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Pocket Book
2013 - 2015
Diretrizes
Pocket Book
2013 - 2015
Produo Editorial
SBC Tecnologia da Informao e Comunicao Ncleo Interno de Publicao
Os anncios veiculados nesta publicao so de exclusiva responsabilidade
dos anunciantes.
Todos os direitos reservados e protegidos pela lei 9.610 de 19/02/98.
Nenhuma parte desta publicao poder ser reproduzida sem autorizao
prvia por escrito dos Editores, sejam quais forem os meio empregados:
eletrnico, mecnico, fotogrfico, gravao ou quaisquer outros.
Material de distribuio exclusiva classe mdica. A Sociedade
Brasileira de Cardiologia no se responsabiliza pelo acesso indevido
a seu contedo e que contrarie a determinao em atendimento
Estruturao
Luiz Carlos Bodanese
Angelo Amato Vincenzo de Paola
Conselho de Diretrizes
Luiz Carlos Bodanese
Alvaro Avezum Junior
Anis Rassi
Carisi Anne Polanczyk
Gilson Soares Feitosa
Editores consultados
Artur Herdy
Carlos Vicente Serrano Junior
Estela Azeka
Gilberto Szarf
Hermes Toros Xavier
Jos Carlos Nicolau
Leonardo Sara
Leopoldo Soares Piegas
Luiz Antonio Machado Cesar
Mucio Tavares de Oliveira Junior
Nabil Ghorayeb
Sumrio
V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocrdio com
Supradesnvel do Segmento ST...................................................................................................... 14
Diretriz de Telecardiologia no Cuidado de Pacientes com Sndrome Coronariana Aguda e Outras Doenas
Cardacas........................................................................................................................................ 74
I Diretriz de Insuficincia Cardaca (IC) e Transplante Cardaco, no Feto, na Criana e em Adultos com
Cardiopatia Congnita, da Sociedade Brasileira de Cardiologia..................................................... 106
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem
Supradesnvel do Segmento ST (II Edio, 2007) Atualizao 2013/2014.................................. 414
Apresentao
Prezados Associados,
A 7a edico do Pocket Book 2013-2015 reafirma a determinao da SBC em oferecer educao mdica continuada de excelncia e
baseada em evidncias para os nossos cardiologistas.
Neste volume, 10 diretrizes recentes foram elaboradas pelas lideranas cardiolgicas brasileiras, alm de sintetizadas e diagramadas pelo
competente ncleo dos colaboradores tcnicos da SBC, sob orientao do trabalho dedicado do Coordenador de Diretrizes, Dr. Luis
Carlos Bodanese. Pretendem ser auxiliares dirios da vida profissional do nosso cardiologista que exerce a difcil misso de decidir, no
complexo arsenal propedutico e teraputico, a melhor proposta para o seu paciente.
Este trabalho, que envolve centenas de colegas experts de subreas do conhecimento cardiolgico, encontra na SBC o reconhecimento
meritocrtico e o empreendedorismo necessrio para a rpida disseminao do estado da arte da nossa cardiologia. Essas atitudes, junto
com outras aes cientficas e assistenciais racionais, coordenadas e sinrgicas, consolidam, de forma insubstituvel, a nossa participao
em todas as atividades relacionadas formao de recursos humanos diferenciados, procurando garantir o exerccio da melhor medicina
cardiovascular do nosso pas.
Angelo A. V. de Paola
Presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Prezados Associados,
com imensa satisfao que elaboramos a nova verso do Pocket Book 2013-2015, apresentando a todos as ltimas Diretrizes da
nossa SBC, de maneira prtica e objetiva. Integram essa publicao diretrizes inovadoras, atualizadas e algumas revisitadas pela sua
importncia na prtica cardiolgica.
Fazem parte dessa edio: Diretrizes do Tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST; Diretrizes de
Telecardiologia no Cuidado de Pacientes com Sndrome Coronariana Aguda e Outras Doenas Cardacas; Diretrizes de Ressonncia
Magntica e Tomografia Computadorizada Cardiovascular; Diretrizes de Insuficincia Cardaca e Transplante Cardaco, no Feto, na
Criana e em Adultos com Cardiopatia Congnita; Diretriz Sul-Americana de Preveno e Reabilitao Cardiovascular; Diretrizes de
Doena Coronria Estvel; Diretrizes sobre Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST; Diretrizes
de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose; Diretrizes de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes em Cardiologia; Diretrizes
em Cardiologia do Esporte e do Exerccio da SBC e da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte.
O objetivo facilitar a consulta do cardiologista clnico em sua rotina de consultrio, contribuindo para implementar as melhores
condutas frente as melhores evidncias disponveis.
Salientamos tambm que foram estruturadas com importante colaborao de renomados especialistas e participao efetiva dos
departamentos da nossa sociedade, alm de diferentes setores de apoio e editorao da SBC.
A todos agradecemos e dividimos o sucesso dessa publicao.
Luiz C. Bodanese
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes
7
Apresentao
Diretoria SBC
10
Presidente
Diretor Administrativo
Vice-Presidente
Presidente-Eleito
Diretor de Comunicao
Diretor Financeiro
Jacob Ati
Diretora Cientfica
Diretora de Pesquisa
11
12
Nveis de evidncia:
Nvel A - Dados obtidos a partir de mltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanlise robusta de estudos
clnicos randomizados.
Nvel B - Dados obtidos a partir de metanlise menos robusta, a partir de um nico estudo randomizado ou de estudos no randomizados
(observacionais).
Nvel C - Dados obtidos de opinies consensuais de especialistas.
*A SBC adota em suas diretrizes as mesmas recomendaes utilizadas nas diretrizes elaboradas pelo European Society of Cardiology (ESC) e pelo American
College of Cardiology (ACC).
13
14
Realizao
Participaes
Editor
Leopoldo Soares Piegas
Coeditores
Ari Timerman, Gilson Soares Feitosa , Jos Carlos Nicolau, Luiz
Alberto Piva e Mattos, Marianna Deway Andrade
Volte ao Sumrio
Referncia
Piegas LS, Timerman A, Feitosa GS, Nicolau JC, Mattos LAP, Andrade
MD, et al. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre
Tratamento do Infarto agudo do Miocrdio com Supradesnvel do
Segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105
15
16
Atendimento inicial
Atendimento pr-hospitalar
A maioria das mortes por infarto agudo do miocrdio (IAM) ocorre nas primeiras horas de manifestao da doena, sendo 40% a
65% dos casos na primeira hora e, aproximadamente, 80% nas primeiras 24 horas. Tem como objetivo reduzir o tempo entre o incio do
evento isqumico/necrose muscular at o tratamento efetivo, restaurando a perfuso miocrdica.
Perodo pr-hospitalar
Compreende dois momentos: O Incio dos sintomas at a deciso de procurar atendimento e da deciso de procurar atendimento
at a chegada ao hospital. O tempo desde o incio dos sintomas (ocluso da artria coronria) at a instituio do tratamento (reperfuso
qumica ou mecnica) diretamente proporcional ocorrncia de eventos clinicamente relevantes.
Tabela 1 Condies pr-hospitalares que dificultam o atendimento precoce do infarto agudo do miocrdio
No valorizao, pelo paciente, dos sintomas de dor torcica como sendo de infarto (ao considerar que infarto sempre um
quadro de elevada gravidade)
Atribuio dos sintomas a condies crnicas preexistentes ou a uma doena comum (gripe ou dor muscular)
Ausncia de conhecimento dos benefcios que podem ser obtidos com o tratamento rpido
Atendimento extra-hospitalar de urgncia no disponvel a todos de forma homognea
Deteco de isquemia silenciosa e carga isqumica no ps-infarto
17
18
Classe
Nvel de evidncia
IIa
IIa
Classe
Nvel de evidncia
19
20
Classe
Nvel de evidncia
I
I
I
C
A
A
Recomendaes
Tabela 4 Atendimento inicial
Procedimento: Atendimento inicial
Oxigenioterapia:
Congesto pulmonar e/ou saturao de oxignio abaixo de 94%
cido acetilsaliclico
Clopidogrel em associao ao cido acetilsaliclico
Ticagrelor em associao ao AAS, exceto em pacientes a serem submetidos
fibrinlise
Antitrombnico:
Enoxaparina como adjuvante ao tratamento fibrinoltico
Heparina no fracionada
Analgesia com morfina
Anti-inflamatrio no esteroide (AINES) ou inibidores da ciclooxigenase (COX-2):
Se em uso crnico, descontinuar o uso de AINES ou inibidores da COX-2
Uso de AINES ou inibidores da COX-2
Nitrato sublingual
Betabloqueador:
Betabloqueador oral nas primeiras 24 horas em pacientes de baixo risco de
desenvolver choque cardiognico
Betabloqueador IV, apenas em pacientes com hipertenso ou taquiarritmia
na ausncia de disfuno ventricular esquerda sistlica
Betabloqueador IV de rotina
Antiarrtmico profiltico
Iniciar Hipotermia Teraputica (HT) em pacientes comatosos ps-PCR
Realizao de ECG na ambulncia
Realizao de ECG no cenrio do atendimento
I
I
I
A
B
C
I
III
I
C
C
C
IIa
III
III
I
IIa
I
A
C
B
C
C
21
22
Tipo
1
2
3
4a
4b
5
Classe
Nvel de evidncia
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
23
24
Classe
I
I
IIb
Nvel de evidncia
A
A
C
Classe
Nvel de evidncia
IIb
III
25
26
Classe
I
I
IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
III
Classe
IIa
IIa
IIb
IIb
III
III
Classe
I
I
I
I
I
27
28
IIa
IIa
IIa
IIb
III
Classe
Nvel de evidncia
Tabela 14 Critrios de seleo para teste de esforo aps IAM pr-alta hospitalar
Evoluo de 5 dias a 3 semanas (na alta hospitalar)
IAM no complicado (Killip I e sem arritmia significativa aps as primeiras 72 horas)
Assintomtico na evoluo
ECG sem corrente de leso
Marcadores de necrose miocrdica normalizados
Sem evidncia de disfuno ventricular clnica ou ao ecocardiograma
Presso arterial controlada (< 160/100 mmHg)
Deteco de isquemia silenciosa e carga isqumica no ps-infarto
Tabela15 Contraindicao para a realizao de teste de esforo aps IAM antes da alta hospitalar
IAM h 3 dias
Disfuno do VE moderada e grave por critrios clnicos, radiolgicos (inverso de padro vascular) ou ecocardiogrficos (FE 40%)
Choque cardiognico
Pericardite
Arritmias graves (bigemismo prolongado, TV ou supraventricular, extrassstoles ventriculares polifocais ou pareadas frequentes,
fibrilao atrial ou flutter atrial, morte sbita abortada)
Distrbios da conduo [bloqueio atrioventricular (BAV) II e III, bloqueio do ramo esquerdo (BRE) de alto grau] aps 72 horas
29
30
Classe
Nvel de evidncia
Classe
I
Nvel de evidncia
A
IIa
III
31
32
Tratamento
Tabela 18 Hipoxemia, dor e ansiedade
Procedimento: Hipoxemia, dor e ansiedade
Oxigenoterapia de rotina em pacientes com congesto pulmonar e/ou saturao
de oxignio < 94%
Morfina IV para alvio da dor intensa e refratria
Pacientes utilizando, rotineiramente, anti-inflamatrios no hormonais (exceto
aspirina), tanto COX-2 seletivos como no seletivos, devem suspender esses
agentes na admisso
Benzodiazepnicos em pacientes muito ansiosos
Administrao de anti-inflamatrios no hormonais (exceto aspirina), tanto COX-2
seletivos como no seletivos
Classe
Nvel de evidncia
IIa
III
Classe
Nvel de evidncia
33
34
IIa
IIa
IIb
III
B
C
III
III
Classe
Nvel de evidncia
IIa
IIa
III
B
35
36
Classe
Nvel de evidncia
IIa
IIb
Classe
Nvel de evidncia
III
Classe
Nvel de evidncia
IIa
III
37
Dose inicial
20 mg VO a cada 8 horas
25 mg VO a cada 12 horas
25 mg VO a cada 24 horas
3,125 mg VO a cada 12 horas
Dose ideal
40-80 mg VO a cada 8 horas
50-100 mg VO a cada 12 horas
50-100 mg VO a cada 24 horas
25 mg VO a cada 12 horas
38
Classe
Nvel de evidncia
I
IIa
A
A
IIa
39
40
IECA
Dose inicial
Dose-alvo
Captopril
Enalapril
Ramipril
Lisinopril
Trandolapril
Captopril
Classe
Nvel de evidncia
IIa
Classe
Nvel de evidncia
IIa
41
42
Terapias de reperfuso
Fibrinolticos
Tabela 30 Contraindicaes aos fibrinolticos
Contraindicaes absolutas
Qualquer sangramento intracraniano prvio
AVC isqumico nos ltimos 3 meses
Dano ou neoplasia no sistema nervoso central
Trauma significante na cabea ou rosto nos ltimos 3 meses
Sangramento ativo ou ditese hemorrgica (exceto menstruao)
Qualquer leso vascular cerebral conhecida (malformao
arteriovenosa)
Contraindicaes relativas
Histria de acidente vascular cerebral (AVC) isqumico
> 3 meses ou doenas intracranianas no listadas nas
contraindicaes absolutas
Gravidez
Uso atual de antagonistas da vitamina K: quanto maior
o International Normalized Ratio (INR) maior o risco de
sangramento
Sangramento interno recente < 2-4 semanas
Resssuscitao cardiopulmonar traumtica e prolongada ou
cirurgia de grande porte < 3 semanas
Hipertenso arterial no controlada [presso arterial sistlica
(PAS) > 180 mmHg ou diastlica > 110 mmHg]
Punes no compressveis
Histria de hipertenso arterial crnica importante e no
controlada
lcera pptica ativa
Exposio prvia estreptoquinase (somente para estreptoquinase)
Reao alrgica
Sim
No
No
43
44
Tratamento
Terapia antitrombtica
1,5 milhes UI em 100 mL de SG 5% ou SF 0,9%
HNF ajustada ao peso por 48 horas ou enoxaparina
SK
em 30-60 minutos
por at 8 dias
15 mg EV em blus, seguidos por 0,75 mg/kg em
HNF ajustada ao peso por 48 horas ou enoxaparina
tPA
30 minutos e, ento, 0,50 mg/kg em 60 minutos
por at 8 dias
A dose total no deve exceder 100 mg
Bolo nico:
30 mg se < 60 kg
35 mg se entre 60 kg e menor que 70 kg
40 mg se entre 70 kg e menor que 80 kg
HNF ajustada ao peso por 48 horas ou enoxaparina
TNK-tPA
45 mg se entre 80 kg e menor que 90 kg
por at 8 dias
50 mg se maior que 90 kg de peso
Em pacientes > 75 anos, deve-se considerar o
uso de metade da dose calculada de acordo com
opeso
OBS.: Aspirina e Clopidogrel devem ser dados para todos desde que no haja contraindicao ao seu uso.
Classe
Nvel de evidncia
IIa
Classe
Nvel de evidncia
IIa
45
46
Classe
Nvel de evidncia
IIa
III
Classe
Nvel de evidncia
47
48
Classe
Nvel de evidncia
IIa
Classe
Nvel de evidncia
IIa
IIa
Classe
Nvel de evidncia
IIa
IIa
IIb
IIa
49
50
Classe
Nvel de evidncia
IIa
IIb
III
III
Classe
Nvel de evidncia
IIa
Classe
Nvel de evidncia
IIa
51
52
Classe
Nvel de evidncia
IIa
IIb
Classe
Nvel de evidncia
Classe
Nvel de evidncia
IIa
A
B
B
III
Classe
Nvel de evidncia
IIa
53
54
Classe
Nvel de evidncia
I
I
IIa
B
C
C
Manuteno da
prcarga ventricular
Suporte inotrpico
Reperfuso
Expanso volmica
Evitar o uso de vasodilatadores venosos (nitratos)
e diurticos
Manter a sincronia atrioventricular
55
56
Classe
I
II
III
IV
Hipovolemia
IC
IAM de VD
Choque cardiognico
Taquicardia, taquipneia, pulsos finos, oligria, hipoxemia, perfuso perifrica prejudicada, estase
venosa, estertores pulmonares e terceira bulha podem estar presentes
Estase venosa, ausncia de estertores, hipotenso e pulsos finos
Pode haver bradicardia, m perfuso perifrica e choque
Pulsos finos, perfuso perifrica muito prejudicada, hipotenso acentuada, taquicardia, taquipneia,
oligria, obnubilao, resistncia a medidas teraputicas
Tabela 51 Tratamento da IC
Procedimento: Tratamento do choque cardiognico
Suplementao de oxignio
Morfina
IECA para aqueles que no apresentem hipotenso arterial
Nitratos para aqueles que no apresentem hipotenso arterial
Diurticos se houver sobrecarga volumtrica associada
Betabloqueadores VO se no houver instabilizao hemodinmica
Espironolactona nos pacientes com FE 40% e sinais de IC ou diabetes melito em homens com creatinina
< 2,5 mg/dl, em mulheres < 2,0 mg/dl e em ambos os sexos com K < 5,0 mEq/l
BIA
Betabloqueadores ou antagonistas do clcio na presena de IC grave e/ou sinais de baixo dbito cardaco
Classe
I
I
I
I
I
I
I
IIb
IIII
57
58
Classe
I
I
I
Nvel de evidncia
C
C
C
IIb
IIa
C
C
IIa
IIb
III
C
C
Classe
Nvel de evidncia
IIa
Verapamil
Diltiazem
6 mg EV em 1 a 3 segundos
Repetir se necessrio 12 mg aps 1 a 2 minutos
2,5 a 5,0 mg EV em blus por 2 minutos
Se necessria a segunda dose, 5 a 10 mg em 15 a 30 minutos
Dose mxima de 20 mg
Alternativa: 5 mg EV em blus a cada 15 minutos at o mximo de 30 mg
15 a 20 mg EV em 2 minutos
Se necessrio, repetir em 15 minutos, 20 a 25 mg em 2 minutos
59
Betabloqueadores
Amiodarona
Digoxina
60
Classe
Nvel de evidncia
Classe
Nvel de evidncia
I
IIa
C
C
IIb
III
III
C
C
61
62
Classe
Nvel de evidncia
IIa
IIa
IIa
IIb
III
Classe
Nvel de evidncia
IIa
IIa
63
Inferior
Comum
Comum
Comum
Extremamente comum
No usual
Anterior
No usual
No usual
Comum
Menos comum
Extremamente comum
Inferior
Comum
Comum
Nunca
Wenckebach extremo
Bloqueio nodal
No usual
Anterior
Raro
Nunca
Comum
Tipo II
Bloqueio infranodal
Comum
64
Parada Cardiorrespiratria
Tabela 62 Medicamentos de uso na parada cardiorrespiratria
Procedimento: Uso de medicamentos na PCR
Adrenalina 1 mg cada 3 a 5 minutos durante a ressuscitao cardiopulmonar (RCP)
Vasopressina 40 U em substituio primeira ou segunda dose de adrenalina
Amiodarona para FV/Taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) refratria
desfibrilao, RCP e vasopressor
Dose 300 mg, seguida de dose de 150 mg, se necessria
Classe
IIb
IIb
Nvel de evidncia
A
A
IIb
65
66
IIb
IIb
III
B
C
A
Classe
III
III
III
III
IIa
III
Nvel de evidncia
B
B
B
B
B
B
Preveno secundria
Tabela 64 Tabagismo
Procedimento: Tabagismo
Cessao do tabagismo
Classe
I
Nvel de evidncia
B
Classe
I
Nvel de evidncia
B
I
I
I
I
I
IIa
B
B
B
B
B
B
IIa
III
C
67
68
Tabela 66 Diabetes
Procedimento: Tratamento do Diabetes Melito Tipo 2 (DM2) para reduo de
risco cardiovascular
Modificao do estilo de vida
Controle da glicemia, com meta individualizada
Classe
Nvel de evidncia
I
I
B
B
Classe
I
I
III
Nvel de evidncia
A
B
A
Classe
I
Nvel de evidncia
C
Tabela 67 Dislipidemia
Procedimento: Dislipidemias
Manuteno do LDL-c 70 mg/dL
Manuteno do colesterol no HDL 100 mg/dL
Manuteno do HDL-c > 40 mg/dL
Tabela 68 Obesidade
Procedimento: Obesidade
Reduo do excesso de peso
Classe
Nvel de evidncia
III
III
Classe
I
I
IIa
I
Nvel de evidncia
A
A
C
B
I
I
IIa
A
A
A
69
70
IIa
III
A
B
Classe
Nvel de evidncia
IIa
72
Tabela 75 Reabilitao
Procedimento: Reabilitao ps-hospitalar
Reabilitao
Reabilitao na IC
Atividade esportiva aps o infarto
Classe
I
IIa
IIa
Nvel de evidncia
A
C
C
73
Realizao
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Editor
74
Referncia
Autores
Mucio Tavares de Oliveira Junior, Manoel Fernandes Canesin,
Milena Soriano Marcolino, Antonio Luiz Pinho Ribeiro, Antonio
Oliveira Jr. MT, Canesin MF, Marcolino MS, Ribeiro ALP, Carvalho
ACC, Reddy S et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Diretriz de Telecardiologia no Cuidado de Pacientes com Sndrome
Coronariana Aguda e Outras Doenas Cardacas. Arq Bras Cardiol
2015; 104(5Supl.1): 1-26
Volte ao Sumrio
Classe
I
IIa
IIb
III
Nvel de evidncia
A
B
C
75
76
Tabela 3 Definies
Telemedicina
Teleconsultoria ou
Teleconsulta Sncrona
Teleconsulta Assncrona
Paciente vai at a unidade remota de atendimento (URA) mais prxima por meios prprios, ou liga
para o servio de atendimento pr-hospitalar e levado para a URA por uma ambulncia bsica sem
eletrocardiograma (ECG)
Paciente liga para o servio de atendimento pr-hospitalar e uma ambulncia sem mdico com um ECG
realiza o atendimento
Paciente liga para o servio de atendimento pr-hospitalar e uma ambulncia com mdico e com um ECG
realiza o atendimento
77
78
Composio
Clnico, mdico de outras especialidades ou mdicos
recm-formados, alm de enfermeiros e tcnicos
de enfermagem que podem fazer a estratificao
inicial da SCA e providenciar o tratamento inicial,
solicitando exames bsicos
Tabela 8 Requisitos da telemedicina para o diagnstico e tratamento adequado da SCA e outras doenas cardacas agudas
Organizao e financiamento
-
Compromisso, suporte e financiamento das agncias dos governos (municipal, estadual e/ou federal) e/ou de outras entidades
que apoiam esse servio
-
Estrutura com cargos e responsabilidades claramente definidas
Processos e protocolos clnicos
-
Basear em diretrizes aceitas nacional e/ou internacionalmente e publicadas por sociedades profissionais, nacionais e
internacionais, com as modificaes adequadas para se adaptarem s polticas e condies locais
Linguagem simples e de fcil compreenso grfica e diagramas de passo a passo que complementam o texto
Treinamento humano de cada estao de tratamento
79
80
Indicadores clnico
Uso de terapia apropriada
Taxa de mortalidade na
faseaguda
Funo ventricular pr-alta
hospitalar
Mortalidade em 30 dias
Indicadores econmicos
Economia do sistema de telemedicina
em comparao com o sistema sem
telemedicina para o tratamento de SCA
Tempo de internao de pacientes com
SCA admitidos
Economia com um sistema de
telemedicina evitando transferncias a
hospitais e especialistas distantes
81
82
Classe
Nvel de evidncia
IIa
Classe
Nvel de evidncia
83
84
Classe
Nvel de evidncia
Classe
Nvel de evidncia
III
IIb
Classe
Nvel de evidncia
III
IIa
85
Realizao
86
Lima, Joo Vitola, Jorge Assef, Jos Antnio Franchini Ramires, Juliano
Lara Fernandes, Luis C. L. Correia, Luiz Carlos Bodanese, Marcelo
Hadlich, Paulo R. Schvartzman, Pedro Alves Lemos Neto, Raul D.
Santos, Roberto Caldeira Cury, Roberto Kalil Filho, Tiago Senra, Valria
de Melo Moreira, Walther Yoshiharu Ishikawa, William Azem Chalela
Autores
Editores
Leonardo Sara e Gilberto Szarf
Editores associados
Afonso Akio Shiozaki, Angelo Amato V. de Paola, Antonio Carlos
Carvalho, Arnaldo Rabischoffsky, Arthur Soares Souza Junior, Carlos
Eduardo Rochitte, Csar Higa Nomura, Clerio Francisco Azevedo,
Giovanni Guido Cerri, Ibraim Masciarelli Francisco Pinto, Joo A. C.
Volte ao Sumrio
Referncia
Sara L, Szarf G, Tachibana A, Shiozaki AA, Villa AV, Oliveira AC et
al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretriz de Ressonncia
Magntica e Tomografia Computadorizada Cardiovascular da
Sociedade Brasileira de Cardiologia e do Colgio Brasileiro de
Radiologia. Arq Bras Cardiol 2014; 103(6Supl.3): 1-86
87
88
Quadro 2 Ateno
Claustrofobia pode ser um problema para uma pequena parcela dos pacientes, mas, usualmente, pode ser contornada com
orientacoes pre-procedimento ou medidas simples, como a utilizacao de ansioliticos. Caso a claustrofobia seja realmente
limitante, o estudo pode ser realizado sob anestesia.
O American College of Radiology (ACR) reconhece que a utilizacao da RM em pacientes com marca-passo e cardiodesfibrilador
implantvel (CDI) nao deve ser realizada rotineiramente, sendo reservada apenas para situacoes em que e estritamente
necessaria e quando nao houverem outras alternativas diagnosticas. Alem disso, deve estar presente uma equipe de
eletrofisiologistas e recomenda-se, ainda, que apenas pacientes que nao sejam totalmente dependentes do marca-passo sejam
considerados para realizacao do exame.
Gadolnio (Gd)
Possui propriedades paramagneticas e pode ser utilizado como meio de contraste endovenoso
A frequncia de reacoes adversas e consideravelmente menor que a observada com os contrastes iodados
Grupos de maior risco para o desenvolvimento de reacoes adversas: reacoes previas ao Gd (risco ate oito
vezes maior), pacientes com asma, alergias multiplas a medicacoes e alimentos e/ou com historico previo
de reacoes ao contraste iodado (3,7% de risco)
A excrecao preferencial e renal, cerca de 90%, em 24 horas, para a quase totalidade das formulacoes
No nefrotxico
89
90
Recomendao
Doena rara caracterizada por fibrose cutanea com importante comprometimento da mobilidade
articular, podendo acometer os tecidos conectivos do corpo de forma sistemica e fulminante
A FSN nao demonstrou predominancia por idade, genero ou etnia, tendo como grupo de risco
principal pacientes com depuracao de creatinina < 30 mL/minuto ou dialiticos
O inicio dos sintomas ocorreu no intervalo de dias a semanas, havendo relatos de intervalos de
meses a anos, apos a ultima exposicao
Alem da insuficiencia renal, alguns outros fatores apresentam associacao com a doenca, como
acidose metabolica ou outras condicoes que levam a acidose, niveis elevados de ferro, calcio
e fosfatos sericos, terapia com eritropoetina em altas doses, imunossupresso, vasculopatias,
infeccao e eventos pro-inflamatorios agudos
Por todas essas evidencias, a prevencao da FSN deve levar em conta a criteriosa utilizacao de
compostos de Gd em pacientes dialiticos de qualquer modalidade, os com doenca renal em
estagio avancado (depuracao de creatinina < 30 mL/minuto), os com doenca renal em estagio
intermediario (depuracao entre 30 e 40 mL/minuto, em funcao do risco de potencial flutuacao
das taxas) e os com insuficiencia renal aguda confirmada ou suspeita. Nos pacientes em dialise, e
recomendado, apos a administracao de Gd, realizar uma sessao de hemodialise em ate 2 horas do
procedimento e ao menos mais uma no dia subsequente, sendo a dialise peritoneal menos eficaz
Recomendao
Nivel de evidencia
I
I
A
B
I
I
IIa
A
A
B
I
IIb
IIb
B
B
C
91
92
Tabela 5 Indicacoes da RM nas cardiopatias nao isquemicas, avaliacao do pericardio e de massas cardiacas
Indicacao
Cardiomiopatia hipertrofica
Avaliacao diagnostica
Avaliacao prognostica
Diagnostico diferencial do coracao de atleta
Cardiomiopatia restritiva/infiltrativa
Cardiomiopatia dilatada diagnostico diferencial com etiologia isquemica
Miocardite (fase aguda ou cronica)
Diagnostico
Reavaliacao/acompanhamento de 4 a 8 semanas apos o evento agudo
Displasia/cardiomiopatia arritmogenica do ventriculo direito
Cardiomiopatia siderotica, especialmente secundaria a talassemia
Miocardio nao compactado
Miocardiopatia periparto
Distrofinopatias
Cardiomiopatia chagasica
Cardiomiopatia de Takotsubo
Transplantes cardiacos
Recomendao
Nivel de evidencia
I
IIa
IIa
IIa
I
B
B
B
B
B
I
IIa
I
I
I
IIa
IIa
IIa
I
IIb
B
C
B
A
B
C
B
B
C
B
Recomendao
IIa
IIa
I
I
IIb
Nivel de evidencia
B
B
B
B
B
Recomendao
I
IIa
IIa
IIb
IIb
III
III
Nivel de evidencia
A
B
B
C
B
C
C
93
94
Recomendao
I
I
I
IIb
IIa
III
I
Nivel de Evidencia
C
C
C
C
C
C
A
IIb
IIa
IIa
IIa
I
I
I
C
B
C
B
B
C
C
I
IIb
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
C
C
C
B
C
C
C
C
C
C
C
C
C
I
I
I
I
I
B
C
C
C
C
95
96
Recomendao
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
IIa
IIa
IIa
Nivel de evidencia
B
B
B
B
B
B
B
A
B
B
C
A
B
B
B
IIa
IIa
IIb
IIb
III
C
C
A
C
C
A TCC oferece duas principais modalidades de exame, que empregam tecnicas diferentes e fornecem informacoes distintas.
A primeira e a quantificacao da calcificacao coronaria pelo Escore de Calcio (EC) sendo, atualmente, uma importante
ferramenta para estratificacao de risco cardiovascular, por meio da deteccao de aterosclerose subclinica. Por nao necessitar de
contraste endovenoso, a realizacao do EC nao exige jejum nem qualquer outro tipo de preparo.
A segunda modalidade e a Angiotomografia Computadorizada (angio-TC) das arterias coronarias, que permite a avaliacao da luz
das arterias coronarias de maneira nao invasiva, sendo recomendados os tomografos com pelo menos 64 cortes por rotacao.
