Avances en el

Tratamiento del Asma Bronquial

Eduardo Abbate
Profesor Titular Consulto
Departamento de Medicina,
Facultad de Medicina
Universidad de Buenos Aires

G lobal
INitiative for
A sthma

Saudi Arabia

Bangladesh

Slovenia
Germany
Ireland
Yugoslavia Croatia
Australia
Canada
Brazil
Austria
Taiwan ROC
United States
Thailand Portugal
Malta
Greece
Moldova Mexico
China
Syria
South Africa
United Kingdom
Hong Kong ROC
New
Italy
Chile
Venezuela
Zealand
Argentina Lebanon
Pakistan Slovakia
Guatemala
Japan
Poland Korea Asamblea GINA
Netherland
Switzerland
Turkey
India

Russia

Macedonia

Czech Republic

France

Belgium

Georgia
Denmark

Singapore Spain
Costa Rica
Ukraine
Sweden
Kyrgyzstan Vietnam
Albania

Romania

Definicin de Asma

Un trastorno inflamatorio crnico de las vas

areas

Muchas clulas y elementos celulares

desempean un papel

La inflamacin crnica se asocia a una respuesta

exagerada de la va area que provoca episodios
recurrentes de sibilancias, disnea, opresin en el
pecho, y tos.

Limitacin generalizada, variable, y a menudo

reversible del flujo areo

Inflamacin Asmtica: Clulas y Mediadores

Macrfago/
Clula Dendrtica

Alergeno
Mastocito

Clula Th2
Mucus

Neutrfilo
Eosinfilo
Cilias epiteliales
Activacin nerviosa

Edema
Hipersecrecin Vasodilatacin
Nuevos vasos (angiognesis)
de moco
Hiperplasia

Msculo liso de las vas areas

Fibrosis
Subepitelial
Activacin del
Nervio sensorial
Reflejo
Colinrgico
Broncoconstriccin
Hipertrofia/Hiperplasia
Source:
Pertenece
a: Peter J. Barnes, MD

Mecanismo: Inflamacin
Asmtica
Virus
Alergenos
Sensibilizantes
Polucin del aire?

Hiperrespuesta
de las vas areas
DISPARADORES
Alergenos
Ejercicio
Aire fro
SO2
Partculas

INFLAMACIN
Eosinofilia crnica
Bronquitis

Sntomas
Tos
Sibilancias
Disnea Opresin
pulmonar

Es Asma?

Episodios recurrentes de sibilancias

Tos fastidiosa durante la noche

Tos y sibilancias luego del ejercicio

Tos, sibilancias u opresin en el pecho despus

de la exposicin a alrgenos ambientales o
polutantes.

Resfros que bajan al pecho o que tardan ms

de 10 das en curarse.

Diagnstico de Asma

Historia y patrones de sntomas

Mediciones de la funcin pulmonar

- Espirometra
- Flujo espiratorio pico

Determinacin de la reactividad bronquial

Valoracin del estado alrgico para identificar

factores de riesgo

En nios menores de 5 aos y en ancianos podran

requerirse medidas adicionales para diagnosticar
asma.

Espirometra tpica (FEV1)

Volumen
FEV1
Persona normal
Asmtico (despus del Brocodilatador)
Asmtico (antes del Brocodilatador)

2
3
4
Tiempo (seg)

Nota Cada curva FEV1 representa el ms alto de tres medidas sucesivas hechas
:

Midiendo la variabilidad
del flujo espiratorio pico

Medicin de las respuestas de

las vas areas

Evolucin de las opciones teraputicas

Uso combinado de
2-agonistas A.P y C. INH
Greening et al, Lancet 1992

FACET
Temor a los
2-agonistas
Accin corta

Uso amplio de
2-agonistas
de accin corta

anti IgE
Remodelamiento

Inflamacin
Broncoespasmo
1975
Bousquet J

1980

1985

1990 1992 1995

2000

2011

Inflamacin de la va area en el asma

Normal

Asmtico
P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998

Tratamiento farmacolgico
Aliviadores

Controladores

-agonistas de accin
rpida.
Anticolinrgicos
inhalados.
2

Corticoesteroides
inhalados
-agonistas de larga
2
duracin
cromonas inhaladas
anti-leucotrienos orales
Teofilinas
Corticoides orales

Los corticoides inhalados constituyen la primera lnea

de tratamiento de mantenimiento.

