Akreditasi Puskesmas. 4/13.

Dokum
en

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS TAHUN:

.
A. Pendahuluan.
B. Data- data Puskesmas:
1. Data Wilayah dan Fasilitas Kesehatan: (lampiran 1),
2. Data Ketenagaan:
N
o

Jenis
Ketenagaan

Yang ada
sekarang

Kekuranga
n

Status
Kepegawaian

Keteranga
n

3. Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai

N
o

Jenis Obat/ Bahan

Habis Pakai

Jumlah
Tersedia

Pemakaian

Sisa

Keteranga
n

Akreditasi Puskesmas. 4/13.

Dokum
en

4. Keadaan Peralatan Kesehatan

N
o

Jeni
s Alat

Jumla
h

Kondisi
Berfungsi

Keterangan

Tidak
Berfungsi

5. Pembiayaan Puskesmas
No

Sumber Biaya

Jumlah

Keterangan

Akreditasi Puskesmas. 4/13.

Dokum
en

6. Kedaan Sarana Prasarana:

No

Je
nis Sarana/
Prasarana

Juml
ah

Kondisi
Rusak
Ringan

Rusak
Sedang

Keteranga
n

Rusak
Berat

7. Peran Serta Masyarakat: (Lampiran 3),

8. Penduduk dan Sasaran Program: (Lampiran 4),
9. Data Sekolah: (Lampiran5),
10. Data Kesehatan Lingkungan: (Lampiran 6),
11. Data Kematian: (Lampiran 7),

12. Data Kunjungan:

Desa
No

/
Kelurahan

Jumlah Kunjungan
Laki-laki
Baru

Jumla
h

Perempuan

Lama

Baru

Lama

Baru

Total
Lama

Akreditasi Puskesmas. 4/13.

Dokum
en

13. Sepuluh Penyakit Terbanyak:

No

Nama Penyakit

Jumlah
Laki-laki

Total

Keterangan

Perempuan

14. Data Kejadian Luar Biasa (KLB):

N
o

Je
nis KLB

Loka
si

Jumlah
Kasus

Meninggal

Tindak
Lanjut

Keteranga
n

15. Cakupan Program Pelayanan Puskesmas: (Lampiran 11),

16. Hasil Survey:
No
A.

Kegiatan

Lokasi

Admen

1.
2.
3.
B.

KIA.KB.,

C. Analisis Masalah:
1. Identifikasi Masalah:

Hasil

Keterangan

Akreditasi Puskesmas. 4/13.

No

Program

Target

Pencapaian

Masalah

Dokum
en
Keterangan

2. Menetapkan Prioritas Masalah:

3. MerumuskanMasalah:
4. Cara Pemecahan Masalah:
N
o

Prio
ritas Masalah

Penyeba Alternatif Pemecahan

b Masalah Pemecahan
Masalah
Masalah
Terpilih

D. Rencana Usulan Kegiatan.

1. Rencana Usulan Kegiatan Upaya Wajib: (Lampiran 12),
2. Rencana Usulan Kegiatan Upaya Pengembangan: (lampiran 13),
E. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK): ): (Lampiran 10),
F. Penutup.

Keteranga
n