Professional Documents
Culture Documents
untuk
membentuk
ikatan
molekuler
terhadap
keratin
dan
Transmisi dapat terjadi melalui kontak langsung dengan satu spesies binatang tertentu
atau secara tidak langsung pada saat rambut binatang yang terinfeksi terbawa di pakaian
atau bangunan yang terkontaminasi atau makanan. Daerah terpapar seperti kulit kepala,
jenggot, wajah dan kedua lengan merupakan tempat infeksi yang disukai. Meskipun
infeksi pada manusia karena zoofil sering supuratif, infeksi pada binatang dapat tanpa
gejala klinis menunjukkan adaptasi jamur yang unik terhadap binatang sebagai host-nya.
Dermatofitosis dengan peradangan paling sering disebabkan oleh dermatofita zoofilik.
Spesies antropofilik (man-loving) beradaptasi dengan manusia sebagai host. Tidak
seperti infeksi geofilik dan zoofilik yang sporadis, infeksi antropofilik sering epidemik di
alam. Spesies ini ditularkan dari orang ke orang melalui kontak langsung atau perantara.
Infeksi oleh spesies ini dapat bervariasi dari asimtomatis sampai ditandai dengan
peradangan karena variabilitas virulensi sesuai dengan kepekaan host. Terbentuknya
kerion, supurasi atau manifestasi lain peradangan tinea membantu dalam menentukan
diagnosis awal. Sebaliknya, infeksi tanpa peradangan menyebabkan suatu kondisi karier
tanpa adanya gambaran klinis yang menyebabkan keterlambatan diagnosis dan
penyebaran infeksi.
Variabilitas
host
juga
mempengaruhi
manifestasi
klinis.
Individu
imunokompromais lebih peka untuk mengalami dermatofitosis yang berat atau sukar
disembuhkan dan kemajuan dalam kemoterapi serta transplantasi meningkatkan
terjadinya infeksi oportunistik oleh dermatofita yang sebelumnya tidak patogenik.
Menariknya, hanya tingkat keparahan dermatofitosis yang ditingkatkan oleh penyakit
human immunodeficiency virus, bukan prevalensinya. Umur, jenis kelamin dan ras adalah
faktor epidemiologi penyerta yang penting, seperti halnya infeksi dermatofita yang lima
kali lebih sering pada laki-laki dibandingkan perempuan. Akan tetapi, tinea kapitis karena
Trichophyton tonsurans lebih sering pada perempuan dewasa dibandingkan laki-laki
dewasa dan paling sering pada anak-anak Amerika Afrika. Tidak ada bukti sampai saat ini
yang mendukung hubungan kepekaan terhadap dermatofita dengan beberapa kelompok
ABO, begitu juga bukti bahwa penderita diabetes sangat peka terhadap infeksi ini, tetapi
bagaimanapun diabetes dapat mempengaruhi perjalanan infeksi yang telah terjadi.
Gambaran mengenai perjalanan manusia yang dapat mempengaruhi secara cepat
distribusi jamur endemis, diilustrasikan oleh T.tonsurans. Seperempat abad yang terakhir,
T.tonsurans telah digantikan oleh M.audounii sebagai penyebab terbanyak tinea kapitis di
Amerika Serikat, mempunyai hubungan yang jelas dengan imigrasi populasi Mexico dan
Gambar 188-1. Ektotriks (kiri) dan endotriks pada rambut yang terkena
Kulit dan Kuku Spesimen kulit sebaiknya diambil dengan cara pengerokan bagian luar
tepi lesi menggunakan bagian tumpul pisau bedah. Spesimen kuku harus didapat dengan
menggunting seluruh ketebalan kuku yang distrofik, seproksimal mungkin dari tepi distal
kuku.
Pada sediaan KOH 10 sampai 20 persen, dermatofita tampak hifa bersepta dan
bercabang tanpa penyempitan (Gb.188-2); akan tetapi kultur perlu dilakukan untuk
menentukan spesiesnya karena semua spesies dermatofita tampak identik.
lemak diproduksi oleh kelenjar sebasea dan bersifat fungistatik, khususnya asam lemak
dengan panjang rantai 7,9,11 dan 13. Adanya asam lemak ini pada anak-anak
pascapubertas bermakna dalam menurunkan secara dramatis infeksi tinea kapitis setelah
pubertas.
PENETRASI
segera dimusnahkan dan lesi menghilang secara spontan. Tes kulit trichophytin menjadi
positif dan menghilangnya suatu infeksi sekunder akan lebih cepat.
Reaks dermatofitid yang terjadi pada 4 sampai 5% penderita merupakan suatu
reaksi alergi kulit berupa peradangan eksematous pada tempat yang jauh dari infeksi
jamur primer. Tidak seperti lesi primer, pemeriksaan KOH dan kultur memberikan hasil
negatif. Reaksi ini dapat berbentuk papul folikuler, eritema nodosum, id vesikuler pada
telapak tangan dan kaki, seperti erisipelas, erythema annular centrifugum, atau urtikaria
(lihat bab 17). Meskipun mekanismenya yang jelas tidak diketahui, reaksi ini
berhubungan dengan respon DTH terhadap tes trichophytin dan melibatkan suatu respon
DTH lokal terhadap antigen jamur yang diabsorbsi secara sistemik.
Genetik
Kesakitan dalam rumah tangga pada kasus-kasus yang disebabkan oleh T.concentricum
dan T.rubrum, anggota keluarga relatif lebih sering terinfeksi dibandingkan pasangan
suami istri pada paparan jamur yang sama. Faktor-faktor spesifik yang mempermudah
infeksi tidak diketahui.