Laitinen LA et al, J Allergy Clin Immunol 1992

Dosis bajas de corticoides inhalados y

prevencin de muerte por asma
Tasa de mortalidad por asma

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0-0
0

N de envases de CI por ao
Swissa S., etal. N. Engl J . Med 2000; 343:332-336

10

11

12

Relacin entre CI y mortalidad por asma

1.8

(edad 5-64 aos)

Mortalidad anual de asma por 100.000

1.9

1.7
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
1.1
0

100

200

300

Ventas de CI: unidades por poblacin

Goldman M.,et al. J. Allergy Clin Inmunol.2.000,105:71-74

400

CURVA DOSIS- RESPUESTA DE BUDESONIDE

INHALADO
Cambio promedio del basal en el
FEV1 matinal (L)

0.4

n=92-98 para cada grupo

0.3
0.2

800g bid
400g bid
200g bid
100g bid

0.1
0
0.1
0.2

Placebo

0.3
0.4

Base 02
line

24

46

68

810

Semanas de Tratamiento

Busse et al. J Allergy Clin Immunol 1998

1012

Tratamiento temprano con esteroides

inhalados
Adultos
Nios
1

Aumento mximo en el
FEP%

Cambio anual en relacion al FEV1 % teor

12

40

p = 0.0006 for correlation

30

10
8
6

20

10

p = 0.02 for correlation

2
<6 6-12 1-2

2-5 5-10 >10

Duracin de los sntomas

meses
1. Selroos et al, Chest 1995

aos
2. Agertoft and Pedersen, Respir Med 1994

<2

2-3

3-5

>5

Duracin de los sntomas (aos)

EFECTO DEL AGREGADO DE SALMETEROL A ESTEROIDES INHALADOS

Pacientes con asma leve en la prctica general

Cambio en PEF (L/min)

35
30
25

BDP 200g + Salmeterol 50g b.d. (n=220)

20

P<0.001
15
10

BDP 500g b.d. (n=206)

5
0

Greening et al: Lancet 1994

13

Semanas de tratamiento

17

21

 Comparar el agregado de salmeterol a

corticoides inhalados en lugar de duplicar
la dosis de esteroides inhalados

Woolcock A et. al. Am J Respir. Crit care Med 1996; 153: 1481-88

Das libres de sntomas durante el

tratamiento
BDP 500g + SALM 50g bd
BDP 500g + SALM 100g bd
BDP 1000g bd

mediana %
100
80
60
40
20
0

4
Semanas

16

24

Woolcock et al AJRCCM 1996

Das sin usar medicacin de rescate durante el

tratamiento.
BDP 500g + SALM 50g bd
BDP 500g + SALM 100g bd
BDP 1000g bd

median %
100
80
60
40
20
0

4
semanas

16

24

Woolcock et al AJRCCM 1996

CAMBIO EN PEF (L/min) MATINAL

AGREGADO DE SALMETEROL A
PROPIONATO DE FLUTICASONE

60

**

50

FP 250g +
salmeterol 50 g bd

* **

40
30

FP250g bd
FP500g bd

20
10
0
0

Ind PW et al

MESES

ESTUDIO FACET: FORMOTEROL + BUDESONIDE

Tolerancia
Peak expiratory flow
Efecto de
2-agonistas LD
Efecto
Corticoideo

Pauwels R et al: N Engl J Med 1997

EXACERBACIONES DURANTE EL ESTUDIO FACET:

SIN DIFERENCIAS EN LA SEVERIDAD
1.7
1.5
1.3

PUNTAJE
DE ASMA

1.1
0.9
BUD200

0.7
BUD800+F
BUD800

0.5

BUD200+F

0.3
-15

-10

-5

DIa

Tattersfield a et al Am J Resp Crit Care Med 1999

10

15

Formoterol no enmascara la inflamacin

Estudio Pequeo
FACET

7.5

Esputo 5.0
eosinofilos
(%)
2.5

Budesonide100 g bid +
Formoterol 9 g bid
Budesonide 400 g bid

0.0
15

Esputo 10
Celulas EG2
(%)
5

Budesonide 100 g bid +

Formoterol 9 g bid
Budesonide 400 g bid

0
-1 0 1 2 3
Kips et al, Am J Respir Crit Care Med 2000

Tiempo (meses)

