CASO 2

La ingestin de organofosforados es una causa ms frecuente de intoxicacin

en los sectores Agroindustriales. Dos nios de 14 y 12 aos de edad, ingresan
al servicio de urgencias del Hospital por deterioro agudo del nivel de
conciencia. Antes del ingreso, en el centro de salud de su comunidad rural, se
les administr metoclopramida, y bromuro de ipratropio para resolver un cuadro
de vmitos y secreciones bronquiales .Luego han sido remitidos a un servicio
de urgencias de un hospital y all comienza a los pocos minutos un cuadro de
confusin y prdida del nivel de conciencia, con pupilas puntiformes.

SOLUCIN
1. Que Tratamiento de desintoxicacin se debe realizar a los pacientes
intoxicados por benzodiacepina y por organofosforados.

INTOXICACION POR BENZODIACEPINAS

Tratamiento:
1. Medidas de soporte y pruebas de laboratorio:
Realizar ABCD Suspender la va oral (por la depresin del SNC) e
intubar si el Glasgow 8. Observar al paciente mnimo 24 horas, y
tratar el coma, la hipotensin e la hipotermia si ocurren. En caso de
intento suicida, consulta por siquiatra.
2. Descontaminacin y tcnicas de eliminacin:
No se recomienda el lavado gstrico por alto riesgo de broncoaspiracin
Algunos emplean carbn activado solamente si el paciente: (a) no tiene de
compromiso del estado de conciencia y (b) el antecedente de ingesta es
menor a 30 minutos. No sirven la diuresis forzada, ni la dilisis para
remover las benzodiazepinas.
3. Antdotos.
El antdoto especfico es un antagonista del receptor de las
benzodiacepinas: flumazenil (lanexat, Roche, registro INVIMA 2008 M010237 R2), ampollas 0.5 mg/5mL. Este antdoto tiene un volumen de
distribucin alto (1 L/kg), vida media corta (50 min), baja unin a protenas
(50%) y alta liposolubilidad, atravesando rpidamente la barrera hematoenceflica y reversando la sedacin inducida por benzodiacepinas. Se
recomienda slo en aquellos casos selectos en los cuales hay coma y
depresin respiratoria, debido a que la intoxicacin es rara vez fatal y el
antdoto puede inducir hipotensin, arritmias o alteraciones hemodinmicas
y puede desencadenar convulsiones en pacientes con historia de epilepsia,
aumento de la presin intracraneana, ingestin concomitante de
antidepresivos tricclicos, anticonvulsivantes, hidrato de cloral y cocana, e

incluso puede precipitar un sndrome de abstinencia en pacientes adictos a

las benzodiazepinas.
Si se decide administrar flumazenil, la dosis es un bolo de 0.2 mg (0.01
mg/kg, en nios) por va intravenosa pasado en 30 segundos (recordar que
la va oral tiene baja biodisponibilidad), y continuar con un bolo de 0.3 mg a
0.5 mg para infundir en 1 min hasta un mximo de 3 mg en adultos ( 1 mg
en nios). Su efecto (reversin de coma) debe iniciar 1 a 2 minutos luego de
administrada y persistir por 1 a 5 horas dependiendo de la dosis y el tipo de
benzodiazepina involucrada (momento en el cual se puede considerar
repetir la dosis del antdoto).

INTOXICACIN POR ORGANOSFORADOS

Tratamiento Evaluacin inicial y manejo de urgencias :
El tratamiento inicial debe enfocarse a asegurar la permeabilidad de la va
area y la adecuada funcin cardiovascular mediante el algoritmo del ABCDE.
En estos pacientes es esencial una adecuada aspiracin de secreciones. Se
debe realizar una descontaminacin adecuada segn la va de entrada del
txico, ya sea con bao corporal, lavado del cabello, retiro de ropa, uso de
carbn activado a dosis convencional y catrtica.
En los casos de intoxicacin por va cutnea el paciente debe ser lavado con
abundante agua y jabn, recordando que todo el personal mdico y de
enfermera debe tener las precauciones necesarias para evitar convertirse en
otra vctima de intoxicacin.
En cuanto al lavado gstrico, este no debe retardar la administracin del
tratamiento especfico; es recomendado solamente en pacientes en quienes se
sospeche la presencia de restos txicos en el estmago (ingestin < 2 horas) o
en pacientes con intubacin orotraqueal para minimizar el riesgo de
broncoaspiracin.
Manejo Especfico:
Atropina: se utiliza para el manejo de los efectos muscarnicos por competicin
de receptores con la acetilcolina. La atropinizacin debe iniciarse una vez est
asegurada la va area. La dosis inicial es de 1 a 5 mg IV (nios 0,02 a 0,05
mg/kg), evaluando la respuesta a intervalos de cinco a diez minutos, buscando
como gua teraputica la aparicin de signos de atropinizacin como aumento
de la frecuencia cardiaca, disminucin de secreciones respiratorias, midriasis,
resequedad o normalidad de piel y mucosas, y vigilando la aparicin de angina,
excitacin de origen central (delirio, alucinaciones) y retencin urinaria.
En pacientes con intoxicaciones severas, posteriormente se puede requerir un
goteo contnuo de atropina entre 0,01 y 0,08 mg/kg/h que deber retirarse
gradualmente para evitar bradiarritmias.
Oximas: actan mediante la reactivacin de la colinesterasa eliminando su
grupo fosfato. Idealmente deben ser empleadas en las primeras seis horas
para evitar la unin irreversible entre el txico y la colinesterasa. Aunque
existen diferentes oximas y protocolos de administracin, la ms empleada es