DERMATOFITOSIS
Tinea kapitis
Tinea kapitis adalah suatu dermatofitosis pada kulit kepala serta rambut, disebabkan oleh
beberapa dermatofita patogenik dari genus Trichophyton and Microsporum kecuali
T.concentricum. Penyebab tersering di seluruh dunia adalah M.canis, sedangkan di
Amerika Serikat penyebab terbanyak adalah T.tonsurans diikuti oleh M.canis.
EPIDEMIOLOGI Insiden tinea kapitis tidak diketahui, tetapi paling sering ditemukan
pada anak-anak berumur 3 sampai 14 tahun dan jarang ditemukan pada dewasa. Tinea
kapitis lebih sering pada anak-anak keturunan Afrika dengan alasan yang tidak jelas.
Transmisi meningkat pada higiene perorangan yang rendah, padat penghuni dan status
ekonomi yang rendah. Organisme penyebab tinea kapitis dikultur dari bahan-bahan
perantara seperti sisir, topi, sarung bantal, mainan dan tempat duduk bioskop. Setelah
terjadi penyebaran lengkap, rambut dapat menyembunyikan organisme yang infeksius
lebih dari satu tahun. Sering terdapat karier asimtomatik sehingga eradikasi sulit
dilakukan.
10
11
secara nyata. Akan tetapi, seringnya lesi ini tampak berbatas tegas, hiperkeratotik bulat,
daerah alopesia berskuama oleh karena patahnya rambut (tipe gray patch; Gb.188-4).
Gambarannya adalah seperti lapangan gandum. Rambut dan skuama yang tersisa
menunjukkan fluoresensi hijau di bawah lampu wood (lihat Tabel 188-1). Lesi biasanya
terjadi pada daerah occiput.
Gambar 188-4. Tinea kapitis tipe gray patch. Suatu plak hiperkeratotik bulat, besar
dari alopesia karena batang rambut yang terputus menutupi permukaan memberikan
gambaran lapangan gandum yang dipotong oleh mesin pemotong rumput pada kulit
kepala seorang anak. Rambut yang tersisa dan skuama memberikan fluoresen hijau bila
diperiksa dengan lampu wood. Microsporum canis dapat diisolasi pada kultur.
12
Tipe Inflamasi
atau geofilik, contoh yang sering adalah M.canis dan M.gypseum. Peradangan pada tinea
kapitis merupakan hasil reaksi hipersensitivitas terhadap infeksi. Spektrum inflamasi
mulai dari folikulitis pustular sampai kerion (Gb.188-5) dengan tumpukan massa
bercampur dengan rambut patah dan orifisium folikuler yang berdarah dengan pus.
Peradangan seperti ini biasanya meninggalkan alopesia sikatrisial. Lesi yang meradang
biasanya gatal dan dapat disertai nyeri, limfadenopati servikal posterior, demam dan lesi
tambahan pada kulit tidak berambut.
13
Gambar 188-6 Tinea kapitis tipe Black dot disebabkan oleh Trichophyton tonsurans
DIAGNOSIS BANDING (Kotak 188-1)
Kotak 188-1
Diagnosis Banding Tinea Kapitis
Sangat mirip
Dermatitis seboroik, dermatitis atopik, impetigo dan
psoriasis plak atau pustular, pioderma bakteri,
folliculitis decalvans dan perifolikulitis kapitis yang
bernanah dan lunak
Dipertimbangkan
Alopesia areata, trikotilomania, pseudopelade
Disingkirkan
Sifilis, lupus eritematosus
HISTOPATOLOGI
acid-Schiff (PAS) menunjukkan hifa di sekitar dan di dalam batang rambut. Dermis
menunjukkan suatu infiltrat perifolikuler yang terdiri dari campuran limfosit, histiosit, sel
plasma dan eosinofil. Gangguan folikuler memudahkan terjadinya suatu reaksi foreignbody giant cell.
14
Lesi dengan peradangan seperti kerion ditandai dengan infiltrat yang lebih padat
dari abses lekosit polimorfonuklear di dalam dermis dan folikel. Organisme sulit dilihat
tetapi antigen jamur dapat dideteksi dengan teknik imunofluoresen.
Tinea Favosa
Tinea favosa atau favus (Latin, honey comb) adalah suatu infeksi dermatofita kronis
pada kulit kepala, kulit tidak berambut dan atau kuku yang ditandai oleh krusta tebal
berwarna kuning (skutula) dalam folikel rambut yang menyebabkan alopesia sikatrisial.
EPIDEMIOLOGI Favus biasanya didapat sebelum remaja dan dibawa sampai dewasa,
berhubungan dengan malnutrisi dan higiene yang buruk, terbatas secara geografik pada
abad sebelumnya, seperti yang terlihat eksklusif di Afrika, Timur Tengah dan beberapa
bagian Amerika Selatan. Di daerah ini pula, insiden favus menurun secara dramatis.
ETIOLOGI T.Schoenleinii adalah penyebab terbanyak favus pada manusia, sedangkan
T.violaceum dan M.gypseum merupakan isolat terjarang. Meskipun favus terdapat pada
unggas, tikus dan kuda, terdapat sedikit sekali laporan pada literatur bahwa favus pada
manusia disebabkan oleh organisme penyebab favus pada binatang.
TEMUAN KLINIS
adanya bercak eritema folikuler dengan skuama perifolikuler ringan dan rambut yang
sedikit menggumpal. Invasi hifa yang progresif menyebabkan folikel membesar, pertamatama menimbulkan papul merah kekuningan kemudian krusta kekuningan yang cekung,
di tengahnya sering terdapat sehelai rambut kering dan kusam (Gb.188-7) yang kurang
rapuh dibandingkan pada infeksi endotriks. Skutula dapat mencapai diameter 1 cm,
meliputi rambut di sekelilingnya dan bergabung dengan skutula lain membentuk lempeng
besar yang melekat dengan bau seperti tikus atau keju yang tidak mengenakkan. Setelah
beberapa tahun, lesi meluas ke perifer meninggalkan bagian tengah berupa alopesia yang
bersih dan atrofi.