Para a aquisicao das imagens da angiotomografia das arterias coronarias, o controle adequado da frequencia cardiaca e
fundamental, por meio da infusao de cronotropicos negativos de curta duracao (por via oral ou endovenosa). A obtencao de um
acesso venoso calibroso; a adequada escolha do volume, tempo e velocidade de infusao do meio de contraste iodado endovenoso
(geralmente de 60 a 100 mL a 4 a 6 mL/s); a administracao de nitratos sublinguais para vasodilatacao coronaria e a correta
instrucao do paciente para os periodos de apneia sao de extrema importancia para a qualidade final do exame.
Aplicacoes ainda em estudo, porem bastante promissoras, sao a avaliacao da perfusao e fibrose miocardica por tomografia,
determinacao da Reserva de Fluxo Fracionada de Maneira Nao Invasiva (RFF-TC) e analise da composicao das placas ateroscleroticas.
Nos ultimos anos, varias estrategias e novos recursos foram desenvolvidos para a reducao da dose de radiacao pela tomografia.
97
98
Tabela 10 Riscos relativos (RR) para eventos cardiovasculares e grau de calcificacao, de acordo com valores absolutos do EC
Valores absolutos do EC
0
1-100
101-400
401-1000
> 1000
Grau de calcificacao
Ausencia de calcificacao
Discreto
Moderado
Alto
Muito Alto
Tabela 11 Interpretacao clinica do grau de calcificacao coronaria (em valores absolutos e percentis para sexo, idade e raca) para
individuos assintomaticos
Grau de calcificacao
Escore de calcio zero
EC < 100 e < percentil 75 para sexo, idade e raca
EC > 100 ou > percentil 75 para sexo, idade e raca
EC > 400
Interpretacao clinica
Indica baixa probabilidade de doena arterial coronariana (DAC)
Risco de eventos coronarios futuros muito baixo
Risco de eventos coronarios futuros baixo
Baixa probabilidade de isquemia miocardica
Maior risco de eventos coronarios futuros em 2 a 5 anos (fator agravante)
Considerar reclassificacao do individuo para alto risco
Maior probabilidade de isquemia miocardica
Recomendao
Nivel de evidencia
IIa
IIa
IIb
III
B
B
III
III
III
B
B
*Parentes de primeiro grau, homens com idade < 55 anos e mulheres com idade < 65 anos).
99
100
Reacoes adversas
Nefrotoxicidade Induzida
pelo contraste (NIC)
Rapida deterioracao da funcao renal apos a administracao do contraste sem que haja outra
etiologia aparente. A creatinina serica normalmente comeca a se elevar dentro das primeiras
24 horas apos a administracao do contraste endovenoso, com pico dentro das 96 horas
subsequentes e, usualmente, retorna a valores basais em 7 a 10 dias
Fatores de risco associados com o desenvolvimento de NIC incluem doenca renal cronica, hipotensao,
insuficincia cardaca congnita (ICC), diabetes melito, anemia, idade acima de 70 anos, desidratacao,
volume de contraste e multiplos exames contrastados em curto intervalo de tempo
Preveno: boa hidratacao do paciente (tanto na forma oral quanto endovenosa), tambem
podendo-se lancar mao da acetilcisteina no dia anterior e apos o estudo, embora os resultados
de diversos estudos, ate o momento, sejam inconsistentes
Recomendao
Nivel de evidencia
101
102
IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
B
C
Pacientes sintomaticos com probabilidade alta de DAC (> 90% calculada pelos
criterios de Diamond-Forrester)
Pacientes com suspeita de sindrome coronariana aguda de alto risco
Avaliacao inicial de DAC em individuos assintomaticos com capacidade de
realizar exercicio fisico e tenham eletrocardiograma interpretavel
Seguimento de lesoes ateroscleroticas coronarias em individuos assintomaticos
III
III
III
III
Recomendao
I
Nivel de evidencia
B
103
104
Recomendao
I
I
I
I
I
Nivel de evidencia
B
B
B
B
B
I
I
I
I
I
IIa
IIa
IIb
B
B
B
B
B
B
B
B
105
106
Realizao
Coordenadores de Grupo
Autores
Coordenadores e Editores
Estela Azeka, Marcelo Biscegli Jatene, Ieda Biscegli Jatene, Estela
Suzana Kleiman Horowitz, Klebia Castello Branco
Volte ao Sumrio
Referncia
Azeka E, Jatene MB, Jatene IB, Horowitz ESK, Branco KC, Souza
Neto JD et al. I Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca e
Transplante Cardaco, no Feto, na Criana e em Adultos com
Cardiopatia Congnita, da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Arq Bras Cardiol 2014; 103(6Supl.2): 1-126
107
108
Introduo
A I Diretriz de insuficincia cardaca e transplante cardaco, no feto, na criana e no adulto com cardiopatia congnita, tem
como objetivo principal promover a efetividade na assistncia aos pacientes portadores dessas enfermidades.
A diretriz foi dividida em seis partes:
1. Insuficincia cardaca:
A: Apresentao da IC de acordo com a faixa etria, etiologia e classificao.
B: Abordagem diagnstica.
C: Abordagem teraputica.
2. Transplante cardaco.
3. Abordagem de tpicos de IC e transplante.
4. Avaliao multiprofissional.
5. Sistema de captao de rgos.
6. Inovao, tecnologia e pesquisa.
109
110
Classe
I
I
Nvel de evidncia
C
C
A IC pode ser classificada de vrias formas: IC compensada e descompensada, aguda e crnica, de alto dbito e baixo dbito, direita
e esquerda, cardiorrenal. A teraputica da IC, o arsenal teraputico2,3 tem possibilitado a sobrevida dos pacientes, embora um estudo
revele que, nos ltimos 10 anos, no houve diminuio do nmero de pacientes encaminhados ao transplante.
Circulao em paralelo
Geometria ventricular
Miocrdio fetal
111
Arritmias
Anemia, isquemia
Compresso cardaca
Miocardite
Miocardiopatia
Cardiopatia congnita com regurgitao valvar importante
Cardiopatia congnita com obstruo das vias de sada biventricular
Cardiopatia congnita com obstruo de uma via de sada nica
Transfuso feto-fetal
Malformaes atrioventriculares
Gmeo acardaco
Tumor vascularizado
Agenesia do ducto venoso
Taquicardia supraventricular
Bloqueio atrioventricular total (BAVT)
Infeces: parvovirose, herpes, toxoplasmose
Alfa-talassemia
Derrames pericrdicos e pleurais
Massas torcicas
112
O diagnstico de IC fetal apresenta desafios peculiares. Embora, ocasionalmente, a me de feto com IC possa apresentar
polidrmnio ou queixar-se de dispneia ou edema, ou notar uma reduo dos movimentos fetais, na maioria das vezes, essa
condio fetal no causa repercusses no organismo materno.
ndices para a avaliao ecocardiogrfica da funo cardaca fetal, com seus respectivos valores normais, esto listados na tabela 4.
Tabela 4 Parmetros ecocardiogrficos da funo cardaca fetal
Corao esquerdo (cm): valva mitral, VE (dimetros diastlico e sistlico finais), valva artica, aorta ascendente e
aorta descendente
Corao direito (cm): valva tricspide, VD (dimetros diastlico e sistlico finais), valva pulmonar, tronco
pulmonar, ramos pulmonares direito e esquerdo
Istmo artico e canal arterial na imagem dos trs vasos
Canal arterial em imagem sagital
Fluxo nas 4 valvas = laminar, sem refluxo
Fluxos intracardacos
Padro de enchimento ventricular = bifsico com onda A maior que onda E, tendendo equalizar no final
da gestao
Durao do fluxo na via de entrada = > 38% do ciclo cardaco
Derivaes
113
114
Escore cardiovascular
(ver tabela 5)
O escore do perfil cardiovascular (Tabela 5) um sistema proposto para graduar e monitorar a severidade da IC fetal por meio de
cinco parmetros ecocardiogrficos: (1) presena de efuses fetais, (2) Doppler venoso, (3) tamanho cardaco, (4) funo cardaca e (5)
Doppler arterial.
2 pontos (normal)
1 ponto
Ascite ou efuso pleural ou
pericrdica
VU contnuo sem pulsaes
DV pulsaes, com fluxo
reverso
0,35-0,50
VT e VM normais
VD/VE FE > 0,28 Enchimento
diastlico bifsico
IT holossistlica ou FE
VD/VE>0,28
IM ou IT holossistlica dP/
dt 400 ou enchimento
monofsico
Nenhum sinal
2 pontos
Edema de pele
Pulsaes no Doppler da veia
umbilical
Doppler arterial
Fluxo pulstil
Distole zero
Fluxo diastlico reverso
(artria umbilical)
DV: ducto venoso; IM: insuficincia mitral; IT: insuficincia tricspide; VM: valva mitral; VT: valva tricspide; VU: veia umbilical.
O manuseio de IC fetal constitui um grande desafio. Ele depender da etiologia da IC, e sua urgncia ser ditada pelo grau de
repercusso hemodinmica e progresso dessa condio (Tabela 6).
115
116
Tratamento
Digoxina
Transfuso fetal nica ou mltipla atravs da veia umbilical
Classe
IIa
IC
IC
Drenagem pericrdica
IC
Dexametasona
Simpaticomimticos
Digoxina
Sotalol
Flecainida
IIa
IIb
IC
IC
IC
A avaliao e a quantificao da IC so etapas fundamentais que permitiro o aconselhamento dessas gestaes de risco.
2. IC no neonato
A IC no neonato um diagnstico clnico baseado na presena de determinados sinais e sintomas que ocorrem quando o corao
incapaz de suprir as demandas metablicas dos tecidos. Esses sinais e sintomas so inespecficos e se confundem com grande nmero
de outros distrbios neonatais. Entretanto, na maior parte das vezes, so decorrentes de cardiopatias congnitas graves e que necessitam
de diagnstico precoce.
Alguns aspectos particulares so os seguintes:
Reserva fisiolgica cardiopulmonar reduzida.
Reserva miocrdica contrtil reduzida.
2.1. Quadro clnico da IC no neonato
Aumento do trabalho respiratrio.
Perfuso sistmica inadequada (baixo dbito cardaco).
Crescimento inadequado.
2.2. Principais causas de IC no neonato
As principais causas de IC no neonato podem ser agrupadas de acordo com o mecanismo fisiopatolgico principal responsvel pelo
quadro. De acordo com esses critrios, os principais grupos so:
Cardiopatias com fluxo sistmico reduzido: cardiopatias congnitas.
Sndrome de hipoplasia do corao esquerdo.
117
118
Cardiomiopatias secundrias:
Miocardite infecciosa.
Isquemia miocrdica:
Asfixia perinatal.
Origem anmala da coronria esquerda da aorta.
Metablicas: miocardiopatia hipertrfica do filho de me diabtica; erros inatos do metabolismo (doenas de depsito,
doenas mitocondriais).
Doencas genticas: sndrome de Noonan, Beckwith-Wiedemann, neurofibromatose.
Arritmias cardacas: inmeras arritmias podem ocorrer no neonato, sendo a maior parte benigna. As principais arritmias so:
Bradiarritmias:
BAVT.
Taquiarritmias:
Taquicardia supraventricular: as causas mais comuns no neonato so as taquicardias por via acessria e o flutter atrial.
Taquicardia ventricular.
3. IC no adulto
IC no adulto com cardiopatia congnita engloba os pacientes que foram submetidos a cirurgia paliativa ou definitiva e/ou cateterismo
intervencionista e os que apresentam evoluo natural da cardiopatia com sintomas e/ou disfuno ventricular.
119
120
Paciente que desenvolve IC por cardiopatia congnita, quando chega idade adulta, apresenta acometimento da circulao e IC,
conforme a tabela 7 20,21.
Tabela 7 Principais causas de IC no adulto
Estenose artica e/ou regurgitao artica e leses obstrutivas, como coartao de aorta
Estenose mitral grave ou regurgitao
Comunicao interatrial (CIA) no operada ou defeito do septo parcial
Transposio corrigida dos grandes vasos
Ps-operatrio de Senning ou Mustard
Ps-operatrio de tetralogia de Fallot, insuficincia pulmonar
Fisiologia do tipo ventrculo nico
Ps-operatrio de Fontan
Os fatores que predispem ao desenvolvimento da IC no adulto com cardiopatia congnita esto na tabela 8.
121
122
Classe
I
I
I
IIa
I
IIa
IIa
IIa
Nvel de evidncia
C
C
C
C
C
C
C
C
4. Cardiomiopatias
As cardiomiopatias primrias so causas predominantes de IC nos pases desenvolvidos. So classificadas pela fisiopatologia dominante
ou, se possvel, pelos fatores etiolgicos como cadiomiopatias dilatadas (CMD), hipertrficas, restritivas, arritmognica do VD e outras
(MNC, fibroelastose, disfuno sistlica com dilatao mnima, mitocondriopatia)22-25.
4.1. Cardiomiopatia dilatada
Caracteriza-se pela dilatao e disfuno sistlica do VE ou de ambos os ventrculos26. Frequentemente progressiva, sendo mais
comum no primeiro ano da vida27,28. Arritmias, tromboembolismo e morte sbita so comuns e podem ocorrer sobretudo nas formas
mais graves da doena, com taxas de mortalidade elevadas.
123
124
126
Exames complementares:
1. Radiografia de trax (PA e perfil ou OAE): classe I, nvel C.
2. ECG (12 derivaes): classe I, nvel C.
ECO colorido com Doppler exame de escolha no diagnstico, junto com a RM do corao: classe I, nvel B.
3. Holter: classe IIa, nvel C.
4. RM exame de escolha no diagnstico, junto com o ECO: classe IIa, nvel B.
Tratamento: No existem estudos especficos no tratamento da IC nesse grupo de pacientes (Tabela 11).
Tabela 11 Orientaes para tratamento de pacientes com MNC
Indicaes
Anticoagulao oral em pacientes com FA ou embolia prvia
Anticoagulao oral em pacientes com disfuno ventricular
FA: fibrilao atrial.
Classe
IIa
IIa
Nvel de evidncia
C
C
4.5. Miocardite
De ocorrncia desde o feto at a vida adulta, com infeces virais (Tabela 12), sendo a causa mais frequente de CMD na infncia26.
Doena inflamatria do miocrdio, diagnosticada por critrios histolgicos, imunolgicos e imuno-histoqumicos. H comprometimento
de parnquima e interstcio, de forma aguda ou crnica. A apresentao clnica pode ser: respiratria (56%), atividade diminuda
(17%), dor torcica mimetizando uma sndrome coronariana ou pericardite (7%), sncope (5%) e no especfica (14%)33. O prognstico
geralmente bom na infncia, com recuperao total em 66%34,35, 10% com recuperao incompleta e 24% dos casos registrados
progredindo para bito ou transplante cardaco.
Exames complementares:
1. Radiografia de trax (PA e perfil ou OAE): classe I, nvel C.
2. ECG (12 derivaes): classe I, nvel C.
3. ECO colorido com Doppler: classe I, nvel B.
4. Cintilografia miocrdica com glio 67 para investigao de processo inflamatrio.
5. Bipsia endomiocrdica: classe IIa, nvel B (Tabela 13).
6. RM: h referncia de acurcia em 45-78% para diagnstico de miocardite aguda em comparao bipsia endomiocrdica, na
presena de dois de trs parmetros (realce precoce, edema e/ou realce tardio); na miocardite crnica, utilizando um dos trs
parmetros, variou de 49-72% (Tabela 13).
Tratamento: Imunossupresso (ciclosporina e azatioprina; prednisona e azatioprina; metilprednisolona); imunoglobulinas
(Tabela 13)36,37.
127
128
Classe
Nvel de evidncia
IIa
B
B
B
IIb
B
B
B
129
130
Exames complementares:
1. Radiografia de trax (PA e perfil ou OAE): classe I, nvel C.
2. ECG (12 derivaes): classe I, nvel C.
3. ECO colorido com Doppler: classe I, nvel B.
4. Holter: classe IIa, nvel C.
5. RM: classe I, nvel B.
131
132
133
134
6. Arterite de Takayasu
6.1. Introduo
uma vasculite crnica, rara, de etiologia desconhecida e que afeta predominantemente a aorta e a poro proximal dos seus ramos
principais, assim como as artrias pulmonares, acometendo principalmente mulheres entre 5-45 anos de idade.
A doena tem carter crnico e progressivo, com apresentao clnica varivel, desde pacientes assintomticos at o envolvimento
severo dos sistemas cardiovascular e neurolgico.
Nenhum exame laboratorial especfico, sendo portanto de particular importncia a combinao de histria clnica detalhada, exame
fsico, suspeita clnica e exames de imagem para instituir o diagnstico.
6.2. Fisiopatologia
Dividida em dois estgios, sendo uma fase aguda, caracterizada por vasculite que acomete todas as camadas da artria
(panvasculite), e uma fase crnica na qual o tecido elstico substitudo por fibrose com espessamento de todas as camadas do vaso.
Ocorre comprometimento do lmen do vaso com consequente estenose44.
Formao aneurismtica tambm ocorre secundria a uma resposta anormal ao estresse mural.
Processo infeccioso, em particular a tuberculose, tem sido atribudo na patognese da arterite de Takayasu.
136
6.9. Angiografia
Importante para avaliao da aorta e seus ramos.
6.10. Tratamento
Corticoide , frequentemente, a primeira linha de tratamento objetivando a remisso do processo inflamatrio. Drogas de segunda
linha incluem azatioprina, ciclofosfamida e metotrexato, que podem ser usados se o paciente no responder ao tratamento com corticoide.
A HAS ocorre em cerca de 75% dos pacientes, usualmente por estenose das artrias renais, podendo ser de difcil controle e agravar
a terapia com corticoide.
Insuficincia cardaca pode ocorrer secundria a envolvimento valvar ou a hipertenso severa crnica, com consequente
comprometimento miocrdico.
Pode ser requerido tratamento cirrgico nos casos de estenose arterial severa ou formao de aneurismas.
6.11. Prognstico
altamente varivel.
137
138
7. Febre reumtica
7.1. Introduo
A FR e a cardiopatia reumtica crnica (CRC) so doenas que representam complicaes no supurativas da faringoamigdalite
secundria ao estreptococo beta-hemoltico do grupo A (EBHGA) de Lancefield. Ocorrem em indivduos geneticamente predispostos,
sendo decorrentes das respostas imunolgicas inadequadas, tanto humoral como celular48.
7.2. Epidemiologia
A FR e a CRC representam grave problema de sade pblica, principalmente nos pases em desenvolvimento, sendo responsveis
por elevados ndices de morbimortalidade. A CRC considerada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) a doena cardiovascular
mais comum em indivduos abaixo de 25 anos de idade, a principal causa de IC por doena adquirida e uma das doenas consideradas
negligenciadas no mundo. Estima-se que cerca de 12 milhes de pessoas so atingidas, acarretando, anualmente, cerca de um milho
de cirurgias cardacas para a correo de leses valvares48-50.
No Brasil, conforme dados fornecidos pelo Ministrio da Sade, entre 2007 e 2008 foram realizadas 2.110 internaes por FR e
1.496 por CRC, na faixa etria de 5-19 anos, com 238 bitos (mortalidade de 6,6%)51,52.
7.3. Diagnstico
O diagnstico da FR clnico e baseia-se nos critrios de Jones.53, modificados ao longo dos anos (ltima verso em 1992) e
considerados o padro-ouro, pela OMS, para a definio do primeiro surto (Tabela 16). Em 2004, a OMS publicou tambm os critrios
destinados ao diagnstico das recorrncias da FR em pacientes com CRC estabelecida (Tabela 17)51,55.
Tabela 16 Critrios para o diagnstico do primeiro surto, recorrncia e CRC (OMS, 2004)51
Categorias diagnsticas
Primeiro episdio de FR
Recorrncia de FR em pacientes sem doena cardaca reumtica
estabelecida
Recorrncia de FR em pacientes com doena cardaca
reumtica estabelecida
Coreia de Sydenham
Cardite reumtica de incio insidioso
Leses valvares crnicas da CRC:
Diagnstico inicial de estenose mitral pura ou dupla leso
mitral e/ou doena valvar artica, com caractersticas de
envolvimento reumtico
Critrios
Dois critrios maiores ou um maior e dois menores, mais
evidncia de infeco estreptoccica anterior
Dois critrios maiores ou um maior e dois menores, mais
evidncia de infeco estreptoccica anterior
Dois critrios menores, mais evidncia de infeco
estreptoccica anterior
No exigida a presena de outra manifestao maior ou
evidncia de infeco estreptoccica anterior
No h necessidade de critrios adicionais para o diagnstico
de CRC
139
140
Critrios menores
Febre
Artralgia
Provas de atividade inflamatria (VHS, parada cardiorrespiratria PCR)
PR prolongado ECG
Evidncia de infeco recente por estreptococos do grupo A (cultura positiva de faringe, teste rpido de deteco de antgeno ou
ttulo de anticorpos antiestreptoccico elevado ou crescendo ASLO).
Exceo: coreia isolada, de etiologia no definida (diagnstico de FR, independemente de outros achados).
7.4. Critrios maiores
Artrite: Presente em 75% dos casos.
Coreia de Sydenham: Presente em 5-36% dos casos.
Eritema marginado: Presente em menos de 5% dos casos. altamente especfico.
Ndulos subcutneos: Raros, indolores e altamente especficos.
Cardite: Manifestao mais grave, e a nica que pode deixar sequelas e levar ao bito. Pode ocorrer em cerca de 4070% dos
primeiros surtos56.
A pericardite est habitualmente associada a leso valvar. A confirmao diagnstica feita pelo eco-Dopplercardiograma.
A miocardite, geralmente, no leva a quadro de IC. Funo sistlica do VE preservados nos surtos iniciais.
O envolvimento do endocrdio caracterstico, com acometimento mais frequente das valvas mitral e artica. Na fase aguda,
predomina a insuficincia mitral, seguida da insuficincia artica. As estenoses tendem a ocorrer mais tardiamente55. A apresentao
clnica pode variar, de acordo com o grau de envolvimento cardaco, desde cardite subclnica, cujo diagnstico baseia-se nos achados do
ecoDoppplercardiograma (Tabela 18), cardite leve, moderada e at cardite grave, com sinais e sintomas de IC descompensada. Podem
ocorrer, tambm, arritmias cardacas55,56.
Tabela 18 Critrios ecocardiogrficos para o diagnstico de envolvimento reumtico em menores de 20 anos51
Com CRC (A, B, C ou D)
A) Regurgitao mitral patolgica com pelo menos duas caractersticas morfolgicas de CRC na valva mitral
B) Estenose mitral com gradiente mdio 4 mmHg
C) Regurgitao artica patolgica com pelo menos duas caractersticas morfolgicas de CRC na valva artica
D) Doena limtrofe em ambas as valvas
Cardiopatia reumtica crnica limtrofe (A, B ou C)
A) Pelo menos duas caractersticas morfolgicas de CRC na valva mitral, sem regurgitao ou estenose
B) Regurgitao mitral patolgica
C) Regurgitao artica patolgica
141
142
Critrios para regurgitao patolgica: Regurgitao mitral patolgica (deve preencher os 4 critrios)
Visto em dois planos
Em pelo menos um plano, largura do jato 2 cm
Velocidade > 3 m/s para um envelope completo
Jato holossistlico em pelo menos um envelope
Regurgitao artica patolgica (deve preencher os 4 critrios)
Visto em dois planos
Em pelo menos um plano, largura do jato 1 cm
Velocidade > 3 m/s no incio da distole
Jato holodiastlico em pelo menos um envelope
7.5. Critrios menores
Abrangem caractersticas clnicas e laboratoriais inespecficas. Em conjunto com os critrios maiores, adicionado evidncia de
estreptococcia prvia, auxiliam no estabelecimento do diagnstico de FR (Tabelas 16 e 17).
143
144
Em casos de alergia:
Estearato de eritromicina
Clindamicina
Aztromicina
7.8. Tratamento da artrite e coreia56
Cardite:
Corticosteroide: prednisona 1-2 mg/kg/dia (mximo: 80 mg/dia), por 15-21 dias, seguidos de reduo gradual em 20-25%/semana.
Aspirina: 75 mg/kg/dia quando iniciar reduo do corticosteroide (no obrigatrio).
Cardite grave:
Pulsoterapia de metilprednisolona56: classe IIb, nvel B.
30 mg/kg/dia em ciclos semanais (mximo de 1 g) diludos em SG 5%.
Controle da IC: digital, diurticos, vasodilatadores e, se necessrio, drogas vasoativas.
7.9. Cirurgia
Indicada na presena de grave regurgitao valvar com instabilidade hemodinmica (ruptura de cordas tendneas ou perfurao das
cspides valvares)56: classe I, nvel C.
145
146
Durao
At 21 anos ou 5 anos aps o ltimo surto
At 25 anos ou 10 anos aps o ltimo surto,
valendo o maior perodo
At os 40 anos ou por toda a vida
Por toda a vida
Nvel de evidncia
IC
IC
IC
IC
8. Doena neuromuscular
Distrofias musculares de Duchenne e de Becker, causadas por mutaes no gene da distrofina. Pacientes com distrofia de Duchenne
apresentam CMD ao redor dos 16 anos de idade1,57,58, e quase 72% com idade < 18 anos apresentam evidncia de dilatao do VE e
frao de ejeo (FE) reduzida59. A distrofia de Becker geralmente leva a quadro de IC mais tardiamente.
Por apresentarem restries atividade fsica, por vezes os sinais e sintomas de IC podem passar despercebidos. Dessa forma, o
diagnstico de IC deve ser procurado ativamente.
- A radiografia de trax est indicada na avaliao inicial (classe I, nvel C).
- Avaliao da funo cardaca por ECO transtorcico ou ressonncia nuclear magntica altamente recomendvel (classe I,
nvelC)1. Essa populao de pacientes deve ser submetida a ECOs peridicos, mesmo na ausncia de sintomas (classe I, nvel C)
(Tabela 22).
147
148
Classe
Nvel de evidncia
I
I
C
C
I
IIa
IIa
IIa
C
B
B
C
9. Doenas metablicas
So agrupadas em categorias segundo o substrato acumulado ou a organela celular afetada, havendo aproximadamente 40 tipos que
causam miocardiopatia61-63.
O diagnstico da miocardiopatia s feito em um tero dos casos, sendo que o erro inato responde por 26% das causas identificveis
na hipertrfica, 6,8% na dilatada e 26% no tipo misto, em estudo do Pediatric Cardiomyopathy Registry, com 916crianas.
Existem descries da relao da cardiomiopatia restritiva com erro inato64-66.
Dentre os pacientes com erro inato, e subdividindoos por miocardiopatia, encontramos: na miocardiopatia hipertrfica, 50%
dos diagnsticos por doena de Pompe; na miocardiopatia dilatada, 40% dos diagnsticos por deficincia de carnitina e 40% por
defeito do metabolismo mitocondrial dos cidos graxos; na forma mista/outras, 70% por defeito do metabolismo mitocondrial dos
cidos graxos.
Na tabela 23, temos as principais doenas que causam erro inato do metabolismo. Na tabela 24, temos as orientaes para diagnstico
diagnstico71-75. Na tabela 25, temos orientaes para o tratamento. importante uma equipe multiprofissional, com neurologista,
oftalmologista, gastroenterologista, geneticista e nutricionista, para a avaliao desses pacientes70,76-80.
Tabela 23 Caractersticas das principais doenas metablicas que causam miocardiopatia
Doena metablica
1.1. Desordem de oxidao dos
cidos graxos (alterao enzimtica
mitocondrial: VLCAD, LCHAD ou do
transporte de carnitina)
1.2. Deficincia primria de carnitina
Alteraes sistmicas
Desordem do metabolismo de cidos graxos
Perodo neonatal. Severidade varivel de
hepatopatia e fraqueza muscular. Hipoglicemia,
hiperamonemia, cidos orgnicos na urina com
acidria dicarboxlica
Incio 1-7 anos com hipotonia, fraqueza
muscular. CPK elevada, hipoglicemia,
carnitina total baixa e acilcarnitina normal
Alteraes cardacas
MD ou MH, arritmias,
mialgia.Normalmente no
perodoneonatal
MD, MH, arritmias, MS
149
150
MH simtrica, MD (normalmente
progresso da hipertrofia
preexistente), MNC ou MR, defeitos
do sistema de conduo, arritmias,
WPW, MS. Alterao cardaca isolada
ou multissistmica
Miocardiopatia hipertrfica
151
152
1- Forma neuromuscular
congnitaMD
2- Subtipo heptico progressivo: MD
Classe
Nvel de evidncia
B
153
154
Classe
Nvel de evidncia
Classe
Nvel de evidncia
IIa
IIa
IIb
C
C
10. Cardio-oncologia
10.1. Introduo
Uso de quimiotepicos causa aumento na prevalncia de complicaes cardiovasculares cardiotoxicidade decorrentes da terapia
quimioterpica (QT) e/ou radioterpica (RT), contribuindo significativamente com as taxas de morbidade81.
Antraciclinas (doxorrubicina ou adriamicina, daunorrubicina, epirrubicina, idarrubicina e mitoxantrona), altamente eficazes e usadas
no tratamento de vrias neoplasias infantojuvenis (leucemias, linfomas e tumores slidos), porm diretamente responsveis pela leso
ao cardiomicito.
Ciclofosfamida, 5-fluorouracil, inibidores da tirosinoquinase (imatinibe, sunitinibe) e anticorpos monoclonais (trastuzumabe), entre
outros, podem exacerbar a disfuno cardaca, principalmente quando usados em combinao com antracclicos.
O aumento da dose cumulativa de quimioterpicos aumenta a probabilidade de cardiotoxicidade.
So tambm fatores de risco: idade jovem (< 4 anos), sexo feminino, radioterapia associada (SNC, cervical e mediastinal), cardiopatias
preexistentes, trissomia 21 e fatores genticos individuais81-83.
155
156
157
158
Tabela 28 Recomendaes gerais para monitoramento ecocardiogrfico da FEVE em pacientes tratados com antraciclinas
Dose cumulativa
(mg/m2)
Basal
< 200
A critrio clnico
A cada 2-3 ciclos
A critrio clnico
A cada 2-3 ciclos
300-450
Classe
Nvel de evidncia
IIa
IIa
160
- A reposio do hormnio do crescimento (GH) parece influenciar positivamente na reverso da perda de massa ventricular em
pacientes submetidos irradiao do SNC83.
- Nos casos refratrios, assistncia ventricular mecnica deve ser considerada, inclusive como ponte para o transplante cardaco.
- Acompanhamento contnuo com aconselhamento de hbitos de vida saudveis recomendado devido ao alto risco de
aterosclerose precoce, HAS e sndrome metablica81,83.