la pralidoxima (amp 1g/20 ml) a una dosis de 25 a 50 mg/kg (1 a 2 g), diluido en

100 cc de solucin salina 0,9% para pasar en 30 minutos, seguido de una
infusin continua a 8 mg/ kg/h por 24 horas. Otra alternativa es la
administracin de 1 a 2 g por va IV o IM cada cuatro horas.
Varios estudios han comparado la administracin de pralidoxima mediante
infusin contnua versus bolos cada cuatro horas, encontrando que la infusin
contnua a 1 g/h por 48 horas despus del bolo inicial, se realciona con una
reduccin en la dosis requerida de atropina, en la necesidad de intubacin al
ingreso, y en la duracin del soporte ventilatorio. Diferentes autores
recomiendan reservar el uso de oximas para los pacientes con intoxicaciones
moderadas a severas por organofosforados.
Dentro de sus efectos adversos se ha descrito hipertensin, nuseas, cefalea,
taquicardia, larigoespasmo, hepatotoxicidad. La terapia temprana con oximas
durante las primeras 24 horas de la intoxicacin aguda por organofosforados,
ha demostrado una disminucin en la incidencia del sndrome intermedio y una
recuperacin ms rpida de los efectos a nivel del sistema nervioso central.
Sulfato de magnesio: algunos estudios han mostrado que la administracin de
este medicamento a una dosis de 4 g/da, se relaciona con una disminucin en
el nmero de das de hospitalizacin y en la rata de mortalidad, cuando se
instaura en forma temprana, sin que se haya encontrado relacin con las dosis
requeridas de atropina y oximas.
Tambin se ha empleado para el manejo de la hipertensin y algunos tipos de
arritmias que se pueden presentar durante la intoxicacin aguda por
organofosforados.
Manejo de complicaciones:
Si se presentan convulsiones la primera eleccin son las benzodiacepinas a
dosis usuales.
En caso de sindrome intermedio, se debe realizar intubacin orotraqueal y
traslado a UCI. Se debe realizar monitorizacin electrocardiogrfica para el
manejo especfico de las arritmias. En el caso de intencin suicida se
recomienda la valoracin por psiquiatra. La valoracin del paciente a las 2-4
semanas despus de haber sido dado de alta es importante para evaluar la
presencia de signos de neuropata retardada; para ello se requiere la
confirmacin mediante neuroconducciones y electromiografa y el inicio de
rehabilitacin.

2. Consulta los antdotos que aplican en los casos de intoxicacin que

estn analizando.
El antdoto conocido para las benzodiacepinas es el flumazenil. Su uso se
recomienda en aquellos casos en los cuales hay coma y depresin respiratoria
secundarios al uso de las benzodiacepinas lo cual como ya se mencion suele
ser raro. El suministro de flumazenil puede implicar riesgos en aquellos
pacientes que se encuentran hipotensos, con arritmias o alteraciones

hemodinmicas, igualmente puede desencadenar convulsiones en pacientes

con historia previa de epilepsia, aumento de la presin intracraneana, ingestin
concomiante de antidepresivos tricclicos, anticonvulsionantes o cocana, y
sndrome de abstinencia en pacientes adictos a las benzodiacepinas. El uso
del flumazenil es en la mayora de los casos innecesario y puede ser muy
riesgoso, por lo cual debe restringirse a casos seleccionados. Luego de una
dosis sus efectos en 1-2 minutos y persisten en 1-5 horas dependiendo de la
dosis y el tipo de benzodiacepina involucrada. La dosis inicial es de 0.2 mg IV
(0.01mg/kg en nios), y si no se obtiene respuesta se suministran bolos de 0.3
mg, necesidad, hasta un mximo de 3 mg en adultos y 1 mg en nios.
Los antdotos conocidos para los organofosforados son:
Atropina
El sulfato de atropina combate los signos de hiperactividad colinrgica, y es la
base del tratamiento de los pacientes con IA por IOF . La atropinizacin debe
comenzarse tan pronto como la va area sea permeable. La dosis inicial ser
de 1-5 mg IV (en nios, 0,02-0,05 mg/kg IV) , repetidos a intervalos de 5-10 min,
o en perfusin continua en intoxicaciones graves.
La atropinizacin slo es til frente a los sntomas muscarnicos, y ha de
pretender nicamente combatir aqullos que comprometan la vida del paciente,
como son la hipersecrecin bronquial y las bradiarritmias. La aparicin de
signos de atropinizacin, como la midriasis y la sequedad de la piel y las
mucosas, pueden tambin servirnos como gua teraputica. Una atropinizacin
excesiva no est exenta de riesgos, como son la paralizacin del intestino (con
la dificultad para eliminar el txico all acumulado) o la aparicin de un delirio
atropinico
Oximas
Las oximas son tiles para combatir los sntomas nicotnicos en la IA por IOF.
Aunque son efectivas frente a muchos IOF, su utilidad no est demostrada en
las intoxicaciones por dimetoato y fenitrotin.
El mecanismo de accin de las oximas consiste en reactivar la CE mediante la
eliminacin del grupo fosfato de la enzima. Este mecanismo es diferente al de
la atropina, y por tanto la administraci6n de las oximas debe complementarse
con la de la atropina. Las oximas deben emplearse preferiblemente en
las primeras 6 horas, ya que una vez que se produzca la unin irreversible IOFCE son poco efectivas.
A pesar de que estos frmacos nunca se han experimentado en un amplio
estudio, e incluso recientes comunicaciones desaconsejaban su uso, hoy hay
una tendencia general a utilizarlas. Los efectos secundarios de las oximas
incluyen los bloqueos aurculo-ventriculares y otras arritmias graves, adems
de manifestaciones digestivas indeseables.
La dosis recomendada de pralidoxima es 1-2 gr IV. La dosis de obidoxima es
de 250mg IV. En la actualidad muchos autores prefieren la obidoxima a la
pralidoxima, ya que es ms potente, ms rpida en actuar y atraviesa mejor la
barrera hematoenceflica.