15
Sebelumnya sebagian besar transmisi terjadi melalui pisau cukur yang terkontaminasi,
tetapi meningkatnya sanitasi telah menurunkan insidennya. Pada saat ini tinea barbae
lebih sering terjangkit melalui paparan langsung terhadap sapi, kuda atau anjing dan lebih
banyak terdapat di daerah pedesaan di antara petani dan peternak.
ETIOLOGI
16
Bentuk tinea barbae ini sangat mirip dengan folikulitis bakterial dengan eritema ringan
yang difus dan papul perifolikuler serta pustula (Gb.188-8B). Rambut yang pudar dan
rapuh mengesankan infeksi endotriks dengan T.violaceum lebih condong sebagai
penyebab dibandingkan T.rubrum.
Tipe Sirsinata
Seperti kebanyakan tinea sirsinata pada kulit yang tak berambut, tinea
barbae menunjukkan tepi vesikulopustuler yang meluas, aktif dengan central scaling dan
rambut yang relatif jarang (Gb.188-9)
Gambar 188-8A. Tinea barbae, kerion. Nodul merah berbatas tegas dengan pustul
multipel kekuningan. Permukaannya edematosa dan basah. Rambut tampak menghilang
dari nodul ini. B. Tinea barbae superfisial. Papul dan pustul folikuler yang tersebar dan
mudah dikelirukan dengan folikulitis Staphylococcus aureus
17
Gambar 188-9. Tinea barbae sirsinata memiliki batas yang melebar dengan papul kecil,
vesikel dan skuama.
DIAGNOSIS BANDING (Kotak 188-2)
Kotak 188-2
Diagnosis Banding Tinea Barbae
Sangat mirip
Folikulitis bakterial (sycosis vulgaris), dermatitis
perioral, folikulitis kandida, pseudofolikulitis barbae,
akne vulgaris/rosasea, dermatitis kontak
Disingkirkan
Halogenoderma, herpes simpleks
Tinea Korporis (Tinea Sirsinata)
Tinea korporis menggambarkan seluruh dermatofitosis pada kulit tak berambut kecuali
telapak tangan, telapak kaki dan pelipatan paha.
EPIDEMIOLOGI
terinfeksi atau binatang, melalui perantara atau autoinokulasi dari reservoir seperti
kolonisasi T.rubrum pada kaki. Anak-anak tampaknya lebih mudah terkena patogen
zoofilik, terutama M.canis dari anjing atau kucing. Pakaian tertutup dan iklim yang
hangat serta berkelembaban tinggi dikaitkan dengan erupsi yang lebih sering dan berat.
Pakaian tertutup, seringnya kontak kulit dengan kulit dan trauma minor (luka
bakar) yang mengganggu kompetisi alami, menciptakan lingkungan yang baik untuk
perkembangan dermatofita. Beberapa kali terjadi wabah tinea corporis gladiatorum,
paling sering disebabkan oleh T.tonsurans.
18
kasus
dengan
keterlibatan
folikuler.
Tinea
imbrikata
disebabkan
oleh
T.concentricum.
TEMUAN KLINIS
Gambaran klasiknya berupa lesi anular dengan skuama yang dikelilingi tepi eritematosa.
Tepinya seringkali berbentuk vesikuler (Gb.188-10) dan berkembang secara sentrifugal.
Bagian tengah lesi biasanya berskuama, namun dapat juga bersih. Lesi dapat serpiginous
dan
anular
(ring-worm-like;
Gb.188-11).
Cincin
vesikuler
yang
konsentrik
menunjukkan tinea inkognito yang disebabkan oleh T.rubrum, dimana cincin konsentrik
dari tinea imbrikata menunjukkan sedikit atau tidak ada vesikulasi. Infeksi T.rubrum juga
dapat dalam bentuk yang luas dengan plak polikistik atau psoriasiformik yang
berkonfluen (Gb.188-12).
Tabel 188-4. Variasi Tinea Korporis
19
Granuloma Majocchi adalah suatu infeksi yang disebabkan oleh T.rubrum, terjadi
bila hifa jamur menginvasi rambut dan folikel rambut. Secara klinis tampak pada
perempuan yang mencukur rambut tungkainya dan tampak sebagai papul-papul
folikulosentris yang meradang.
Gambar 188-10. Tinea corporis anular pada paha. Tampak lesi anular konfluen, multipel
dengan skuama dan sebagian tepi vesikuler. Tipe lesi ini biasanya tampak pada infeksi
dermatofitik zoofilik.
Gambar 188-12. Pola polisiklik dari tinea korporis yang menyerupai psoriasis
20
21
Gambar 188-13. Tinea kruris. Plak eritematosa berskuama dengan batas tegas pada
daerah lipat paha dan pubis.
DIAGNOSIS BANDING (Kotak 188-4)
Kotak 188-4
Diagnosis Banding Tinea Kruris
Sangat mirip
Psoriasis, dermatitis seboroik, kandidiasis, eritrasma,
liken simpleks kronikus
Dipertimbangkan
Familial benign pemphigus, Darier-White disease
22
23
Gambar 188-14. Tinea pedis, interdigital. Area yang terkena megalami maserasi dan
memiliki skuama putih yang buram dan beberapa erosi.