Figura 1 Perfil hermodinmico dos pacientes com ICC, segundo Stevensons e cols.198
161
162
Edema
Ganho rpido de peso
Ascite
Terceira bulha (VD)
Edema de membros inferiores
Edema palpebral
Anasarca
Ao adrenrgica
Irritabilidade, agitao
Distrbios do sono
Taquicardia
Baixo ganho de peso
Palidez cutnea
Sudorese fria e ceflica
Pele mida e fria
Nervosismo, ansiedade
Palpitaes
Pausas s mamadas
Ortopneia (maior conforto no colo)
Tosse, roncos, sibilos, broncoespasmo
Terceira bulha (VE)
Gemido expiratrio
Crepitaes teleinspiratrias
Edema agudo de pulmo
Baixo dbito e choque
Apatia e fadiga
Extremidades frias
Cianose perifrica
Pulsos finos ou fracos
Enchimento capilar lento
Hipotenso
Presso convergente
Oligria
Precrdio hipoativo
163
164
Crianas
Adultos
Rabdomiomas
40-60%
Fibromas
14-50%
Teratomas
< 10%
Mixomas
5-8%
60%
Tabela 31 Principais tipos de neoplasias malignas cardacas em crianas, de acordo com Davis e cols.94
Neoplasia
Sarcomas
Teratomas
Linfoma no Hodgkin
Linfoma Hodgkin
Tumor de clulas germinativas
Hemangioendotelioma, PNET, mesotelioma
Total
n
10
3
3
2
2
5
25
165
%
26
17
20
12
8,8
8,8
3
3
166
Tabela 33 Abordagem teraputica dos tumores primrios intracardacos, graus de recomendao e nveis de evidncia
Controle de sintomas
Observao
Resseco
Quimioterapia
Radioterapia
Benignos
Sim
60-100%
Sintomas intratveis
Risco de embolizao
No
No
Malignos
Sim
No
Classe
I
I
Nvel de evidncia
C
C
Obrigatria/curativa?
Sim
Sim
I
I
C
C
B. Abordagem diagnstica
1. Mtodos grficos
Os principais mtodos grficos envolvidos no diagnstico da IC so apresentados na tabela 341.
167
168
Classe
I
I
IIa
Nvel de evidncia
C
C
C
2. Marcadores IC
O peptdeo natriurtico cerebral (BNP) e o fragmento aminoterminal de seu precursor NT-pr-BNP so produzidos pelos ventrculos
em resposta sobrecarga de volume, presso e tenso na parede ventricular.
BNP tem sido reconhecido como biomarcador valioso para a IC em adultos. Podem distinguir causas cardacas de no cardacas de
dispneia, correlacionar com a progresso e a severidade dos sintomas de IC e predizer mortalidade e readmisso hospitalar. Quanto
aplicao clnica do BNP na populao peditrica, destaca-se a diferenciao de doena pulmonar e cardaca diante de um quadro
de desconforto respiratrio, principalmente nas unidades de atendimento de emergncia98.
Classe
Nvel de evidncia
IIa
IIa
170
GENES
TNFRSF4
ATG4B, GNB2L1
CHL1, RABL2B
PIGG
PIGG, FBXO25
FRG1, TRIML2, GNB2L1
CYLN2a, CYLN2b, STX1A, ELN, LIMK1, FZD9
CYLN2a, CYLN2b, STX1A, ELN, LIMK1, FZD9, POLR3K
TWIST, TWISTNB, ADAP1, UNC84A
FZD9
FBXO25, GATA4, MSRA, PPP1R3B
FBXO25
DOCK8, CTDP1
NEBL
BET1L
SORL1
MKRN3
GAS8
TNFRSF13B
CDC34
OPRL1
CDC45L, RTDR1, LZTR1, SMARCB1, SNAP29, RAB36, IL17RA,
HIRA, TBX1
SNAP29
SNAP29, LZTR1
ARVCF, CDC45L, CLDN5, CLTCL1
DGCR8, ZNF74, GP1BB, RAB361, KLHL22
HIC2, ARVCF, SNAP29, CDC45L, CLDN5
CLTCL1, SHANK3, ACR1, RABL2B
171
172
4. Ecocardiograma
Tornou-se o mtodo de imagem no invasivo de maior importncia e o mais rotineiramente aplicado para o diagnstico e
acompanhamento de pacientes com IC116. Fornece informaes essenciais na anlise sequencial e segmentar, morfologia cardaca,
avaliao hemodinmica, funo cardaca sistlica e diastlica (Tabela 37).
Tabela 37 Orientaes para o uso do ECO na IC
Indicaes
ECO deve ser realizado na avaliao inicial de todo paciente com IC
ECO deve ser utilizado para monitorar a resposta teraputica ambulatorial em
pacientes com IC
ECO como parmetro isolado para selecionar candidatos teraputica de
ressincronizao
Classe
I
Nvel de evidncia
B
III
Tabela 38 Frmulas usadas para clculo dos volumes sistlicos e diastlicos na ecocardiografia e suas indicaes
Frmula
Cubo (mtodo do pombo)
Indicao/significncia
Em corao com dimenses normais, sem
alteraes da contratilidade segmentar.
VE com formato elipsoide
Teichholz
Frao de encurtamento
Clculo
V = D3
173
174
FE VE (%)
Delta D VE (%) (sexo masculino)
Delta D VE (%) (sexo feminino)
Delta D: frao de encurtamento.
Normal
55
27-45
25-43
Diminuio discreta
45-54
22-26
20-24
Diminuio moderada
36-44
17-21
15-19
Diminuio importante
< 35
16
14
Tabela 40 Mtodos ecocardiogrficos para avaliao da funo sistlica ventricular pelo Doppler
Clculo do volume
sistlico (VS)/ndice do
volume sistlico (IVS)
DC
ndice cardaco
Clculo
VS = AST* VTI do local
*AST = (D)2 0,785
IVS = VS/SC
DC = VS FC
ndice cardaco = DC/sc
Comentrios
Valores
dP/dT do VE
dP/dT do VD
dP/dT = 32 mmHg
intervalo (seg) entre
1-3 m da regurgitao mitral
dP/dT= 12 mmHg
intervalo (seg) entre 1-2 m da
regurgitao tricspide
Aferir na curva de
regurgitao mitral
Aferir na curva de
regurgitao tricspide
Avalia a funo
sistodiastlica
Reduo
discreta
Reduo
moderada
Reduo
importante
32-60
25-31
18-24
17
175
176
Tabela 43 Valores obtidos pelo Doppler tecidual (DT) na avaliao da funo ventricular, seu significado, desvantagem do
mtodo e importncia
DT
Onda S
AVI
Valor normal
Objetivo
Significado
Desvantagem
DT pulstil =
10-15cm/seg
DT tecidual em cores
= 8,5-10 cm/s
Disfuno
miocrdica se
valores < normais
Depende das
condies de pr
e ps-carga e do
ngulo
Avalia a funo
contrtil,
independentemente
das condies de
carga e geometria
ventricular
Pico da velocidade
miocrdica
isovolumtrica
dividida pelo tempo
de durao do pico
de velocidade
Dependncia
do ngulo de
obteno e da FC
Importncia
Na diferenciao de
pericardite constritiva
(onda S normal)
cardiomiopatia
restritiva (onda S
abaixo dos valores
normais)
Avaliar funo
ventricular
Avaliao da funo
ventricular direita/
esquerda/ventrculos
sistmicos,
pstransplante
cardaco e pscirurgia cardaca
177
178
Tabela 44 Relao E/e' obtida pelo Doppler pulstil convencional e DT no nvel do anel mitral (septal e lateral)
E/e > 15
E/e entre 8-15
E/e < 8
Presso atrial esquerda (PAE)
Tabela 45 Principais valores encontrados pelo speckle tracking (strain e strain rate), seu significado e planos de obteno ao ECO
Speckle tracking: avaliao da microcontrao dos speckles (pontos, em ingls), que so marcadores estveis do miocrdico
funcionando como verdadeiras impresses digitais que podem ser seguidas durante todo o ciclo cardaco
Strain (%) Deformao miocrdica =
Strain rate (seg1) variao
Valores normais
Obteno
Valores normais do strain em determinado
intervalo de tempo
Strain longitudinal
Plano apical
Strain circunferencial
Plano tranversal
Strain radial
Plano tranversal
L: comprimento final; Lo: comprimento inicial.
Adulto:
22,1 2,0
21,8 4,2
+59,0 14,0
Adulto:
1,3 0,2
1,7 0,2
+2,6 0,6
O ecocardiograma tridimensional o mtodo ideal para estimativa de volumes ventriculares e FE, com maior acurcia e
reprodutibilidade em relao ao bidimensional.
180
O realce tardio NA cardiomiopatia dilatada nessa entidade tambm auxilia no diagnstico, sendo caracteristicamente subepicrdico,
acometendo mais comumente o segmento inferolateral, podendo ter distribuio difusa ou focal132.
No MNC, a RM capaz de quantificar de maneira acurada o desempenho ventricular, demonstrando o padro de trabculas
ventriculares133.
5.5. Tumores
A RM particularmente til no diagnstico de tumores cardacos, determinando a sua localizao, o grau de infiltrao, alm de
envolvimento pericrdico e extenso extracardaca134.
A tabela 46 descreve as indicaes da RM nos pacientes com cardiopatia congnita e IC. A tabela 47 mostra o uso da tomografia
nestes pacientes.
Tabela 46 RM nos pacientes com cardiopatia congnita e IC
Indicaes
TGA
TCGA
Ebstein
ALCAPA
SHCE
Atresia pulmonar com septo interventricular ntegro
Classe
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
Nvel de evidncia
C
C
C
C
C
C
181
182
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
C
C
B
C
B
C
Classe
I
I
I
I
II
III
Nvel de evidncia
C
B
C
C
C
C
6. Avaliao funcional
A classificao da New York Heart Association (NYHA) carter subjetivo da avaliao e a definio de categorias diversas em
processo que contnuo. Na classificao da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), os pacientes
so categorizados em quatro estgios, com base na apresentao de IC e na progresso da doena137. As duas classificaes so
complementares para quantificar a gravidade e, portanto, no configuram abordagens substitutivas.
Tabela 48 Classificao da IC para adultos e adolescentes
Capacidade funcional (NYHA)* Classe I, nvel de evidncia C
Classe I: Pacientes assintomticos e sem limitaes para
atividade fsica cotidiana
Classe II: Pacientes com sintomas desencadeados por atividades
cotidianas, resultando em leve limitao atividade fsica
Classe III: Pacientes com sintomas desencadeados por
atividades menos intensas que as cotidianas e resultando em
moderada a importante restrio atividade fsica
183
184
Classes
I
II
III
IV
Estgios
A
C
D
Classe
Nvel de evidncia
185
186
IIa
IIa
IIa
C: Abordagem teraputica da IC
1. Tratamento medicamentoso da IC crnica
O tratamento medicamentoso da IC crnica na criana deve ser voltado para o controle dos mecanismos fisiopatolgicos envolvidos
nessa fase, ou seja:
Reduo e controle dos sinais de hipervolemia sistmica e pulmonar.
Inibio do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema simptico (vasoconstritores).
Reduo da ps-carga ventricular, permitindo melhor desempenho miocrdico.
Tabela 52 Recomendaes
Medicao
A: Disfuno sistlica de ve com circulao biventricular
Diurticos, em pacientes com sinais de congesto
Digoxina, para pacientes assintomticos
Digoxina, para pacientes sintomticos
IECA
IECA, para pacientes em classe funcional IV
Betabloqueadores
Classe
Nvel de evidncia
I
III
IIa
I
IIb
IIa
C
C
C
B
C
B
187
188
IIa
I
C
C
I
IIb
IIb
C
C
C
I
IIa
C
C
I
I
IIb
C
C
C
2. IC aguda (ICA)
Figura 3 Existe congesto ou m perfuso?
1. Existe congesto?
NO
NO
2. Existe m
perfuso
SIM
SIM
B**
Quente
Quente
Seco
mido
D*
Frio
Frio
Seco
mido
*Evidncia de m perfuso
Presso de pulso Hiponatremia
Extremidades frias
Piora da
Sonolncia
funo renal
Irritabilidade
**Evidncia de
congesto
Hepatomegalia
Ortopneia
Taquipneia
Presso venosa
jugular
Ascite
Edema de face
189
190
Na prtica
O objetivo principal trazer o paciente de volta, lentamente, ao estado euvolmico, controlando presso arterial e eletrlitos.
Pode ser necessrio restrio hdrica para 80% do volume de manuteno.
Figura 4 Existe hipotenso, taquicardia, disfuno respiratria, distrbio gastrointestinal?
Recomendao139
Crianas com ICA e baixo dbito cardaco com disfuno em rgo-alvo beneficiam-se de teraputica com inotrpicos com estratgia
de resgate. Milrinona, dobutamina e dose baixa de adrenalina tm demonstrado eficcia nesse grupo de pacientes, mas devem ser
reservadas queles com disfuno sistlica e monitorados pelo risco de arritmias.
Na tabela 53 esto listadas as principais drogas para uso na ICA.
Tabela 53 Principais drogas para ICA
Categoria
Agonista betaadrenrgico
Droga
Dosagem
Dobutamina
2-15 g/kg/min
Adrenalina
Dopamina
Inibidores da
fosfodiesterase III
(inodilatador)
Milrinona
Comentrios
Doses baixas promovem vasodilatao renal. Doses altas
promovem taquicardia
Primeira escolha se baixo dbito com hipoperfuso
de outros rgos
Doses baixas promovem vasodilatao
renal.Doses altas causam vasoconstrio
Droga de primeira escolha na ICA com indicao de
suporte inotrpico moderado Pode ser associada
dobutamina ou adrenalina se necessrio
Reduzir dose na IR. Efeitos proarrtmicos
191
Nitroprussiato de sdio
Vasodilatadores
Nesiritide
Sensibilizador dos
canais de clcio
Diurticos de ala
Levosimendana
Furosemida
Infuso contnua
0,510g/kg/min
0,5-4 g/kg/min
Dose mxima
Neonato 6 g/kg/min
Crianas 12 g/kg/min
Dose de ataque: 1 g/kg
Infuso contnua
0,01 g/kg/min
Aumentar
0,005g/kg/min q 3 h at
max 0,03g/kg/min
Dose ataque: 12 g/kg
IC 0,05-0,1 g/kg/min por
24-48 h
EV 0,5-2 mg/kg/dose q
6-12 h
VO 1-2 mg/kg/dose q
6-12 h
Infuso contnua
0,10,4mg/kg/h
192
Diurticos
tiazdicos
Medicamentos
que agem no canal
arterial
Hidroclorotiazida
Prostaglandina E1
0,025-0,5 g/kg/min
193
194
196
Os resultados de estudos com poucos pacientes demonstraram melhora significativa da FE de VD (> 10%; p = 0,004) e diminuio
do QRS (161 ms para 116 ms), associado melhora da CF IC e desempenho aos esforos193.
Em resumo, por meio das novas metodologias diagnsticas, importante avaliarmos a presena de algum grau de dissincronia
mecnica intraventricular, visto que o trabalho hemodinmico realizado nesses pacientes dependente, na grande maioria, de apenas
um ventrculo (esquerdo, direito ou nico), e os pacientes que apresentam algum critrio de incluso utilizado nos adultos (FEV < 35%/
classe funcional de IC II-III e QRS > 120 ms) so timos candidatos TRC, principalmente se sero tambm candidatos a implante de
marca-passo ou desfibrilador automtico-CDI, vistos os bons resultados dos estudos at o momento.
Recomendao
Considerando-se a pequena populao de pacientes avaliados e os estudos retrospectivos at o momento, a indicao para TRC
deve basear-se, ainda, na tentativa de localizar os pacientes que apresentem os critrios de incluso semelhantes aos dos adultos,
levando em considerao que a combinao de dois ou mais dos critrios seleciona a populao com maior chance de responder
TRC (FEV sistmico < 35%, QRS > 120 ms, IC CF II-III), upgrade de marca-passo para TRC, dissincronia intraventricular evidente
(ecocardiografia ou ressonncia magntica), podendo atualmente ser considerado um procedimento teraputico de indicao
classeII com nvel de evidncia C.
para transplante) e, ainda, como substituto ventricular permanente (terapia de destino), quando existe alguma contraindicao ao
transplante ou recusa do paciente ou seus responsveis ao procedimento214.
Na faixa etria peditrica, a oxigenao por membrana extracorprea (do ingls ECMO) continua a ser a base para o incio e a
manuteno de suporte circulatrio mecnico na IC em crianas215.
Tabela 54 Indicaes de assistncia circulatria mecnica (ACM) relacionadas ao quadro evolutivo do paciente219
Indicaes relacionadas ao quadro evolutivo do paciente
Causas reversveis de IC devem ser abordadas antes de o paciente ser considerado
para ACM
Antes do implante, pacientes encaminhados para ACM devem ser avaliados
quanto elegibilidade para transplante
Classe
Nvel de evidncia
Classe
Nvel de evidncia
IIb
IIb
197
198
Classe
Nvel de evidncia
IIa
IIa
IIa
IIa
Classe
Nvel de evidncia
IIa
IIa
Classe
Nvel de evidncia
IIa
IIa
199
200
Nos pacientes com IC crnica, as terapias esto diretamente relacionadas melhora dos resultados a longo prazo, minimizando
as alteraes inflamatrias e fibrticas do miocrdio, alm das alteraes da vasculatura pulmonar e sistmica. Os procedimentos
cirrgicos devem atuar223.
1. Na reduo da sobrecarga volumtrica (comunicaes da esquerda para a direita, insuficincia valvar ou fstulas arteriovenosas).
2. Na reduo da sobrecarga pressrica (obstruo na via de sada ou na via de entrada ventriculares, atriais ou arteriais, como nas
leses valvares, estreitamento de vasos etc.).
3. Nas situaes que afetam o inotropismo, como miocardite, hipxia, leses na artria coronria.
4. Nas alteraes do cronotropismo, como nas arritmias ventriculares e supraventriculares, e no bloqueio atrioventricular total224.
Alguns desses pacientes podem atingir um grau de IC muito avanado e necessitaro de algum tipo de suporte circulatrio mecnico
e transplante cardaco222.
O transplante cardaco ainda o melhor tratamento para a IC terminal.
Classe
Nvel de evidncia
IIa
IIa
B
B
IIa
IIb
201
202
Estenso do problema
a. 30-40% dos neonatos apresentam diminuio do indce cardaco aps CEC
II. Excluir leso residual (classeI, nvel B)
a. ECO transesofgico e cateteres intracardacos fornecem importantes imformaes para a estratgia teraputica e deciso
sobre reinterveno cirrgica
III. Otimizao da pr-carga
a. Monitorao da presso de enchimento e interpretao dos valores relacionados cardiopatia congnita em questo
(classe IIa, nvel B)
203
204
205
206
No recomendado (EVITAR)
Leso residual
Septo interatrial ntegro
Agitao e dor
Acidose respiratria
Acidose metablica
Hipxia alveolar
Atelectasias ou distenso pulmonar
Anemia
Baixo DC e baixa perfuso coronria
Vasoconstritores/aumento ps-carga
207
208
Vantagens
Meia-vida curta, incio de ao rpido
Bloqueio vasoconstrio
Disponibilidade oral
Melhor indicao em HP primria
Boa reduo ps-carga
Aumento DC
Seletividade circulao pulmonar
Efetivo nos casos de elevada produo de
endotelina
Aumento na funo contrtil, diminuem
ps-carga e tm sinergismo com
catecolaminas
Desvantagens
Taquicardia reflexa, taquifilaxia,
intoxicao pelo cianeto
Ao muito longa
Hipotenso severa
Depresso miocrdica, aumento na
presso diastlica final VE
Hipotenso sistmica
Aumento no shunt intrapulmonar. Requer
acesso venoso central. Alto custo
Carncia de nveis de evidncia na
populao de PO
Hipotenso sistmica quando usados em
elevadas doses, plaquetopenia
NO inalatrio
Classe I, nvel A
Beta-agonista
IECA
Administrao oral
Classe III, nvel C
Remodelamento miocrdico
Ca: clcio; GPMc: guanosina monofosfato cclico; NO: xido ntrico; PDE: fosfodiesterase.
209
210
Contraindicaes Relativas
I. Disfuno irreversvel de mltiplos rgos
II. Pedido da famlia para limitar ressuscitao
III. Grave comprometimento neurolgico
IV. Hemorragias secundrias a grave discrasia sangunea (coagulopatia)
V. Prematuridade extrema com baixo peso
VI. Leso anatmica residual passvel de abordagem operatria
8.7. Berlim Heart Excor
O primeiro dispositivo mecnico desenhado para uso em populao peditrica aprovado pela FDA . Seu uso em IC refratria no PO
de cirurgia cardaca ainda incipiente248.
8.8. Transplante cardaco
Os casos com refratariedade teraputica com os dispositivos de assistncia ventricular devem ser listados para transplante cardaco
em carter emergencial seguindo os protocolos e respeitando-se os critrios para incluso.
9. Anticoagulao e trombose na IC
Trombose e embolia associada doena cardaca podem levar a significativa morbimortalidade. Entretanto, permanece um evento
raro na populao peditrica, em comparao com a adulta.
211
212
Classe
Nvel de evidncia
IIa
IIa
Anticoagulao sistmica com varfarina ou HBPM ou HNF por 3 meses pode ser
razovel para pacientes com frao de encurtamento 20% ou FEVE 45%
Miocardiopatia restritiva
razovel iniciar tromboprofilaxia com aspirina ao diagnstico
razovel iniciar anticoagulao estendida com varfarina, HBPM ou HNF em
pacientes com disfuno sistlica, evento tromboemblico prvio ou presena de
trombo intracavitrio
Miocrdio no compactado
razovel a introduo de tromboprofilaxia primria com aspirina ou varfarina,
ou HBPM ou HNF, em pacientes com disfuno ventricular
razovel a introduo de anticoagulao com varfarina ou HBPM ou HNF em
pacientes com trombo intracardaco diagnosticado
HBPM: heparina de baixo peso molecular; HNF: heparina no fracionada.
IIb
IIa
IIa
IIa
IIa
10. Reabilitao na IC
Os limites e a prescrio de exerccio fsico regular e/ou atividade recreativa devem ser elaborados com base no diagnstico, avaliao
funcional e tratamentos vigentes259. Um programa de exerccio fsico individualizado e supervisionado, em pacientes com cardiopatia
congnita, seguro. Ele aumenta a capacidade fsica e a qualidade de vida259-261.
Em relao a crianas com IC, um programa de exerccio fsico supervisionado seguro e indicado. Exerccio aerbio de baixa a
moderada intensidade e exerccios de resistncia muscular, realizados trs vezes por semana, com durao de 30-60 minutos, melhoram
a capacidade fsica e a qualidade de vida dessas crianas259-261,264. As tabelas 68 e 69 descrevem as recomendaes para IC e transplante.
213
214
Uma vez que todos esses fatores podem ter impacto na QV do paciente adulto com cardiopatia congnita e IC, e, com o objetivo
de melhorar as perspectivas de menor nmero de internaes hospitalares e de mortalidade, torna-se necessria a atuao de uma
equipe multidisciplinar, que incorpore cardiologista, enfermeiras, farmacuticos, nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos e
fisioterapeutas276-278.
11.5. Instrumento para avaliar a qualidade de vida em adultos com cardiopatia congnita e IC
Em reviso da literatura realizada recentemente, o Minnessota Living with Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) foi o instrumento
especfico mais utilizado em pacientes com IC284.
Classe
Nvel de evidncia
IIb
IIa
215
216
Tabela 69 Recomendaes para pacientes peditricos e adultos transplantados com cardiopatia congnita
Indicao
Prtica de exerccio
Monitorao de todos os pacientes em programa de reabilitao por um perodo
de 3 meses aps o transplante
Retorno s atividades apropriadas para a idade, incluindo a participao em aulas
de educao fsica dentro de 6 meses aps o transplante
Exerccios resistidos para membros superiores e/ou levantamento de objetos com
peso superior a 4,5 kg somente aps 2 meses da esternotomia e/ou toracotomia
Atividades de endurance sero mais bem toleradas que atividades intermitentes
de alta intensidade
Avaliao individualizada para participao em esporte competitivo com
reavaliao anual detalhada
Classe
I
Nvel de evidncia
C
IIa
Classe
Nvel de evidncia
B
C
C
C
B
C
C
IIa
C
217
218
C
IIa
B
B
IIb
B
C
C
III
B
C
C
Tabela 71 Recomendaes para transplante cardaco em adultos com cardiopatia congnita corrigida ou no
Indicao
Disfuno severa do ventrculo sistmico aps correo de cardiopatia
congnita associada ao estgio D de IC persistente ou recorrente apesar da
teraputica otimizada
Arritmias ventriculares sintomticas recorrentes e refratrias a todas as
modalidades teraputicas
Quando houver indicao de transplante cardaco, ele factvel em pacientes
com RVP > 6 UWood/m2 e/ou gradiente transpulmonar > 15 mmHg se a
administrao de inotrpicos ou vasodilatadores pulmonares reduzir a RVP para
< 6 UWood/m2 e/ou o gradiente transpulmonar para < 15 mmHg
IC estgio C associada severa limitao s atividade fsicas, CF III/IV NYHA.
Consumo de O2 < 15 mL/kg/min ou < 50% do previsto para idade e sexo
Condies anatmicas e fisiolgicas que pioram a histria natural das
cardiopatia congnita previamente corrigidas ou paliadas e aumentam a
indicao de transplante:
HAP e risco de desenvolver elevao da RVP fixa e irreversvel
contraindicando transplante no futuro
Enteropatia perdedora de protena persistente apesar da teraputica otimizada
Classe
Nvel de evidncia
B
B
I
B
IIa
219
220
C
III
C
C
C
- Determinar a tipagem sangunea do receptor e o grau de sensibilizao. Na literatura, considera-se que o nvel de antiHLA>10%
compromete os resultados de sobrevida aps o transplante em curto e mdio prazos.
- Observar o calendrio de imunizaes.
3. Avaliao de doador
3.1. Morte enceflica
O processo de doao e alocao de rgos humanos deve atender integralmente s determinaes da Portaria n. 3.407, de 5/8/1998,
do Ministrio da Sade, que regulamenta as disposies da Lei n. 9.434, de 4/2/1997, e do Decreto n. 2.268, de 30/7/1997 290,295,296.
3.2. Avaliao e manuteno do doador
A avaliao inicial do doador deve incluir:
- Anamnese completa.
- Exames laboratoriais, radiografia de trax, eletrocardiograma e ecocardiograma. Insuficincia mitral uma contraindicao.
A cinecoronariografia est indicada para doadores > 45 anos do sexo masculino e > 50 anos do sexo feminino.
- Compatibilidade de tamanho do rgo em relao ao tamanho do receptor.
- A tipagem sangunea ABO deve ser compatvel com o receptor.
- A avaliao sorolgica deve incluir: HIV I e II, HTLV-I e II, HBsAg, HBcAg, HCV (se positivo, solicitar PCR-HCV), sorologias para
citomegalovrus, Epstein-Barr, toxoplasmose, doena de Chagas e sfilis.
- Infeces graves no contraindicam a doao.
221
222
Desmopressina intranasal
10-20 mcg/dia
Infuso de volume com soluo hipotnica
Infuso de fluidos a 37C
Uso de cobertores trmicos (manter temperatura em 36-37C)
Hiperglicemia/diurese osmtica
Acidose metablica
Hipovolemia
Distrbios hematolgicos
4. Anticorpos HLA
A sensibilizao contra antgenos HLA detectada pela reatividade contra painel (PRA) testando o soro do receptor contra certo
nmero de clulas de indivduos normais, selecionadas por meio do mtodo da citotoxicidade dependente de complemento (CDC).
Nos ltimos anos, foram introduzidos os ensaios de fase slida, que utilizam molculas HLA purificadas aderidas em placas (ELISA)
ou microesferas (Luminex). Com o uso do Luminex Single Antigen Beads (SAB), pelo qual uma nica molcula HLA fixada nas
microesferas, possvel caracterizar os anticorpos presentes nos pacientes sensibilizados.
Quando um doador est disponvel, e aps sua tipificao HLA, pode-se predizer o xito da prova cruzada prospectiva: na ausncia
de anticorpos especficos para os antgenos incompatveis do doador (DSA), a prova cruzada ser negativa. Esse processo constitui a
prova cruzada virtual (Figura 5).
223
224
Classe
Nvel de evidncia
IIa
III
225
226
Determinadas cardiopatias congnitas necessitam de cuidados em relao tcnica cirrgica a ser realizada no momento
do transplante290:
Estenose ou hipoplasia de tronco e artrias pulmonares.
Ps-operatrio de Fontan.
Situs ambigus.
Situs inversus.
Cardiopatia congnita complexa com hipoplasia do arco artico.
Pacientes com shunt ou canal arterial persistente necessitam que sejam ligados antes do incio da circulao extracorprea, para que
no ocorra o desvio de fluxo de sangue para os pulmes.
Recomenda-se que a preservao miocrdica seja realizada com:
Injeo de soluo cardioplgica cristaloide hipotrmica na aorta ascendente, com infuso por gravidade e baixa presso, aps
descompresso das cmaras direitas e esquerdas.
No caso de longas distncias, novas doses de soluo cardioplgica devem ser injetadas.
O corao deve ser colocado dentro de saco plstico estril com soluo salina gelada e transportado com gelo.
Deve-se sempre realizar o planejamento da logstica para que o tempo de isquemia possa ser o menor possvel; portanto, procurar
sincronia entre a retirada do rgo e o preparo do receptor.
Evitar tempo de isquemia > 4 h.
7. Imunossupresso
7.1. Profilaxia da rejeio aguda ps-operatria imediata
7.1.1. Terapia de induo
Tem sido utilizada com o objetivo de diminuir a rejeio precoce.
Tabela 74 Drogas imunossupressoras usadas para terapia de induo
Droga
Anticorpos policlonais
Timoglobulina
ATGAM
Mecanismo
Antgenos de superfcie clulas
BeT
Antgenos de superfcie clulas
BeT
Dose peditrica
Efeitos adversos
Anafilaxia
Anafilaxia
Anafilaxia
Sndrome liberao
de citocinas
Meningite assptica
Anticorpos monoclonais
OKT3
Anticorpo anti-CD3
227
228
Hipersensibilidade
Hipersensibilidade
Mecanismo
Dose peditrica
Metilprednisolona
Imunossupresso
no especfica
20-25 mg/kg/dose
12/12h, 4 doses
Prednisona
Imunossupresso
no especfica
1 mg/kg/dia at
0,1mg/kg/dia
Nveis teraputicos
Efeitos adversos
Hipertenso, dificuldade
de cicatrizao,
hiperlipidemia, diabetes
melito, insuficincia
adrenal crnica, aumento
da incidncia de infeces
oportunistas
Inibidores da calcineurina
Ciclosporina
Inibio ativao
clulas T
0,1-0,2 mg/kg/hora EV
2-10 mg/kg/dia 12/12 h;
8/8 h em lactentes
Tacrolimo
Inibio ativao
clulas T
Nefrotoxicidade,
hipertenso,
hiperlipidemia, diabetes
melito, complicaes
neurolgicas, hipertricose
e hiperplasia gengival
Semelhantes, exceto
hipertricose e hiperplasia
gengival
Inibidores da TOR
Inibe o receptor do
alvo da rapamicina,
parando o ciclo
celular e inibindo
a proliferao da
clula T
Ataque: 3 mg/m2
Manuteno: 1 mg/m2/dia
4-10 ng/ml
Prejuzo na cicatrizao da
ferida cirrgica, proteinria,
doena intersticial
pulmonar, hiperlipidemia,
lceras aftosas, anemia,
neutropenia e diarreia
Azatioprina
Inibio da
proliferao celular
1-2 mg/kg/dia
Leuccitos:
4-12.000
Mielossupresso
Micofenolato mofetil
Micofenolato sdico
Inibe seletivamente
clulas B e T
25-50 mg/kg/dia
800 mg/m2/dia, 12/12 h
Distrbios
gastrointestinais
Sirolimo
Agentes antiproliferativos
229
230
Classe
Nvel de evidncia
IIa
I
I
I
I
I
C
C
B
B
C
C
IIa
IIa
I
I
IIa
IIa
IIb
C
C
C
C
C
C
C
8. Imunopatologia da rejeio
Vrios so os mtodos utilizados no diagnstico da rejeio, mas a despeito de inmeros avanos a bipsia endomiocrdica (BEM)
continua sendo o padro-ouro. A BEM deve ser constituda ao menos por trs idealmente quatro ou mais fragmentos de miocrdio
ventricular, os quais devem ser fixados em formalina tamponada.
