DM asrina rery kahowi

MORNING REPORT
KASUS ANAK
RUANG IGD

Identitas pasien

Nama : an sandro alvin naheli

Tanggal lahir : 28 juni 2013
Umur : 1 tahun 2 bulan
JK: Laki-laki
Agama : kristen protestan
Identitas Orang Tua :
Nama orang tua : Tn. Yohanes naheli
Nama orang tua : Ny. empsi
Pekerjaan Ortu : Ayah: Sopir & Ibu: Ibu
Rumah tangga

Alamat
: jalan sukun 10
oepura
Tanggal Masuk UGD : 29 agustus 2014
(pukul 15.17 wita)

Anamnesis

Keluhan Utama : Panas

Riwayat Penyakit Sekarang: ( alloanamnesa)
panas sejak 1 hari smrs , panas dirasakan terus
menerus tidak disertai keringat ataupun mengigil,
belum pernah diberi obat untuk meredakan
panasnya, kejang (-).Batuk sejak 3 hari smrs, batuk
berdahak berwarna putih, batuk terus menerus
tidak ada waktu khusus , darah (-), pilek sejak 3 hari
smrs, bersamaan dengan batuk, muntah 2 kali isi
makanan tiap kali hendak makan,mencret (-) Makan
minum sulit anak tidak mau makan karena muntah ,
BAK baik berwarna kekuningan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien ada riwayat sakit batuk
pilek namun tidak separah ini
Riwayat Penyakit Keluarga
terdapat anggota keluarga yang batuk batuk.

Riwayat Imunisasi : Lengkap dan didapat di

posyandu.
Riwayat kehamilan:
G1P1A0 ANC selama kehamilan teratur,
imunsasi TT , minum tablet tambah darah
dan vit A.

Riwayat Persalinan
Partus Spontan ditolong Bidan di
puskesmas sikumana dengan BBL 3,8
Kg & bayi langsung menangis.
Riwayat makanan : minum ASI , bubur
sun dan air

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: Tampak Sakit sedang, anak tampak

rewel
Kesadaran : Compos Mentis
Status Gizi : BB=18,5 kg, TB= 121,5 cm)
Tanda Vital :
Suhu : 39,4oC ,
Nadi :160x/menit
RR : 70x/menit(toracoabdominal)
BB : 9.2 kg PB : 78 cm Status Gizi : baik
LK 42 cm
LD 46 cm
LP 43cm

Lanjutan Pemeriksaan Fisik

Kulit :
Pucat (-), Ikterus(-), Sianosis(-), eritema (-), tidak

tampak luka pada tubuh.

Rambut

Rambut tampak hitam, tebal dan tumbuh merata

diseluruh bagian kepala dan tidak mudah rontok.

Kepala : bentuk bulat, UUB menutup

Mata
Konjungtiva : anemis (-), perdarahan (-)
Sklera : ikterik(-), perdarahan(-)
Pupil : Isokor, Refleks cahaya (+),

refleks langsung(+) tidak langsung(+)

Secret (-), cekung (-), Udem (-)

Hidung
rhinore(+), pernapasan cuping hidung (+), tanda radang
(+), deviasi septi(-)
Mulut
Mukosa bibir pink, kering, Atrofi lidah(-), warna lidah
merah
Tonsil : T1/T1, hiperemis(-),
Telinga : othore (-), serumen +/+, daun telinga +/+, Liang
telinga (+/+)

Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening
Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar
bening,

getah

Thoraks:
Cor
Inspeksi : Ictus Kordis tidak terlihat
Auskultasi:S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop(-)

Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada simetris, retraksi

dada

ringan (+).
Palpasi : Vocal fremitus teraba
Perkusi : sonor
Auskultasi: vesikular (+/+), Ronchi(+/+), wheezing(-/-)

Abdomen
Inspeksi: cekung, umbilikus radang(-), massa(-),
Palpasi : nyeri tekan(-), supel, Hepar tdk teraba,

Lien tdk teraba, Ginjal tdk teraba. Turgor kulit

normal (<2 kmbli stlah di cubit)
Perkusi : timpani
Auskultasi: bising usus terdengar <10detik, reguler.

Ekstremitas
Inspeksi: tidak tampak luka, dan scar
Palpasi : akral hangat, CRT <2 detik.

Resume

Demam 1 hari SMRS deman terur menerus ,

keringat (-), mengigil (-)
Batuk sejak 3 hari SMRS
Makan minum susah
Pilek sejak 3 smrs
RR 70x/m
S= 39,4
Napas cuping hidung
Retraksi dinding dada
Pulma : ver +/+, Rh+/+, wh-/-, bronkoversikuler
WBC11.1[10^3/uL]

Pemeriksaan Laboratorium
TEST

RESULT

REFERENCE

11.1[10^3/uL]

5.00 10.00

LYMPH#

3.18 [10^3/uL]

1.30-4.00

RBC

5.57 [10^6/uL]

4.00-5.50

HGB

8.6 g/dL `

12.0-17.4

HCT

26.6%

36.0-52.0

MCV

48.3 fL

76.0-96.0

MCH

15.4 pg

27.0-32.0

WBC

TEST

RESULT

REFERENCE

MCHC

15.4[g/dL]

30.0-35.0

RDWc

16.3%

RDWs

46.1 fL

20.0-42.0

348[10^3/uL]

150-400

PLT

Obs febris e.c

Bronchopneumon
susp
ia
Bronchopneumo
nia
Diagnosis UGD

Menurut saya

IVFD RL 920 cc/ 24 jam

Pamol supp 125 mg
Ampicilin 4x115 mg IV
Nebu barotec 5 tts + 2 ml
Nacl
Sanmol syr 3 x 1 sendok
takar

IVFD D5 0.025 NS 800

cc/ 24 jam
Pamol supp 125 mg

Sanmol syr 3 x 1 sendok

takar
Ampicilin 4 x 200 mg IV
Nebu barotec 5 tts + 2 ml
NaCl
Terapi UGD
Menurut saya

Planing Diagnostik

AGD
DL
Uji fungsi paru : FEV1
Foto Thoraks Posisi AP

Planing KIE
Jaga kebersihan makanan dan minuman
Kebersihan diri ibu
Jika anak batuk pilek lagi segera obati
batuk pilek anak.

TERIMA KASIH