3. Qu se hace en caso que el paciente intoxicado presente

insuficiencia renal?
En este caso se podra recomendar una hemodilisis.
Hemodilisis: La dilisis es un procedimiento efectivo para remover
sustancias txicas de la circulacin. Consiste en hacer circular la sangre
arterial a travs de una membrana semipermeable artificial, impulsada por
una bomba de perfusin, para luego devolverla al organismo por una vena.
Este procedimiento aumenta, aproximadamente, diez (10) veces, la
eliminacin del txico circulante, en relacin al uso de diuresis forzada;
adems permite corregir las anormalidades de lquidos y electrolitos. Se
requiere que el txico tenga un peso molecular menor de 500 daltons, sea
soluble en agua y tenga baja unin a protenas plasmticas y su volumen de
distribucin (Vd) sea menor de 1 L/kg.

4. En qu consiste el circuito de informacin toxicolgica?

Nos vamos a referir principalmente a la informacin pasiva, ya que la
informacin activa podr tener gran variedad de modalidades dependiendo de
las caractersticas de la Informacin Toxicolgica y de los lectores a los que
pueda ir dirigida. El proceso de informacin pasiva consta de cuatro fases:
a) Recepcin de la consulta.
b) Bsqueda de la respuesta.
c) Emisin del informe.
d) Seguimiento del caso.

5. Elabora un diagrama del circuito de la informacin toxicolgica para

los casos asignados que aplique desde el ingreso del paciente
intoxicado hasta que sale del servicio de urgencias.

6. Consulta sobre un Centro de informacin Toxicolgico, Cules son las

funciones de un Centro de informacin Toxicolgico, su importancia
en las emergencias por intoxicacin.

Definicin: Centro de Informacin y Asesoramiento Toxicolgico Son servicios

especializados que suministran informacin, en principio a toda la comunidad,
en materia de intoxicaciones.
Estructura y Funcionamiento: Las Directrices estn dirigidas a dar una
orientacin general y no un modelo nico, por lo que habrn de adaptarse en
cada pas.
Requerimientos mnimos:
24 horas, 365 das del ao
Servicio de informacin va telefnica
Proveer informacin basada en la experiencia profesional
Garantizar la calidad del servicio, independientemente desde donde se
brinde.
El servicio es provisto por personal calificado.
Se brinda informacin a profesionales mdicos y otro personal de salud que
atiende pacientes intoxicados.
Nmero telefnico directo dedicado al servicio de informacin toxicolgica y
con costos mnimos para quien consulta.
Principales funciones:
- Informacin y asesora
- Toxicovigilancia/Farmacovigilancia y prevencin.
- Tratamiento de intoxicados.
- Antdotos.
- Diagnstico de laboratorio.
- Investigacin.
- Accidentes qumicos.
- Educacin y capacitacin.
- Informacin y asesora (Informacin sobre sustancias qumicas: Toxicidad y
riesgos, Propiedades fisicoqumicas y toxicolgicas, Efectos).
- Asesora en diagnstico, pronstico y tratamiento de intoxicaciones.
- Asesora en toxicologa ocupacional, evaluacin, manejo, prevencin y
control de riesgos qumicos.

Referencias bibliogrficas:

Farrell S, Fatovich TM. Chapter 35- Benzodiacepines. In: Shannon: Haddad

and Winchester's Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose, 4th
ed. 2007.
22:249-262. Fernndez D., Mancipe L., Fernndez D. 2010. Intoxicacin por
organofosforados. Volumen 18. Revista facultad de medicina. Recuperado de
http://www.scielo.org.co/pdf/med/v18n1/v18n1a09.pdf