A rejeio aguda celular se caracteriza pela presena de infiltrado inflamatrio linfo-histiocitrio, com ou sem agresso celular dos
cardiomicitos, sendo classificada de acordo com a tabela 77 333.
231
232
A rejeio aguda mediada por anticorpos (AMR) se caracteriza pela deposio de anticorpos nas clulas endoteliais dos capilares,
com fixao do complemento, e independe da presena de clulas inflamatrias. uma forma temida de rejeio, pois estudos na
populao adulta e tambm na peditrica mostram associao da mesma com m evoluo PO, disfuno do enxerto e desenvolvimento
precoce de arteriopatia do transplante334,335. O diagnstico clnico de AMR tambm envolve outras evidncias de ativao imunolgica
humoral, como painel imunolgico elevado, cross match positivo e presena de anticorpos especficos contra o doador. Alm do
comprometimento da funo do enxerto, os critrios para indicao de teraputica especfica ainda no esto bem estabelecidos.
234
O ECO de estresse com dobutamina um mtodo no invasivo de fcil execuo, porm, como o estudo angiogrfico, s exclui as
doenas em estgios mais avanados345.
Exames como tomografia e ressonncia esto sendo utilizados no diagnstico, na populao adulta, mas ainda no validados na
populao peditrica340.
9.3. Tratamento
A imunossupresso adequada faz parte da preveno. Os inibidores do sinal de proliferao (sirolimo, everolimo)346.
As estatinas so drogas importantesna preveno de placa, como os anti-inflamatrios, porm no tm sido utilizadas em crianas
at a idade pr-escolar347.
Os bloqueadores do canal de clcio (diltiazem) se mostraram efetivos na preveno da DVE por reduo da hiperplasia miointimal,
alm de interagirem com a ciclosporina, aumentando o seu nvel srico, e, consequentemente, expondo o paciente a doses menores
de inibidor de calcineurina. Os IECA tambm se mostraram efetivos na melhora da disfuno endotelial da DVE, inclusive com efeito
sinrgico ao diltiazem348.
Estudos menores com o uso de vitaminas antioxidantes, como C e E, mostraram melhora das leses no ultrassom intravascular349.
O retransplante opo, porm o momento da indicao ainda no bem definido pelos estudos. O que parece consenso a
indicao quando existem leses difusas no tratveis cirurgicamente ou por angioplastia associadas a disfuno sistlica e/ou diastlica.
235
236
237
238
Monomrfica
Tipo Hodgkin (H)/H like
Especificidades
Proliferaes oligo/policlonais de clulas B positivas para vrus Epstein-Barr (EBV), com arquitetura
tecidual preservada; fentipo predominantemente imunoblstico ou plasmoctico
Proliferaes similares s anteriores, mas com arquitetura tecidual destruda; caracterizao difcil em
leses extranodais
Preenche os critrios de diagnstico de LNH clssico, sendo a variedade B derivada de grandes clulas
a mais frequentemente encontrada; translocaes cromossmicas especficas, como rearranjo no locus
c-myc, podem estar presentes; as formas monomrficas correspondem, em sries peditricas, a 35-83%
dos casos, o que pode ser explicado em funo do sub-registro potencial da categoria leses precoces
Igualmente monomrfica, mas caracterizada histolgica e clinicamente de modo separado
239
240
Tabela 85 Estratgia proposta de manuseio das DLPTs, necessariamente CD20+ associadas viremia elevada EBV-dependente
DLPT instalada (bipsia inicial obrigatria)
I: DLPT leses precoces e monomrficas com
ausncia de repercusses clnicas
II: Outras
I irresponsivo ao rituximab
Atitude teraputica
Diminuio de imunossupresso
Se impossvel ou desacompanhada de resposta clnica e negativao de viremia:
Uso de rituximab, at 4 doses semanais
Rituximab, 4 doses semanais
Havendo toxicidade proibitiva ou ausncia de resposta clnica e negativao de viremia:
Quimioterapia convencional
Nvel de interveno, na ausncia de sinais e sintomas: 1.000 cpias/ml (qualquer
nvel, havendo sinais e sintomas)
Transplantes peditricos de rgos slidos (TOS) de alto risco para DLPT (pulmes
e intestino delgado):
Semanal nos primeiros 3 meses aps TOS
Subsequentemente a cada 2 semanas at 6 meses aps TOS
Outros TOS
Mensalmente at 6 meses aps TOS
Aps 6 ms
Trimestralmente at 3 ano aps TOS
A qualquer momento aps TOS
242
A rejeio crnica e as consequncias da aterosclerose acelerada so as principais responsveis pelo substrato das arritmias cardacas
na fase crnica. Extrassstoles ventriculares (EV) so comuns e sem implicao prognstica na fase precoce. Sua ocorrncia na fase
tardia pode significar agresso ao enxerto ou remodelamento ventricular secundrio cardiopatia isqumica crnica. Entretanto, as
bradicardias acentuadas, as taquicardias atriais e a taquicardia ventricular sustentada podem implicar evoluo desfavorvel na fase
precoce e tardia368,369.
12.2. Fisiopatologia
Tcnica cirrgica: Ambas as tcnicas cirrgicas utilizadas para realizao dos transplantes cardacos, seja a anastomose atrial, seja a
anastomose bicaval, promovem denervao completa do corao. Entretanto, o mtodo de anastomose atrial promove maior risco de
disfuno do n sinusal, por trauma direto ou por leso da artria do n sinusal. O mtodo de anastomose bicaval diminui o trauma
atrial e o risco de arritmias no perodo PO precoce e tardio370.
Denervao cardaca: A FC de repouso usualmente mais elevada que o habitual, e particularmente evidente em pacientes
jovens e crianas. A perda da ao cronotrpica negativa vagal leva tambm perda dos efeitos da digoxina e da atropina no
automatismo do n sinusal. Paralelamente, a denervao simptica deprime a resposta do n sinusal ao estresse fsico. H tambm
aumento de sensibilidade s aminas simpticas, adenosina e acetilcolina, que podem contribuir para a ocorrncia de taquiarritmias e
bradiarritmias no perodo perioperatrio371.
12.3. Rejeio
Algum grau de rejeio dos enxertos ocorre em at 50% dos pacientes no primeiro ano aps o TCO. A agresso ao enxerto promove
alteraes nas propriedades mecnicas e eletrofisiolgicas, que podem se expressar por bradi/taquiarritmias.
243
244
246
247
248
Vacinas
Influenza, pneumo c10/pneumo 23*, Haemophilus
influenzae b (Hib)**
Difteria, ttano e coqueluche (DTP) acelular***
Tabela 87 Vacinas indicadas para crianas < 7 anos de idade com cardiopatia
Vacina
Esquemas
BCG id
Hepatite B
Trplice bacteriana
Acelular (DTPa)
OU
Pentavalente: trplice bacteriana
de clulas inteiras (DTP) +
hepatite B + Hib
Hib
Rotavrus
Disponibilidade
Postos pblicos de
Clnicas Particulares
vacinao
de Vacinao
Sim
Sim
Sim
Sim
Pentavalente Sim
DTPa s disponvel nos
CRIEs
DT Pa Sim
Sim
Sim
Vacina monovalente
Sim
Sim
Vacina monovalente e
vacina pentavalente
249
Poliomielite (VIP)
(vrus inativados)
Poliomielite oral (VOP)
(vrus vivo atenuado)
Pneumoccica conjugada
Meningoccica conjugada C
Influenza
Hepatite A
250
Sim
Sim
No
Sim
Sim
Pneumoccica
conjugada 10 V
E Pneumoccica
conjugada 13 V
Sim
Sim
Sim
No
Sim
Sim
Pneumoccica conjugada
10 V
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Tabela 88 Vacinas indicadas para crianas > 7 anos e adultos com cardiopatia
Vacina
Influenza
Pneumoccica conjugada
13 valente (VPC13)
e
pneumoccica 23 valente
(VPP23)
Esquemas
Dose nica anual, preferencialmente no incio
do outono
Uma dose de VPP23 e uma segunda dose cinco
anos aps OU
uma dose da VPC13 seguida de uma dose de
VPP23 dois meses depois e uma segunda dose
de VPP23 cinco anos aps
Disponbilidade
Postos Pblicos de
Clnicas Particulares
Vacinao
de Vacinao
Sim
Sim
Sim VPP23
Sim VPC13
Sim VPP23
251
Febre amarela
252
dT Sim
dTpa No
dT Sim
dTpa Sim
Sim
Uma dose
Sim
No
Sim
No
SIM para meninas
de 11 a 13 anos de
idade
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Esquema de doses
Disponibilidade
nos CRIES*
253
Pneumoccica conjugada
(VPC10 ou VPC13)
Pneumoccica 23V
254
Sim, at 18 anos
VPC10, sim at
59meses
VPC13, No
Sim
1. O esquema de doses deve iniciar com vacinas conjugadas e ser seguido da aplicao da vacina pneumoccica 23 valente.
Respeitar o intervalo mnimo de dois meses entre as duas vacinas
2. Para indivduos que j receberam a VPP23, no vacinados com VPC13, recomenda-se o intervalo mnimo de um ano para a
aplicao de VPC13 e de cinco anos para a aplicao da segunda dose da VPP23, com intervalo mnimo de dois meses entre a
vacina conjugada e a polissacardica
Para menores de 1 ano (Men C): 3 e
5meses, com reforos aos 1215meses
e entre 4-6 anos
Meningoccica conjugada
Vacina indicada a partir dos 3
Men C, Sim
Para maiores de 1 ano e menores de 5
(Men C ou Men ACWY)
meses de idade
ACWY, No
anos (Men C): dose nica
Para adolescentes e adultos (Men C ou
Men ACWY): dose nica
Trplice viral
Contraindicada
Contraindicada
Sim
Contraindicada no ps-transplante
Crianas transplantadas suscetveis
Varicela
Contraindicada
quando expostas a varicela devem
Sim
receber imunoglobulina especfica para
varicela (VZIG)
Na primovacinaco de crianas
<9anos, so necessrias duas doses
Vacina indicada a partir dos 6
Influenza
com intervalo de um ms, seguidas de
Sim
meses de idade
dose anual
Para > 9 anos: dose nica anual
255
256
Contraindicada em
Contraindicada no ps-transplante
Sim
transplantados
Preferencialmente, vacinar antes do transplante para garantir melhores respostas imunolgicas
No ps-transplante, contraindicar vacinas atenuadas at que o paciente esteja imunocompetente
Todo indivduo deve estar em dia com as vacinas do calendrio bsico de sua faixa etria
CRIE (Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais). As vacinas no disponveis no CRIE podem ser administradas em
clnicas particulares.
Febre amarela
IG < 28 semanas e 6 dias, sem DPC , com < 12 meses de idade no incio da sazonalidade (classe I, nvel A)
< 2 anos com DPC em uso de oxignio, diurtico, broncodilatador ou corticoide inalatrio (classe I, nvel A)
< 2 anos com cardiopatia crnica em tratamento de IC ou HP moderada a grave ou cardiopatia ciantica
(classe I, nvel A)
Repetir na segunda estao se ainda estiver em tratamento
Cirurgia com by-pass: realizar dose ps-operatria
4. Tuberculose
A incidncia de tuberculose entre receptores de transplantes de rgos slidos maior em comparao populao geral. Sabe-se
que varia de acordo com a localizao geogrfica395,396.
mais comum em receptores de transplante pulmonar, como resultado de reativao de infeco latente no receptor, mas tambm
surge atravs de infeco no reconhecida no aloenxerto ou nova infeco ps-transplante.
Entre um tero e a metade dos casos de tuberculose aps transplante so disseminados ou extrapulmonares. Uma minoria de
pacientes transplantados tem as cavitaes clssicas na radiografia de trax (4%). Os achados mais comuns so infiltrados focais (40%),
padro miliar (22%), ndulos (15%), derrame pleural (13%), infiltrado intersticial difuso (5%)397,398.
O diagnstico requer alto ndice de suspeita e, frequentemente, necessita de procedimento invasivo, como broncoscopia com lavado
broncoalveolar ou bipsia pulmonar.
257
258
O manejo da tuberculose ativa segue as recomendaes de 2009 da Sociedade Americana de Transplante (AST) e do Grupo de
Estudo de Infeco em Receptores de Transplante da Sociedade Espanhola de Doenas Infecciosas e Microbiologia Clnica (Gesitra).
As opes so:
(1) Tratamento por 12-18 meses:
a) Isoniazida + etambutol.
b) Isoniazida + pirazinamida.
(2) Tratamento por 12 meses:
a) Isoniazida + etambutol + pirazinamida.
b) Isoniazida + etambutol + levofloxacina.
A mortalidade maior entre os receptores de rgos slidos comparados com indivduos imunocompetentes.
Teste tuberculnico (TST Tuberculin Skin Testing) ou Mantoux sugerido para todos os pacientes candidatos ao transplante e repetido
aps duas semanas naqueles cujo resultado foi negativo tentando-se identificar o efeito booster. Outra alternativa o IGRA (Interferon
Gamma Release Assays), til para detectar tuberculose latente em alguns candidatos ou receptores de rgos slidos com teste tuberculnico
negativo, principalmente em pacientes com doena renal em estgio final ou doena heptica avanada e naqueles que receberam BCG
prvia. Nos pacientes com evidncia de tuberculose latente, est indicada avaliao de tuberculose ativa (TST e/ou IGRA). Se o escarro for
positivo pela colorao ou cultura, o transplante estar contraindicado at que o paciente tenha sido tratado.
Recomenda-se tratamento para tuberculose latente em candidatos ou receptores de transplante de rgos slidos com os seguintes
achados (classe I, nvel B):
TST (inicial ou boosted) com endurao 5 mm ou IGRA positivo. No Brasil, onde a vacinao com BCG feita de rotina nas
crianas, indurao entre 5-10 mm pode significar apenas vacinao prvia.
Histria de tuberculose latente no tratada.
Contato com indivduos com tuberculose ativa.
Recepo de rgo de doador desconhecido para TST positivo ou doador sem histria de tratamento para tuberculose latente.
Nos candidatos a transplante de rgo slido com alto risco de tuberculose primria, sugere-se o tratamento para tuberculose latente
(profilaxia) mesmo que o rastreamento seja negativo (classe IIb, nvel C).
Tratamento de escolha para tuberculose latente (profilaxia):
Isoniazida (INH): 5 mg/kg/dia (mximo 300 mg) para adultos e 10-15 mg/kg/dia (mximo 300 mg) para crianas durao de
nove meses.
Piridoxina (25-50 mg/dia) tambm pode ser usada.
Candidatos a transplante ou receptores de rgos slidos que recebem INH devem monitorar os nveis de TGO/TGP e bilirrubinas
basais mensalmente devido hepatotoxicidade.
260
Critrios para excluso incluem histria de infeco oportunista, exceto se ocorrer recuperao da imunidade, e neoplasias que
possam exigir o uso de quimioterapia sistmica.
A deciso de transplante em pacientes especficos deve ser individualizada.
6. Ginecologia na IC e transplante
Recomenda-se o mtodo de contracepo reversvel de longa durao adolescente, principalmente a cardiopata, para evitar
gravidez no programada e as consequncias negativas para a sua sade integral. Esse mtodo tem mostrado maior taxa de aderncia e
de continuao aps um e dois anos de acompanhamento.
Classe
Nvel de evidncia
261
262
IIa
II
A gravidez exerce grande repercusso sobre a hemodinmica da mulher. Ocorre aumento do DC, volemia e FC, variaes da presso
arterial, alteraes da mecnica ventilatria e da coagulao440.
8. Reanimao cardiopulmonar na IC
8.1. Introduo
A ressuscitao cardiopulmonar (RCP) compreende o suporte bsico e o suporte avanado de vida.
8.2. Diagnstico
O diagnstico de PCR feito com trs sinais clnicos:
Inconscincia.
Ausncia de respirao efetiva (apneia ou respirao agnica gasping).
Pulsos fracos (FC < 60/min) ou ausentes em grandes artrias (carotdeo em crianas > 1 ano, braquial ou femoral em bebs
at um ano).
8.3. Causas
As causas mais frequentes de PCR em pacientes com IC so:
Arritmias ventriculares (fibrilao ventricular, taquicardia ventricular).
Acidose metablica refratria devida ao baixo dbito sistmico.
Hipoxemia secundria a insuficincia respiratria.
Hipocalemia secundria necessidade de altas doses de diurticos.
263
264
Classe
I
I
IIa
IIa
IIa
Nvel de evidncia
C
C
C
C
B
Menores de 1 ano
Abaixo da linha intermamilar
Tcnica dos dois dedos ou dos dois
polegares envolvendo o trax
Adolescentes
No meio do esterno, entre os
dois mamilos
Como o anterior, mas com
uma das mos sobre a outra
1 socorrista
30:2
30:2
30:2
2 socorristas
15:2
15:2
30:2
Classe
IIa
IIa
IIb
Nvel de Evidncia
C
C
C
265
266
Acesso intrasseo
(classe I, nvel C)
Via endotraqueal
Acesso venoso central
Particularidades
Rpido, til, no necessrio interromper as manobras de ressuscitao
Deve-se administrar a medicao durante as compresses e infundir bolus de 5 mL de soluo salina logo
a seguir para a medicao se movimentar da circulao perifrica para a circulao central
Pela via intrassea, podem ser administrados medicamentos, fluidos, cristaloides, coloides, derivados
de sangue e, ainda, realizar coleta de material para anlises laboratoriais
A puno realizada preferencialmente na poro proximal da tbia ou distal do fmur com agulha
apropriada ou agulha de puno de medula ssea
Podem ser administradas drogas lipossolveis (epinefrina, lidocana, atropina e naloxone), embora as
doses ideais ainda no tenham sido determinadas e as doses preconizadas sejam diferentes daquelas
preconizadas pela via intravenosa ou intrassea
No recomendado, pois pode implicar a interrupo das compresses torcicas e levar a complicaes durante
a tentativa de obteno do acesso central, como lacerao vascular, hematomas, hemotrax e pneumotrax
Caractersticas
Mscara de tamanho adequado adaptada face da criana, envolvendo a boca e
o nariz, sendo a ventilao realizada por uma bolsa-valva
Via area invasiva e no definitiva obtida na presena de via area sabidamente
difcil ou naqueles com malformaes craniofaciais ou sndromes genticas
a forma mais segura de garantir adequada oxigenao quando realizada por
profissional experiente. Deve ser realizada precocemente se no houver retorno
da respirao espontnea efetiva com a BVM
267
268
De 1-8 anos
Adolescente
Tabela 100 Farmacoterapia
Drogas
Adrenalina
Dose
Caracterstica
Catecolamina endgena com ao
estimulante nos receptores alfa e beta,
causa vasoconstrio e restaura a presso
diastlica na aorta, propiciando assim
melhor perfuso miocrdica e cerebral,
que determinante no sucesso da
ressuscitao
Atropina
Amiodarona
Magnsio
Bicarbonato de sdio
Glicose
IV 5 mg/kg
IV 25-50 mg/kg (mx. 2 g)
270
Estudo
AR
Classe
I
Nvel de evidncia
B
CPM, PET
CPM
AR
AR ao esforo
Cintilografia
cardaca com
Ga-67
IIa
IIb
IIb
B
B
B
IIb
271
272
Tabela 103 Recomendaes para o uso de exames radionucldicos em adultos com cardiopatia congnita
Indicao
Avaliao inicial e seriada da funo de VE e VD
Deteco e quantificao de shunt
Deteco e quantificao de shunt E-D
Exame
CSCC em repouso
AR
Cintilografia de corpo
inteiro com MAA-99mTc
Classe
I
IIa
Nvel de evidncia
B
B
IIb
Tabela 104 Recomendao para o uso de exames de medicina nuclear em crianas e adultos transplantados, portadores de
cardiopatia congnita
*No disponvel em nosso meio.
Diagnstico de rejeio aguda
Diagnstico de rejeio aguda
Diagnstico de rejeio aguda
Diagnstico de rejeio crnica
(doena vascular do enxerto)
Diagnstico de rejeio crnica
(doena vascular do enxerto)
*No disponvel em nosso meio.
Exame
Anticorpo monoclonal com ndio 111*
Cintilografia cardaca com Ga-67
Annexin-V-99mTc*
Classe
IIa
IIa
IIb
Nvel de evidncia
B
B
C
IIb
IIb
Tabela 105 Coeficientes nominais de risco corrigidos para detrimento (expresso em 102/Sv aps exposio radiao em baixa
taxa de dose) International Comission on Radiological Protection (ICRP)489
Populao exposta
Todos
Adulto
Cncer
5,5
4,1
Efeitos hereditrios
0,2
0,1
Total
5,7
4,2
Detrimento: dano total esperado, devido a efeito estocstico, em um grupo de indivduos e seus descendentes, como resultado
da exposio desse grupo radiao ionizante. determinado pela combinao das probabilidades condicionais de induo de
cncer letal, cncer no letal, danos hereditrios e reduo da expectativa de vida. Efeitos estocsticos: efeitos para os quais no
existe um limiar de dose para a sua ocorrncia e cuja probabilidade de ocorrncia uma funo da dose. A gravidade desses efeitos
independente da dose.
273
274
O que se avalia
Vida familiar e profissional
Como se avalia
Cuidadores
Expectativas futuras
Expectativas ps-transplante
Paciente
Atraso cognitivo
Vnculos afetivos
Classe
I
II
III
276
2. Abordagem da enfermagem
O cuidado de enfermagem ao paciente com IC agrega aes e intervenes direcionadas para o paciente e os seus familiares para o
manejo adequado ambulatorial e hospitalar do tratamento farmacolgico e no farmacolgico, com nfase na funo de educao em
sade com orientaes sobre o autocuidado.
Tabela 108 Recomendaes de enfermagem para manejo da IC e transplante cardaco na criana e adultos com cardiopatias congnitas
Indicaes
Implementao de aes educativas ao paciente e famlia para o manejo do
tratamento no farmacolgico e farmacolgico da IC
Identificao dos sinais e sintomas de descompensao da IC
Planejamento da sistematizao da assistncia de enfermagem (SAE) em todas as
fases do transplante cardaco
Identificao dos sinais e sintomas de complicaes no processo de transplante
Planejamento para o autocuidado e autoadministrao de imunossupressores
e medicaes
Classe
Nvel de evidncia
C
C
C
C
C
3. Servio social
O servio social, sendo uma profisso interventiva no mbito da questo social, tem em sua prtica o objetivo de garantir os direitos
sociais atravs do conhecimento da questo social apresentada individualmente pelos seus usurios509,510.
Como instrumento tcnico, a avaliao dotada de parecer social, sendo que nele esto identificados as situaes socioeconmica
e cultural, e as orientaes e intervenes sociais necessrias para o melhor acompanhamento do paciente no programa de transplante
cardaco infantil512.
Objetivo: Proporcionar estrutura organizacional para os perodos pr/ps-transplante.
277
278
A entrevista realizada para avaliao social baseada em instrumental metodolgico especfico, pautada em quatro critrios
de elegibilidade511:
1. Aceitabilidade: capacidade de aceitao e adeso do paciente/cuidador.
2. Dinmica familiar: identificao do cuidador e da composio familiar.
3. Acessibilidade: tempo de acesso ao hospital de at duas horas e acesso aos meios de comunicao.
4. Condio socioeconmica: anlise das variveis renda, escolaridade, habitao e profisso do paciente/provedor.
Atribuies do assistente social:
1. Identificar os fatores sociais que possam impossibilitar o tratamento mdico.
2. Propor aes de enfrentamento das questes impeditivas.
3. Encaminhar paciente/familiar a recursos da comunidade (casas de apoio, organizaes no governamentais), rede de recursos
socioassistenciais (secretarias municipais e estaduais de assistncia social, sade, educao e habitao).
4. Prestar orientaes e esclarecimentos quanto s legislaes previdencirias e trabalhistas, e programas socioassistenciais vigentes.
5. Desenvolver trabalho preventivo e reflexivo quanto mobilizao familiar para organizar as possveis mudanas em seu cotidiano.
6. Realizar visita domiciliar, a fim de verificar condies de habitabilidade e dinmica familiar.
7. Contextualizar a situao sociofamiliar do paciente junto equipe multiprofissional511,512.
Tabela 109 Recomendaes de indicadores sociais para avaliao social em programa de transplante
Indicao
Aceitabilidade
Dinmica familiar
Condio socioeconmica
Acesso
Classe
I
IIa
Nivel de evidncia
C
C
C
C
4. Nutrio
4.1. Triagem e avaliao nutricional
Crianas e adultos congnitos listados para transplante cardaco devem ser submetidos a uma avaliao nutricional completa para
identificao do estado nutricional513.
Objetivos da terapia nutricional:
Promover crescimento e ganho de peso adequados.
Suprir as necessidades nutricionais.
Prevenir e/ou tratar a desnutrio.
Restabelecer a homeostase metablica.
279
280
120-150 kcal/kg/dia
De acordo com a RDA para a idade
3-3,5 g/kg/dia
3-4 g/kg/dia
RDA e AI das DRIs
Conforme DRI ou, em casos de deficincia, 1,5-2 vezes a recomendao
Lquidos522
At 10 kg
De 11-20 kg
100 ml/kg/dia
1.000 ml + 50 ml/kg acima de 10 kg
1.500 ml + 20 ml/kg acima de 20 kg
Acima de 20 kg
Pode ser menos, a depender do grau de IC
AI: Adequate Intake; DRI: Dietary Reference Intakes; RDA: Dietary Recommended Allowance.
A nutrio enteral associada ou exclusiva indicada nas cardiopatias complexas quando a dieta oral no atinge as necessidades
nutricionais e o trato gastrointestinal est parcial ou totalmente funcionante.
4.3. Repercusses nutricionais ps-transplante
A terapia nutricional no ps-transplante deve ser direcionada s possveis complicaes relacionadas imunossupresso523:
Obesidade: relacionada intensidade e durao da corticoterapia. O ganho de peso praticamente universal aps o transplante.
Pacientes obesos no momento da cirurgia devem ser acompanhados para controle ponderal518.
Dislipidemia: presente em pelo menos 40% das crianas no primeiro ano aps o transplante.
HAS: associada ao uso de ciclosporina.
Resistncia insulina: aproximadamente 2% dos pacientes peditricos desenvolvem diabetes.
As indicaes com classe de recomendao e nvel de evidncia esto na tabela 111.
281
282
Classe
Nvel de evidncia
IIa
I
I
I
C
C
B
IIa
5. Fisioterapia
A atuao da fisioterapia dentro do programa de transplante inicia-se na fase pr-operatria, com avaliao clnico-funcional, de
acordo com a idade. Avalia-se a propedutica pulmonar presses respiratrias mximas, espirometria e teste de caminhada dos seis
minutos. Os aspectos motores testados so: trofismo, amplitude de movimento, padres posturais, motricidade e sensibilidade.
Classe
I
I
IIa
I
Nvel de evidncia
C
B
B
B
283
284
Classe
I
Nvel de evidncia
B
IIa
IIa
IIa
Classe
Nvel de evidncia
Os pacientes portadores de IC, bem como os pacientes submetidos a transplante cardaco, utilizam medicamentos causadores de
reaes adversas, efeitos colaterais e interaes medicamentosas que devem ser de conhecimento do cirurgiodentista no momento da
anamnese, proporcionando, dessa forma, um atendimento seguro e integral do paciente.
Procedimentos odontolgicos e preveno de endocardite infecciosa:
Identificar pacientes de alto risco para desenvolver EI.
Identificar procedimentos odontolgicos com alto risco de bacteremia transitria significativa.
Os procedimentos odontolgicos com maior risco para bacteremia, conforme orientaes da AHA de 1997
tabela 115.
532
esto listados na
285
286
Tabela 115 Procedimentos odontolgicos e indicao de profilaxia antibitica para endocardite infecciosa532
Recomendada
Pacientes com risco de EI e que sero submetidos aos seguintes
procedimentos:
Exodontia
Bipsias
Raspagem e cirurgia periodontal
Colocao de implantes sseo-integrados
Instrumentao endodntica e cirurgias paraendodnticas
Colocao de tiras ATB em bolsas periodontais
Anestesia intraligamentar e em locais infectados
Limpeza onde est previsto sangramento
No recomendada
No se recomenda a profilaxia antibitica para os seguintes
procedimentos:
Dentstica com ou sem fio retrator
Anestesia local em locais no infectados
Remoo de sutura
Aplicao tpica de flor
RX periapical, oclusal, interproximal
Colocao, remoo e manuteno de aparelho ortodntico
Esfoliao natural de dentes decduos
Sangramento por trauma de lbios e mucosa oral
Risco moderado de EI
Outras cardiopatias congnitas
Endocardite prvia
Disfuno valvar adquirida
Prteses valvares
CMH
Cardiopatias congnitas cianticas complexas
Prolapso de valva mitral com regurgitao
Condutos ou shunts pulmonares construdos cirurgicamente
Marca-passo e CDI, devido aos cabos e eletrodos estarem
Primeiros 6 meses POs de defeito cardaco totalmente corrigido
inseridos no endocrdio
Cardiopatia congnita corrigida com defeitos residuais
Pacientes imunossuprimidos, devido ao risco de infeco
Transplantes cardacos que desenvolveram valvopatias
generalizada pela imunossupresso
Profilaxia no recomendada
CIA isolada do tipo ostium secundum
Correo cirrgica de CIV, PCA e CIA (aps 6 meses) sem defeito residual
Prolapso de valva mitral sem regurgitao e sem espessamento valvar
287
288
Medicao
Oral
Amoxicilina
Clindamicina
Cefalexina
Azitromicina ou claritromicina
Ampicilina
Cefazolina ou ceftriaxona
Clindamicina
Cefazolina ou ceftriaxona
289
290
Tabela 119 Fatores predisponentes de risco cardaco em pacientes com alteraes cardiovasculares
Classe
Nvel de evidncia
Classe
Nvel de evidncia
7. Educao
A palavra educao polissmica e no raro confundi-la com o processo de aprendizagem e vice-versa. Embora distintos, so
indiscutivelmente fundamentais na formao acadmica infantojuvenil. Recentes avanos no campo das neurocincias cognitivas e nos
estudos longitudinais em crianas pequenas, adolescentes e adultos com problemas cardacos e/ou transplantados possibilitam o melhor
entendimento de um processo integrativo entre o crebro e a mente, o funcionamento cardaco e o processo educativo21,541-545.