12

Objetivos Teraputicos en Asma (GINA)

Sntomas : Nulos o mnimos (Diurnos y nocturnos)

Actividad : Normal, incluso ante ejercicio

Calidad de Vida : Normal

Funcin Pulmonar : Normal / Mxima

Variabilidad del PEF: Normal o mnima (< 20 %)

Uso de 2-agonistas de rescate : Mnimo

Exacerbaciones : Ninguna

Expectativas de vida : Normales

Efectos secundarios : Nulos

Asma : adherencia al
tratamiento
% = (n de dosis tomadas / n de dosis
prescriptas) 100

Asma : pacientes con falta de

adherencia no intencional
Uso incorrecto de inhaladores
Subdiagnstico
Subtratamiento

Incidencia de errores en el
uso de MDI (*)

1. Retirar la tapa
2. Agitar
3. Coordinar
4. Inhalar profundamente
5. Apnea inspiratoria

1%
5%
65%
45%
30%

(*) Instituto de Neumonologa, Facultad de Medicina - UBA

Table 1. Incidence of patient

misuse of pMDIs
Reason
Remove cap
Shake inhaler
Breathe out
Position in mouth
Slow inhalation
Actuate at start
Continue to inhale
Hold breath
Exhale slowly

Incorrect use (%)

7
43
29
29
64
57
46
43
5

Ganderton, D y col.. Resp. Med., 1997, 91, 13.

Asma : estrategias para

aumentar la adherencia al
tratamiento

Comunicacin efectiva
Educacin
Regmenes simples y bien tolerados
Monitoreo
Adaptacin al individuo

Estamos controlando el asma?

Resultados de los estudios de realidad
AIRC

AIRCEE
AIRJ

AIRA
AIRNZ
El
El manejo
manejo global
global del
del asma
asma se
se encuentra
encuentra muy
muy por
por debajo
debajo de
de lo
lo recomendado
recomendado

Slo el 2,4 % de los pacientes

logra alcanzar el control, segn lo
define GINA

80

Uso globalmente inadecuado de

medicacin

70
60
50
40
30
20
10
0
Con

Total

Res

Con

Res

Severa

Con

Res

Moderada

Con

Res

Leve
AIRLA

Con

Res

Intermitente

80

Uso globalmente inadecuado de

medicacin

70
60
50
40
30
20
10
0
Con

Res

Con

Total

Res

Severa
US

Europa

Con

Res

Con

Moderada
Asia Pacfico

Res

Leve
AIRLA

Con

Res

Intermitente

100%

Estamos alcanzando las metas

del GINA en Amrica Latina?

80%
60%

Adultos
56%

57%

Nios

54%

52%

47%
39%

40%

69%

34%

20%
2.3% 2.6%
0%

Sntomas
Diurnos

Sntomas
Nocturnos

Interrupcin
del Sueo
Despertares

Exacerbaciones

Metas
del GINA

Neffen H, et al. Rev Panam Salud Pblica 2005; 17 (3): 191-7.

Programa de prevencin y tratamiento

Objetivos de tratamiento a largo

plazo

Alcanzar y mantener el control de los

sntomas

Mantener niveles de actividad normales,

incluyendo hacer ejercicios

Mantener la funcin pulmonar tan cerca de

los valores normales como sea posible

Prevenir exacerbaciones asmticas

Evitar los efectos adversos de las

medicaciones

Prevenir la mortalidad por Asma

Control Clnico del Asma

No (o mnimos)* sntomas diarios

No limitacin de las actividades

No sntomas nocturnos
No (o mnima) necesidad de
medicacin de rescate
Funcin Pulmonar normal
No exacerbaciones
_________

Niveles de control del

Asma
Caractersticas

Controlado
(todo lo siguiente)

Parcialmente Controlado
(cualquiera de los siguientes en
cualquier semana.)