Tipe Hiperkeratotik Kronis Biasanya terdapat secara bilateral yang ditandai oleh adanya
bercak ataupun skuama yang difus, terbatas pada kulit yang tebal, telapak kaki, dan
bagian lateral dan medial kaki. Kelainan ini juga dikenal sebagai tinea pedis tipe
moccasin (Gbr. 188-15). T. rubrum, merupakan penyebab utama kelainan ini,
menyebabkan terbentuknya vesikel dalam beberapa menit, yang kemudian meninggalkan
collarettes dengan skuama yang berdiameter kurang dari 2 mm. Eritema dapat ditemukan.
Gambar 18-15. Tinea pedis. Distribusi skuama putih superfisial pada tipe Moccasin.
Tampak skuama dengan pola arsiner yang khas
Tinea manuum unilateral sering terjadi pada tinea pedis tipe hiperkeratotik, yang
menyebabkan timbulnya suatu keadaan yang disebut dengan sindroma dua kaki satu
tangan (Gbr. 188-16). Ketika tinea manus meluas sampai punggung tangan, keadaan ini
sering dianggap sebagai pola klinis dari tinea korporis (lihat Gbr. 118-16.1 pada edisi on
24
line). Antijamur oral sering dibutuhkan sebagai pengobatan karena tingginya terdapatnya
onikomikosis yang menyertai kelainan ini dan tingginya kekambuhan.
Gambar 188-17. Tinea pedis: tipe bullous. Vesikel-vesikel yang pecah, bula, eritema dan
erosi pada bagian plantar ibu jari kaki. Hifa dapat ditemukan dengan pemeriksaan
potasium hidroksida yang diambil dari dari atap bula bagian dalam. Pada beberapa kasus,
onikomikosis superfisial yang berwarna putih juga dapat terlihat pada infeksi
Trichophyton mentagrophytes.
25
Tipe Ulserasi Akut Koinfeksi dengan bakteri, paling sering dengan bakteri gram negatif
berkombinasi
dengan
T.mentagrophytes,
menyebabkan
terbentuknya
gambaran
vesikulopustul dan ulserasi purulen yang luas pada permukaan plantar pedis. Selulitis,
limfangitis, limfadenopati, dan demam sering terjadi pada penyakit ini.
Tipe vesikulo-bulosa dan ulserasi akut sering menyebabkan terbentuknya reaksi id
tipe vesikular, dimana distribusinya dapat ditemukan sebagai lesi yang menyerupai
dishidrosis pada tangan atau pada bagian lateral kaki atau jari kaki.
DIAGNOSIS BANDING (Kotak 188-5)
Kotak 188-5
Diagnosis Banding Tinea Manus dan Pedis
Sangat mirip
Interdigital: Psoriasis, soft corns, koinfeksi bakteri, kandidiasis,
eritrasma
Hiperkeratotik: Psoriasis, keratoderma telapak tangan dan kaki
yang didapat atau herediter
Vesiculo-bullous: psoriasis pustular, pustulosis palmoplantar,
pioderma bakteri
Dipertimbangkan
Pitiriasis rubra pilaris, dermatitis kontak, dermatitis peridigital,
dermatitis atopik
Disingkirkan
Sindrom Reiter
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
pada atap vesikel dan bula dapat memberikan tingkat kepositifan yang tinggi pada
pemeriksaan KOH.
PATOLOGI Secara histopatologi, tinea pedis tipe hiperkeratotik ataupun tinea manuum
ditandai oleh akantosis, hiperkeratosis, dan terdapat infiltrat perivaskuler pada dermis
superfisial yang jarang, kronis. Tipe vesikulo-bulosa membentuk gambaran spongiosis,
parakeratosis, dan vesikulasi intraepitelial spongiotik serta vesikulasi sub-korneal. Pada
kedua tipe, kadangkala dapat terlihat fokus neutrofil pada stratum korneum. Pada
26
27
Ragi merupakan sumber dari sekitar 5 persen onikomikosis (lihat bab 189), yang
sebagian besar disebabkan oleh Candida albicans dan kejadiannya dihubungkan dengan
terjadinya kandidiasis mukokutaneus kronis. Kapang nondermatofita seperti Acremonium,
Aspergillus, Fusarium, Onychocola canadensis, Scopulariopsis brevicaulis, dan
Scytalidium dimidiatum terjadi pada sekitar 4 persen onikomikosis, dengan S. brevicaulis
sebagai penyebab yang paling sering diidentifikasi sebagai kapang patogen. Kapang
nondermatofita tampaknya memiliki predileksi sebagai penyakit yang mendahului atau
pada kuku yang telah tua.
Temuan Klinis
Bentuk onikomikosis yang paling sering terjadi dapat disebabkan oleh organisme yang
terdapat pada daftar di bawah ini. Kelainan ini dapat dimulai oleh adanya invasi pada
stratum korneum hiponikium dan distal dasar kuku yang menyebabkan terbentuknya
warna keputihan sampai kuning kecoklatan pada bagian distal ujung kuku (Gbr. 188-18).
28
Infeksi kemudian menyebar kebagian proksimal dasar kuku menuju bagian ventral
lempeng kuku. Terjadi hiperproliferasi dasar kuku sebagai respon terhadap adanya infeksi
yang menyebabkan terbentuknya hiperkeratosis subungual, dan invasi yang progresif
pada lempeng kuku menyebabkan terjadinya peningkatan distrofi kuku.
29
30
Pemeriksaan Laboratorium
Karena onikomikosis merupakan penyebab sekitar 50 persen kejadian distrofi kuku, maka
konfirmasi diagnostik laboratorium dapat membantu sebelum dilakukannya pengobatan
dengan menggunakan obat anti jamur. Pemeriksaan KOH, biopsi kuku, dan kultur jamur
pada SDA (dengan dan tanpa antimikroba) merupakan pemeriksaan yang sangat berguna.