291
292
A literatura atual indica que a deteco precoce de fatores de atraso ou distrbios psicossociais e a interveno educacional da
equipe multidisciplinar oferecem minimizao desses riscos no desenvolvimento infantil e promovem o incremento da qualidade de
vida dessas pessoas21,541,542,546-549.
Tabela 122 Quadro-resumo da I Diretriz de IC educacional/acadmica
Recomendaes educacionais para elaborao de programa pedaggico para
crianas, adolescentes e adultos com IC e/ou transplantados e portadores de
cardiopatias congnitas
Atrasos em habilidades motoras podem ser detectados aos 9 meses de idade e so
recomendadas intervenes educacionais e funcionais da equipe multidisciplinar
Aos 18 meses, habilidades lingusticas (comunicao verbal e no
verbal), socializao, gestos e vocalizaes podem ser rpida e
facilmente detectadas.Atraso na motricidade grossa e fina tambm so
identificveisnesse perodo. Intervenes para sanar problemas nessa idade
so fundamentais
Entre 24-30 meses de idade, quase todos os atrasos e/ou deficincias podem
ser plenamente detectados (motoras, lingusticas e neurocognitivas). Testes de
triagem de leitura podem ser aplicados se a criana apresentar dificuldades com o
letramento emergente
Classe
Nvel de evidncia
293
294
295
296
Conhecimento e autocuidado
da doena
297
298
8. Farmcia
Figura 8 Representao grfica do fluxo de aes da assistncia farmacutica aos pacientes transplantados cardacos peditricos
e adultos com cardiopatia congnita
299
300
Figura 11 Fluxograma
301
Realizao
302
Comit de Redao
Artur Herdy (Brasil); Francisco Lpez Jimnez (EUA); Carmen
Prez Terzic (EUA); Cecilia Zeballos Paula (Argentina); Claudia
Volte ao Sumrio
Introduo
Quadro 1 Justificativas para reabilitao
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
303
304
Metodologia
Definio de RCV/preveno secundria
Quadro 2 Definio
O conjunto de atividades necessrias para assegurar s pessoas com DCV condio fsica, mental e social tima, que lhes permita
ocupar pelos seus prprios meios um lugar to normal quanto seja possvel na sociedade.
305
306
Objetivos da RCV
Quadro 4 Objetivos
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
308
Alto risco
1. Disfuno grave da funo do ventrculo esquerdo (frao de ejeo menor que 40%)
2. Sobreviventes de parada cardaca ou morte sbita
3. Arritmias ventriculares complexas em repouso ou com o exerccio
4. Infarto de miocrdio ou cirurgia cardaca complicadas com choque cardiognico; insuficincia cardaca congestiva e/ou sinais/
sintomas de isquemia ps-procedimento
5. Hemodinmica anormal com o exerccio (especialmente curva deprimida ou queda da PAS, ou incompetncia cronotrpica
no medicamentosa com o incremento da carga)
6. Capacidade funcional menor a 5 METS*
7. Sintomas e/ou sinais, incluindo angina a baixo nvel de exerccio (< 5 METS) ou no perodo de recuperao
8. Infradesnvel do segmento ST isqumico durante exerccio (maior a 2 mm)
Considera-se de alto risco a presena de algum dos fatores de risco includos nesta categoria
*Se no se pode dispor da medida da capacidade funcional, esta varivel no deve ser considerada isoladamente no processo da estratificao de risco.
No entanto, sugerido que se o paciente capaz de subir dois lances de escadas apresentando boa tolerncia, pode-se inferir que sua capacidade
funcional pelo menos moderada.
309
310
Baixo risco
Risco moderado
Alto risco
Primeiras 6 a 18 sesses:
monitorizao por ECG
ou frequencmetro.
Primeiras 12 a 24 sesses:
monitoramento contnuo com
ECG e superviso clnica permanente.
So acompanhados mais de
perto tambm pacientes que
apresentarem novos sintomas,
mudana no estado de sade ou
evidncia de progresso
da doena.
311
312
Histria clnica
Exame fsico
Exames auxiliares:
Eletrocardiograma (ECG), Teste de
exerccio*
Teste de Caminhada de 6 min*
Anlise de Laboratrio** e outros***
Informe psicolgico de depresso e
qualidade de vida
Prescrio do exerccio
Classe
(Nvel de evidncia)
I(A)
Metas/resultados
Conseguir a adeso do
paciente ao programa de RCV
I(A)
II(B)
Educao
Controle da diabetes
I (A)
Controle do peso
Controle do tabagismo
Controle da presso arterial (PA)
Manejo psicolgico
I (B)
Dieta
I (C)
Controle do peso e
modificao de fatores de risco
Abstinncia de fumar em
longo prazo
Conseguir uma PA < 130/80
Controle da glicemia em
jejum < de 100 mg/dl
Em caso de obesidade,
elaborar uma estratgia
para reduo de peso de no
mnimo 5% a 10% do inicial
Recursos Humanos
Mdico cardiologista
ou mdico do
exerccio habilitado
313
Especialista em
exerccio (Educador
fsico e/ou
fisioterapeuta)
314
O mdico a cargo de
reabilitao, preferentemente,
deve estar presente durante
as sesses de exerccio ou
disponvel imediatamente
Nutricionista
Psiclogo
Assistente social
315
Recurso materiais
316
Academia de RCV:
Esteiras ergomtricas
Bicicletas estticas
Simulador de caminhadas
Macas
Pesos
Ergmetro de mo
Bandas elsticas
Cronmetros
Carro de parada totalmente equipado
Esfigmomanmetros
Estetoscpios
Eletrocardigrafo
Outros
*Teste de exerccio (ergometria, teste cardiopulmonar ou teste da caminhada dos 6 minutos): embora no seja indispensvel para comear com a
reabilitao, um exame por demais recomendado, j que colabora com uma prescrio de exerccio otimizada e ajuda a evidenciar as mudanas
na capacidade funcional do paciente. O momento ideal para realizar o teste no comeo e no final da fase 2. Est claro que mais til em
algumas patologias, tais como ps-infarto, insuficincia cardaca, ps-transplante, e menos til em pacientes que foram submetidos cirurgia de
revascularizao cardaca recente.
**Hemoglobina, glicemia, perfil lipdico, CPK, cido rico, hemoglobina glicosilada, transaminases hepticas e outros exames bioqumicos segundo o caso.
***Ecocardiograma, se possvel incluindo a avaliao da frao de ejeo.
Enfermeira
Competncia
Sua funo principal ser o lder da equipe multidisciplinar
Deve ser um mdico com experincia em exerccios, de preferncia cardiologista. Caso no haja esse profissional,
ser um mdico com experincia em exerccio e preveno secundria, conhecedor do manejo das DCV
Experincia, treinamento e habilidades em gerenciamento
Responsabilidade especfica na avaliao e no manejo de pacientes que ingressam no programa
Treinamento aprovado em reanimao cardiopulmonar avanada
Demonstrar competncia e experincia em RCV
Demonstrar treinamento em reanimao cardiopulmonar
Colaborar com os testes de esforo na preparao da pele para adeso dos eletrodos
Embora preferentemente realizada pelo mdico, poder, em alguns casos especficos, realizar,
individualmente ou com reunies em grupo, a educao do paciente em relao ao conhecimento
da doena, sinais e sintomas, uso correto de medicaes, adoo de hbitos de vida saudveis e a
importncia da prtica regular dos exerccios, em conjunto com a equipe multidisciplinar
Demonstrar conhecimentos bsicos do exerccio e treinamento fsico
Executar a prescrio do mdico (somente a nvel hospitalar em relao s medicaes)
317
Especialista em
exerccio
(Fisioterapeuta e
educador fsico)
Nutricionista
318
Assistente social
319
320
Fases da RCV
Tabela 7 Fases de um programa de RCV
Fases
Fase 1:
Hospitalizado
depois de um evento
cardiovascular: SCA
ou psinterveno
(ACTP) ou uma
cirurgia cardaca de
revascularizao,
prtese valvular
ou correo
de cardiopatia
congnita
Durao
Inicia desde
as 48horas
posteriores ao
evento agudo at a
alta hospitalar
Objetivos
Prevenir perda de
capacidade fsica
Evitar efeitos do
repouso prolongado
Evitar a depresso
Evitar complicaes
respiratrias e
tromboemblicas
Facilitar a alta precoce
Dar informaes ao
paciente e famlia
sobre a doena e os
cuidados bsicos
Recomendaes
Realiza-se na cama do
paciente, no quarto ou
corredor do hospital
Pode-se utilizar monitoramento
Realiza-se uma avaliao
prvia
Podem-se realizar vrias sesses
ao dia, mas de curta durao
Inicialmente, os exerccios
sero passivos e progredidos
gradativamente, com
exerccios ativos, caminhadas
e outros, at a alta hospitalar
Alcance
Chegar em
condies de
iniciar a Fase
II da RCV
Fase 2:
RCV aps a alta
Realiza-se em
academia ou centro
de reabilitao
Mdia de durao
de trs meses, com
trs a cinco sesses
semanais
Fase 3:
Manuteno precoce
Trs a cinco
sesses semanais
e durao de
trs a seis meses
(podendo se
estender em
alguns casos)
Melhorar a capacidade
funcional do paciente
Conseguir modificaes
dos fatores de risco
Conseguir recuperar
a autoconfiana do
paciente depois do
evento cardaco
Aumentar ou manter a
capacidade funcional
Continuar com o plano
de exerccios
Controle da PA
Controle da glicemia e
colesterol
Controle do peso e
adequada nutrio
Busca e garante o
bemestar psicolgico
Chegar em
condies de
iniciar a Fase
II da RCV
Conseguir
realizar
atividade
fsica de
forma segura,
com normas
bsicas de
autocuidado
321
Fase 4:
Manuteno tardia
Incio depois de
completar Fase 2 e 3
Seu trmino
indefinido e sua
periodicidade
depender do
estado clnico,
da patologia e da
evoluo de cada
paciente, tal como
dos componentes
do seguimento
Ajudar o paciente a
manter um estilo de
vida saudvel
322
Conseguir
mudanas
permanentes
com um
estilo de vida
saudvel,
atividade
fsica e
controle
adequado
dos fatores
de risco
Nenhum esforo
Muito, muito leve
Muito leve
Muito leve
323
324
Moderado
Forte ou duro
Muito forte ou muito duro
As equivalncias entre a sensao subjetiva de esforo (Borg) e a intensidade de exerccio poderiam resumir-se em: < 12: leve = 40-60% do mximo;
12-14: moderado, levemente forte = 60-75% do mximo; > 14: forte intenso = 75-90% do mximo.
325
326
327
328
Velocidade
4-5 km/hora
5-6 km/hora
> 6 km/hora
6 a 7 km/hora
7 a 9 km/hora
Comportamento
Consegue conversar
Mantm uma conversao com dificuldade
Conversa com frases curtas
Consegue conversar
Conversa com frases curtas
Obesidade e sobrepeso
Quadro 7 Definio e fatos
Fatores responsveis pela obesidade: alimentao com excesso de calorias, rica em carboidratos simples e gorduras
saturadas, associada ao sedentarismo.
O fator de risco cardiovascular mais prevalente a obesidade abdominal.
A gordura um rgo endcrino, metabolicamente ativo, que sintetiza e libera na circulao sangunea diferentes compostos
que participam da homeostase cardiovascular.
Apesar de ter limitaes, o clculo do ndice de massa corporal (IMC) o mtodo convencional para diagnosticar sobrepeso e
obesidade. O sobrepeso definido por um aumento do valor do IMC de 25 a 29,9 kg/m2 e obesidade quando o valor igual
ou superior a 30 kg/m2.
Os pontos de corte recomendados para diagnosticar obesidade central, usando a circunferncia de cintura (na linha do umbigo
ou 2,5 cm acima da crista ilaca), so: 94 cm para o homem e 80 cm para a mulher. Utilizando o ndice de cinturaquadril, os valores so: 0,9 para o homem e 0,85 para a mulher.
329
330
Educao alimentar primordial, com nfase na reduo da quantidade calrica e diminuio drstica de gorduras e carboidratos
simples, alm de estmulo ao consumo de mais frutas, vegetais, alimentos integrais e gorduras mono e poliinsaturadas.
A frequncia, durao, intensidade e o volume de exerccios empregados devem adequar-se aptido fsica do sujeito.
Os exerccios prolongados e de intensidade moderada so preferidos.
A frequncia, durao, intensidade e o volume de exerccios empregados devem adequar-se aptido fsica do sujeito
As pessoas que permanecem sedentrias tm maior risco de morte e um risco duas vezes maior de padecer de DCV se
comparadas a pessoas fisicamente ativas.
332
Estresse: Situao de um indivduo ou de algum dos seus rgos ou sistemas que, por exigir deles um rendimento superior ao
normal, os pe em risco de adoecer.
O estresse elevado est claramente associado com o IAM.
O estresse produz ativao do sistema simptico e liberao de catecolaminas, ocasionando um aumento da FC, da
contratilidade, do volume minuto e da resistncia vascular perifrica, inibio na secreo de insulina, aumento da liberao
de glicose heptica e de cidos graxos na corrente sangunea e incremento da aglutinao de plaquetas e uma diminuio do
limiar para a fibrilao ventricular.
importante saber o grau de estresse e depresso que sofrem os pacientes em busca de um programa de RCV, para o qual se
recomenda o uso de questionrios padronizados, como o de depresso PHQ-9.
Intervir de forma prematura, mediante apoio de psicoterapia e mudanas do estilo de vida, no s dirigidos ao indivduo
especificamente, mas tambm a membros da famlia (classe I, nvel B).
Tabagismo
Quadro 16 Definio e fatos
O tabagismo a dependncia crnica ocasionada pelo consumo excessivo do fumo, desencadeada por seu principal
componente, a nicotina.
O tabagismo um fator de risco independente da DCV.
Fumante uma pessoa que tem exercido esse hbito, diariamente, durante o ltimo ms, seja qual for a quantidade de
cigarros, nem que seja um s.
No h uma exposio mnima incua fumaa de cigarro.
334
Dislipidemia
Tabela 10 Objetivos, nveis, mudanas no estilo de vida e tratamento nas diferentes categorias de LDL, segundo ATP III
Categoria de risco
Objetivo
LDL (mg/dl)
< 100
100
< 130
130
< 160
160
Risco 10 anos
10-20%: 130
Risco 10 anos
< 10%: 160
190
(160-189: opcional)
335
336
Tabela 11 Classificao de lipoprotenas de alta densidade (HDL), lipoprotenas de baixa densidade (LDL) e colesterol total
segundo guia para o tratamento das dislipidemias no adulto, Adult Treatment Panel III (ATP III)
Colesterol total (mg/dl)
< 200 Desejvel
200-240 Limite alto
240 Alto
LDL (mg/dl)
< 100 timo
100-130 Desejvel
130-160 Limite alto
> 160 Alto
> 190 Muito alto
HDL (mg/dl)
< 40 Baixo
60 Desejvel
Medidas no farmacolgicas: reduo de carboidratos simples e em geral, da ingesto de gorduras saturadas e trans e do
peso em caso de obesidade, alm de incremento da atividade fsica (classe I, nvel B). O exerccio de tipo aerbico de
intensidade moderada considerado de maior impacto sobre os nveis de triglicrides, em menor medida sobre o HDL e
menos ainda sobre o LDL.
Medidas farmacolgicas: a meta primria conseguir uma reduo do LDL de acordo com as metas descritas na Tabela acima.
As estatinas so as drogas mais utilizadas pelo impacto sobre a reduo do risco. Alm destas drogas, existem outras, como a
niacina, fibratos, resinas e a ezetimiba.
Hipertenso arterial
Quadro 20 Definio e fatos
Um dos problemas mais frequentes a falta de deteco, tratamento e controle da hipertenso arterial sistmica (HAS), a qual
um dos fatores de risco com maior impacto nas DCV.
Mais de 40% dos hipertensos no esto tratados e dois teros no tm os nveis pressricos controlados.
337
338
PAS (mmHg)
< 120
120-139
140-159
160
PAD (mmHg)
< 80
80-89
90-99
> 100
Diabetes Melito
Quadro 23 Definio e fatos
DM : desordem metablica de mltiplas etiologias, caracterizada por hiperglicemia crnica com distrbios no metabolismo
dos carboidratos, gorduras e protenas, que resulta em defeitos na secreo e/ou na ao da insulina.
A principal causa de morte da pessoa com DM tipo 2 cardiovascular.
Quadro 24 Diagnstico de DM
A principal causa de morte da pessoa com DM tipo 2 cardiovascular Valores de HbA1c 6,5.
A principal causa de morte da pessoa com DM tipo 2 cardiovascular Sintomas de DM mais uma glicemia casual medida em
plasma venoso igual ou maior que 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
A principal causa de morte da pessoa com DM tipo 2 cardiovascular Glicemia em jejum, medida, igual ou maior que
126 mg/dl (7 mmol/l).
A principal causa de morte da pessoa com DM tipo 2 cardiovascular Glicemia medida em plasma venoso igual ou maior que
200 mg/dl (11,1 mmol/l) duas horas depois de uma carga de glicose, durante um teste de tolerncia oral glicose (TTOG).
339
340
Recomenda-se estrito controle da glicemia (classe I, nvel A). Vide tabela abaixo.
Atualmente, a meta teraputica de nveis da HbA1c menor que 8%, podendo ser inferior a 7% em pacientes coronariopatas jovens.
Normal
< 100 (1)
< 140
< 6 (3)
Adequado
Baixo
70-100
70-140 (2)
<6,5 (4)
Inadequado
Alto
120
180
7 (4)
(1) O risco de hipoglicemia aumenta significativamente quando se mantm nveis dentro da faixa de uma pessoa no diabtica, mediante o uso de
hipoglicemiantes. O risco deve ser evitado em idosos, permitindo metas menos estritas.
(2) A reduo a limites normais da glicemia ps-prandial costuma ter menor risco de hipoglicemia. Por este motivo, ela tambm uma meta adequada.
(3) A HbA1c normal tambm pode ser definida como o valor mdio para a populao no diabtica de referncia. + 2 desvios-padro, usando-se o
mtodo de referencia do DCCT que de 6,1%. A faixa normal no a meta teraputica em pacientes com DM.
(4) Com os novos tratamentos, j possvel obter e talvez manter uma HbA1c quase normal. Embora todas as Associaes Internacionais de DM
concordem que se deve tratar de alcanar esta meta, a maioria prope que se baixe a menos de 7% e que um valor mais alto j obriga a atuar para
iniciar ou mudar uma terapia.
Os valores de glicemia esto expressos em mg/dl (para converter a mmol/l, dividi-los por 18).
HbA1c: hemoglobina glicosilada.
As medidas no farmacolgicas compreendem trs aspectos bsicos: plano de alimentao, exerccios fsicos e hbitos saudveis.
A reduo de peso no obeso, em pacientes com DM e sobrepeso, continua sendo o nico tratamento integral capaz de
controlar simultaneamente a maioria dos problemas metablicos da pessoa com DM tipo 2 (classe I, nvel C).
Iniciar tratamento farmacolgico em toda pessoa com DM tipo 2 que no tenha alcanado as metas do controle nos nveis de
glicemia mediante as mudanas teraputicas no estilo de vida.
Sndrome metablica
Quadro 27 Definio e fatos
A sndrome metablica representa em um aglomerado de fatores de risco que incluem obesidade central, PA elevada, nveis
elevados de triglicrides, glicose e HDL baixo. (Vide tabela abaixo.)
Existe uma diminuio da sensibilidade dos tecidos perifricos, principalmente o msculo esqueltico, ao da insulina,
produzindo-se ento uma hiperinsulinemia secundria.
Os pacientes com esta sndrome tm duas vezes mais risco de sofrer um evento cardiovascular e cinco vezes mais risco de
desenvolver DM.
341
342
Se o paciente capaz de alcanar 6 METs de esforo fsico num teste de esforo, ou o correspondente nas atividades do dia a
dia, no deve ter restries para atividade sexual.
Prevenir o consumo excessivo de alimentos e bebidas alcolicas algumas horas antes da atividade sexual.
Recomenda-se realizar a atividade sexual com mtodo apropriado, no qual o paciente se sinta tranquilo e com uma boa
disposio para realizar a atividade.
aconselhvel adotar posturas que no resultem em um esforo exagerado do paciente.
A orientao psicolgica pea fundamental na recuperao da confiana do paciente.
O uso de sildenafil e outros inibidores da fosfodiesterase no esto contraindicados em pacientes cardiovasculares, a menos
que exista angina classe IV, estenose valvular grave ou arritmias ventriculares persistentes. Tais medicamentos esto tambm
contraindicados se o paciente usa nitroglicerina ou outros nitratos de maneira regular.
343
344
Diminuir as barreiras de acesso aos programas de RCV (economicamente ativos, maior probabilidade de ter filhos,atividades
laborais com muito esforo fsico).
Fomentar e favorecer as estratgias que permitam melhorar a manuteno nos programas de RCV.
Implementar estratgias que consigam o conhecimento e a compreenso dos hbitos saudveis, da prescrio do exerccio e da
importncia do uso de medicamentos.
Reabilitao em idosos
Quadro 33 Desafios e objetivos
Enfatizar a motivao pela aprendizagem, no s de exerccios, como tambm pela informao relacionada sua doena.
Considerar que se devem repetir ordens, indicaes e precaues.
Incluir exerccios que favoream o autocuidado.
Combinar o exerccio aerbico com prescrio individual e exerccios de alongamento, flexibilidade, coordenao e equilbrio.
Prescrever exerccios de resistncia com baixa carga e mltiplas repeties, abrangendo diversos grupos musculares.
345
346
Reabilitao em mulheres
Quadro 37 Definio e fatos
A recomendao em preveno secundria classe I, nvel A (mulheres com evento coronrio agudo recente, interveno coronria,
doena cardiovascular).
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348
O exerccio regular ajuda a manter nveis apropriados de glicemia e uma indicao classe I no manejo dos pacientes com
diabetes melito73.
O ambiente da RCV uma excelente oportunidade para a equipe mdica monitorar e manejar a diabetes melito, devido ao
contato frequente e prximo que, tanto o pessoal mdico como o paciente, necessitam desenvolver.
Os exerccios aerbicos e de fora podem desencadear hipoglicemia em pessoas com diabetes, particularmente naqueles
indivduos com controles estritos de glicemia. Isto fornece uma retroalimentao positiva com respeito aos efeitos do exerccio
quanto ao controle da glicemia98.
Educao e orientao so dadas aos pacientes identificados com risco de hipoglicemia e hiperglicemia e se deve
apropriadamente tratar a hipoglicemia, para, assim, evitar um consumo desnecessrio de calorias e aumento de peso.
Quadro 42 Complicaes
Diabetes um fator de risco maior para doena cardiovascular. Pessoas com diabetes so 2 a 4 vezes mais propensas a ter
doena cardiovascular que pessoas no diabticas. Alm disso, a doena cardiovascular ocorre em pessoas mais jovens com
diabetes, que tendem a desenvolver leses mais difusas. Pessoas com diabetes tm uma alta prevalncia de hipertenso (cerca
do 50%) e dislipidemia, que contribui para incrementar seu risco de doena cardiovascular.
Pessoas com diabetes, particularmente aqueles de longa data, so susceptveis a neuropatias autonmicas e so menos
provveis de ter sintomas, por exemplo, angina, enquanto desenvolvem um infarto do miocrdio. Por isso, exerccios de
treinamento adaptados para o reconhecimento de sintomas de infarto do miocrdio neste tipo de paciente no fcil.
Alguns pacientes podem ter extensas reas de isquemia do miocrdio antes de desenvolver qualquer dor torcica ou o
equivalente a uma angina.
Algumas pessoas com diabetes podem desenvolver complicaes a longo prazo, o que torna ainda mais desafiante a
RCV. Eis alguns exemplos: cegueira, nefropatias, neuropatia perifrica com diminuio da sensibilidade, doena vascular
perifrica com claudicao significativa ou amputaes de dedo(s)/membro(s), incapacidade de reduzir o ritmo cardaco
em resposta ao exerccio e hipotenso ortosttica.
349
350
351
352
353
354
355
356
importante a avaliao dos parmetros respiratrios e cardiovasculares antes de comear com o programa. Aconselha-se realizar um
exame fsico, radiografia padro de trax, espirometria e ecocardiograma, alm de teste cardiopulmonar ou a caminhada de 6 minutos.
O exerccio deve estar balanceado em trs tipos de exerccios: flexibilidade, exerccios de resistncia e aerbicos.
357
358
Concluses
Quadro 63 Consideraes
Hoje sabemos que a RCV segura e eficaz, diminui a mortalidade total e de origem cardaca, alm do nmero de eventos
cardiovasculares, diminui tambm as internaes hospitalares, melhora os sintomas e a qualidade de vida, alm de ser custo-efetiva.
Ela recomendada em todos os guias de prtica clnica, porm, sua implantao em nosso meio subtima e frustrante.
360
Realizao
Coordenador da Diretriz
Redator Chefe
Referncia
Cesar LA, Ferreira JF, Armaganijan D, Gowdak LH, Mansur
AP, Bodanese LC, et al. Diretriz de Doena Coronria Estvel.
ArqBras Cardiol 2014; 103(2Supl.2):1-60
Presidente GECETI
Joo Fernando Monteiro Ferreira
Volte ao Sumrio
A doena cardiovascular, incluindo uma de suas principais formas de apresentao, a doena arterial coronria, permanece
com uma das principais doenas do sculo XXI por sua morbidade e mortalidade. Estima-se a prevalncia de angina em 12 a
14% dos homens, e em 10 a 12% das mulheres com idades entre 65 a 84 anos.
2. Diagnstico
2.a. Diagnstico em pacientes com sintomas
Quadro 2
Pacientes sintomticos e com fatores de risco, a histria clnica e o exame fsico so suficientes para o diagnstico.
Pacientes apresentando dor torcica, recomenda-se que sejam observados em sua histria clnica, com levantamento detalhado
dos sintomas, alm do exame fsico completo e pesquisa dos fatores de risco relacionados.
De posse das informaes, torna-se possvel estimar a probabilidade de existir doena aterosclertica coronria (DAC)
significativa, podendo-se presumir um risco baixo, moderado ou alto.
Grau de recomendao I, nvel de evidncia B.
361
362
2.b. Angina
Quadro 3
A angina uma sndrome clnica caracterizada por dor ou desconforto em quaisquer das seguintes regies: trax, epigstrio,
mandbula, ombro, dorso ou membros superiores.
tipicamente desencadeada ou agravada com a atividade fsica ou estresse emocional, e atenuada com uso de
nitroglicerina e derivados.
A angina uma sndrome clnica caracterizada por dor ou desconforto em quaisquer das seguintes regies: trax, epigstrio,
mandbula, ombro, dorso ou membros superiores.
tipicamente desencadeada ou agravada com a atividade fsica ou estresse emocional, e atenuada com uso de
nitroglicerina e derivados.
2.b.1. Avaliao clnica dos pacientes com dor torcica
Quadro 4
O exame clnico um dos mais importantes passos para a avaliao do paciente com dor torcica, orienta o mdico, com um
alto grau de acurcia, a estimar a probabilidade de DAC significativa.
Classe II
Classe III
Classe IV
Manifestao
Atividade fsica habitual, como caminhar, subir escadas, no provoca angina. Angina ocorre com
esforos fsicos prolongados e intensos
Discreta limitao para atividades habituais. A angina ocorre ao caminhar ou subir escadas
rapidamente, caminhar em aclives, caminhar ou subir escadas aps refeies, ou no frio, ou ao vento,
ou sob estresse emocional, ou apenas durante poucas horas aps o despertar. A angina ocorre aps
caminhar dois quarteires planos ou subir mais de um lance de escada em condies normais
Limitao com atividades habituais. A angina ocorre ao caminhar um quarteiro plano ou subir
um lance de escada
Incapacidade de realizar qualquer atividade habitual sem desconforto os sintomas anginosos podem
estar presentes no repouso
363
364
Apresentaes
Usualmente com durao maior que 20 minutos, ocorrendo h cerca de 1 semana
Com, pelo menos, gravidade CCS* III e recente com incio h 2 meses
Angina previamente diagnosticada, que se apresenta mais frequente, com episdios de
maior durao, ou com limiar menor
2.b.2. Diagnstico diferencial da dor torcica: condies associadas, provocadores e fatores de alvio da angina
Tabela 4 Condies que podem provocar ou exacerbar isquemia por consumo aumentado ou oferta diminuda de oxignio
Tipos/Causas
Causas no cardacas
Condies
Anemia
Hipertermia
Pneumonia
Asma
Doena pulmonar obstrutiva crnica
Causas no cardacas
Causas cardacas
Hipoxemia
Hipertenso pulmonar
Fibrose pulmonar intersticial
Apneia do sono obstrutiva
Policitemia e hiperviscosidade
Leucemia
Doenas falciformes
Trombocitose
Hipertireoidismo
Toxidade simpatomimtica (por exemplo: uso de cocana)
Hipertenso
Fstula arteriovenosa
Hipergamaglobulinemia
Ansiedade
Cardiomiopatia hipertrfica
Taquicardia ventricular
Estenose artica
Taquicardia supraventricular
Cardiomiopatia dilatada
365
366
Pulmonar
Disseco da aorta
Embolia
Pericardite
Pneumotrax
Pneumonia
Pleurite
Gastrintestinal
Esfago: esofagite,
espasmo e refluxo
Vescula biliar: clica,
colecistite, litase,
colangite, lcera pptica
Pancreatite
Parede torcica
Psiquitrica
Costocondrite
Distrbios de ansiedade:
hiperventilao
Fibrose
Distrbios de pnico
Fratura de costela
Ansiedade primria
Distrbios de afetividade:
depresso etc.
Distrbios somticos
Artrite esternoclavicular
Heper-zster ps-rush
O eletrocardiograma (ECG) tem utilidade limitada na DAC crnica, j que alteraes da repolarizao no implicam
obrigatoriamente em DAC. Entretanto, apresenta importncia diagnstica:
(1) as alteraes indicativas da presena de reas inativas prvias (ondas QS ou Qr, acompanhadas de ondas T negativas
nas derivaes que exploram a necrose) permitem o diagnstico de DAC;
(2) as alteraes da repolarizao ventricular so sugestivas de isquemia subepicrdica (onda T negativa, pontiaguda e
simtrica), em determinada rea (conforme a derivao exploradora/parede miocrdica):
Anterosseptal (VI, V2, V3, V4),
Anterolateral (V4, V5, V6, DI e A VL),
Lateral alta (DI e A VL),
Anterior extensa (VI a V6 em DI e A VL),
Inferior (D2, D3 e A VF)
Dorsal (V7 e V8 com imagem recproca em VI, V2 e V3
indicado nos pacientes com suspeita de causa cardaca para dor torcica (Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B);
Durante um episdio de dor torcica (Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B).