Sntomas diarios

Ninguno (2 o
menos por
semana)

Limitacin de las
actividades

Ninguno

Cualquier

Sntomas o Despertares
Ninguno
Nocturnos

cualquier

Necesidad de
medicacin de rescate
Funcin Pulmonar
(PEF o FEV1)

Exacerbaciones

Mas de dos por semana

Ninguno (2 o
menos por
semana)

Mas de dos por semana

Normal

< 80% predictivo o del

mejor personal
(conocido) cualquier da

Ninguna

Descontrolado

una o mas por ao

3 o mas
caractersticas
del asma
parcialmente
controlado en
cualquier semana

1 cualquier
semana

Prueba del control del asma (1)

Prueba de control del asma (2)

Programa de Prevencin y Tratamiento:

Cinco Captulos
1. Desarrollo de la relacin
(sociedad) Paciente
/Mdico
2. Identificar y reducir los
factores de riesgo
3. Diagnstico, tratamiento y
seguimiento del Asma
Revised 2006

4. Tratamiento de las
exacerbaciones

Programa de Manejo y Prevencin

del Asma

An cuando no existe cura para el

asma, el manejo apropiado, que
implica una sociedad entre el
mdico y el paciente / la familia,
resulta habitualmente en la
obtencin del control

Programa de prevencin y tratamiento

Componente 1: Desarrollo de la
sociedad Paciente/Mdico
Las guas de manejo del asma deben
estar disponibles, pero adaptadas y
adecuadas para su uso local por
equipos de planificacin locales.
La clara comunicacin entre los
profesionales de la salud y los
pacientes es clave para fortalecer la
adherencia

EJEMPLO PLAN DE ACCIN PARA

MANTENER EL CONTROL DEL ASMA
Su Tratamiento Regular:
1. Cada da tomo:
_________________________________
2. Antes de hacer ejercicios, tomo _____________________
CUANDO INCREMENTAR EL TRATAMIENTO
Determinar el nivel de control del Asma
En la ltima semana has tenido:
Sntomas de Asma durante el da, ms de 2 veces
No
Si
Actividades o ejercicios limitados por el Asma?
No
Si
Despertar por la noche por causa del Asma?
No
Si
Necesidad de utilizar medicacin de rescate ms de 2 veces?
No
Si
En caso de monitorear el flujo pico, este es menor que _____?
No
Si
Si respondi Si a tres o ms de estas preguntas, su Asma esta incontrolado y puede estar necesitando intensificar
su tratamiento
COMO INCREMENTAR EL TRATAMIENTO
Incrementar su tratamiento de acuerdo a lo siguiente y determinar las mejoras a diario.
_____________________________________[Escriba aqu, el escaln siguiente del tratamiento]
Mantener este tratamiento durante ____ das [especificar el nmero de das]
CUANDO LLAMAR AL Mdico/CLINICA
Llame a su Mdico/clnica: ________________[Indicar nmeros de telfono]
Si Ud. no responde en ____ das
[especificar nmero]
_____________________________________[Lneas opcionales para informacin adicional]
EMERGENCIA / PERDIDA SEVERA DEL CONTROL
Si Ud. tiene cortes de respiracin, y solo puede hablar con oraciones breves.
Si Ud. esta teniendo un ataque severo de Asma y esta asustado.
Si Ud. necesita reliever medication ms que cada 4 horas y no esta mejorando.
1.Tome de 2 a 4 puffs de ___________________ [reliever medication]
2.Tome ____ mg de _______________________ [glucorticoide oral]
3.Procure ayuda mdica: Dirigirse a: ___________________; Direccin:________________; Telfono:
_______________
4.Contine utilizando su ___________________ [reliever medication], hasta que puedas conseguir ayuda mdica.

