GANGGUAN

KESEIMBANGAN PADA
LANSIA
Pembimbing :
dr. Fikri Mirza, Sp.THT-KL

THE SYSTEMS MAINTAINING POSTURAL

STABILITY

Sherwood, 2010

THE SYSTEMS MAINTAINING POSTURAL

STABILITY

Functions:
(1) maintaining balance and desired posture;
(2) controlling the external eye muscles for remain fixed on the same point, despite movement of the
head; and
Sherwood, 2010
(3) perceiving motion and orientation

THE SYSTEMS MAINTAINING POSTURAL

STABILITY

healthy persons rely on the balance

with :
somatosensory (70%),
vision (10%)
vestibular (20%)

Postural orientation and equilibrium: what do we need to know about neural control of balance to prevent falls? : 2006 https
://www.cs.cmu.edu/~cga/legs/chamr1.pdf

p://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4306472/ 2015

CELLULAR CHANGES IN AGING OF

THE VESTIBULAR SYSTEM
The number of hair cells in the semicircular canals was
decreased by 12% in adults in their 80s and by 25% in their 90s
The cumulative effect of oxidative stress induce damage to
macromolecules such as mitochondrial DNA and the decline of
mitochondrial function role in inducing apoptosis of the
cochlear cell
Exposure to noise is known to induce excess generation of
reactive oxygen in the cochlea
Genetic study shows several genes, including those related to
antioxidant defense and atherosclerosis, have an association
with age-related hearing loss
http://www.aginganddisease.org/EN/Y2015/V6/I1/38

PERIPHERAL VESTIBULAR DISORDERS IN THE

ELDERLY
1. BPPV the most common cause of vertigo and
dizziness, peaking at about 60 years, increase in
incidence of BPPV in older people. Lifetime prevalence
of BPPV was 2.4% and in adults older than 60 years
was seven times higher
2. Menieres disease 3% to 11% of diagnosed
dizziness in neuro-otological clinics. Its annual
incidence rate and point prevalence are estimated to
be 15/100,000 and 218/100,000.

3. Vestibular neuritis 3% to 10% of diagnoses in otohttp://www.aginganddisease.org/EN/Y2015/V6/I1/38

neurological clinics, the peak age distribution was

VESTIBULAR NEURITIS (1)

Vestibular neuritis accounts for 3% to 10% of
diagnoses in oto-neurological clinics
An epidemiological survey in Japan reported that the
prevalence of vestibular neuritis is 3.5/100,000 and
the peak age distribution was between 40 to 50 years
Although most of the symptoms of vestibular neuritis
relieves within a few weeks of onset, 30% to 40% of
patients have chronic persistent dizziness

p://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4306472/ 2015

VESTIBULAR NEURITIS (2)

DEFINISI
Disfungsi sistem perifer yang bersifat akut akibat
inflamasi saraf telinga dalam.

EPIDEMIOLOGI
Dizziness 5,6 % neuritis vestibularis
US mencapai 150.000 pasien.
Laki-laki = wanita
Usia 40 tahun ke atas
Dapat sembuh dalam beberapa minggu.

PATOFISIOLOGI
Disrupsi saraf aferent vestibular & neuroepitel
vestibular ketidakseimbangan input menuju
SSP vertigo.
Pada beberapa kasus : reaktivasi virus herpes
simpleks tipe 1 laten pada ganglia vestibular.

TANDA DAN GEJALA

Vertigo
~Vertigo berat disertai mual & muntah
~Terasa berat saat pergerakan kepala, bangun
tidur pagi hari >>
~Durasi : beberapa jam semakin memberat
hingga beberapa hari, mereda dalam bebrapa
minggu
Gangguan keseimbangan
Gangguan pendengaran, defsisit neurologis,

TANDA DAN GEJALA

Nistagmus spontan dan horizontal
~ fase cepat saat mata melirik ke arah telinga
sehat
~fase lambat saat mata melirik ke arah
telinga sakit

DIAGNOSIS
Anamnesis
Pemeriksaan keseimbangan
Audiometri menentukan perbedaan fungsi telinga
Pemeriksaan laboratorium
Radiologi : MRI menentukan penyebab sentral