Bagaimanapun, pemeriksaan dengan menggunakan mikroskop sering memberikan hasil
negatif bahkan ketika kecurigaan secara klinis yang besar terhadap adanya onikomikosis
dan pemeriksaan kuku dengan mikroskop yang memberikan hasil positif seringkali
memberikan hasil pemeriksaan kultur negatif. Negatif palsu paling sering disebabkan
oleh kesalahan di dalam pengambilan sampel. Langkah sederhana yang dapat dilakukan
untuk memaksimalkan hasil adalah dengan cara memaksimalkan ukuran sampel dan
pengumpulan sampel yang berulang.
Pada akhirnya, karena terdapatnya kesulitan di dalam membedakan patogen
dengan kontaminan, maka panduan dibawah ini harus diikuti : (1) jika dermatofita dapat
diisolasi pada kultur, maka hal ini merupakan patogen; (2) jika suatu kapang
nondermatofita ataupun ragi dapat dikultur, maka hal ini dapat dipertimbangkan sebagai
suatu hal yang signifikan hanya jika terlihat hifa, spora, atau sel ragi pada pemeriksaan
mikroskopik, dan (3) konfirmasi adanya suatu infeksi oleh nondermatofita membutuhkan
isolasi berulang yang secara klasik dapat ditegaskan paling tidak pada 5 dari 20 inokula
tanpa terdapatnya isolasi dermatofita secara bersamaan. Banyak penelitian telah
menunjukkan bahwa pemeriksaan PAS dari potongan kuku merupakan tes diagnostik
yang paling sensitif untuk onikomikosis, sementara kultur merupakan tes diagnostik yang
paling spesifik.
Histopatologi
Hifa terlihat berada di antara lamina kuku dan terletak paralel dengan permukaan kuku,
dengan predileksi terdapat di bagian ventral kuku dan stratum korneum dasar kuku.
Tampak spongiosis dan parakeratosis fokal pada epidermis dan terdapat respon inflamasi
yang minimal pada dermis. Pada WSO, organisme terdapat pada bagian superfisial
dorsum kuku dan memperlihatkan gambaran perforating organ dan eroding fronds
yang unik. Pada onikomikosis kandida menunjukkan adanya invasi pseudohifa
disepanjang keseluruhan lempeng kuku, berdekatan dengan kutikula, stratum granulosum,
stratum spinosum dasar kuku dan stratum korneum hiponikium.
31
32
Tinea Kapitis/Favus
Terdapat beragam antijamur sistemik dan topikal yang efektif dalam pengobatan infeksi
yang disebabkan oleh dermatofita. Infeksi yang mengenai kulit berambut mengharuskan
penggunaan antijamur oral karena dermatofita masuk ke dalam folikel rambut.
Griseofulvin telah digunakan sebagai standar pengobatan tinea kapitis di Amerika Serikat.
Golongan triazol oral (itrakonazol, flukonazol) dan alilamin (terbinafin) juga
menunjukkan kemanan, keefektifan dan juga menunjukkan keuntungan sebagai
pengobatan jangka pendek.
GRISEOFULVIN (Lihat Bab 233). Griseofulvin masih merupakan satu-satunya
pengobatan oral yang disetujui oleh FDA Amerika Serikat untuk pengobatan tinea kapitis.
Dosis anak-anak yang direkomendasikan adalah sekitar 10 sampai 20 mg/kg/hari selama
6 sampai 8 minggu yang dimakan bersamaan dengan makanan berlemak untuk
memudahkan penyerapan. Namun telah terdapat adanya laporan mengenai tingkat
kegagalan yang tinggi dengan pengobatan ini sehinga menyebabkan sekarang banyak ahli
merekomendasikan dosis sebanyak 20 sampai 25 mg/kg/hari dengan menggunakan
griseofulvin bentuk mikrosize dan dosis sebanyak 15 mg/kg/hari dengan menggunakan
griseofulvin bentuk ultramicrosize selama 8 minggu, walaupun rekomendasi ini tidak
didasarkan atas uji klinis.
Kerugian dari griseofulvin adalah rendahnya tingkat kepatuhan minum obat yang
disebabkan oleh harga dan panjangnya waktu pengobatan, rasanya yang pahit jika
diberikan dalam bentuk cairan, menimbulkan fotosensitifitas, sakit kepala, dan
terdapatnya efek samping pada gastrointestinal. Obat ini juga berpotensi menginduksi
enzim sitokrom P450. Tidak terdapat pemeriksaan laboratorium yang dibutuhkan selama
pengobatan tinea kapitis.
FLUKONAZOL (Lihat Bab 233). Obat ini tersedia dalam bentuk tablet dan cairan yang
tidak terasa pahit, dan dosis flukonazol 6 mg/kg/hari yang diberikan selama 20 hari
menunjukkan keefektifan sebesar 89 persen dalam pengobatan tinea kapitis yang
disebabkan oleh T. tonsurans. Dosis lain yang juga menunjukkan keefektifan adalah
pemberian dosis 8 mg/kg sekali seminggu selama 8 sampai 16 minggu dan 6 mg/kg
selama 2 minggu yang kemudian diikuti oleh satu minggu tambahan terapi 4 minggu
kemudian, jika secara klinis mengindikasikan pemberiannya.
33
Absorbsi flukonazol tidak dipengaruhi oleh makanan dan terdapat efek samping
pada gastrointestinal tetapi hal ini tidak sering terjadi. Telah dilaporkan terjadinya
hepatitis tetapi tidak sering terjadi bila dibandingkan dengan penggunaan ketokonazol.
ITRAKONAZOL (Lihat Bab 233). Dengan dosis 3 sampai 5 mg/kg/hari, itrakonazol
efektif didalam mengeradikasi tinea kapitis yang disebabkan oleh spesies Microsporum
ataupun Trichophyton dalam 4 sampai 6 minggu. Terapi denyut dengan dosis 5
mg/kg/hari selama 1 minggu/bulan sebanyak satu sampai tiga denyut juga bersifat efektif.
