuan pernapasan hanya bila pasien
juga mengkonsumsi obat pendepresi SSP yang lain, terutama alkohol.
Benzodiazepin dapat memperburuk keadaan tidur yang berhubungan
dengan kelainan pernapasan dengan mengganggu kontrol terhadap otot
pernapasan bagian atas atau menurunkan respons ventilasi CO 2.
Efek yang belakangan ini sudah cukup dapat menyebabkan hipoventilasi
dan hipoksemia pada beberapa pasien PPOK. Pada pasien apnea saat tidur
karena

sumbatan

(Obstructive

Sleep

Apnea=OSA),

efek

hipnotik

benzodiazepin dapat menurunkan tonus otot pada saluran napas atas dan
meningkatkan terjadinya episode apnea pada hipoksia alveolar, hipertensi
pulmonaris dan pembebanan ventrikular jantung.

Hal tersebut menyebabkan alkohol dan obat-obat hipnotik-sedatif, termasuk

benzodiazepin dikontraindikasikan pada pasien yang secara regular tidur
mendengkur, obat ini dapat mengubah penyumbatan jalan napas parsial
menjadi OSA.

SISTEM KARDIOVASKULAR
Efek benzodiazepin pada sistem kardiovaskular umumnya ringan, kecuali
pada intoksikasi berat. Pada dosis preanestesia, semua benzodiazepin dapat
menurunkan tekanan darah dan menaikkan denyut jantung.

SALURAN CERNA
Benzodiazepin diduga dapat memperbaiki berbagai gangguan saluran
cerna yang berhubungan dengan adanya ansietas. Diazepam secara nyata
menurunkan sekresi cairan lambung waktu malam.

Page 48

Makalah hipoglikemi

C.

FARMAKOKINETIK
Sifat fisikokimia dan farmakokinetik benzodiazepin sangat mempengaruhi
penggunaannya dalam klinik karena menentukan lama kerjanya. Semua
benzodiazepin dalam bentuk nonionik memiliki koefisien distribusi lemak:air
yang tinggi. Namun, sifat lipofiliknya dapat bervariasi lebih dari 50 kali,
bergantung

kepda

polaritas

dan

elektronegativitas

berbagai

senyawa

benzodiazepin.
Semua benzodiazepin diabsorbsi secara sempurna, kecuali klorazepat.
Klorazepat baru diabsorbsi setelah didekarboksilasi dalam cairan lambung
menjadi

N-desmetil

diazepam

(nordazepam).

Beberapa

benzodiazepin

misalnya prazepam dan flurazepam, hanya bentuk metabolit aktifnya yang

mencapai aliran sistemik.
Golongan benzodiazepin menurut lama kerjanya dapat dibagi dalam 4
golongan:
1.

Senyawa yang bekerja sangat cepat

2.

Senyawa yang bekerja cepat, dengan t1/2 kurang dari 6 jam,

termasuk golongan ini yaitu triazolam ,dan nonbenzodiazepin: zolpidem, zolpiklon

3.

senyawa yang bekerja sedang, dengan t1/2 antara 6-24 jam,

termasuk golongan ini yaitu estazolam dan temazepam

4.

Senyawa yang bekerja dengan t1/2 lebih lama dari 24 jam,

termasuk golongan ini yaitu flurazepam, diazepam, dan quazepam.

Benzodiazepin dan metabolit aktifnya terikat pada protein plasma.

Kekuatan ikatannya berhubungan erat dengan sifat lipofiliknya, berkisar dari
70% (alprazolam) sampai 99% (diazepam). Kadarnya pada zairan
serebrospinal (CSF) kira-kira sama dengan kadar obat bebas di dalam
plasma.
Page 49

Makalah hipoglikemi
Profil kadar plasma sebagian besar benzodiazepin secara tetap mengikuti
model kinetik duakompatemen. Namun, bagi benzodiazepin yang sangat
larut lemak, profil kinetiknya lebih sesuai dengan model kinetik tiga
kompatemen. Dengan demikian, setelah pemberian benzodiazepin IV (atau
per oral bagi benzodiazepin yang diabsorbsi sangat cepat) ambilan ke dalam
otak dan organ dengan perfusi tinggi lainnya terjadi sangat cepat, diikuti
dengan redistribusi ke jaringan yang kurang baik perfusinya, seperti otot dan
lemak. Kinetika redistribusi diazepam dan benzodiazepin yang lipofilik
menjadi rumit oleh adanya sirkulasi enterohepatik. Volume distribusi
benzodiazepin adalah besar, dan banyak diantaranya meningkat pada usia
lanjut. Benzodiazepin dapat melewati sawar uri dan disekresi ke dalam ASI.
Benzodiazepin dimetabolisme secara ekstensif oleh kelompok enzim
sitokrom P450 di hati, terutama CYP3A4 dan CYP2C19. Beberapa
benzodiazepin

seperti

oksazepam,

dikonjugasi

langsung

dan

tidak

dimetabolisme oleh enzim tersebut. Beberapa penghambat CYP3A4, antara

lain: eritromisin, klaritromisin, ritonavis, itrakonazol, ketokonazol, nefazodon,
dan sari buah grapefruit dapat mempengaruhi metabolisme benzodiazepin.
Metabolit aktif benzodiazepin umumnya dibiotransformasi lebih lambat
dari senyawa asalnya, sehingga lama kerja benzodiazepin tidak sesuai
dnegan waku paruh eliminasi obat asalnya; misalnya waktu paruh
flurazepam 2-3 jam, tetapi waktu paruh metabolit aktifnya