367
368
O Teste Ergomtrico (TE) o mtodo no invasivo utilizado com maior frequncia na angina estvel, visando especialmente
confirmao diagnstica, determinao prognstica e definio de conduta teraputica.
2.b.3.3. Ecocardiografia
Quadro 7
O ecocardiograma pode fornecer auxlio diagnstico importante, especialmente quando a histria clnica e o ECG no so
conclusivos, ao demonstrar anormalidades, reversveis ou no, da motilidade segmentar em pacientes com quadro clnico de DAC.
Classe
I
I
369
370
I
III
III
Classe
I
I
I
I
I
I
I
IIa
IIa
IIIb
III
III
2.b.3.4. Radioistopos
Quadro 8
A cardiologia nuclear avalia o corao enfocando os aspectos de perfuso miocrdica, integridade celular, metabolismo
miocrdico, contratilidade miocrdica e funo ventricular global ou segmentar.
Tm importante espao no diagnstico da doena isqumica, por usarem mtodo no invasivo.
Pode-se confirmar ou excluir doena arterial coronria com altos valores de sensibilidade e especificidade.
Tabela 9 Recomendaes do uso da cintigrafia de perfuso miocrdica (CPM) para o diagnstico de doena aterosclertica
coronariana DAC
Classificao
Classe I
Classe I
Recomendaes
CPM est recomendada para pacientes com probabilidade pr-teste intermediria ou alta e que tenham
eletrocardiograma no interpretvel (Nvel de evidncia B)
CPM com estresse farmacolgico est recomendada para pacientes com probabilidade pr-teste intermediria ou
alta e que tenham eletrocardiograma no interpretvel ou incapacidade de exerccio fsico (Nvel de evidncia B)
371
372
CPM razovel para pacientes com probabilidade pr-teste intermediria ou alta e que tenham
eletrocardiograma interpretvel e capacidade de exerccio fsico (Nvel de evidncia B)
CPM no recomendada como teste inicial em pacientes com probabilidade pr-teste baixa e que tenham
eletrocardiograma interpretvel e capacidade de exerccio fsico (Nvel de evidncia C)
As leses coronarianas so significativas quando h obstruo de uma ou mais artrias epicrdicas, com, no mnimo, 70% de
estenose e/ou tronco da coronria esquerda (TCE) com, no mnimo, 50%, sendo tais obstrues avaliadas e mensuradas pela
cineangiocoronariografia (CATE), exame diagnstico com baixas taxas de complicaes1.
Mtodo mais acurado para diagnstico de leses coronarianas obstrutivas e causas no aterosclerticas para angina, como
espasmo coronariano, anomalia coronariana, doena de Kawasaki e disseco primria da coronria.
O mais simples e mais usado mtodo para descrever a extenso da DAC separa os pacientes em uniarterial, biarterial,
triarterial ou leso em TCE2-4.
1. Wyman RM, Safian RD, Portway V, Skillman JJ, McKay RG, Baim DS. Current complications of diagnostic and therapeutic cardiac catheterization.
J Am Coll Cardiol. 1988;12(6):1400-6.
2. Harris PJ, Harrell FE, Lee KL, Behar VS, Rosati RA. Survival in medically treatedcoronary artery disease. Circulation. 1979;60(6):1259-69.141.
3. Gersh BJ, Califf RM, Loop FD, Akins CW, Pryor DB, Takaro TC. Coronary bypass surgery in chronic stable angina. Circulation. 1989;79(6 Pt 2):I46-59.
4. Mark DB, Nelson CL, Califf RM, Harrell FE, Lee KL, Jones RH, et al. Continuing evolution of therapy for coronary artery disease. Initial results from the
era of coronary angioplasty. Circulation. 1994;89(5):201-25.
Taxa n (%)
2 (0,12)
0
2 (0,1)
2 (0,1)
0
0
5 (0,3)
26 (1,6)
33 (2,1)
1 (0,1)
373
374
Classe IIa
Classe IIb
Classe III
Recomendaes
Angina estvel (CCS III ou IV) a despeito do tratamento clnico (B)
Alto risco em testes no invasivos, independentemente da angina (B)
Angina e sobreviventes de parada cardaca ou arritmia ventricular grave (B)
Angina e sintomas/sinais de insuficincia cardaca congestiva (C)
Diagnstico incerto aps testes no invasivos nos quais o benefcio de um diagnstico preciso supera os riscos e
custos da cinecoronariografia (C)
Impossibilidade de se submeter a testes no invasivos por incapacidade fsica, doena ou obesidade (C)
Profisses de risco que requerem um diagnstico preciso (C)
Pacientes com informaes prognsticas inadequadas aps testes no invasivos (C)
Mltiplas internaes por dor torcica em que o diagnstico definitivo julgado necessrio (C)
Comorbidades significativas em que o risco da angiografia supera os benefcios do procedimento (C)
Angina estvel (CCS I ou II) que responde ao tratamento medicamentoso e sem evidncias de isquemia em
testes no invasivos (C)
Preferncia por evitar a revascularizao (C)
A Tomografia Computadorizada (TC) cardaca oferece duas principais modalidades de exame, as quais empregam tcnicas
diferentes e fornecem informaes distintas: o Escore de Clcio (EC) e a angiotomografia coronariana.
a) Escore de clcio
Quadro 11
A quantificao da calcificao nas artrias coronrias, pelo EC, se correlaciona com a total de carga de aterosclerose.
EC tem forte associao com risco de eventos cardiovasculares futuros de maneira independente dos fatores de risco
tradicionais e da presena de isquemia miocrdica.
Em metanlise publicada pela American Heart Association (AHA) e o American College of Cardiology (ACC) com 27.622
pacientes sem manifestao prvia de doena cardiovascular, a presena de qualquer EC coronrio indicou um risco relativo de
4,3 de eventos coronrios maiores (Intervalo de Confiana de 95% IC 95% = 3,5 - 5,2).
Pacientes com EC zero tiveram risco de morte ou infarto de 0,4% num seguimento de 3 a 5 anos.
Para escores de clcio de 400 a 1.000 e > 1.000, os riscos absolutos de morte coronria e IAM foram de 4,6% e 7,1%,
respectivamente, o que significou um risco relativo de 7,2 (IC 95% = 5,2 - 9,9; p < 0,0001) e 10,8 (IC 95% = 4,2 - 27,7;
p < 0,0001) quando comparado a EC igual a zero.
Atualmente, a principal utilizao do EC como ferramenta para estratificao de risco cardiovascular por meio da deteco de
aterosclerose subclnica, especialmente em pacientes assintomticos de risco intermedirio.
O EC considerado um fator agravante que, quando presente, reclassifica o indivduo para um risco cardiovascular mais alto.
375
376
Critrios de indicao
Pacientes assintomticos de risco intermedirio pelo escore de
risco de Framingham (ERF) (10 a 20% em 10 anos) ou pelo escore
de risco global (homens: 5 a 20%; mulheres: 5 a 10% em 10 anos)
Pacientes assintomticos de baixo risco pelo ERF (< 10% em
10 anos) ou pelo escore de risco global (homens ou mulheres:
< 5% em 10 anos) e com antecedente familiar de DAC precoce
Pacientes com suspeita de sndrome coronariana aguda (SCA)
de baixo risco
1. Pacientes assintomticos de alto risco pelo ERF (> 20%
em 10 anos) ou pelo escore de risco global (homens: > 20%;
mulheres: > 10% em 10 anos) ou DAC j conhecida
2. Seguimento da evoluo da calcificao coronria
3. Pacientes sintomticos
b) Angiotomografia coronariana
Quadro 12
A Angiotomografia Computadorizada das Artrias Coronrias (angio-TC) permite a avaliao da luz das artrias coronrias de
maneira no invasiva, permitindo a visualizao detalhada da luz das artrias coronrias com alta acurcia diagnstica quando
comparada ao cateterismo cardaco (o padro-ouro), porm de maneira no invasiva, rpida e segura.
As principais indicaes clnicas do mtodo na avaliao da doena coronria crnica so para pacientes sintomticos de
risco intermedirio.
377
378
1. Avaliao da patncia de enxertos de revascularizao
miocrdica em indivduos sintomticos com probabilidade prteste
intermediria calculada pelos critrios de Diamond-Forrester
2. Opo angiografia invasiva na diferenciao entre
cardiopatias isqumicas e no isqumicas
1. Pacientes sintomticos com probabilidade intermediria de
DAC e com testes de isquemia positivos
2. Pacientes sintomticos com probabilidade baixa de DAC
(< 10% calculada pelos critrios de Diamond-Forrester) com
testes de isquemia negativos
3. Avaliao de reestenose intra-stent em indivduos sintomticos
com probabilidade pr-teste intermediria (10 a 50%) calculada
pelos critrios de Diamond-Forrester
1. Pacientes sintomticos com probabilidade alta de DAC (> 50%
calculada pelos critrios de Diamond-Forrester)
2. Avaliao inicial de DAC em indivduos assintomticos com
capacidade de realizar exerccio fsico e com ECG interpretvel
3. Seguimento de leses aterosclerticas coronrias em
indivduos assintomticos
A ressonncia um excelente mtodo diagnstico, pois permite a avaliao da anatomia cardaca e vascular, da funo
ventricular, da perfuso miocrdica e a caracterizao tecidual de forma acurada, reprodutvel, sendo capaz de fornecer todas
essas informaes juntas, em um nico exame.
A ressonncia magntica , hoje, considerada o exame padro-ouro para a quantificao de volumes ventriculares, frao de
ejeo (FE) e massa miocrdica.
Extremamente acurada para a avaliao das funes global e segmentar biventriculares.
Pode ser aplicada para a pesquisa de isquemia miocrdica, deteco de fibrose/infarto/viabilidade miocrdica.
Tabela 14 Ressonncia magntica cardiovascular (RMC) na avaliao de isquemia miocrdica e realce tardio.
Isquemia
miocrdica
As tcnicas mais frequentemente utilizadas para a pesquisa da DAC envolvem a visualizao direta
dos efeitos da isquemia induzida por estresse farmacolgico sobre a contratilidade segmentar e sobre a
perfuso miocrdica
Os defeitos perfusionais presentes apenas no estresse, e no no repouso, em rea sem infarto,
correspondem s reas de heterogeneidade de fluxo, que so relacionadas, com boa acurcia, s reas
miocrdicas com irrigao por coronrias com obstrues significativas
A capacidade prognstica da avaliao de isquemia miocrdica pela ressonncia tambm tem sido
amplamente demonstrada nos ltimos anos
379
Isquemia
miocrdica
Realce tardio
Angiorresonncia
das artrias
coronrias
380
Pacientes com disfuno segmentar induzida por dipiridamol apresentam alto risco para eventos adversos
maiores e parecem ter maior benefcio ao serem revascularizados
A utilizao da ressonncia magntica uma ferramenta importante para o estabelecimento diagnstico e
prognstico de pacientes com suspeita ou diagnstico de doena miocrdica isqumica estvel
Por meio da tcnica do realce tardio, a RMC permite avaliar no apenas os pacientes com infarto do
miocrdio na fase aguda, mas tambm aqueles nas fases subaguda e crnica (necrose e fibrose)
Considerado o padro-ouro na avaliao da viabilidade miocrdica
Permite a caracterizao detalhada no apenas dos grandes infartos transmurais, mas tambm dos
pequenos infartos subendocrdicos
Permite identificar regies de obstruo microvascular (fenmeno de no-reflow)
Seu uso clnico atualmente se concentra na avaliao de anomalias congnitas de origem e trajeto das
artrias coronrias
Isquemia miocrdica
Avaliao da funo ventricular global, volumes e massa
(esquerda e direita)
Deteco de isquemia
Avaliao da perfuso miocrdica sob estresse com
vasodilatadores
Avaliao da contratilidade ventricular sob estresse
com dobutamina
Infarto do miocrdio (agudo e crnico)
Deteco e quantificao de fibrose miocrdica e
massa infartada
Avaliao da viabilidade miocrdica
Diferenciao de cardiopatias isqumicas e no isqumicas
Angio-RMC de artrias coronrias
Avaliao de anomalias congnitas
Angio-RMC de artrias coronrias
Deteco de estenose luminal coronria
Avaliao de patncia de enxertos
381
382
Alto risco
(> 3% morte/ano)
Alto risco
(> 3% morte/ano)
Moderado risco
(1 a 3% morte/ano)
Baixo risco
(< 1% morte/ano)
383
384
385
Os efeitos antitrombticos advm da inibio irreversvel da ciclo-oxigenase-1, com consequente bloqueio da sntese do
tromboxano A2.
Continua sendo o antiagregante plaquetrio de excelncia, devendo ser sempre prescrito exceo a raros casos de
contraindicao (alergia ou intolerncia, sangramento ativo, hemofilia e lcera pptica ativa) ou alta probabilidade de
sangramento gastrintestinal ou geniturinrio.
A aspirina est indicada para todos os pacientes: Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A.
386
b) Derivados tienopiridnicos
Tabela 18
A ticlopidina e o clopidogrel so antagonistas da ativao plaquetria mediada pela Adenosina Difosfato (ADP). Bloqueiam
parcialmente os receptores de glicoprotena IIb/III, impedindo sua ligao ao fibrinognio e ao fator von Willebrand.
Clopidogrel
Ticlopidina
Na contraindicao absoluta do uso de aspirina; e associado com Na contraindicao absoluta ao uso de aspirina; e associado com
aspirina aps interveno com stents, por, pelo menos, 30 dias.
aspirina aps interveno com stents, por 30 dias.
Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B
c) Anticoagulantes
Quadro 15
O uso de varfarina pode ser considerado como substituto aspirina, na total intolerncia a essa ltima.
Presena de alto risco trombtico, para ser usada associada aspirina; especialmente aps infarto do miocrdio.
Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. Como alternativa completa intolerncia aspirina.
387
388
Classe - Nvel de
evidncia
I-A
I-A
IIa - C
III - A
IIII - A
Indicao
Constituem a melhor opo teraputica para o controle dos nveis sricos da LDL-c, sendo os
medicamentos de escolha para reduzi-lo em adultos
So indicados quando a hipertrigliceridemia for muito elevada (> 500 mg/dL)
Ezetimibe
cidos graxos mega -3
Niacina
Tem ao intensamente sinrgica quando usado associadamente s estatinas em suas doses menores
(10 mg para todas), levando a redues de at 50 a 60% no LDL-c
No so recomendados para preveno cardiovascular
Usada para reduo dos triglicrides e aumento do HDL-c. No se observa benefcio cardiovascular na
associao de niacina estatina em pacientes dentro da meta preconizada de LDL
389
390
391
392
c) Nitratos:
Tabela 22
Nitratos de ao rpida
Nitratos de ao prolongada
d) Trimetazidina:
Tabela 23
uma substncia com efeitos metablicos e anti-isqumicos sem qualquer efeito na hemodinmica cardiovascular.
A administrao desse agente no modifica a FC e a presso arterial (PA) durante o repouso
e) Ivabradina:
Tabela 24
um inibidor especfico da corrente If no n sinusal (X). Como resultado, trata-se de uma droga exclusivamente redutora da FC, sem
afetar os nveis pressricos, a contratilidade miocrdica, a conduo intracardaca e a repolarizao ventricular
Em pacientes com angina estvel sintomtica em uso de betabloqueadores,
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B
isoladamente ou associados a outros agentes antianginosos e FC > 60 bpm
Em pacientes com angina estvel sintomtica intolerantes ao uso de
Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia B
betabloqueadores, isoladamente ou associado a outros agentes antianginosos
Em pacientes com angina estvel, disfuno de VE (frao de ejeo do ventrculo
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B
esquerdo - FEVE < 40%) e FC 70 bpm em terapia clnica otimizada
393
394
f) Alopurinol:
Quadro 18
Em pacientes com angina estvel sintomtica em uso de terapia antianginosa maximamente tolerada.
Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia B.
g) Nicorandil:
Quadro 19
um derivado da nicotinamida, com duplo mecanismo de ao. Ele um ativador do canal de potssio e tambm compartilha
a ao de relaxamento da musculatura lisa com os nitratos, causando vasodilatao e reduo da pr-carga. Melhora na
tolerncia o exerccio, bem como aumento no tempo para incio das alteraes eletrocardiogrficas durante o TE.
h) Ranolazina:
Quadro 20
um derivado da piperazina. Semelhante trimetazidina, tambm protege da isquemia por meios do aumento do
metabolismo da glicose em relao aos cidos graxos. Porm, seu maior efeito parece ser a inibio da corrente tardia de sdio.
Figura 2 Algoritmo de utilizao de agentes antianginosos para alvio de sintomas e melhora na qualidade de vida.
395
396
Figura 3 Algoritmo para reduo de eventos cardiovasculares na presena de disfuno ventricular esquerda. Detalhes, graus de
recomendao e nvel de evidncia: vide texto correspondente.
Tabela 25
Controle dos fatores agravantes e/ou precipitantes da angina
Primeira linha
Segunda linha (associado a betabloqueadores e/ou entre si)
Nitratos de ao rpida
Betabloqueadores
Bloqueadores de canais de clcio
Nvel de evidncia A
Nvel de evidncia B
397
398
Nvel de evidncia B
Nvel de evidncia B
Nvel de evidncia B
Nvel de evidncia B
Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia B
Nvel de evidncia B
Nvel de evidncia B
Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia B
399
400
Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia B
DAC uniarterial/multiarterial/TCE, DAC em vaso derradeiro, DAC em DA proximal, OTC, e escore Syntax
Idade, sexo, diabetes melitos, comorbidades, fragilidade, funo ventricular, tolerncia a frmacos e escores clnicos
Revascularizao completa/incompleta, ps-CRM, ps-ICP, tortuosidade e/ou calcificao extensas
Volume/qualidade do centro/operador, preferncia do paciente, custos locais, disponibilidade e lista de espera
Quadro 21
Os resultados de ensaios clnicos e revises sistemticas de ICP vs. Tratamentos mdicos otimizados (TMO) podem ser sintetizados
como segue:
ICP reduz a incidncia de angina;
ICP no demonstrou melhorar sobrevivncia de pacientes estveis;
ICP aumenta o risco de infarto do miocrdio em curto prazo;
ICP no diminui o risco de infarto do miocrdio em longo prazo.
Tabela 31 Indicao para interveno coronria percutnea/cirurgia de revascularizao miocrdica em pacientes com DAC
estvel uniarterial
Indicao (em pacientes assintomticos, a deciso guiada
pela extenso de isquemia em testes de estresse)
Estenose > 50% em TCE
Estenose > 50% em DA proximal
Estenose > 50% em vaso derradeiro
rea isqumica no VE > 10%
Estenose > 50% e angina limitante a despeito de TMO
Estenose > 50% relacionada com isquemia/viabilidade > 10%
e sinais de ICC
Melhorar prognstico
Melhorar sintomas
Classe
I
I
I
I
NA
Evidncia
A
A
C
B
NA
Classe
I
I
I
I
I
Evidncia
A
A
A
B
A
IIb
IIa
B
401
402
As recomendaes atuais para revascularizao por meio de ICP na DAC estvel uniarterial podem ser resumidas como
prossegue:
Tabela 32 Para melhora da sobrevida
Classe I
Classe IIb
Classe III
Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia B
Nvel de evidncia B
Figura 4 ICP ou CRM na doena aterosclertica coronariana estvel sem envolvimento do tronco da coronria esquerda. a 50% de
estenose e comprovao de isquemia, leso > 90% por dois mdicos ou reserva de fluxo fracionada de 0,80; b CRM a opo preferida
na maioria dos pacientes, a menos que eles apresentem comorbidades ou particularidades que meream a discusso com o Heart Time
da equipe cardiolgica. Conforme prtica local (limitaes de tempo e carga de trabalho, por exemplo), a transferncia direta para a
CRM pode ser permitida para pacientes de baixo risco, quando a discusso formal em uma equipe multidisciplinar no for necessria.
Triarterial
Envolvimento artria DA
esquerda proximal
No
Pontuao sintaxe
escore 22
Sim
Discusso com a equipe cardaca
ICP
Pontuao sintaxe
escore 23
Baixo risco
cirrgicob
CRM
403
404
Tabela 33 Indicao de revascularizao miocrdica em pacientes com DAC estvel em terapia mdica otimizada.
Indicaoa
A avaliao da Equipe Cardaca para deciso sobre
revascularizao recomendada em pacientes com leso
de tronco desprotegido, bi ou triarterial, diabetes ou outras
comorbidades
Tronco da coronria esquerda > 50% de dimetro de estenosed
Qualquer leso > 50% de dimetro de estenose em proximald
Doena bi ou triarterial com comprometimento da funo
de VE/ICC
Leso uniarterial remanscente
(> 50% de dimetro de estenosed)
Grande rea de isquemia comprovada
(> 10% VEe)
Qualquer estenose significativa com sintomas limitantes ou
sintomas no responsivo/intolerantes a TMO
Para melhorar
sintomas persistente em TMO
Classe b
Nvel c
Classeb
Nvelc
I
I
A
A
I
I
A
A
IIa
NA
NA
IIb
IIa
III
III
NA: no avaliado.
Tabela 34 Mtodo de revascularizao: DAC multiarterial, angina classe III Canadian Cardiovascular Society (CCS) e/ou
evidncia de achados de risco intermedirio a alto de isquemia em testes no invasivos.
1.
2.
3.
4.
Uni ou biarterial sem envolvimento proximal da artria DA e/ou sem teste no invasivo
Biarterial com estenose proximal de artria DA
Triarterial com baixa carga aterosclertica
(por exemplo: trs estenoses focais, baixa pontuao no sintaxe escore)
Triarterial com sintaxe escore de intermedirio a elevado risco (por exemplo: mltiplas
leses difusas, presena de ocluso crnica total (OCT) ou alta pontuao no escore)
Leso de tronco da coronria esquerda isolada
Escore de
adequao
ICP
I (3)
A (7)
CABG
(1-9)
I (3)
A (8)
A (7)
A (9)
U (4)
A (9)
U (6)
A (9)
405
406
U (5)
A (9)
I (3)
A (9)
Fonte: ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASCN/HFSA/SCCT 2012 appropiate use criteria for coronary revascularization focused update. I: inadequado;
A: adequado; U: incerto.
Grau de recomendao I,
Nvel de evidncia C.
407
408
Pacientes triarteriais, com ou sem doena proximal da artria DA, com anatomia favorvel,
escore Syntax 22 e possibilidade de revascularizao completa
Pacientes triarteriais com escore Syntax > 22 e impossibilidade de revascularizao completa
3. Situaes especiais
3.a.1. Pacientes diabticos
Quadro 22
A resistncia insulina, a hiperglicemia crnica e a dislipidemia predispem disfuno endotelial, inflamao sistmica e
estado pr-trombtico, fatores estes associados aterognese acelerada caracterstica desses pacientes.
3.a.2. Comparao das estratgias de revascularizao em diabticos com doena coronria multiarterial
Quadro 23
O nico estudo especificamente desenhado para comparar tcnicas contemporneas de ICP e de CRM em diabticos
com doena multiarterial foi o FREEDOM. O benefcio da CRM foi guiado por diferenas nas taxas de infarto do miocdio
(13,9% vs 6,0%; p < 0,001) e de morte por qualquer causa (16,3% vs 10,9%; p = 0,049). O AVC foi mais frequente
no grupo CRM (2,4% vs 5,2%; p = 0,03) e o maior nmero desses eventos ocorreu nos primeiros 30 dias aps a
randomizao. A necessidade de nova revascularizao em 1 ano foi maior no grupo ICP (12,6% vs. 4,8%; RR = 2,74;
IC 95% = 1,91 - 3,89; p < 0,001).
409
410
OS stents farmacolgicos em diabticos so recomendados para reduzir a reestenose e a necessidade de nova revascularizao
do vaso-alvo (RVA). No h dados consistentes para apoiar o uso de um stent farmacolgico (SF) em detrimento de outro, em
diabticos. Entretanto, em cenrios anatmicos associados a maior probabilidade de reestenose, como leses longas e/ou vasos
de fino calibre, recomendada a escolha de SF de segunda gerao com maior poder de inibio da hiperplasia intimal.
O AAS e o clopidogrel a combinao de antiplaquetrios orais mais utilizada na teraputica antiplaquetria dupla em nosso
meio, por ser eficaz na maioria dos pacientes, ter baixo custo e estar amplamente disponvel. O prasugrele o ticagrelor tm
demostrado maior grau de inibio plaquetria, incio de ao mais rpido e reduo de eventos isqumicos comparados
ao clopidogrel, mas esto associados a maior risco de sangramentos, tm maior custo e esto aprovados para uso apenas em
pacientes portadores de sndrome coronria aguda.
Cerebrovascular
Coronria
Total
Mulheres
n (%)
119.549 (25,5%)
94.102 (20,1%)
213.651 (45,5%)
Total
n (%)
246.322 (52,5%)
222.852 (47,5%)
469.174 (100,0%)
Tabela 40 Recomendaes
Classe I
Classe IIa
Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia C
411
412
A associao da DAC com insuficincia vascular perifrica (IVP), inclusive em pacientes assintomticos, confere pior prognstico
no ps-operatrio da CRM, provavelmente pela alta carga aterosclertica.
No escore de risco, a extensa calcificao na aorta ascendente e a IVP foram includos entre os dez preditores independentes
de mal prognstico no ps-operatrio precoce e tardio dos pacientes submetidos CRM.
413
Realizao
414
Comit de Redao
Editor
Referncia
Editores Associados
Ari Timerman, Leopoldo Soares Piegas, Jos Antonio Marin-Neto
Volte ao Sumrio
Classe
Nvel de evidncia
415
416
Tabela 3 Probabilidade de os sinais e sintomas serem devidos a sndromes isqumicas miocrdicas instveis secundrias a
doena obstrutiva coronariana
Variveis
Histria
Exame fsico
ECG
Marcadores
bioqumicos
Probabilidade alta
Sintomas sugestivos de isquemia
miocrdica prolongada
(>20minutos), em repouso, ou
dor similar a quadro anginoso
prvio. Histria de DAC, incluindo
infarto agudo do miocrdio (IAM)
IC transitria, hipotenso, sudorese,
edema pulmonar ou estertores
Infradesnvel do segmento
ST (>0,5mm) novo ou
presumivelmente novo, ou inverso
da onda T>2mm com sintomas
TnT, TnI ou CK-MB elevados.
Probabilidade intermediria
Probabilidade baixa
Sintomas no sugestivos de
isquemia miocrdica.
Uso recente de cocana
Desconforto torcico
reproduzido pela palpao
Achatamento ou inverso da
onda T em derivaes com
ondas R predominantes.
ECG normal
Marcadores normais
417
418
Tabela 4 Estratificao de risco de morte ou infarto em pacientes com sndrome isqumica aguda sem supradesnvel do
segmento ST
Alto
Varivel
prognstica
Histria
Dor precordial
Exame fsico
Moderado
Baixo
Nenhuma caracterstica de
Nenhuma carctersca de risco
alto risco, mas com alguma das intermedirio ou alto, mas com
seguintes:
alguma das seguintes:
Idade 70-75 anos
Infarto prvio, doena
cerebrovascular ou perifrica,
diabetes melito, cirurgia de
revascularizao, uso prvio de
cido acetilsaliclico (AAS)
Angina de repouso > 20 min,
Novo episdio de angina
classe III ou IV da CCS nas
resolvida, com probabilidade
de DAC moderada a alta.
ltimas duas semanas sem
dor prolongada em repouso,
Angina em repouso 20 min,
mas com moderada ou alta
com alvio espontneo ou
probabilidade de DAC
com nitrato.
ECG
Marcadores
sricos de
isquemia*
Normais
*Troponina I cardaca (Tnlc), Troponina T cardaca (TnTc) ou creatinoquinase MB (CK-MB) (preferencialmente massa) elevados = acima do percentil 99;
elevao discreta = acima do nvel de deteco e inferior ao percentil 99.
419
Pontuao(0-7)
1
1
1
1
1
1
1
420
421
Idade em anos
Frequncia cardaca (FC/bpm)
Presso arterial sistlica (PAS/mmHg)
Creatinina (mg/dl)
Insuficincia cardaca (classe Killip)
Parada cardaca na admisso
Desvio do segmento ST
Elevao de marcadores de necrose cardaca
Risco
Baixo
Intermedirio
Alto
Pontuao
0 ponto (< 30) a 100 pontos (> 90)
0 ponto (< 50) a 46 pontos (> 200)
0ponto (> 200) a 58 pontos (< 80)
1 ponto (<0,40) a 28 pontos (> 4)
0ponto (classe I) a 59 pontos (classe IV)
0 ponto (no) a 39 pontos (sim)
0 ponto (no) a 28 pontos (sim)
0 ponto (no) a 14 pontos (sim)
Pontos
% Mortalidade hospitalar
1-108
<1
109-140
1-3
>140
>3
422
< 31 (9)
31-33,9 (7)
34-36,9 (3)
37-39,9 (2)
> 40 (0)
< 15 (39)
16-30 (35)
31-60 (28)
61-90 (17)
91-120 (7)
FC (bpm)
< 70 (0)
71-80 (1)
81-90 (3)
91-100 (6)
Sexo
Masculino
(0)
Feminino
(8)
No (0)
Sim (7)
No (0)
Sim (6)
Diabetes melito
No (0)
Sim (6)
< 90 (10)
91-100 (8)
101-120 (5)
121-180 (1)
181-200 (3)
1-20 risco muito baixo (3,1%); 21-30 risco baixo (5,5%); 31-40 risco moderado (8,6%); 41-50 risco alto (11,9%); 51-91 risco muito alto (19,5%)
423
424
< 50
0
<1
0
< 10
0
Homens
0
50-69
+3
11,2+2
+3
1012+2
+3
No
0
60-69
+6
1,4+5
14+5
Mulheres
+8
70-79
+9
1,6+6
16+6
Sim
+6
1,8+8
18+8
80
+12
2
+10
20
+10
Angina instvel
0
Bivalirudina
-5
Valor total
Tabela 8 Risco de sangramento maior em 30 dias no relacionado CRM proposto por Mehran e cols.
Uso de heparina + IGP IIb/IIIa
Uso de bivalirudina
Baixo (<10)
1,9 %
0,7 %
3,3 %
2,0 %
6,9 %
3,7 %
12,4 %
8,4 %
Cerca de 85% das mortes por IAM ocorrem na populao idosa. At os 65 anos, a DAC mais prevalente nos homens, mas a
partir dos 80 anos, sua prevalncia equivalente em ambos os sexos.
A populao idosa tem maior prevalncia de hipertenso arterial, diabetes melito, infarto do miocrdio prvio, angina, doena
vascular perifrica, acidente vascular enceflico (AVE), doena multiarterial e insuficincia cardaca.
O idoso se apresenta para o atendimento mdico mais tardiamente aps o incio dos sintomas. Frequentemente apresentam os
chamados equivalentes isqumicos, como dispneia, mal-estar, confuso mental, sncope ou edema pulmonar. Nas SIMIs, os
idosos tm maior incidncia de complicaes, o que resulta na necessidade de tratamento mais intensivo.