Efek samping yang mungkin timbul dari penggunaan itrakonazol adalah gangguan
pada gastrointestinal, timbulnya diare pada penggunaan itrakonazol bentuk cairan, dan
edema perifer, terutama jika digunakan bersamaan dengan calcium channel blockers.
Seperti halnya flukonazol, obat ini juga bersifat hepatotoksik tetapi dalam tingkat yang
lebih rendah bila dibandingkan dengan ketokonazol. Bagaimanapun, terdapat laporan
mengenai terjadinya kegagalan ginjal pada pasien yang telah diobati dengan
menggunakan itrakonazol. Itrakonazol juga jarang dihubungkan dengan terjadinya gagal
jantung kongestif.
TERBINAFIN (Lihat Bab 233). Dengan dosis 3 sampai 6 mg/kg/hari terbinafin dapat
mengobati tinea kapitis yang disebabkan oleh Trichophyton yang digunakan selama 2
sampai 4 minggu, tetapi dibutuhkan waktu pengobatan selama 4 sampai 8 minggu untuk
mengeradikasi Microsporum. Suatu penelitian perbandingan acak antara penggunaan
terbinafin selama 4 minggu dengan penggunaan griseofulvin selama 8 minggu
menunjukkan tidak terdapatnya perbedaan signifikan secara statistik diantara kedua obat.
Infeksi yang disebabkan oleh subkelompok Trichophyton memberikan respon yang lebih
baik terhadap terbinafin, sedangkan infeksi yang disebabkan oleh M. audouinii
memberikan respon yang lebih baik dengan penggunaan griseofulvin.
Terbinafin juga menyebabkan terjadinya efek samping pada gastrointestinal dan
meski jarang dapat menimbulkan terjadinya hepatitis. Walaupun obat ini lebih sedikit
menimbulkan efek yang disebabkan oleh sitokrom P 450 bila dibandingkan dengan obat
antijamur lainnya, efek toksik antidepresan trisiklik dapat terjadi bila digunakan
bersamaan dengan terbinafin yang disebabkan oleh penghambatan sistem CYP2D6.
Seperti halnya itrakonazol, terdapat juga laporan adanya gangguan fungsi hati pada pasien
yang menggunakan obat ini.
34
35
orang dewasa menunjukkan bahwa pemberian flukonazol dengan dosis 150 mg setiap
minggu selama 4 sampai 6 minggu, itrakonazol dengan dosis 100 mg setiap hari selama
15 hari, dan terbinafin dengan dosis 250 mg setiap hari selama 2 minggu, merupakan
pengobatan yang memiliki keefektifan serupa dengan griseofulvin dosis 500 mg setiap
hari selama 2 sampai 6 minggu, dengan efek samping yang tidak berbeda secara
signifikan. Regimen pengobatan yang aman dan efektif
36
Onikomikosis
Pengobatan onikomikosis tergantung pada derajat beratnya keterlibatan kuku dan jamur
penyebabnya. Onikomikosis dapat dibagi menjadi kasus dengan dan tanpa adanya
keterlibatan matriks kuku. Pada kasus tanpa adanya keterlibatan matriks kuku, pemberian
pengobatan topikal saja sudah cukup, sementara pengobatan oral dan kombinasi
direkomendasikan pada kasus yang mengalami keterlibatan matriks. Siklopiroks kadang
dapat dipakai sebagai pengobatan topikal yang efektif didalam pengobatan tinea unguium
(8 persen dalam bentuk cat kuku) yang diberikan setiap hari selama 48 minggu. Ketika
digunakan untuk penyakit yang ringan sampai sedang, siklopiroks 7 persen efektif
didalam mencapai kesembuhan secara mikologis dan klinis. Regimen ini juga dapat
digunakan didalam pengobatan terhadap Candida sp. dan beberapa kapang. Walaupun
regimen ini kurang manjur bila dibandingkan dengan antijamur oral terbaru, penggunaan
siklopiroks topikal dapat menghindari resiko terjadinya interaksi obat, yang merupakan
suatu pertimbangan penting di dalam pengobatan kronis terutama pada kebanyakan
pasien yang berusia lebih tua. Amorolfin merupakan regimen spesifik lainnya yang
dipersiapkan dalam bentuk cat kuku. Regimen ini merupakan anggota pertama dari kelas
obat antijamur yang lebih baru, yaitu derivat morfolin. Regimen ini memiliki aktifitas
melawan ragi, dermatofita dan kapang yang dapat menyebabkan onikomikosis dan telah
menunjukkan kemanjuran ketika digunakan sekali seminggu.
Antijamur oral dapat digunakan pada onikomikosis yang sulit diobati, berat
ataupun onikomikosis yang disebabkan oleh nondermatofita, atau ketika dibutuhkan
regimen pengobatan jangka pendek atau adanya kesempatan yang besar untuk terjadinya
kesembuhan. Pemilihan suatu antijamur secara utama harus didasarkan pada organisme
penyebab, potensi terjadinya efek samping obat, dan adanya resiko terjadi interaksi obat.
Terbinafin bersifat fungisidal dalam melawan dermatofita, Aspergillus, dan
Scopulariopsis, tetapi menunjukkan aktivitas yang beragam didalam melawan Candida
sp. Terbinafin dengan dosis 250 mg setiap hari selama 6 minggu efektif digunakan pada
kebanyakan infeksi kuku jari tangan, sementara itu pemberian minimum selama 12
minggu dibutuhkan untuk pengobatan infeksi pada kuku jari kaki. Efek samping yang
paling banyak terjadi adalah gangguan gastrointestinal, dan adanya interaksi dengan
sitokrom P450 tidak signifikan. Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa pemberian
berkelanjutan regimen ini secara oral selama 3 bulan bersifat sangat efektif untuk
pengobatan infeksi kuku kaki jari oleh jamur pada saat ini.