(N-desalkil

flurazepam) 50 jam atau lebih. Sebaliknya pada benzodiazepin yang

diinaktifkan pada reaksi pertama kecepatan metabolisme menjadi penentu
lama kerjanya; misalnya oksazepam, lorazepam, temazepam, triazolam, dan
midazolam.
Metabolisme benzodiazepin terjadi dalam 3 tahap:
1) desalkilasi
2) hidroksilas

Page 50

Makalah hipoglikemi
3) konjugasi.
Hipnotik ideal harus memiliki mula kerja cepat, mampu mempertahankan
tidur sepanjang malam dan tidak meninggalkan efek residu pada keesokan
harinya. Di antara benzodiazepin yang digunakan sebagai hionotik, secara
teoritis triazolam paling mendekati kriteria tersebut. Namun, dalam praktek,
bagi beberapa pasien penggunaan hipnotik yang cepat tereliminasi dalam
darah merugikan karena masa kerja pendek, sehingga lama tidurnya kurang
dan kecenderungan timbulnya rebound insomnia pada saat penghentian
obat. Flurazepam kurang sesuai sebagai obat hipnotik, sebab kecepatan
eliminasi metabolit aktifnya yang sangat lambat. Namun dengan pemilihan
dosis yang hati-hati, flurazepam dan benzodiazepin lain yang memiliki
kecepatan aliminasi lebih lambat daritriazolam masih dapat digunakan
secara efektif.
Benzodiazepin diekskresikan melalui ginjal bersama urin.
D.

EFEK SAMPING
Benzodiazepin dosis hipnotik pada kadar puncak dapat menimulkan efek
samping berikut: kepala ringan, malas/ tak bermotivasi, lamban, inkoordinasi
motorik, ataksia, gangguan fungsi mental dan psikomotorik, gangguan
koordinasi berpikir, bingung, disartria, dan amnesia anterograd. Kemampuan
motorik lebih dipengaruhi dibandingkan kemampuan berpikir. Semua efek
tersebut

dapat

sangat

mempengaruhi

keterampilan

mengemudi

dan

kemampuan psikomotor lainnya. Interaksidengan etamol dapat menimbulkan

depresi berat. Efek residual terlihat pada beberapa benzodiazepin dan
berhubungan erat dengan dosis yang diberikan. Intensitas dan insiden
intoksikasi

SSP

umumnya

meningkat

sesuai

dengan

usia

pasien,

farmakokinetik, dan farmakodinamik obat.

Efek samping lain yang lebih umum terjadi adalah lemas, sakit kepala,
pandangan kabur, vertigo, mual dan muntah, diare, nyeri epigastrik, nyeri

Page 51

Makalah hipoglikemi
sendi, nyeri dada, dan pada beberpaa pasien dapat mengaami inkontinensia.
Benzodiazepin dengan efek antikonvulsi kadang-kadang malah meningkatkan
frekuensi bangkitan pada pasien apilepsi.
Perubahan pola tidur pasien juga dapat terjadi pada pemberian hipnotik
benzodiazepin.
EFEK SAMPING PSIKOLOGIK
Benzodiazepin dapat menimbulkan efek paradoksal. Misalnya, flurazepam
sesekali meningkatkan insiden mimpi buruk, terutama pada minggu pertama
penggunaan, kadang-kadang pasien menjadi banyak bicara (nyinyir), cemas,
mudah tersinggung, takikardia, dan berkeringat. Gejala amnesia, euforia,
gelisah, halusinasi, dan tingkah laku hipomaniak pernah terjadi pada
penggunaan berbagai benzodiazepin. Slain itu dilaporkan terjadinya reaksi
berupa tingkah laku aneh/ tanpa inhibisi, bermusuhan, dan kemarahan pada
pemakai obat ini. Kadang-kadang terjadi gejala paranoid, depresi, dan
keinginan bunuh diri.
Walaupun demikian, insiden efek paradoksal dan rekasi diskontrol tersebut
sangat jarang tejadi dan tampaknya bergantung kepada dosis. Penggunaan
kronik benzodiazepin tampaknya memiliki risiko terjadinya ketergantungan dan
penyalahgunaan, tapi tidak sama seperti pada obat hipnotik sedatif terdahulu
serta obat yang dikenal sering disalahgunakan. Ketergantungan rigan sudah
dapat terjadi pada banyak pasien yang menggunakan dosis terapi secara
teratur untuk waktu lama. Gejala putus obat dapat berupa makin hebatnya
kelainan semula yang akan diobati, misalnya insomnia dengan ansietas.
Disforia, mudah tersinggung, berkeringat, mimpi buruk, tremor, anoreksi, dan
pusing kepala dapat terjadi pada penghentian obat secara tiba-tiba.
Penghentian penggunaan obat sebaiknya dilakukan secara bertahap. Pada
umumnya

selama

pengobatan

dengan

benzodiazepin

pasien

jarang

menaikkan dosis obat tanpa instruksi dari dokternya. Namun, pada pasien
dengan kebiasaan mengkonsumsi alkohol dan/ atau obat psikotropik lain,