DIAGNOSIS BANDING
Benign paroxismal positional vertigo
Vertigo sentral
Labirinitis
Migrain
Stroke

TATALAKSANA
FARMAKOLOGI
antagonist reseptor h1
antikolinergik
kortikosteroid

NON FARMAKOLOGI

rehabilitasi latihan
keseimbangan

TATALAKSANA
Antagonist reseptor H1 Menekan respon vestibular melalui
pengaruh SSP
Dimenhidrinat Menekan simulasi vestibular dan labirin
melalui efek kolinergik sentral
Difenhidramin Untuk penenganan vertigo yang
menyebabkan mual muntah
Antikolinergik Menekan konduksi impuls pada jalur
vestibular-serebelum
Scopolamin : memblok asetilkolin pada saraf simpatis
Kortikosteroid prednison : anti inflmasi dan menekan
edema sistem vestibuler.

BPPV

DEFINISI
Biasanya menyebabkan serangan transien
(berlangsung
beberapa
detik)
yang
rekurens
dan
berhubungan
dengan
perubahan posisi kepala, seperti berbaring
dengan bantal pada malam hari, ekstensi
leher dan sejenisnya

MANIFESTASI KLINIS
Kepala ringan,
Merasa tidak stabil dan merasa mengambang
yang menetap selama beberapa hari
Kadang tidak terdeteksi adanya gangguan
pendengaran
Terdapat pandangan gelap,
Jantung berdebar, hilang keseimbangan, tidak
mampu konsentrasi, otot terasa sakit,mual
dan muntah, sensitive pada cahaya terang,

EPIDEMIOLOGI

75% dari presentase kasus vertigo perifer

Di amerika serikat adalah 64 dari 100.000
Kecendrungan terjadi pada wanita (64%)
Usia rata-rata 51 tahun dan jarang pada
usia dibawah 35 tahun, tanpa riwayat
trauma kepala

ETIOLOGI
Adanya debris (otokonia) pada kanalis

sermikularis posterior akibat dari

degenerasi organ ssensorik keseimbangan
ultrikulus yg disebabkan oleh
Idiopatik (49%), trauma (18%),
ototoksisitas (2%), proses degenerative,
pembedahan telinga dalam.

ADA 2 TEORI PATOFISIOLOGI BPPV

Teori cupulolithiasis
Partikel basofilik yang berisi kalsium karbonat dari
fragmen otokonia (otolith) yang terlepas dari macula
ultrikulus yg sudah berdegenerasi, menempel pada
permukaan kupula
Menerangkan bahwa kanalissermikularis posterior
menjadi sensitive akan gravitasi akibat partikel yang
melekat pada kupula.

ADA 2 TEORI PATOFISIOLOGI BPPV

Teori canalithiasis
Partikel kupula bergerak bebas di KSS
Ketika dalam posisi tegak, endapan partikel ini
berada pada posisi yang sesuai dengan gaya
gravitasi yang paling bawah. Ketika kepala
direbahkan kebelakang. Partikel ini berotasi ke atas
sampi 900 disepanjang lengkung KSS. Hal ini

menyebabkan cairanendolimfe mengalir

menjauhi ampula dan menyebabkan kupula
membelok, hal ini menimbulkan nystagmus

Penatalaksanaan
Observasi
Medikamentosa
Reposisi kanalit
pembedahan

Medikamentosa
Vestibulosupresant
diazepam dan
antitriptilin

Betahistin meningkatkan
sirkulasi darah di telinga dlm &
mempengaruhi fungsi vestibular

Simptomatik, seperti
anti emetik

REPOSISI KANALIT
Epley maneuver
Liberatory maneuver
Brand darroff excercise

PRESBYASTASIS

DEFINISI
Perubahan vestibular yang menyebabkan gangguan
keseimbangan (disequilibrium) yang terjadi seiring
dengan pertambahan usia disebut dengan
presbyastasis.