37
Itrakonazol
bersifat
fungistatik
didalam
melawan
dermatofita,
kapang
nondermatofita, dan ragi. Jadwal pemberian obat yang aman dan efektif meliputi dosis
denyut sebanyak 400 mg setiap hari selama seminggu per bulan atau dosis berkelanjutan
dari dosis 200 mg setiap hari, dimana dibutuhkan waktu selama 2 bulan untuk pengobatan
kuku jari tangan dan waktu selama paling tidak 3 bulan untuk pengobatan kuku jari kaki.
Dosis anak-anak adalah 5 mg/kg/hari. Peningkatan enzim liver terjadi pada 0,3 persen
sampai 5,0 persen pasien dan kembali menjadi normal dalam 12 minggu setelah
penghentian obat. Walaupun itrakonazol bersifat spektrum luas bila dibandingkan dengan
terbinafin, banyak penelitian telah menunjukkan tingkat kesembuhan lebih rendah secara
signifikan dan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan
penggunaan terbinafin.
Flukonazol bersifat fungistatik didalam melawan dermatofita, beberapa kapang
nondermatofita, dan Candida. Dosis yang biasa diberikan adalah 150 sampai 300 mg per
minggu selama 3 sampai 12 bulan, walaupun dosis 450 mg setiap minggu dapat
digunakan pada onikomikosis yang sukar diobati.
Griseofulvin tidak lagi dipertimbangkan sebagai standar pengobatan untuk
onikomikosis karena efek samping yang ditimbulkan, interaksi obat, penggunaan obat
yang lama, dan tingkat kesembuhan yang rendah. Pilihan terakhir untuk kasus yang sukar
diobati adalah pengangkatan kuku secara bedah ataupun kimia dengan menggunakan
senyawa urea 40 persen yang dikombinasikan dengan regimen antijamur topikal maupun
oral.
Terapi kombinasi telah menunjukkan kesembuhan yang lebih efektif bila
dibandingkan dengan penggunaan regimen oral ataupun topikal saja. Terbinafin oral yang
dikombinasikan dengan cat kuku siklopiroks dalam suatu penelitian telah menunjukkan
adanya peningkatan kesembuhan secara mikologis yaitu sebanyak 65% bila menggunakan
terbinafin saja menjadi 88 persen terhadap kombinasi. Suatu penelitian serupa mengenai
penggunaan terbinafin dan cat kuku amorolfin telah menunjukkan adanya perbaikan
tingkat kesembuhan dari 37 persen pada penggunaan terbinafin saja menjadi 72 persen
pada terapi kombinasi.
38
TINEA NIGRA
Tinea nigra merupakan dermatomikosis superfisialis, yang biasanya terdapat pada stratum
korneum telapak tangan, disebabkan oleh Hortaea werneckii (sebelumnya diberi nama
Phaeoannellomyces werneckii dan Exophiala werneckii).
Epidemiologi
Tinea nigra biasanya terjadi pada daerah yang tropis ataupun subtropis, termasuk Amerika
Tengah dan Selatan, Afrika dan Asia. Penyakit ini jarang terjadi Amerika Serikat dan
Eropa. Kira-kira 150 kasus telah dilaporkan terjadi di Amerika Utara sejak tahun 1950,
sebagian besar dihubungkan dengan perjalanan ke daerah tropis. Fokus endemis terdapat
pada daerah pantai di bagian tenggara Amerika Serikat dan Texas. Jarang terjadi
penularan antar manusia. Perbandingan kejadian tinea nigra pada wanita dan pria adalah
3:1.
Etiologi
Penyakit ini hampir selalu disebabkan oleh H. werneckii, selain itu jamur dematiaceous
lainnya seperti Stenella araquata dapat menghasilkan gambaran klinis yang sama. Jamur
dematiaceous seperti itu sering ditemukan pada tanah, saluran air, dan tumbuh-tumbuhan
yang membusuk. Tinea nigra tumbuh setelah terjadinya inokulasi lebih lanjut pada trauma
dan memiliki periode inkubasi yang khas yaitu selama 2 sampai 7 minggu.
Temuan Klinis
Tinea nigra sebaliknya ditemukan pada orang yang sehat dan terdapat sebagai suatu
makula yang tidak bergejala, dengan bintik-bintik yang berwarna coklat sampai hitam
kehijauan dengan skuama yang sedikit atau tidak terdapat sama sekali (Gbr. 188-21).
Penyakit ini sering salah didiagnosis sebagai lentiginosa melanoma akral. Makula ini
tidak terasa sakit dan menyebar dan tepinya sering berwarna lebih hitam.
39
Gambar 188-21. Tinea nigra palmaris. Suatu makula hitam kecoklatan, tidak teratur pada
telapak tangan, disebabkan oleh Hortae werneckii (atas ijin Stuart Salasche,MD)
Diagnosis Banding (Kotak 188-8)
Kotak 188-8
Diagnosis Banding Tinea Nigra
Sangat mirip
Junctional nevus, melanoma
Dipertimbangkan
Paparan bahan kimia
Disingkirkan
Addison disease, sifilis, pinta, melanoma
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan KOH dari kerokan lesi menunjukkan hifa bercabang yang tebal dan
berwarna seperti minyak zaitun dan sel ragi yang berbentuk oval sampai kumparan
tunggal ataupun berpasangan dengan terdapatnya septum transversal pada bagian
pertengahannya. Dapat dilakukan kultur dengan SDA yang ditambahkan dengan
sikloheksamid dan kloramfenikol dan tumbuh dalam waktu 1 minggu. Pertumbuhan
40
diawali oleh pertumbuhan yang menyerupai ragi dan berwarna coklat sampai hitam
berkilat, tampak sebagai dua sel ragi yang khas di bawah pemeriksaan mikroskop.