Page 52

Makalah hipoglikemi
cenderung menyalahgunakan golongan benzodiazepin bersama-sama dengan
senyawa lain.
Penggunaan benzodiazepin dosis tinggi dalam waktu yang lama dapat
mengakibatkan gejala putus obat lebih parah setelah pemutusan obat, yaitu:
agitasi, panik, paranoid, mialgia, kejang otot, dan bahkan konvulsi.
Selain efek samping yang luas, secara umum benzodiazepin merupakan
obat yang relatif aman. Bahkan dosis tinggi jarang menyebabkan kematian,
kecuali bila digunakan bersama-sama dengan depresan SSP yang lain
misalnya alkohol. Takar lajak benzodiazepin jarang menyebabkan depresi
kardiovaskular serta pernapasan yang berat, tetapi pada pasien PPOK dosis
terapi dapat memperburuk fungsi napas.

E.

INDIKASI DAN POSOLOGI

Benzodiazepin dapat digunakan untuk berbagai indikasi, antara lain untuk
pengobatan insomnia, ansietas, kaku otot, medikasi preanestesi, dan anestesi.
Secara umum penggunaan terapi benzodiazepin bergantung kepada waktu
paruhnya, dan tidak selalu sesuai dengan indikasi yang dipasarkan.
Benzodiazepin yang bermanfaat sebagai antikonvulsi harus memiliki waktu
paruh yang panjang, dan dibutuhkan cepat masuk ke dalam otak agar dapat
mengatasi status epilepsi secara cepat. Benzodiazepin dengan waktu paruh
yang pendek diperlukan sebagai hipnotik, walaupun memiliki kelemahan yaitu
peningkatan penyalahgunaan dan beratnya gejala putus obat setelah
penghentian penggunaannya secara kronik. Sebagai antiansietas,
benzodiazepin harus memiliki waktu paruh yang panjang, meskipun disertai
risiko neuropsikologik disebabkan akumulasi obat.

Page 53

Makalah hipoglikemi

sumber: Farmakologi dan Terapi FKUI halaman146

Page 54

Makalah hipoglikemi

2.6.2 Glukosa Intravena

Glukosa intravena harus diberikan dengan berhati-hati. Pemberian

glukosa dengan konsentrasi 50% terlalu toksik untuk jaringan dan 70-100 mL
glukosa 20% atau 150-200 mL glukosa 10% dianggap lebih aman.
Ekstravasasi glukosa 50% dapat menimbulkan nekrosis yang memerlukan
amputasi.

Page 55

Makalah hipoglikemi

BAB III
PENUTUP

3.1 Lampiran

Page 56

Makalah hipoglikemi

Page 57

Makalah hipoglikemi
3.2 KESIMPULAN

Dari kasus diatas yaitu yang di alami oleh Ny.Tari bahwa

keadaan hipoglikemi atau yang sering kita sebut kadar gula darah
rendah ialah dimana seorang pasien telah mengkonsumsi obat
golongan sulfonilurea dimana obat tersebut memiliki kerja yang
meningkatkan

sekresi

insulin

dan

dimana

insulin

tersebut

merupakan transporter glukosa kedalam sel. Sehingga dengan

konsumsi obat berlebih dan ditambah dengan kontrol gula darah
yang kurang baik pada Ny.Tari sehingga memperparah keadaan
hipoglikemi pasien serta ditambah dengan berbuka puasa dengan
tape ketan. Dimana tape ketan berisi alkohol bukan glukosa
sehingga jalur metabolismenya lambat. Sehingga energi yang
dibutuhkan pun akan lambat.

Page 58

Makalah hipoglikemi
3.3 REFERENSI

1. Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta:

EGC.
2. Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI. 2007. Farmakologi dan Terapi.
Jakarta: Gaya Baru
3. Katzung,Bertram G Farmakologi dasar dan klinis Edisi VI 1998; EGC
sumber: Farmakologi dan terapi FKUI halaman 140
4. Sudoyo,

Aru.

W.

2009.

Buku

Ajar

Ilmu

Penyakit

Dalam.

Jakarta:

InternaPublishing (halaman 1904-1905)

5. John Kolman, Klaus- Heinrich Rohm Atlas Berwarna & Teks Biokimia
;1995; Penerbit Hipokrates; Jakarta.
6. Agamemnon Despopoulos Stefan Silbernnagl Atlas Bewarna & Teks
Fisiologi Edisi 4 1998;Penerbit Hipokrates;Jakarta.
7. Guyton Hall E. john, Textbook of medical physiology 10 th Ed.
Sauder, 2000, hal 846-571.
8. Greenspan FS, Gardner DG Basic & clinical endocrinology. 6 th Ed.
Lange medical Books IMC Graw Hill, 2004.

Page 59

Makalah hipoglikemi

Page 60