AGE RELATED DISTURBANCE

Otoconia
Statoconia (utrikulus dan sakulus)
demineralisasi dan terfragmenfragmen penurunan respon
terhadap perubahan posisi
(linear/gravitasional)
Migrasi dari debris otoconia menuju
ampulla kanalis semi sirkularis
posterior gangguan
keseimbangan posisi

Penurunan 40%
krista pada kanal
semisirkularis.

Setelah usia 70, terjadi penurunan 20% pada

jumlah sel rambut pada makula

Epitel vestibular
Pada epitel dari sensori terdapat
akumulasi dari badan inklusi, lipofisun
dan vakuola.
Terjadi atrofi
dan pembentukan
jaringan
Sacrpa
ganglion
(gangion saraf
parut

vestibular)

Penurunan jumlah sel ganglion terjadi

pada usia 60 tahun.

Cerebellum
Pada serebelum terjadi kehilangan sel
purkinje pada awal dekade kelima.

MANIFESTASI KLINIS
Vertigo: merupakan gejala kardinal dari kelianan vestibular. Sensasi
berputar, atau berupa ilusi gerakan sepert jatuh ke depan/belakang.
Dysequilibrium: buruknya korrdinasi saat posisi berdiri tegak atau
saat melakukan suatu gerakan.
Vertigo biasanya bersifat episodik sedangkan pada dysequilibrium
biasanya menetap.
Imbalance: orthopedic (hip disease) atau neurologic (hemiparesis).
Dizziness: perasaan yang dideskripsikan pasien termasuk vertigo,
dysequilibrium, atau imbalance, pusing (light-headed) pada hipotensi
postural, atau hipoglikemia atau sulit berkonsentrasi.
Gejala vestibular merupakan faktor jatuh pada lansia (50%).

PATIET EVALUATION
Anamnesis
Dizziness, dysequilibrium, vertigo
Onset, durasi, frekuensi, derajat, faktor
pencetus, gejala penyerta, insiden jatuh
Penyakit yang menyertai
Riwayat pengobatan

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fungsi sensori, postural, gait,
fungsi neurologi

 Pemeriksaan penunjang
Elektronistgamografi : evaluasi sistem vestibular
dan vestibulookular dapat mengetahui derajat
fungsi vestibular pada telinga, sisi patologis,
membedakan kelainan sentral dan perifer.
Posturografi : mengethui kemampuan pasien untuk
menjaga keseimbangan dengan merubah input
visual dan somatosensori.
Rotational testing: refleks vestibulookular.

TATALAKSANA
Rehabilitasi fungsi vestibular
Medika-mentosa untuk vertigo: antihistamin, sedatif,
antikolinergik.
Exercise and physical therapy: habituasi, cawthorne exercise
(vestibular exercise)

Lalwani, AK. 2007. Current Diagnosis & Treatment: Otolaryngology

Head and Neck Surgery 2nd edition. USA: McGraw-Hill

PENYAKIT MENIERE

PENYAKIT MENIERE
Penyakit kronis dengan karakteristik
episode intermiten vertigo disertai
sensorineural hearing loss, tinitus dan
sensasi penuh dalam telinga.

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi di UK 1/1000 populasi kaukasian
Laki-laki = wanita
Onset >> usia 40- 60 tahun
12,5 % pasien geriatri dengan vertigo
Dapat terjadi 2-5x pertahun
50 % kasus unilateral menjadi bilateral

PATOFISIOLOGI
Adanya hidrops endolimfa pada koklea dan
vestibulum
Hidrops terjadi mendadak dan hilang timbul, akibat :
tekanan hidrostatik ujung arteri
tekanan osmotik kapiler
tekanan osmotik ujung ekstra kapiler
Tersumbatnya sakus endolimfatikus penimbunan
cairan endolimfa.

