Asuhan Keperawatan Ny F dengan

diagnosa medis Enselopati Uremik

M.AKBAR NUGRAHA
I1B111220

Identitas Klien
Nama: Ny Y
Alamat: Jl Pelana Banjarmasin
Nomor Register: 1 10 63 xx
MRS: 15 Oktober 2015
Tanggal Pengkajian: 15 Oktober 2015
Diagnosa Medis: Konvulsi e/c Ensefalopati uremik

Keluhan Utama/Alasan Masuk

Kejang kurang lebih 14 jam SMRS,

muntah 7 kali SMRS dibawa ke RS
Palangkaraya kemudian di rujuk ke
RSUD Ulin.

Keadaan Umum
Keadaan klien penurunan kesadaran GCS E: 3
V: Terpasang OVA M:5, kaku kuduk (+),
Klien hipersalivasi, Auskultasi thorax
terdengar suara nafas tambahan gurgling,
Skala kekuatan otot 5544, TD: 130/70
mmHg, RR: 30 x/menit, N: 91 x/menit, T:
36,60C, SPO2: 92%

Diagnosa Keperawatan
1. Airway
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Data:
DO:
Klien hipersalivasi
RR: 30 x/menit
Terdengar suara nafas tambahan gurgling
SPO2: 92%

Implementasi
Suction jalan napas dan manajemen jalan napas.
Mengauskultasi suara napas sebelum dan sesudah

suction
Memonitor status oksigen dan respirasi Klien
Melakukan suctin pada alat mayo
Mengatur alat suction
Memposisikan klien head up 300

Evaluasi
S: O:
Terpasang OVA
Klien dengan posisi head up 30 0
TD: 130/70 mmHg, N: 91 x/menit
RR: 30 x/menit, T: 36,6C
SPO2: 96% dibantu mayo dan nasal canule serta setelah disuction
sebanyak 3 kali
A: Masalah Teratasi Sebagian
P: Lanjutkan Intervensi

Diagnosa Keperawatan
2. Breathing
Pola nafas tidak efektif
Data
DO:
Klien hipersalivasi
RR: 30 x/menit
Terdengar suara nafas tambahan gurgling
SPO2: 92%

Implementasi
Terapi oksigen dan monitor status tanda-tanda vital
Memonitor vital sign
Memonitor pola nafas dan status O2
Mengobservasi adanya tanda tanda hiperventasi
Kolaborasi pemberian oksigenasi nasal canule 3 lpm.

Evaluasi
S: O:
terpasang nasal canule 3 lpm
TD: 130/70 mmHg N: 91 x/menit
RR: 30 x/menit T: 36,6C
SPO2: 96% dibantu mayo dan nasal canule serta setelah disuction
sebanyak 3 kali
A: Masalah Teratasi Sebagian
P: Lanjutkan Intervensi

Diagnosa Keperawatan
3. Circulation : Tidak ada masalah
4. Disability
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Data
DO:
Klien penurunan kesadaran
GCS
E:3 V:OVA M:5

Implementasi
Memonitor TTV
Memonitor tingkat kesadaran
Mempertahankan oksigenasi

Evaluasi
S: O:
Klien penurunan kesadaran
GCS
E:3 V:OVA M:5
A: Masalah Teratasi Sebagian

P: Lanjutkan Intervensi

Diagnosa Keperawatan
5. Exposure : Tidak Terkaji

SECONDARY ASSESMENT
Keadaan umum: Pasien tampak lemah, pasien mengalami penurunan

kesadaran, GCS E3VOVAM5

History:
S (Signs & Symptom): Pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS E 3VOVAM5
A (Allergies): Keluarga mengatakan klien tidak ada alergi terhadap makanan
maupun obat-obatan
M (Medication): P (Past Medical History): Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat penyakit
seperti, HT, dan GGK
L (Last Meal, Last Menstrual): E (Events): Kejang kurang lebih 14 jam SMRS, muntah 7 kali SMRS dibawa ke
RS Palangkaraya kemudian di rujuk ke RSUD Ulin.
Subjektif
Nyeri Dada: tidak terkaji

SECONDARY ASSESMENT
Nyeri Abdomen: tidak terkaji
Objektif:
Observasi tanda-tanda vital dan SaO2
TTV :

BP = 130/70 mmHg

HR = 91 x/menit

RR = 30 x/menit

T = 36.6 0C
SaO2 = SPO2: 96% dibantu mayo dan nasal canule serta setelah disuction
sebanyak 3 kali
Terpasang nasal canule 3/mnt, OVA
Terpasang dc dengan urin 500 cc
Terpasang infus Rl 20 TPM

SECONDARY ASSESMENT

Hasil Lab