SURAT KETERANGAN

RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW)

Nomor:..............................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama
2. Pekerjaan
3. Alamat

:......................................................................................................................
:......................................................................................................................
:......................................................................................................................
......................................................................................................................
:......................................................................................................................

4. No. HP

Adalah Orang Tua/Wali dari :

1.
2.
3.
4.

Nama
No Peserta
Program Studi
Fakultas

:......................................................................................................................
:......................................................................................................................
:......................................................................................................................
:......................................................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa penghasilan orang tua yang bersangkutan sebesar Rp......................
Per bulan. Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan:.....................
..............................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
Jatiyoso,...................................
Ketua Rukun Tetangga

Kepala Dusun

Sularto

Sakimin