425
426
Quadro 2 Pacientes submetidos a procedimentos de revascularizao miocrdica - intervenao coronaria percutnea (ICP) e/ou
cirurgia de revascularizao miocrdica (CRM)
A recorrncia de angina aps CRM ou ICP pode significar o desenvolvimento de complicaes agudas, novas leses, trombose
tardia do stent ou reestenose. Dor torcica at 48 horas aps interveno percutnea indicativa de obstruo aguda, espasmo
coronariano transitrio, trombo no oclusivo, ocluso de ramo ou embolizao distal.
A dor torcica recorrente at seis meses depois do procedimento est mais provavelmente relacionada com reestenose. O aparecimento
de angina aps este perodo geralmente se associa a nova leso coronariana.
No caso da CRM, o aparecimento precoce de dor geralmente se associa obstruo trombtica do enxerto; do primeiro ms
at o primeiro ano ps-CRM, o mecanismo geralmente o de hiperplasia fibrosa da ntima. Aps este perodo, indicativo de
nova leso aterosclertica e/ou degenerao no trombtica do enxerto.
Aos pacientes com sintomas sugestivos de angina instvel que j tenham sido submetidos revascularizao miocrdica,
especialmente nos que se apresentam com dor em repouso, est indicada a conduta intervencionista.
Trs ou mais dos seguintes fatores em conjunto constitui marcador independente de pior prognstico: hipertenso arterial
sistmica, diabetes melito, dislipidemia, histria familiar e tabagismo.
A avaliao isolada do exame fsico normal ou com discretas alteraes insuficiente para a estratificao de risco, porque
mesmo pacientes com leses multiarteriais ou de tronco de coronria esquerda podem apresentar exame fsico normal.
A constatao de sopro durante os episdios dolorosos ou a intensificao de sopro preexistente refora sobremaneira o
diagnstico de isquemia ou mesmo rotura de msculo papilar. A presena de rotura de msculo papilar com importante
regurgitao mitral configura uma situao por vezes dramtica, na qual a estratificao invasiva imediata se impe.
A presena de taquicardia (FC > 100 bpm), taquipneia, hipotenso, sudorese, pulsos finos, terceira bulha e estertores
pulmonares durante os episdios dolorosos indica grande comprometimento miocrdico, levando falncia cardaca.
O uso prvio de AAS um fator de maior gravidade em pacientes com suspeita ou diagnstico confirmado de SIMI sem
supradesnvel do segmento ST.
O uso prvio de betabloqueadores, nitratos e bloqueadores dos canais de clcio est associado a pior evoluo. Sinalizam que se a
instabilizao clnica ocorreu a despeito do uso prvio destes medicamentos, em geral, as condies subjacentes so de maior gravidade.
427
428
Quadro 6 Eletrocardiograma
O diagnstico de IAM no transmural se baseia mais na combinao de achados clnicos e na elevao das enzimas sricas do
que no ECG. Pacientes com IAM no Q podem apresentar depresso do segmento ST, inverso da onda T ou at mesmo um
ECG de 12 derivaes sem uma anormalidade bem definida.
Cerca de 50% dos pacientes com IAM avaliados em pronto atendimento apresentam ECG de 12 derivaes normal ou
no diagnstico. Durante a fase inicial de hospitalizao, aproximadamente 20% desses pacientes desenvolvem alteraes
consistentes com leso transmural. Assim, o ideal nesta fase realizar ECGs seriados
Monitorizao contnua do ECG: sempre que possvel, recomenda-se a monitorizao contnua do ECG durante o perodo de
observao do paciente com suspeita de coronariopatia aguda no setor de emergncia.
Tabela 9
Recomendaes
Todos os pacientes com SIMI ou suspeita de SIMI devem realizar ECG. Idealmente o ECG deve
ser realizado em at 10 minutos aps a chegada do paciente ao hospital
O ECG deve ser repetido nos casos no diagnsticos, pelo menos uma vez, em at 6 horas
Na presena de ECG prvio, o mesmo deve ser utilizado para comparao. Qualquer alterao
nova ou presumidamente nova do segmento ST ou onda T est associada a maior chance de
doena coronariana. Presena de infradesnvel de ST > 0,5 mm est associada a alto risco de
eventos cardacos em pacientes com SIMI. Indivduos com inverso da onda T > 2 mm ou ondas
Q patolgicas apresentam risco intermedirio de eventos
Alteraes dinmicas do segmento ST (depresso ou elevao do ST 1 mm, e/ou inverses
da onda T que se resolvem pelo menos parcialmente quando os sintomas so aliviados so
marcadores de prognstico adverso)
Arritmias: taquicardia (FC > 100 bpm), bradicardia (FC < 50 bpm) ou bloqueio completo de
ramo novo ou presumidamente novo so marcadores de pior prognstico. Presena de ondas Q
patolgicas novas ou antigas no ECG implicam risco intermedirio
Classe
Nvel de evidncia
429
430
Tabela 10 Classificao do IAM segundo as situaes contemporneas relacionadas com o seu desenvolvimento
Classificao
Descrio
IAM espontneo relacionado com a isquemia devido a evento coronariano como ruptura, fissura ou disseco de placa aterosclertica coronariana
IAM secundrio a isquemia por inadequao de oferta/demanda de oxignio pelo miocrdio, como em espasmo coronariano, anemia,
arritmias, hipotenso e hipertenso
4a
4b
431
432
Classe
Nvel de evidncia
IIb
III
Tabela 12
Recomendaes
Pacientes de risco baixo (clnica e ECG) e com marcadores bioqumicos normais devem ser
encaminhados para teste ergomtrico aps 9 horas, idealmente at 12 horas, em regime ambulatorial
Na impossibilidade de realizao do teste ergomtrico ou nos casos de ECG no interpretvel, o
paciente pode ser estratificado com teste provocativo de isquemia com imagem
Protocolos em esteira rolante ou cicloergmetro devem ser adaptados s condies clnicas e
biomecnicas de cada paciente
Classe
Nvel de evidncia
433
434
Tabela 13 Ecocardiografia
Recomendaes
O ecocardiograma transtorcico deve ser realizado no diagnstico diferencial com outras doenas quando
houver suspeita clnica de doenas de aorta, CCSs do pericrdio, embolia pulmonar e valvopatias
Nos casos de complicaes decorrentes de SIMI, como comunicao interventricular e
insuficincia mitral
Ecocardiografia de estresse uma alternativa ao teste ergomtrico nos pacientes com
impossibilidade de o realizarem
Pacientes em vigncia de dor torcica podem ser avaliados por ecocardiograma em repouso para
determinar a origem isqumica ou no da dor
Pacientes com infarto no complicado de parede anterior a fim de determinar o tamanho exato da
injria isqumica
Classe
Nvel de evidncia
IIa
Classe
Nvel de evidncia
IIa
Classe
Nvel de evidncia
435
436
Quadro 11 Critrios de alta para pacientes de baixo risco nas primeiras 12 horas de estratificao
Sem dor, clinicamente estvel, ECG normal ou sem alteraes agudas, marcadores bioqumicos no elevados.
Caso seja submetido a teste provocativo de isquemia, este deve se mostrar negativo.
Classe
Nvel de evidncia
Todos os pacientes com SIMI de risco intermedirio e alto devem ser internados em unidade
coronria de terapia intensiva (UCO)
Pacientes encaminhados ICP, devem voltar UCO aps o procedimento
Pacientes com indicao de revascularizao miocrdica direta cirrgica devem permanecer
na UCO at o momento da cirurgia
Pacientes nos quais a opo foi por tratamento clnico devem receber alta da UCO no dia seguinte
ao da tomada desta deciso, desde que estveis e sem necessidade de medicao intravenosa
Tabela 2 Oxigenoterapia
Recomendaes
Classe
Nvel de evidncia
Oxigenioterapia em pacientes com risco intermedirio e alto (2 a 4 L/min) por 3horas, ou por
tempos maiores na presena de dessaturao (Sat O2 < 90%)
Quadro 1 Analgesia e sedao
Nos pacientes refratrios teraputica antianginosa com nitrato sublingual ou com recorrncia de dor, o sulfato de morfina o
analgsico de eleio.
Medicamento administrado por via intravenosa (IV), na dose de 2 a 4 mg diludos a cada 5 minutos at, no mximo, 25mg,
monitorandose a presso arterial.
Em caso de hipersensibilidade morfina, deve-se administrar meperidina em doses fracionadas de 20-50 mg por via IV.
O uso rotineiro de ansiolticos parece no trazer benefcio.
Classe
Nvel de evidncia
IIa
437
438
4. Nitratos
Quadro 2 Nitratos
Iniciar o tratamento na sala de emergncia, com o nitrato por via sublingual. Caso no haja alvio rpido da dor, pode haver
benefcio da administrao IV.
O uso sublingual de nitroglicerina (0,4 mg/comp.), dinitrato de isossorbida (5 mg/comp.) ou mononitrato de isossorbida (5 mg/comp.)
no deve ultrapassar trs comprimidos, com intervalos de 5 minutos.
A nitroglicerina IV empregada na dose de 10 g/min com incrementos de 10 g a cada 5 minutos at obter-se melhora
sintomtica ou reduo da presso arterial (queda da presso arterial sistlica - PAS - no deve ser superior a 20 mmHg ou PAS
no atingindo110mmHg), ou aumento da FC (> 10% da basal).
Esto contraindicados na presena de hipotenso arterial importante (PAS < 100 mmHg) ou uso prvio de sildenafil nas ltimas 24 horas.
Aparecimento de tolerncia aos efeitos hemodinmicos do medicamento aps 24 horas de uso.
Na administrao por VO, a tolerncia poder ser reduzida com o emprego de doses menores e espaadas (no mnimo 8 horas)
e, na via IV, ser necessrio o incremento peridico das doses administradas.
Manter o tratamento IV por 2448horas depois da ltima dor anginosa e suspender de forma gradual.
Tabela 4
Recomendaes
Uso de nitrato em pacientes com risco intermedirio e alto
Classe
Nvel de evidncia
5. Betabloqueadores adrenrgicos
Quadro 3 Betabloqueadores
Diminuem a FC, a presso arterial e a contratilidade miocrdica, provocando reduo do consumo de oxignio pelo miocrdio.
Recomenda-se o uso rotineiro de betabloqueador por VO nos pacientes sem contraindicao. Iniciar tratamento com o
paciente estvel, em doses pequenas, aumentando-as gradualmente.
Objetivo: manter a FC ao redor de 60 bpm.
No utilizar inicialmente (primeiras 24-48h) doses IV em pacientes com quadro clnico de disfuno ventricular esquerda pelo risco
aumentado de choque cardiognico. Uso liberado em pacientes com dor isqumica ou taquicardia persistentes aps uso por VO.
Durante a administrao IV, devero ser monitorados, cuidadosamente, a FC, a presso arterial, o ECG e a ausculta pulmonar.
No existem evidncias de superioridade de um betabloqueador sobre outro.
439
440
Metoprolol:
IV 5 mg (1-2 min) a cada 5 min at completar a dose mxima de 15 mg.
VO 50-100 mg a cada 12 h, iniciado 15 min aps a ltima administrao IV.
Atenolol:
IV 5 mg (1-2 min) a cada 5 min at completar a dose mxima de 10 mg.
VO 25-50 mg a cada 12 h, iniciado 15 min aps a ltima administrao IV.
Tabela 5
Recomendaes
Classe
Nvel de evidncia
IIb
Efeitos benficos nas SIMISSSTs por diminuio do consumo miocrdico de oxignio, da ps-carga, da contratilidade e da FC,
alm de aumentarem a oferta de oxignio ao miocrdio.
Os di-hidropiridnicos causam mais vasodilatao arterial perifrica e produzem taquicardia reflexa (importante na nifedipina de
ao curta).
Verapamil (fenilalquilamina) e Diltiazem (benzodiazepnico) causam bradicardia, podendo levar a bloqueios atrioventriculares (AV).
Evitar em pacientes com comprometimento da funo ventricular esquerda e/ou alteraes na conduo AV.
Indicados nos pacientes com sintomas isqumicos refratrios j em uso de nitratos e betabloqueadores em doses adequadas, ou
em pacientes que no toleram o uso destes.
Nos casos de angina variante (sndrome de Prinzmetal) e em pacientes com placas aterosclerticas instveis que manifestam
vasoconstrio lbil, recomendvel acrescentar um antagonista dos canais de clcio terapia bsica com betabloqueador
adrenrgico (evitando a taquicardia reflexa).
contraindicado o emprego rotineiro de antagonistas dos canais de clcio.
A dose padro da nifedipina de ao prolongada de 1020mg trs vezes ao dia, verapamil 80120mg trs vezes ao dia,
diltiazem 60 mg trs a quatro vezes ao dia. O ltimo o mais usado na AI.
441
442
Tabela 6
Recomendaes
Pacientes com risco intermedirio e alto. Uso de derivado no dihidropiridnico em casos
de contraindicao aos betabloqueadores
Pacientes com angina variante (Prinzmetal)
Di-hidropiridnicos de ao prolongada na presena de isquemia refratria para pacientes
em uso adequado de nitratos e betabloqueadores e sem disfuno ventricular
Derivados no di-hidropiridnicos de ao prolongada como substitutos dos betabloqueadores
e derivados di-hidropiridnicos de incio de ao rpida para pacientes de alto risco j em uso
adequado de betabloqueadores
Derivados di-hidropiridnicos de incio de ao rpida em pacientes sem uso adequado de
betabloqueadores
Classe
Nvel de evidncia
I
IIa
IIb
III
7. Agentes antiplaquetrios
A) cido acetilsaliclico
Quadro 6 AAS
AAS deve ser sempre prescrito, exceto nos raros casos de reao alrgica grave previamente conhecida e na vigncia de
sangramentos digestivos ativos, em que a medicao pode ocasionar quadros hemorrgicos graves.
Para pacientes com reaes de hipersensibilidade cutneas e respiratrias existem protocolos eficazes e seguros de dessensibilizao
ao frmaco.
O AAS deve ser administrado na dose de ataque de 150 a 300 mg, seguido por uma dose de manuteno de 75 a 100 mg ao dia.
Tabela 7
Recomendaes
Uso de AAS (162-300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 81-100 mg/dia)
em todos os pacientes, salvo contraindicaes, independente da estratgia de tratamento,
continuando por tempo indeterminado
Classe
Nvel de Evidncia
443
444
Ocorre reduo na inibio plaquetria induzida por clopidogrel quando da associao deste ao inibidor de bomba de prtons
(IBP), especialmente com o omeprazol.
Os pacientes com maior risco de sangramento gastrointestinal (antecedente de hemorragia digestiva, lcera pptica diagnosticada,
infeco por H. pylori, idade 65 anos, uso concomitante de anticoagulantes ou esteroides) podem empiricamente receber
bloqueadores dos receptores H2 (p. ex., ranitidina). Caso seja necessrio o uso de um IBP, sugere-se o pantoprazol.
Prasugrel mostrou benefcios em relao ao Clopidogrel por obter bloqueio de agregao plaquetria mais rpido, mais efetivo
e mais homogneo.
Idealmente o clopidogrel deve ser continuado por 12 meses independentemente do tratamento recebido (clnico, percutneo
ou cirrgico).
Necessidade de suspenso do tienopiridnico com antecedncia mnima de cinco dias para o clopidogrel e a ticlopidina e
sete dias para o prasugrel, caso o paciente v submeter-se a revascularizao miocrdica cirrgica de rotina, dado o risco de
sangramento grave peroperatrio. Em condies de emergncia, deve-se recorrer transfuso de plaquetas.
Tabela 8
Recomendaes
Tienopiridnicos em pacientes com contraindicao ao AAS
Uso de terapia antiplaquetria dupla por 12 meses aps o evento agudo, salvo contraindicaes
Clopidogrel (300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 75 mg/dia) em adio ao AAS,
em pacientes portadores de SIMISSST de risco intermedirio ou alto por 12 meses
Ticagrelor (180 mg de ataque seguidos por 90 mg duas vezes ao dia) em pacientes portadores
de SIMI sem elevao do ST de risco intermedirio ou alto, independente da estratgia de
tratamento posterior (clnico, cirrgico ou percutneo), por 12 meses
Prasugrel 60 mg de ataque seguidos por 10 mg ao dia em pacientes portadores de SIMI sem elevao do
ST de risco moderado ou alto, com anatomia coronria conhecida, tratados com ICP e sem fatores de risco
para sangramento (idade 75 anos; com < 60 kg; AVE ou ataque isqumico transitrio AIT prvios)
Clopidogrel (600 mg em dose de ataque seguidos por 150 mg ao dia por sete dias e dose posterior
de 75 mg ao dia), em adio ao AAS, em pacientes submetidos a ICP com alto risco de eventos
isqumicos e baixo risco de sangramento
Reincio de ticagrelor, prasugrel ou clopidogrel aps cirurgia de revascularizao miocrdica, assim
que seguro
Uso de testes de agregabilidade plaquetria ou testes genticos (genotipagem) em casos selecionados
Combinao de AAS com outros anti-inflamatrios (no AINEs).
Classe
Nvel de evidncia
B
A
I
B
B
IIa
B
IIb
III
B
C
445
446
Dose recomendada de Abciximabe: 0,25 mg/kg em bolus, seguido da administrao de 0,125 mg/kg durante 12 horas.
Dose recomendada de Tirofiban: de 0,4 mg/kg/min por 30 minutos seguida da dose de manuteno de 0,1 mg/kg/min por 4896horas.
No caso de se iniciar a utilizao do medicamento na sala de hemodinmica, deve-se iniciar com a dose de 10 mg/kg administrada em
bolus em 3 min, seguida de 0,15 mg/kg/min durante 48-96 horas.
Os bloqueadores GP IIb/IIIa tendem a aumentar o risco de hemorragia, sendo a trombocitopenia complicao rara, mas que
no deve ser negligenciada.
O emprego dos bloqueadores da GP IIb/IIIa, como um terceiro antiagregante plaquetrio, deve ser reservado para pacientes
que no apresentem alto risco hemorrgico e que possuam alto risco isqumico/trombtico clnico (marcadores de necrose
positivos, isquemia recorrente ou refratria, infradesnvel do segmento ST). Seu uso geralmente restrito a cenrios em que
a ICP complexa seja parte integrante do tratamento dos pacientes (p. ex., quando h carga trombtica coronria elevada,
mltiplos stios de instabilizao de placas).
Tabela 9
Recomendaes
Estratgia
intervencionista
precoce
Estratgia
conservadora
Classe
Abciximabe ou tirofiban em pacientes de alto risco quando se opta por no
ministrar tienopiridnicos
Adio de um inibidor da GP IIb/IIIa em pacientes com baixo risco
hemorrgico, sob dupla antiagregao plaquetria, submetidos ICP de alto
risco (presena de trombos, complicaes trombticas da ICP)
Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob uso de dupla
antiagregao plaquetria antes do cateterismo
Tirofiban em pacientes de alto risco quando se opta por no administrar
tienopiridnico.
Adio de inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes que apresentam recorrncia
de sintomas isqumicos na vigncia de dupla antiagregao plaquetria oral e
anticoagulao.
Uso de abciximabe de rotina em pacientes de alto risco.
Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob uso de
dupla antiagregao plaquetria antes do cateterismo
Nvel de evidncia
I
A
III
B
IIa
C
B
III
447
448
classe
Nvel de evidncia
A
I
C
IIb
9. Antitrombnicos
Quadro 9 Heparinas
Nos pacientes que receberam enoxaparina para tratamento de SIMISSST e so enviados para ICP em at 8 horas aps a ltima
dose SC, no h necessidade de anticoagulao adicional. Naqueles que vo ICP entre 8 e 12 horas, uma dose adicional de
0,3 mg/kg IV deve ser administrada imediatamente antes do procedimento.
Sugerese manter a heparina inicialmente utilizada durante todo o perodo de heparinizao, evitandose o uso de HBPM e
HNF concomitante ou alternadamente.
No paciente de alto risco submetido a tratamento com bloqueadores IIb/IIIa e estraficao invasiva precoce, deve-se dar
preferncia utilizao da HNF ou da enoxaparina, j que so as heparinas com estudos especficos nesta situao.
No sentido de minimizar o problema de sangramento, a enoxaparina deve ter sua dose de manuteno diminuda em
25% (0,75 mg/kg de 12/12 horas, em vez de 1 mg/kg de 12/12 horas) em idosos, e em 50% em pacientes com clculo do
clearance de creatinina (ClCr) 30 (1mg/kg uma vez ao dia). A monitorizao de seu efeito anticoagulante rotineiramente
no se faz necessria.
Quadro 10 Fondaparinux
449
450
Tabela 11
Recomendaes
Classe
Nvel de evidncia
I
B
A
IIa
C
III
Permite a visibilizao direta da luz coronria, com avaliao da extenso e gravidade das obstrues, e anlise das funes
ventriculares diastlica e sistlica, global (FE) e regional.
Pode ainda incluir avaliao do significado funcional das leses anatomicamente detectadas, por mensurao direta da reserva
fracionada de fluxo coronrio (FFR), que ainda tem aplicabilidade limitada no contexto de SIMIs.
Este permite identificar imediatamente:
os cerca de 10-20% de pacientes sem leses ou com obstrues coronrias no significativas hemodinamicamente (< 50%) e
que podem ter alta hospitalar precoce, com excelente prognstico desde que controlem adequadamente seus fatores de risco;
os 5-10% de pacientes com leso significativa de tronco de coronria esquerda e os 20-30% dos pacientes com
envolvimento multiarterial complexo (com ou sem disfuno global ventricular), que usualmente so mais bem tratados
por revascularizao miocrdica cirrgica.
451
Figura 1
Pacientes de
Risco Moderado
a Alto
Estratgia no
Invasiva ou
Conservadora
Seguimento Clnico
Estratgia
Intervencionista
Sugestivo de
Isquemia Aguda
Cineangiocoronariografia
452
Tabela 12
Recomendaes
Realizao precoce de estudo hemodinmico e cineangiocardiogrfico de contraste radiolgico
em pacientes com risco intermedirio e alto
No se deve indicar a angiografia coronria de rotina mesmo para pacientes com risco
intermedirio/alto nas seguintes situaes: pacientes com comorbidade importante ou reduzida
expectativa de vida (p. ex., insuficincia respiratria, renal ou heptica e cncer de prognstico
fechado) aqueles que, a priori, recusam perspectivas de tratamento por revascularizao miocrdica
Classe
Nvel de evidncia
II
453
454
Tabela 13
Recomendaes
Realizao TE em pacientes de risco intermedirio
Classe
Nvel de evidncia
IIb
III
455
456
O estresse farmacolgico com administrao de dobutamina permite a verificao das anormalidades regionais transitrias da
contrao, indicativas de isquemia induzida.
Respostas indicativas de maior risco: incapacidade de aumentar a FE ou a diminuio da mesma > 5% ao esforo e defeitos
regionais de contrao durante o estresse. Respostas de melhora de contrao segmentar em reas dissinrgicas, com doses iniciais
de dobutamina (5a 10 mg/kg/min), identificam viabilidade miocrdica nessas regies atordoadas pela isquemia pregressa.
Tabela 14
Recomendaes
Na estratgia no invasiva, para avaliao da funo ventricular global e da contratilidade
regional, derivando elementos prognsticos muito relevantes e precoces
Ecocardiografia de estresse em pacientes nos quais persistem dvidas aps serem
submetidos a TE
Ecocardiografia de estresse como alternativa ao TE
Ecocardiografia de estresse em pacientes de alto risco
Classe
I
IIa
III
Nvel de evidncia
O ecocardiograma contrastado em pacientes com SIMI de risco intermedirio extremamente til para o diagnstico de IAM
beira do leito. Permite a avaliao da microcirculao miocrdica.
Tabela 15
Recomendaes
Ecocardiografia transtorcica contrastada para melhora do sinal Doppler em pacientes com imagem
subtima ou ecocardiografia transtorcica contrastada para delineamento de margens endocrdicas
durante a ecocardiografia sob estresse em pacientes com imagens subtimas em repouso
Ecocardiograma sob estresse com microbolhas em pacientes com risco intermedirio nos
quais persistem dvidas aps a realizao de TE
Ecocardiograma sob estresse com microbolhas em pacientes com alto risco
Classe
Nvel de evidncia
IIa
IIb
III
457
458
A cintilografia miocrdica de perfuso (CMP) indicada fundamentalmente aos casos de impossibilidade de realizao do TE e
a pacientes nos quais h dificuldades para a interpretao adequada do ECG de esforo.
Tem ampla margem de segurana, empregando-se agentes vasodilatadores como o dipiridamol e a adenosina.
A CMP pode ser realizada precocemente nas SIMIs, inclusive na sala de emergncia, em vigncia de dor anginosa. Neste caso
sem uso de medicaes estressoras.
Os mtodos de CMP, principalmente base de tlio, so muito valiosos para a deteco de viabilidade miocrdica em regies
ventriculares dissinrgicas. Isso pode ocorrer em condies de miocrdio atordoado (stunned myocardium), aps isquemia
aguda e subsequente recanalizao arterial, ou de hibernao miocrdica, em vigncia de isquemia crnica.
Tabela 16
Recomendaes
CMP em pacientes com risco intermedirio nos quais persistem dvidas aps a realizao de
TE, ou impossibilitados de submeter-se ao TE
CMP para identificao da presena/extenso de isquemia em pacientes que no
podem realizar cateterismo, ou quando os resultados deste no so suficientes para o
estabelecimento de condutas
CMP aps o cateterismo, para identificao da artria relacionada com o evento (regio
a ser revascularizada), e/ou estratificao complementar de risco
Avaliao da viabilidade miocrdica em pacientes com regies ventriculares dissinrgicas, em
que se torna necessrio comprovar ou excluir a presena de miocrdio vivel para guiar a
conduta teraputica
CMP como primeira opo na estratificao de risco em pacientes com SIMI de
intermedirio/alto risco
CMP em pacientes de alto risco antes das primeiras 48 horas de estabilizao do paciente
Em pacientes de risco intermedirio e alto para avaliar as funes ventriculares esquerda
e direita
Em pacientes de risco intermedirio e alto para identificao de envolvimento do
ventrculo direito
Classe
Nvel de evidncia
B
I
A
IIb
III
IIa
459
460
Tabela 17
Recomendaes
Na avaliao da funo ventricular, da presena/extenso da rea de necrose e viabilidade
Na pesquisa de eventuais alteraes mecnicas
No diagnstico diferencial de pacientes que apresentam quadro clnico compatvel
com coronariopatia aguda, porm com ECG apresentando alteraes inespecficas e
marcadores bioqumicos de necrose negativos
Como adjuvante no diagnstico de SIMI, principalmente nos pacientes com probabilidade
intermediria ou alta
Classe
Nvel de evidncia
IIa
IIb
Na angina instvel ou IAM sem supradesnvel de ST, a primeira deciso a ser tomada em relao estratgia conservadora ou invasiva.
Se for optado pela estratgia invasiva e realizao da coronarioangiografia, esta vai definir a manuteno do tratamento clnico
ou a indicao de revascularizao.
A deciso entre a revascularizao cirrgica e percutnea tem se baseado em uma avaliao mais refinada da anatomia
coronria utilizando-se o SYNTAX Score. Pacientes com SYNTAX Score > 22 (intermedirio ou alto) tm maior benefcio em
longo prazo com a revascularizao cirrgica.
A deciso quanto revascularizao coronria deve ser tomada aps definio de 3 questes:
1. estratgia invasiva ou conservadora;
2. uma vez invasiva, se precoce ou seletiva (tardia, aps estabilizao do quadro e restrita queles pacientes que apresentem
provas funcionais alteradas);
3. tratamento exclusivo da leso culpada ou revascularizao multivascular (completa).
461
462
Quadro 19
O escore SYNTAX estratifica os pacientes em trs tercis de complexidade, aos quais se conferem prognsticos diferenciados conforme
a revascularizao seja percutnea ou cirrgica. Pacientes classificados como do tercil de menor complexidade (primeiro tercil) podem
ser encaminhados ao tratamento percutneo, com resultados superiores aos da cirurgia. Os pacientes pertencentes ao terceiro tercil, de
maior complexidade, devem ser, predominantemente, encaminhados para tratamento cirrgico. Aqueles classificados no segundo tercil,
de complexidade intermediria, devem ser avaliados pela equipe clnica, intervencionista e cirrgica, hoje conhecida como heart team.
Tabela 18
Recomendaes
Doena arterial
coronria complexa
Classe
Equipe cardiolgica multidisciplinar (heart team clnico, cirurgio e
hemodinamicista)
Conhecimento do risco cirrgico do paciente (escore prprio da
instituio e/ou STS Score e/ou EuroSCORE)
Nvel de evidncia
C
Cirurgia
Angioplastia: se paciente com alto risco para cirurgia ou se com AI ou
IAMSST e no candidato para cirurgia
IIa
Cirurgia
IIa
Angioplastia
IIb
463
Cirurgia
464
Angioplastia
Angioplastia
Angioplastia
Cirurgia
III
--------------------
Angioplastia
--------------------
--------------------
IIa
--------------------
III
--------------------
A tomada de deciso
para a revascularizao
(considerando angina)
deve ter como base:
Cirurgia
IIa
Cirurgia
Classe
Instrues detalhadas devem ser fornecidas aos pacientes com SIMISSST e incluir educao
sobre medicamentos, dieta, esforo fsico, retorno s atividades laborativas e encaminhamento
para unidade de reabilitao cardaca/programa de preveno secundria. Pacientes tratados
clinicamente de baixo risco e revascularizados devem ter seu primeiro retorno em duas a seis
semanas, e aqueles de maior risco devem retornar dentro de 14 dias
Recomenda-se a cessao do tabagismo e evitarse exposio a ambientes com fumantes, tanto
no trabalho quanto no lar. Acompanhamento no longo prazo, encaminhamento a programas
especficos ou farmacoterapia (incluindo reposio de nicotina) so teis quando associados s
clssicas estratgias no farmacolgicas
Nvel de evidncia
C
I
B
Tabela 20
Recomendaes
A abordagem teraputica lipdica deve incluir a avaliao de perfil lipdico em jejum de
todos os pacientes ainda nas primeiras 24horas de hospitalizao
Para pacientes com SIMISSST e LDL-C 100 mg/dl, as estatinas devem ser utilizadas na
ausncia de contraindicaes, visando alcanar uma meta de LDL-C < 100 mg/dl
Meta de nveis de LDL-C < 70 mg/dl razovel
Classe
Nvel de evidncia
C
I
A
IIa
465
466
Coordenao geral
Referncia
Xavier H.T., Izar M.C., Faria Neto J.R., Assad M.H., Rocha V.Z.,
Sposito A.C. et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretriz
Brasileira de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose. Arq Bras
Cardiol. 2013; 101(4Supl.3):1-22
Editor
Hermes Toros Xavier
Membros do Comit
Andr A. Faludi, Andrei C. Sposito, Antonio Carlos P. Chagas,
Armnio Guimares, Emlio H. Moriguchi, Francisco A. H.