Dengan berjalannya waktu, maka pertumbuhan miselia menjadi lebih dominan,
sebagaimana hifa aerial membentuk koloni berbulu halus berwarna hitam sampai abuabu.
Pengobatan
Tinea nigra berespon baik dengan penggunaan terapi topikal yang mengandung keratolitik
(salep Whitfield, asam salisilat 2 persen), yodium tingtur, ataupun antijamur golongan
azol. Pengobatan harus dilanjutkan selama 2 sampai 4 minggu setelah terjadinya
perbaikan secara klinis untuk mencegah terjadinya kekambuhan. Penggunaan ketokonazol
dua kali setiap hari dapat memberikan kesembuhan, namun terapi sistemik jarang
diindikasikan.
PIEDRA
Piedra merupakan infeksi jamur asimptomatis pada batang rambut yang juga dikenal
sebagai trichomycosis nodularis. Piedra hitam disebabkan oleh Piedraia hortae,
sementara piedra putih disebabkan oleh spesies patogen genus Trichosporon, yaitu
Trichosporon asahii, T. asteroids, dan T. cutaneum.
Epidemiologi
Piedra hitam sering terlihat pada manusia dan primata yang terdapat di daerah tropis
seperti Amerika Selatan, Kepulauan Pasifik, dan Timur Jauh, dan jarang terjadi di Afrika
dan Asia. Rambut pada kulit kepala merupakan rambut yang sering terkena. Pada
beberapa kebudayaan infestasi jamur ini dianjurkan untuk alasan keagamaan dan estetika.
P. hortae terdapat di tanah dan pada air yang menggenang dan hasil panen.
Piedra putih paling sering ditemukan pada daerah yang beriklim sedang dan semi
tropis seperti di Amerika Selatan dan Asia, Timur Tengah, India Afrika, dan Jepang serta
jarang terjadi di Amerika Serikat dan Eropa. Penyakit ini paling sering mengenai rambut
wajah, ketiak, dan genitalia bila dibandingkan dengan rambut kulit kepala. Jarang terjadi
penularan antar manusia, dan infeksi tidak dihubungkan dengan adanya perjalanan ke
daerah yang endemis. T. inkin lebih sering ditemukan pada rambut pubis dan T. ovoides
41
sering ditemukan pada rambut kepala. T. asahii dapat berada di tanah, udara, air, tanaman,
sputum dan pada permukaan tubuh.
Temuan Klinis
Piedra hitam ditandai oleh nodul berwarna coklat-hitam pada batang rambut yang
memiliki ukuran bervariasi dari yang hanya dapat dilihat dengan menggunakan
mikroskop sampai beberapa milimeter, dengan perlekatan yang kuat, keras, dan pada
perabaan memberikan sensasi seperti pasir. Piedra hitam dapat melemahkan batang
rambut, sering menyebabkan rambut menjadi patah. Rambut pada kulit kepala sering
terlibat dan nodul merupakan gambaran klinis yang paling sering terlihat pada kulit
kepala bagian depan.
Piedra putih berbentuk nodul, terdiri dari bagian yang lebih lunak dan kurang
melekat serta berwarna keputih-putihan dan abu-abu, dapat tersebar ataupun bergabung
membentuk suatu struktur menyerupai sarung. Kadangkala terdapat rambut yang patah
tetapi jarang terjadi bila dibandingkan dengan piedra hitam. Piedra putih dapat dengan
mudah dilepaskan dari batang rambut karena jamur ini melekat pada lapisan lipid terluar
batang rambut.
Diagnosis
Pemeriksaan dengan menggunakan mikroskop dapat dengan segera membedakan piedra
dengan telur kutu, hair cast, defek pertumbuhan batang rambut, dan trikomikosis
aksilaris. Sebagai tambahan, nodul trikimikosis aksilaris biasanya berukuran lebih kecil
dan dapat berpendar ketika diperiksa dengan menggunakan lampu Wood.
Pemeriksaan Laboratorium
Nodul piedra hitam yang diperiksa dengan menggunakan KOH menunjukkan gambaran
hifa tersusun lurus pada bagian perifer dan hifa yang terangkai bersama pada bagian
pertengahan dan kadangkala disebut dengan pseudoparenkim. Nodul ini kebanyakan
terdapat pada bagian luar batang rambut. P. hortae dapat tumbuh dengan baik, walaupun
pertumbuhannya berjalan lambat, pada kebanyakan media pertumbuhan dan pertumbuhan
jamur ini tidak dihambat oleh sikloheksamid.
Nodul piedra putih kurang terorganisir dan terdapat lebih intrapilar bila
dibandingkan dengan nodul piedra hitam, dengan hifa yang tersusun tegak lurus terhadap
42
batang rambut. T. asahii dapat tumbuh dengan baik pada SDA dan pertumbuhannya dapat
dihambat oleh sikloheksamid.
Pengobatan
Mencukur rambut yang terinfeksi sering memberikan kesembuhan dan merupakan
pengobatan terbaik pada piedra putih dan hitam. Pencukuran yang disertai dengan
pemberian antijamur topikal golongan azol dapat menambah tingkat kesembuhan. Karena
tingginya tingkat kekambuhan dan terdapatnya bukti yang menyatakan bahwa terdapat
organisme intrafolikular pada piedra putih, beberapa peneliti menyarankan penggunaan
antijamur sistemik sebagai tambahan terapi pada penyakit ini seperti penggunaan
itrakonazol oral.
43