PATOFISIOLOGI
Histopatologi tulang temporal :
~ pelebaran & perubahan morfologi membran
Reissner penonjolan ke dalam skala vestibuli
terutama di apeks koklea Helikotrema
pelebaran sakulus menekan utrikulus.
~ pelebaran skala media mulai dari apeks koklea
hingga ke bagian tengan dan basal koklea tuli
saraf nada rendah

ETIOLOGI
Idiopatik
Penambahan volume endolimfa hidrops endolimfa
gangguan biokimia endolimfa & gangguan klinis
pada membran labirin
Anatomi abnornal ( malformasi tulang temporal,
sakus atau duktus endolimfa) menghambat aliran
endolimfa
Penyempitan vaskular kompresi sakus
endolimfatikum obstruksi & hidrops.
Infeksi irus & faktor imunologi

GEJALA KLINIS
Trias Meniere :
1. Vertigo
2. Tinitus
3. Tuli sensorineural
terutama nada
rendah

Vertigo :
~ Vertigo periodik, makin mereda pada serangan berikutnya

~ berlangsung 20 menit
hingga beberapa jam
~ disertai mual &
muntah
Tinitus :
~ Kadang menetap meski diluar serangan + rasa penuh ditelinga

GEJALA KLINIS
Serangan pertama : sangat berat vertigo +
muntah
Berlangsung beberapa hari sampai minggu
membaik
Sembuh tanpa obat & gejala hilang.
Serangan kedua kalinya /selanjutnya:
Lebih ringan > serangan yang pertama

Kriteria Diagnosis
Anamnesis :

1. vertigo hilang timbul

2. fluktuasi gangguan pendengaran : tuli saraf
3. singkirkan penyebab sentral : Tumor N. VII
Pemeriksaan fisik hanya untuk menguatkan diagnosis penyakit
Tes Gliserin :
Menentukan adanya hidrops
Menentukan prognosis operasi shunt
Hidrops (+) operasi berhasil

DIAGNOSIS BANDING
Gejala vertigo :
Benign Paroxismal Positional Vertigo (BPPV)
~ durasi : hitungan detik hingga menit
~ diprovokasi perubahan posisi kepala
~ pemeriksaan Dix-Halpike (+)
Meniere disease
~ durasi : hitungan menit hingga beberapa jam
Vestibular Neuritis
~serangan vertigo pertama selama lebih dari 24

DIAGNOSIS BANDING
Otitis media dengan labirinitis supuratif
vertigo
Penyebab sentral jarang :
~ infark serebelum dan brainsteam
~ tumor dan demielinisasi
Pasien anemia, diabetes, hipotiroidisme,
penyakit autoimun dan sifilis gejala mirip
dengan penyakit Meniere JARANG.

TATALAKSANA
Diperlukan holistic management
Kombinasi medis, psikologi & lifestyle
Tujuan :
~ mengobati vertigo, mengurangi tinitus dan
melindungi pendengaran
Treatment pada serangan akut, maintenance
treatment dan pembedahan

TATALAKSANA
Serangan akut
Sedatif vestibular : proklorperazin jangka
panjang gejala ekstrapiramidal
Maintenance : betahistin, restriksi garam,
pemberian diuretik, dekompresi sakus
endolimfatik, gentamisin intratimpanik dan
injeksi kortikosteroid
Modifikasi lifestyle :
Diet rendah garam 1,5 2 gram per hari.

TATALAKSANA
Betahistin
Aman & dapat di toleransi 48 mg/ hari
H1 agonist & H3 antagonist meningkatkan
mikrosirkulasi ke stria vascularis
Diuretics
furosemid, amiloride, hidroklorotiazid
Menetralkan hidrops endolimfa

TATALAKSANA
Obat simptomatik : sedatif dan anti muntah
Obat vasodilator perifer mengurangi tekanan
hidrops endolimfa
Operasi shunt : tekanan endolimf disalurkan ke
tempat lain
Rehabilitasi vestibular :
~ latihan fisik adaptasi kerja sentral mekanisme
kompensasi untuk mencegah vertigo dan jatuh.
~ intoleransi suara yang didengar menurunkan
penggunaan alat bantu dengar

EDUKASI
Tidur dengan posisi kepala agak tinggi
Bangun secara perlahan dan duduk terlebih
dahulusebelum kita berdiri dari tempat tinggal
Hindari posisi membungkuk bila mengankat barang
Hindari posisi mendongakkan kepala, misanya untuk
mengambil benda dari ketinggian
Gerakankepala secara hati-hati jika kepala kia dalam
posisi datar atau bila leher dalam posisi mendongak

Terimakasih.