Programa de prevencin y tratamiento

Componente 1: Desarrollo de la
relacin Paciente/Mdico
Factores claves que favorecen la comunicacin:
Trato amigable
Dilogo interactivo
Estmulo y aliento
Proveer apropiada informacin
Revisin y retroalimentacin

Programa de prevencin y tratamiento

Factores implicados en la no adherencia

Factores Farmacolgicos

Dificultades asociadas con

los inhaladores

Factores no Farmacolgicos

Informacin ausente o errnea

Temores sobre efectos adversos

Regmenes complicados

Miedos respecto a efectos

adversos

Expectativas inadecuadas

Subestimacin de la gravedad

Actitudes frente a la mala salud

Factores culturales

Pobre comunicacin

Costo
Distancia a las farmacias

Programa de prevencin y tratamiento

Componente 2: Identificacin y
exposicin a factores de riesgo
Donde fuese posible deben implementarse medidas de
prevencin para el desarrollo del asma y de exacerbaciones,
evitando o reduciendo la exposicin a factores de riesgo
Las exacerbaciones de asma pueden ser causadas por una
variedad de factores: alrgicos, infecciones virales,
polutantes y drogas
La reduccin de la exposicin a algunos factores de riesgo
mejora el control del asma y reduce el requerimiento de
medicacin

Programa de prevencin y tratamiento

Componente 2: Identificacin y
exposicin a factores de riesgo

Reducir la exposicin a alrgenos domsticos

Eliminar el humo del tabaco

Eliminar la emisin vehicular

Identificar irritantes en espacio de trabajo

Explorar el rol de las infecciones en el desarrollo

del asma, especialmente en nios

Programa de prevencin y tratamiento

Vacunacin para la Gripe

A los pacientes con asma se les debe indicar
vacunacin antigripal se recomiende la vacunacin a
la poblacin general.

Sin embargo, la vacunacin antigripal rutinaria en

nios y de adultos asmticos no parece protegerlos
contra las exacerbaciones ni mejora el control del
asma

Programa de prevencin y tratamiento

Componente 3: Evale, trate y

monitoree el asma
La meta del tratamiento del asma, alcanzar y
mantener control clnico, se puede alcanzar en la
mayora de pacientes con una estrategia de
intervencin farmacolgica, desarrollada en
conjunto entre el paciente, la familia y el
profesional de la salud

Niveles de control del

Asma
Caractersticas

Controlado
(todo lo siguiente)

Parcialmente
Controlado (cualquiera de
los siguientes en cualquier
semana.)

Sntomas diarios

Ninguno
(2 o menos por
semana)

Mas de dos por

semana

Limitacin de las
actividades

Ninguno

Cualquier

Sntomas o
Despertares Nocturnos

Ninguno

cualquier

Necesidad de
medicacin de rescate

Ninguno
(2 o menos por
semana)

Mas de dos por

semana

Normal

< 80% predictivo o del

mejor personal
(conocido) cualquier
da

Funcin Pulmonar
(PEF o FEV1)

Exacerbaciones

Ninguna

una o mas por ao

No Controlado

3 o mas
caractersticas del
asma parcialmente
controlado en
cualquier semana

1 cualquier
semana

Programa de prevencin y tratamiento

Componente 4:
Medicamentos Controladores

Corticoides inhalados
Inhibidores de los Leucotrienos
Agonistas-2 de larga duracin inhalados
Teofilina
Cromonas
Agonistas-2 de larga duracin orales

Anti-IgE
Corticoides Sistmicos

Dosis diaria estimada por edad de

corticoides inhalados
Droga

Dosis Diaria Baja (g)

Dosis Diaria Media (g)

> 5 y Edad < 5 y

> 5 y Edad

Dosis Diaria Alta (g)

<5y

> 5 y Edad < 5 y

Beclometasona

200-500

100-200

>500-1000

>200-400

Budesonida

200-600

100-200

600-1000

>200-400

250-500

Budesonida en
Suspensin para
nebulizar
Ciclesonida

80 160

>1000
>1000

>500-1000

>400
>400
>1000

80-160

>160-320

>160-320

>320-1280

>750-1250

>2000

>1250

>200-500

>500

>500

Flunisolida

500-1000

500-750

>1000-2000

Fluticasona

100-250

100-200

>250-500

Furoato de
Mometasona

200-400

100-200

> 400-800

>200-400

>800-1200

Acetonida de
Triamcinolona

400-1000

400-800

>1000-2000

>800-1200

>2000

>320

>400
>1200

Programa de prevencin y tratamiento

Componente 4:
Medicamentos Rescatadores
Agonistas- 2- de rpida accin
inhalados
Corticoides sistmicos
Anticolinrgicos
Teofilina
Agonistas- 2 de corta accin orales

Programa de prevencin y tratamiento

Componente 4:
Inmunoterapia especfica con alrgenos

La principal ventaja de la inmunoterapia especfica con

extractos alergnicos, se ha obtenido en el tratamiento de
la rinitis alrgica

El rol de la inmunoterapia especfica en el asma es limitada

La inmunoterapia especfica debe considerarse slo

despus de no haber podido controlar el asma con: un
control estricto del ambiente y la intervencin
farmacolgica, incluyendo corticoides inhalados

El tratamiento debe ser realizado exclusivamente por un

mdico entrenado

REDUCIR

Nivel de control

Tratamiento
Mantener y encuentre el escaln
mnimo para lograr control

Parcialmente controlado

Suba hasta lograr

control

Descontrolado
Exacerbacin

INCREMENTAR

Controlado

Suba un escaln hasta

controlar

Tratar la exacerbacin como tal

REDUZCA

Escalones del tratamiento

INCREMENTE

Escaln

Escaln

Escaln

Escaln

Escaln

REDUCIR

INCREMENTAR

ESCALONES DEL TRATAMIENTO

escaln

escaln

escaln

escaln

escaln

AGREGAR UNO
O MAS

AGREGAR UNO
O AMBOS

CI* - dosis bajas

ms 2 larga
duracin

CI* dosis medianas o

altas - ms 2 larga
duracin

corticoides orales
(bajas dosis)

CI* - dosis medianas

o altas

inhibidores de
leucotrienos**

CI* - dosis bajas

ms inhibidores de
leucotrienos**

Teofilina de
liberacin sostenida

educacin en asma
control ambiental

OPCIONES DE CONTROL

2 de rapida accin a
demanda

2 de rapida accin a demanda

SELECCIONAR
UNO
CI* - dosis bajas

inhibidores de
leucotrienos**

SELECCIONAR
UNO

CI*- dosis bajas ms

Teofilina de
liberacin sostenida

CI* Corticoides Inhalados

** Antagonista de receptor o Inhibidor de sntesis

Tratamiento

Anti-IgE

REDUCIR

INCREMENTAR

ESCALONES DEL TRATAMIENTO

escaln

escaln

escaln

escaln

escaln

AGREGAR UNO
O MAS

AGREGAR UNO
O AMBOS

CI* - dosis bajas

ms 2 larga
duracin

CI* dosis medianas o

altas - ms 2 larga
duracin

corticoides orales
(bajas dosis)

CI* - dosis medianas

o altas

inhibidores de
leucotrienos**

CI* - dosis bajas

ms inhibidores de
leucotrienos**

Teofilina de
liberacin sostenida

educacin en asma
control ambiental

OPCIONES DE CONTROL

2 de rapida accin a
demanda

2 de rapida accin a demanda

SELECCIONAR
UNO
CI* - dosis bajas

inhibidores de
leucotrienos**

SELECCIONAR
UNO

CI*- dosis bajas ms

Teofilina de
liberacin sostenida

CI* Corticoides Inhalados

** Antagonista de receptor o Inhibidor de sntesis

Tratamiento

IgE

Anti-

Tratando de alcanzar el control del

Asma
escaln 1 Medicacin de rescate a demanda
Pacientes con sntomas diurnos ocasionales de
duracin breve
Un agonista 2 de accin rpida y corta como tratamiento
rescatador (Evidencia A)
Cuando los sntomas son mas frecuentes y/o empeoran
peridicamente, el paciente requerir un tratamiento
controlador (escaln 2 o mayor)

REDUCIR

INCREMENTAR

ESCALONES DEL TRATAMIENTO

escaln

escaln

escaln

escaln

escaln

AGREGAR UNO
O MAS

AGREGAR UNO
O AMBOS

CI* - dosis bajas

ms 2 larga
duracin

CI* dosis medianas o

altas - ms 2 larga
duracin

corticoides orales
(bajas dosis)

CI* - dosis medianas

o altas

inhibidores de
leucotrienos**

CI* - dosis bajas

ms inhibidores de
leucotrienos**

Teofilina de
liberacin sostenida

educacin en asma
control ambiental

OPCIONES DE CONTROL

2 de rapida accin a
demanda

2 de rapida accin a demanda

SELECCIONAR
UNO
CI* - dosis bajas

inhibidores de
leucotrienos**

SELECCIONAR
UNO

CI*- dosis bajas ms

Teofilina de
liberacin sostenida

CI* Corticoides Inhalados

** Antagonista de receptor o Inhibidor de sntesis

Tratamiento

Anti-IgE

Tratando de alcanzar el control del

Asma
escaln 2 Medicacin de rescate mas un solo
medicamento de control
Se recomienda Corticoides inhalados a bajas dosis para el
tratamiento de pacientes de todas las edades, como
controlador inicial (Evidencia A)
Los inhibidores de los leucotrienos son una alternativa
para alcanzar el control (Evidencia A) apropiado para
pacientes que no pueden o no quieren usar Corticoides

inhalados

REDUCIR

INCREMENTAR

ESCALONES DEL TRATAMIENTO

escaln

escaln

escaln

escaln

escaln

AGREGAR UNO
O MAS

AGREGAR UNO
O AMBOS

CI* - dosis bajas

ms 2 larga
duracin

CI* dosis medianas o

altas - ms 2 larga
duracin

corticoides orales
(bajas dosis)

CI* - dosis medianas

o altas

inhibidores de
leucotrienos**

CI* - dosis bajas

ms inhibidores de
leucotrienos**

Teofilina de
liberacin sostenida

educacin en asma
control ambiental

OPCIONES DE CONTROL

2 de rapida accin a
demanda

2 de rapida accin a demanda

SELECCIONAR
UNO
CI* - dosis bajas

inhibidores de
leucotrienos**

SELECCIONAR
UNO

CI*- dosis bajas ms

Teofilina de
liberacin sostenida

CI* Corticoides Inhalados

** Antagonista de receptor o Inhibidor de sntesis

Tratamiento

Anti-IgE

Tratando de alcanzar el control del

Asma
Escaln 3 Medicacin de rescate mas uno o dos
medicamentos de control
En adultos y los adolescentes, combinar una dosis baja
inhalada Corticoides con un agonista-2 de larga duracin,
como componentes separados o en un dispositivo
inhalador que contenga la combinacin (Evidencia A)
Los Agonistas2- inhalados de larga duracin no deben
ser usados como monoterapia
En nios, incrementar a dosis media de Corticoides
inalados (Evidencia A)

Tratando de alcanzar el control del

Asma
Adicional: Escaln 3 Opciones para Adolescente y
Adultos
Incrementar a dosis media los Corticoides inhalados (Evidencia
A)
Baja dosis Corticoides inhalados combinada con inhibidores de
los Leucotrienos (Evidencia A)
Teofilina de liberacin sostenida en baja dosis (Evidencia B)

REDUCIR

INCREMENTAR

ESCALONES DEL TRATAMIENTO

escaln

escaln

escaln

escaln

escaln

AGREGAR UNO
O MAS

AGREGAR UNO
O AMBOS

CI* - dosis bajas

ms 2 larga
duracin

CI* dosis medianas o

altas - ms 2 larga
duracin

corticoides orales
(bajas dosis)

CI* - dosis medianas

o altas

inhibidores de
leucotrienos**

CI* - dosis bajas

ms inhibidores de
leucotrienos**

Teofilina de
liberacin sostenida

educacin en asma
control ambiental

OPCIONES DE CONTROL

2 de rapida accin a
demanda

2 de rapida accin a demanda

SELECCIONAR
UNO
CI* - dosis bajas

inhibidores de
leucotrienos**

SELECCIONAR
UNO

CI*- dosis bajas ms

Teofilina de
liberacin sostenida

CI* Corticoides Inhalados

** Antagonista de receptor o Inhibidor de sntesis

Tratamiento

Anti-IgE

Tratando de alcanzar el control del

Asma
Escaln 4 Medicacin de rescate mas dos o mas
controladores
La seleccin del tratamiento en el escaln 4 depende de
selecciones anteriores en los escalones 2 y 3
En lo posible, los pacientes no controlados con los
tratamientos del escaln 3 deben ser referidos un
profesional de salud con experiencia en el tratamiento del
asma

Tratando de alcanzar el control del

Asma

Escaln 4 Medicacin de rescate mas dos o mas controladores

Corticoides inhalados en dosis media o alta combinados
con Agonistas- 2 de larga duracin (Evidencia A)
Corticoides inhalados en dosis media o alta combinados
con inhibidores de los leucotrienos (Evidencia A)
Teofilina de liberacin sostenida en baja dosis Corticoides
inhalados en dosis media o alta combinados con
Agonistas- 2 de larga duracin (Evidencia B)

REDUCIR

INCREMENTAR

ESCALONES DEL TRATAMIENTO

escaln

escaln

escaln

escaln

escaln

AGREGAR UNO
O MAS

AGREGAR UNO
O AMBOS

CI* - dosis bajas

ms 2 larga
duracin

CI* dosis medianas o

altas - ms 2 larga
duracin

corticoides orales
(bajas dosis)

CI* - dosis medianas

o altas

inhibidores de
leucotrienos**

CI* - dosis bajas

ms inhibidores de
leucotrienos**

Teofilina de
liberacin sostenida

educacin en asma
control ambiental

OPCIONES DE CONTROL

2 de rapida accin a
demanda

2 de rapida accin a demanda

SELECCIONAR
UNO
CI* - dosis bajas

inhibidores de
leucotrienos**

SELECCIONAR
UNO

CI*- dosis bajas ms

Teofilina de
liberacin sostenida

CI* Corticoides Inhalados

** Antagonista de receptor o Inhibidor de sntesis

Tratamiento

Anti-IgE

Tratando de alcanzar el control del

Asma
Escaln 5 Medicacin de rescate mas opciones
adicionales de control
El agregado de corticoides orales puede ser efectivo
(Evidencia D) pero se asocia con severos efectos
colaterales (Evidencia A)
El agregado del tratamiento con anti-IgE a otras
medicaciones de control, mejora el control del asma
alrgico cuando este no ha sido alcanzado con otras
medicaciones (Evidencia A)

Tratando de alcanzar el control del

Asma
Cuando se alcanza el control, el seguimiento es
esencial para:
- mantener el control
- Establecer la mas baja escaln y dosis de
tratamiento
El control del asma debe ser monitoreado tanto por el
profesional de la salud como por el paciente

Tratando de mantener el control del

Asma
Cuando el asma est controlado se disminuye el
tratamiento

Cuando el control se alcanz con dosis altas y medias de

corticoides inhalados se puede reducir la dosis un 50%
cada tres meses (Evidencia B)

Cuando el control se alcanz con bajas dosis de

corticoides inhalados se puede cambiar a una dosis
diaria (Evidencia A)

Tratando de mantener el control del

Asma
Cuando el asma est controlado se disminuye el
tratamiento
Cuando el control se alcanza con la combinacin de Agonistas2 de larga duracin y corticoides inhalados, se puede reducir la
dosis de estos ltimos en un 50%, mientras que los primeros se
mantienen en la misma dosis.(Evidencia B)
Si se mantiene el control, reducir los corticoides de larga
duracin a dosis bajas y suspender los Agonistas-2 de larga
duracin (Evidencia D)

Tratando de mantener el control del

Asma
Incrementando el tratamiento cuando se pierde el
control

Los broncodilatadores inhalados de rpido inicio,

tanto de larga como de corta duracin, proveen un
alivio transitorio
La necesidad de repetir los broncodilatadores por
mas de uno o dos das, indica la necesidad de una
terapia controladora.

Tratando de mantener el control del

Asma
Incrementando el tratamiento cuando se pierde el
control
El uso de la combinacin agonista-2 de larga
duracin inhalado (ej. Formoterol) y un corticoide
inhalado (ej. Budesonida) en un solo inhalador
actuando tanto como controlador y rescatador, es
eficaz para mantener un alto nivel de control del asma
y reducir las exacerbaciones.(Evidencia A)

Duplicar la dosis de los corticoides inhalados

no es eficaz y no se recomienda. (Evidencia A)

http://www.ginasthma.org