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Introduo
Tabela 1 - Classes de recomendao
Classe
I
Recomendao
Existe consenso e evidncia em favor da indicao
IIa
IIb
III
No se recomenda
Recomendao
467
468
A coleta de sangue dever ser realizada aps jejum de 12 horas para anlise das concentraes de triglicrides (TG) como
tambm para o clculo do LDL-C.
A medida de colesterol total (CT) e LDL-C constitui o principal alvo teraputico na preveno da doena cardiovascular (CV),
visto que a maioria dos estudos que avaliaram o impacto do tratamento sobre o risco CV e estudos com frmacos se basearam
na anlise do CT e do LDL-C.
LDL-C
Valores (mg/dL)
Categoria
< 200
timo
200-239
Limtrofe
240
Alto
< 100
timo
100-129
Desejvel
130-159
Limtrofe
160-189
Alto
190
Muito Alto
HDL-C
TG
Colesterol no HDL
> 60
timo
< 40
Baixo
< 150
timo
150-200
Limtrofe
200-499
Alto
500
Muito Alto
< 130
timo
130-159
Desejvel
160-189
Alto
190
Muito Alto
469
470
Conceito
Elevao isolada do LDL-C ( 160 mg/dL)
Elevao isolada dos TG ( 150 mg/dL)
Valores aumentados de LDL-C ( 160 mg/dL) e TG ( 150 mg/dL). Nos casos onde os TG 400 mg/dL,
considerar a hiperlipidemia mista, quando o CT for 200 mg/dL
Reduo do HDL-C (homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL) isolada ou em associao com
aumento de LDL-C ou de TG
Recomendao
Nvel de evidncia
471
472
Definio
Recomendao
Nvel de evidncia
Baixo
Intermedirio
Alto
IIa
Tabela 7 - Critrios de identificao de pacientes com alto risco de eventos coronrios (fase 1)
Doena aterosclertica arterial coronria, cerebrovascular ou obstrutiva perifrica, com manifestaes clnicas (eventos CV)
Ateroclerose na forma subclnica, significativa, documentada por metodologia diagnstica
Procedimentos de revascularizao arterial
Diabete melito tipo 1 e tipo 2
Doena renal crnica
Hipercolesterolemia familiar (HF)
473
474
Idade (anos)
HDL-C
CT
-3
Diabetes
No
No
60+
-1
50-59
30-34
1
2
Fumo
< 120
-2
0
35-39
< 120
45-49
< 160
120-129
35-44
160-199
130-139
< 35
140-149
120-129
200-239
130-139
40-44
240-279
150-159
45-49
280+
160+
Sim
Sim
140-149
150-159
50-54
55-59
60-64
10
65-69
11
70-74
12
75+
160+
475
476
Risco (%)
Pontos
Risco (%)
-2
<1
13
10,0
-1
1,0
14
11,7
1,2
15
13,7
1,5
16
15,9
1,7
17
18,5
2,0
18
21,6
2,4
19
24,8
2,8
20
28,5
3,3
21+
> 30
3,9
4,5
5,3
10
6,3
11
7,3
12
8,6
Idade (anos)
-2
Fumo
Diabetes
No
No
< 120
50-59
30-34
1
2
CT
60+
-1
0
HDL-C
35-39
45-49
< 160
120-129
35-44
160-199
130-139
< 35
200-239
140-159
240-279
160+
280+
40-44
45-49
< 120
120-129
130-139
140-159
Sim
Sim
160+
7
8
50-54
9
10
55-59
11
60-64
12
65-69
477
478
13
14
70-74
15+
75+
Risco (%)
Pontos
Risco (%)
-3 ou menos
<1
13
15,6
-2
1,1
14
18,4
-1
1,4
15
21,6
1,6
16
25,3
1,9
17
29,4
2,3
18+
> 30
2,8
3,3
3,9
4,7
5,6
6,7
7,9
10
9,4
11
11,2
12
13,2
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
479
480
Nvel de evidncia
IIa
IIb
IIb
IIa
IIa
Espessura ntima-mdia de carotidas > 100 ou > 75% para idade ou sexo4
IIb
Escore de clcio coronrio > 100 ou > 75% para idade ou sexo5
IIa
IIa
1. IDF Task Force. The Lancet 2005; 366:1059-62. 2. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for Type 2 Diabetes: recommendations for
standard, comprehensive, and minimal care. Diabet Med. 2006; 23(6): 579-93. 3. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al; JUPITER Trial Study Group.
Reduction in C-reactive protein and LDL cholesterol and cardiovascular event rates after initiation of rosuvastatin: a prospective study of the JUPITER trial.
Lancet 2009;373(9670):1175-82. 4. Huijter HM, Peters SA, Anderson TJ, et al. Common carotid intima-media thickness measurements in cardiovascular
risk prediction. A meta-analysis. JAMA. 2012;308:796-803. 5. Yeboah J, McClelland LR, Polonski TS, et al. Comparison of novel risk markers for
improvement in cardiovascular risk assessment in intermediate-risk individuals. JAMA. 2012;308:788-795.
Definio
Homens
Obesidade abdominal
Mulheres
94 cm
90 cm
Japoneses
85 cm
80 cm
Japonesas
Triglicrides
HDLcolesterol
Presso arterial
Glicemia
90 cm
150 mg/dL
Homens
< 40 mg/dL
Mulheres
< 50 mg/dL
Sistlica
Diastlica
481
482
Risco (%)
< 5 em homens e mulheres
5 e 10 nas mulheres
5 e 20 nos homens
> 10 nas mulheres
> 20 nos homens
Nos indivduos com 45 anos ou mais, com risco CV baixo e intermedirio, deve-se
utilizar o escore de risco pelo tempo de vida
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
Tabela 18 - Classificao dos fatores de risco (FR) de acordo com o controle e/ou importncia do(s) mesmo(s)
FR
Colesterol total
FR timos
1 FR no timo
FR elevados
FR principais
180-199 mg/dL
200-239 mg/dL
PAS
No tratada <120mmHg
No tratada
120139mmHg
No tratada
140159mmHg
Tratamento para
hipertenso arterial
sistmica (HAS) ou PAS
no tratada 160mmHg
Presso arterial
diastlica (PAD)
No tratada 8089mmHg
Fumo
No
No
No
Sim
Diabetes
No
No
No
Sim
483
484
Tabela 19 - Risco de eventos CV fatais e no fatais pelo escore de risco por tempo de vida em homens de acordo com a exposio
aos FR ao longo da vida
Risco
1 FR no
timo(s)
2 FR elevado
1 FR principal
2 FR principais
1,7 (0-4,3)
27,5 (15,7-39,3)
32,7 (24,5-41,0)
34,0 (30,4-37,6)
42,0 (37,6-46,5)
6,7 (1,4-11,9)
7,7 (5,0-10,4)
8,5 (6,9-15,6)
8,4 (7,5-9,4)
10,3 (9,0-11,7)
Morte CV
9,1 (0-18,6)
13,1 (9,9-16,3)
15,3 (13,3-17,3)
20,7 (19,4-22,2)
32,5 (30,5-34,5)
Eventos CV aterosclerticos
1,4 (0-3,4)
31,2 (17,6-44,7)
35,0 (26,8-43,2)
39,6 (35,7-43,6)
49,5 (45,0-53,9)
Tabela 20 - Risco de eventos CV fatais e no fatais pelo escore de risco por tempo de vida em mulheres de acordo com a exposio
aos FR ao longo da vida
Risco
1 FR no
timo(s)
2 FR elevado
1 FR principal
2 FR principais
9,3 (3,0-15,6)
9,3 (5,0-1370)
12,7 (10,3-15,0)
21,5 (17,5-25,5)
8,3 (3,8-12,8)
8,9 (6,5-11,3)
9,1 (7,5-10,9)
9,1 (7,9-15,9)
11,5 (9,5-13,5)
Morte CV
4,8 (0,8-8,7)
4,9 (3,1-6,7)
6,9 (5,4-8,3)
11,2 (9,9-12,5)
21,9 (19,4-24,5)
4,1 (0-8,2)
12,2 (4,6-19,7)
15,6 (10,3-20,9)
20,2 (17,2-23,2)
30,7 (26,3-35,0)
Eventos CV aterosclerticos
O risco predito pelo escore de risco por tempo de vida acima de 39% em homens ou acima de 20,2% em mulheres caracteriza
condio de alto risco pelo tempo de vida.
485
486
ou
BAIXO RISCO
RISCO
INTERMEDIRIO
ERF: escore de risco global; AF: antecedentes familiares; DAC: doena arterial coronria.
ou
ERF > 10% nas mulheres
e 20% nos homens
ou
ERF 5% e 10% nas mulheres e
5% e 20% nos homens e pelo
menos 1 fator agravante
ALTO RISCO
Metas teraputicas
A mortalidade por DAC a principal causa de morte no pas e o colesterol elevado considerado o principal FR modificvel.
Tabela 21 - Recomendaes
Recomendao
Nvel de evidncia
II
Indivduos com triglicredes acima de 500 mg/dL devem receber terapia apropriada
para reduo do risco de pancreatite e aqueles com valores entre 150 e 499 mg/dL
devem receber terapia individualizada, com base no risco CV e condies associadas
II
II
487
488
LDL-C < 70
Meta individualizada
Meta individualizada
*Pacientes de baixo risco CV devero receber orientao individualizada, com as metas estabelecidas pelos valores referenciais do perfil lipdico
(apresentados na Tabela 3) e foco no controle e preveno dos demais fatores de risco CV.
A terapia nutricional deve sempre ser adotada. O alcance das metas de tratamento varivel e depende da adeso dieta, s
correes no estilo de vida perda de peso, atividade fsica e cessao do tabagismo e, principalmente, da influncia gentica
da dislipidemia em questo. A utilizao de tcnicas adequadas de mudana do comportamento diettico fundamental.
Trigliceridemia
Interveno no
medicamentosa
Magnitude
Nvel de evidncia
Magnitude
Reduo de peso
+++
Reduzir a ingesto de
cidos graxos (AG)
saturados
+++
Reduzir a ingesto de AG
trans
Ingesto de fitosteris
+++
+++
+++
++
+++
+++
++
Ingesto de protenas da
soja
Nvel de evidncia
++
Cessar tabagismo
Reduzir a ingesto de
bebidas alcolicas
Aumento da atividade fsica
Nveis de HDL-C
+++
++
489
490
Nvel de evidncia
Estatinas
Resinas
IIa
Ezetimiba
IIa
Niacina
III
IIa
III
Fibratos
AG mega 3
Dose (mg/dia)
HDL-C
TG
Bezafibrato
400 a 600
+ 5% a 30%
- 15% a 55%
Ciprofibrato
100
+ 5% a 30%
- 15% a 45%
Etofibrato
500
+ 5% a 20%
- 10% a 30%
Fenofibrato
+ 5% a 30%
- 10% a 30%
Genfibrozila
600 a 1200
+ 5% a 30%
- 20% a 60%
491
492
Novos frmacos
Tabela 26 - Novos frmacos
Medicamento
Inibidores da cholesterol
ester transfer protein (CETP)
A CETP aumenta a concentrao de colesterol na HDL e diminui nas lipoprotenas que contm apo B
incluindo VLDL e LDL. No se observou reduo dos ateromas e houve excesso de mortes e eventos
CV aparentemente relacionados ativao adrenal e elevao da presso arterial
Protena de transferncia
microssomal de
triglicerdeos (MTP)
Inibidores do Proprotein
convertase subtilisin kexin
type 9 (PCSK9)
Diminuem o LDL-C de 20% a 50%. Anticorpos e oligonucleotdeos antissenso para a PCSK9 esto
sendo testados em estudos em fase II e III. No existe, contudo, evidncia disponvel de benefcio
clnico at o momento
Inibidores da sntese de
apolipoprotena B
Recomendao
Nvel de evidncia
Associao de
hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia
Resistncia ao
tratamento
Hipercolesterolemia
isolada
Hipertrigliceridemia
isolada
493
494
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
Tabela 30
Variveis lipdicas
Valores (mg/dL)
Desejveis
Limtrofes
Elevados
CT
< 150
150-169
170
LDL-C
< 100
100-129
130
HDL-C
45
TG
< 100
100-129
130
495
Hepatopatias
Doenas
Autoimunes
Ps-transplante
496
IIb
IIb
III
IIa
Doena
renal crnica
Sndrome
coronria aguda
III
IIa
IIa
497
498
Idade frtil e
gestao
Menopausa e
climatrio
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
III
499
500
Realizao
Coordenao
Coordenador Geral
Apoio
Grupos de trabalho
Volte ao Sumrio
502
Revisores
Antonio Carlos Sobral Sousa, Harry Correa Filho, Iran Castro, Marcus
Vinicius Bolivas Malachias e Mario Sergio de Carvalho Bacellar
Referncia
Serrano Junior CV, Fenelon G, Soeiro AM, Nicolau JC, Piegas LS,
Montenegro ST, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes
Brasileiras de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes em
Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2013; 101(3Supl.3):1-93
Nvel de evidncia
Indicao
503
504
Clopidogrel 600 mg (ataque) seguido por manuteno com 150 mg/d durante 1 semana, em
adio ao AAS, nos pacientes com baixo risco de sangramento submetidos ICPP
IIa
IIa
IIb
III
III
Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob dupla antiagregao plaquetria
III
Tabela 2 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes com IAMCEST submetidos terapia tromboltica
Indicao
Recomendao
Nvel de evidncia
Fondaparinux 2,5 mg EV, seguido por 2,5 mg SC 1x/dia durante 8 dias ou at a alta hospitalar
IIa
Tabela 3 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes com IAMCEST submetidos ICPP
Indicao
HNF ajustada pelo tempo de coagulao ativada (TCA) durante a ICPP, associada ou no a
inibidores da GP IIb/IIIa
IIa
III
B
505
506
AAS (162-300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 81-100 mg/dia), a todos os
pacientes, salvo contraindicaes, independente da estratgia de tratamento e por tempo indeterminado
Uso de terapia antiplaquetria dupla por 12 meses aps o evento agudo, salvo contraindicaes
Adio de um inibidor da GP IIb/IIIa em pacientes com baixo risco hemorrgico, sob dupla
antiagregao plaquetria, submetidos ICP de alto risco (presena de trombos, complicaes
trombticas da ICP)
Clopidogrel (600 mg em dose de ataque, seguida por 150 mg ao dia por 7 dias e dose posterior
de 75mg ao dia), em adio ao AAS, em pacientes submetidos a ICP com alto risco de eventos
isqumicos e baixo risco de sangramento
IIa
Reincio de ticagrelor ou clopidogrel aps cirurgia de revascularizao miocrdica, assim que seguro
IIa
Tirofiban em adio ao AAS em pacientes com alto risco isqumico (troponina positiva,
isquemia recorrente) antes do cateterismo
IIa
IIb
B
C
III
507
508
Tabela 5 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes com sndrome coronria aguda sem elevao do segmento ST
Indicao
HNF 60 a 70 UI/kg (ataque) EV, mximo de 5.000 UI, seguido por infuso contnua de 12 a
15 UI/kg/hora, mximo inicial de 1.000 UI/hora, durante um perodo mnimo de 48 horas.
Manter TTPa de 1,5 a 2,5 vezes o valor de controle
Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12 horas (se >75 anos, 0,75 mg/kg SC 12/12 horas; se
ClCr<30ml/min, 1 mg/kg SC 1x/dia). Durante 8 dias ou at a alta hospitalar
Considerar interrupo da anticoagulao aps a ICP, exceto se houver outra indicao para mant-la
IIa
Rivaroxabana 2,5 mg a cada 12 horas em adio dupla antiagregao plaquetria com AAS
e clopidogrel
IIb
III
Tabela 6
Contraindicaes ao uso de AAS
Hipersensibilidade conhecida (urticria, broncoespasmo ou anafilaxia)
lcera pptica ativa
Discrasia sangunea
Hepatopatia grave
Tabela 7
Contraindicaes ao uso de Prasugrel
Idade maior ou igual a 75 anos
Peso menor que 60 kg
Antecedentes de acidente vascular enceflico/ataque isqumico transitrio
Terapia tromboltica e naqueles sem reperfuso
Tabela 8
Contraindicaes ao uso de Ticaglelor
Em associao com terapia tromboltica ou pacientes no reperfundidos (sem estudos nessa populao)
509
510
Tabela 9
Efeitos colaterais mais comuns do Ticaglelor (geralmente transitrios)
Dispneia
Bradicardia
Aumento dos nveis sricos de creatinina e cido rico
Tabela 10
Droga
Vantagem
Posologia
Prasugrel
60 mg ataque 10 mg/dia de
manuteno por 12 meses
Ticaglelor
Clopidogrel
Tabela 11
Suspenso do frmaco em caso de procedimento cirrgico
Frmaco
Clopidogrel
5 dias
Prasugrel
7 dias
Ticaglelor
5 dias
Tabela 12
Uso de IBP (principalmente omeprazol) em conjunto com o clopidogrel
Antecedente de hemorragia digestiva
lcera pptica
Infeco por H. pylori
Idade maior ou igual a 65 anos
Uso concomitante de anticoagulantes ou esteroides
511
512
AAS (81-300 mg/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT
Clopidogrel (75 mg/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT,
ou como alternativa quando h contraindicao para AAS
Ticlopidina (250 mg 2x/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou
AIT, ou como alternativa quando h contraindicao para AAS
IIa
Cilostazol (100 mg 2x/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT
IIb
AAS mais clopidogrel para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT
III
Inibidores da GP IIb/IIIa para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT
III
Tabela 14 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes aps acidente vascular cerebral isqumico ou ataque
isqumico transitrio no cardioemblico
Indicao
Recomendao
Nvel de evidncia
IIb
III
III
Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) em pacientes aps AVC isqumico ou AIT
no cardioemblico
III
Parmetro
Pontuao
A2
2
513
514
Diabetes
S2
Sc
Tabela 16 - Escore de CHA2DS2VASc e taxa anual de risco de AVC de acordo com a pontuao. *Derivado de anlise multivariada
assumindo a no utilizao de AAS
Pontuao no escore de CHA2DS2VASc
1,3
2,2
3,2
4,0
6,7
9,8
9,6
6,7
15,2
Escore CHA2DS2VASc
Terapia recomendada
ACO
515
516
Recomenda-se que a seleo da terapia antitrombtica deve ser baseada no risco absoluto de
eventos emblicos (CHA2DS2VASc) e sangramentos [HAS-BLED - Hypertension, Abnormal renal/
liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (>65 anos), Drugs/
alcohol concomitantly], risco relativo e benefcios para cada paciente, especialmente nos idosos,
sendo que na maioria dos pacientes deve ser considerada a terapia anticoagulante oral
A
C
Nos pacientes com escore CHA2DS2VASc 2, a terapia anticoagulante est indicada. No caso
de escolha por antagonistas da vitamina K, deve-se manter o RNI entre 2,0 e 3,0
O uso de ACO est indicado nos pacientes com flutter atrial nas mesmas consideraes da FA
IIa
A combinao de AAS 81-100 mg/dia e clopidogrel 75 mg/dia pode ser considerada para
preveno de AVC em pacientes que se recusam terapia anticoagulante ou quando a
mesma contraindicada
Tabela 19 - Recomendaes de terapia com dabigatrana em FA
Indicao
Esse frmaco pode ser indicado como opo ao anticoagulante antagonista de vitamina K em
pacientes com dificuldade de manter RNI adequado, dificuldade para coletas de sangue para
controle, ou por opo do paciente
A dabigatrana, nas mesmas condies acima, est indicada em pacientes com FA no valvar e
escore de risco CHA2DS2VASC = 1
IIa
517
518
Em pacientes com maior risco de sangramento (idade maior ou igual a 75 anos, depurao
de creatinina entre 30 e 50 ml/min, histria de sangramento gastrointestinal ou intracraniano
prvio, uso concomitante de AAS, clopidogrel, amiodarona, uso crnico ou abusivo de AINH,
IMC <18 kg/m2) a dose preferencial da dabigatrana deve ser de 110 mg 2x/dia
IIa
III
III
III
Nvel de evidncia
Indicao
A dose preferencial da rivaroxabana deve ser a de 20 mg 1x/dia, desde que tenham baixo
risco de sangramento
Esse frmaco pode ser indicado como opo ao anticoagulante antagonista de vitamina K em
pacientes com dificuldade de manter RNI adequado, dificuldade para coletas de sangue para
controle, ou por opo do paciente
IIa
IIa
III
III
519
520
Recomendao
Nvel de evidncia
Para pacientes submetidos cardioverso eltrica guiada por ETE e no tm trombos, HNF
EV (bolus seguido de infuso contnua) recomendada antes da cardioverso e deve ser
mantida at que a anticoagulao oral plena seja atingida
Para pacientes com FA que necessitem de cardioverso eltrica de emergncia, dose plena HBPM
recomendada
Apesar dos estudos limitados, a administrao subcutnea de HBPM deve ser considerada no
primeiro trimestre e no ltimo ms da gestao em pacientes com FA e fatores de risco para TE
IIa
Anticoagulao oral em paciente com doena valvar e episdio prvio de TE, mesmo em ritmo sinusal
521
522
Profilaxia antitrombtica com aspirina em pacientes com doena valvar e ritmo de FA com
contraindicaes aos anticoagulantes orais
IIa
IIa
Manter RNI entre 2,0 e 3,0 em pacientes com prtese mecnica artica em ritmo sinusal
Manter RNI entre 2,5 e 3,5 em pacientes com prtese mecnica artica em FA
Associar AAS 81-100 mg/dia anticoagulao oral em pacientes com prtese mecnica
artica ou mitral e algum fator de risco para TE
Manter RNI entre 2,5 e 3,5 em pacientes com prtese mecnica mitral independente do
ritmo cardaco
Anticoagulao oral durante os trs primeiros meses aps implante da prtese biolgica em posio
mitral ou em qualquer posio se for evidenciado trombo intracavitrio durante o ato operatrio
Anticoagulao oral durante os trs primeiros meses aps implante da prtese biolgica em
posio artica e mitral em pacientes em ritmo sinusal
IIb
Profilaxia antitrombtica com anticoagulante oral a longo prazo em pacientes com prtese
biolgica em ritmo sinusal, na ausncia de outras condies que indiquem anticoagulao
III
Cncer
Enfermidade aguda
Desordens mieloproliferativas
524
Gravidez e puerprio
Doena reumtica
Sndrome nefrtica
Insuficincia renal
Obesidade
Trombofilias herdadas
Trombofilias adquiridas
Veias varicosas
Pelo menos um fator de risco para TEV e que no tenham risco aumentado de sangramento
Pacientes internados em unidades de terapia intensiva
Pacientes submetidos a cirurgias ginecolgicas, urolgicas, torcicas ou neurocirurgias
Pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos pequenos que apresentam um fator de risco adicional
Pacientes entre 40-60 anos que sero submetidos a anestesia geral por mais de 30 minutos sem outros fatores de risco adicionais
Pacientes com idade > 60 anos submetidos a procedimentos cirrgicos maiores
Pacientes de 40-60 anos com fatores de risco adicionais
Pacientes submetidos a artroplastia de quadril ou joelho, cirurgia por fratura plvica ou de quadril, cirurgia colorretal, cirurgia oncolgica
Trauma maior
Leso medular
Tabela 28 - Recomendaes para utilizao de heparina no fracionada como profilaxia de TEV
Indicao
Contagem plaquetria a cada 2-3 dias dos dias 4 a 14 ou at o fim do tratamento com a
heparina, nos pacientes recebendo HNF profiltica e pacientes em ps-operatrio recebendo
flush de cateter com HNF
IIa
IIa
525
526
HNF SC com administrao de 17.500 UI ou 250 UI/kg 2x/dia, com ajuste de dose para
se alcanar e manter um prolongamento do TTPa entre 1,5 a 2,5 vezes o valor de controle
laboratorial quando medido 6horas aps a administrao
Tratamento de pacientes com alta suspeio clnica de TVP enquanto aguarda por exames diagnsticos
IIa
Suspenso da HNF aps 5 dias, desde que a RNI esteja 2,0 por pelo menos 24 horas
IIa
Tabela 30 - Recomendaes para utilizao de heparina de baixo peso molecular como profilaxia de TEV
Indicao
IIa
Tabela 31 - Recomendaes para utilizao de heparina de baixo peso molecular como tratamento de TEV
Indicao
Recomendao
Nvel de evidncia
Enoxaparina pode ser utilizada na dose de 1 mg/kg a cada 12 horas em pacientes com TEV
Enoxaparina deve ser utilizada na dose de 1 mg/kg uma vez ao dia em pacientes com TEV
com depurao de creatinina < 30 ml/min
IIa
IIa
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
A
527
528
Varfarina pode ser utilizada para tratamento de TEV na dose inicial de 5 mg ao dia por um
perodo mnimo de trs meses com RNI alvo entre 2,0 e 3,0, podendo ser estendido caso
haja a presena de sndrome tromboflica ou neoplasia
O uso de medicaes subcutneas ou parenterais deve ser suspenso aps perodo mnimo de
5 dias ou quando houver pelo menos duas medidas de RNI 2,0 com intervalo de 24 horas
IIa
Recomendao
Nvel de evidncia
Para o tratamento de TVP, a dose preconizada de 7,5 mg/dia, para pacientes com peso
entre 50 e 100 kg. Para pacientes com peso menor do que 50 kg, a dose de 5 mg/dia e
para os maiores de 100 kg, a dose preconizada de 10 mg/dia
contraindicado o uso de fondaparinux para o tratamento de TVP em pacientes com
clearance de creatinina < 30 ml/min
IIa
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
529
530
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
IIa
Tabela 42 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes e antiplaquetrios em pacientes com IC em ritmo sinusal
Indicao
Recomendao
Nvel de evidncia
AAS para cardiomiopatia isqumica com risco moderado ou alto de evento coronrio, com
reduzido risco de hospitalizao por IC
531
532
Anticoagulante nos primeiros 6 meses aps infarto do miocrdio (IM) de parede anterior com
disfuno sistlica sem trombo
IIa
III
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
Trombose mural
IIb
IIb
Tabela 45 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios na insuficincia cardaca de etiologia chagsica
Indicao
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
Escore IPEC/FIOCRUZ 2
IIb
533
534
Recomendao
Nvel de evidncia
AAS deve ser mantido em pacientes com SCA que vo cirurgia de revascularizao miocrdica
Suspenso pr-operatria de AAS poderia beneficiar pacientes de alto risco para sangramento
ou para complicaes transfusionais, ou ainda aqueles que se recusam a receber transfuses,
como os Testemunhas de Jeov
IIa
Em pacientes sem SCA e que vo para cirurgias absolutamente eletivas, razovel suspender
AAS para reduzir riscos de sangramento
IIa
Recomendao
Nvel de evidncia
IIb
Testes de agregao plaquetria (point-of-care testing) podem ser teis para identificar
pacientes no responsivos ao clopidogrel
Tabela 48 - Recomendaes para utilizao de inibidores da glicoprotena IIb/IIIa em pr-operatrio de cirurgia cardaca
Indicao
Recomendao
Nvel de evidncia
Em SCA e pacientes sob risco de eventos isqumicos, tirofiban e eptifibatide podem ser
mantidos at o momento da cirurgia, sendo suspensos aps seu incio e precaues tomadas
para reverso de sangramento por deficincia da agregao plaquetria ao final da cirurgia
IIa
Tirofiban e eptifibatide podem ser utilizados como ponte para cirurgia nos pacientes de SCA
que tiveram clopidogrel suspenso pr-operatoriamente
IIb
Em pacientes estveis, inibidores da GP IIb/IIIa devem ser suspensos por 48 horas antes de
cirurgia de revascularizao
535
536
Tabela 49 - Recomendaes para utilizao de bloqueadores do receptor P2Y12 em pr-operatrio de cirurgia cardaca
Indicao
O uso dos bloqueadores do receptor P2Y12 est indicado aos pacientes com alguma
contraindicao para o uso do AAS no ps-operatrio. Nos casos em que o paciente for
obrigado a utiliz-los, seu uso deve ser reiniciado aps 48 horas do trmino da operao
IIa
III
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
Tabela 51 - Recomendaes para utilizao de dipiridamol e terapia tripla em pr-operatrio de cirurgia cardaca
Indicao
Em relao terapia tripla, deve-se respeitar as indicaes para suspenso de cada agente
individualmente
537
538
Em pacientes que esto recebendo heparina no fracionada por SCA ou como transio de
anticoagulao oral ou de antiagregantes plaquetrios aconselhvel suspender a heparina
no fracionada 4 a 6 horas antes da cirurgia
IIa
IIa
Situaes clnicas
Prteses mecnicas: qualquer prtese mecnica em posio mitral, prtese mecnica antiga em posio artica
ou com AVC/AIT nos 3 ltimos meses
Alto
FA com CHADS2 5, associada doena valvar ou com AVC/AIT nos ltimos 3 meses
TEV recente nos ltimos 3 meses ou associado trombofilia grave (deficincia de protena C ou S ou de
antitrombina, ou presena de anticorpo antifosfolpide)
Intermedirio
Prteses mecnicas articas com FA, AVC/AIT prvio, idade > 70 anos, IC, hipertenso arterial (HA) ou diabetes
Baixo
TEV nos ltimos 3 a 12 meses, trombofilias leves (mutaes heterozigticas do fator V de Leiden ou do fator II),
TEV recorrente ou neoplasia ativa
FA com CHADS2 = 3 ou 4
Recomendao
Nvel de evidncia
Iniciar heparina no fracionada ou HBPM dose plena quando RNI < 2,0
IIa
539
540
IIa
IIa
IIa
Tabela 55 - Recomendaes para utilizao de varfarina em pr-operatrio de cirurgia cardaca em situaes de urgncias e
orientaes para reintroduo no perodo ps-operatrio
Recomendao
Nvel de evidncia
Indicao
Para reintroduo do agente no perodo ps-operatrio, em pacientes de alto risco para TE,
reiniciar heparina no fracionada ou HBPM em dose plena e a varfarina, 12 a 24 horas aps o
procedimento, e suspender a heparina somente quando o RNI estiver dentro da faixa teraputica
IIa
Recomendao
Nvel de evidncia
Pacientes com SCA e em uso de bivalirudina, que necessitem de tratamento cirrgico para
revascularizao do miocrdio, aconselhvel a suspenso do agente 4 horas antes da
cirurgia, ao invs de suspend-la no centro cirrgico
IIa
IIa
C
541
542
Em pacientes com funo renal normal e que necessitam de cirurgia cardaca eletiva, a
dabigatrana pode ser suspensa 48 horas antes e assegurar uma adequada hemostasia
IIa
IIa
IIa
Em pacientes com funo renal normal e que necessitam de cirurgia cardaca eletiva, a
rivaroxabana deve ser suspensa pelo menos 24 horas antes da cirurgia
IIa
IIa
Para pacientes que usam o clopidogrel/ticlopidina como preveno primria, eles devem ser
suspensos 5 dias antes do procedimento cirrgico
IIa
543
544
Tabela 62 - Recomendaes para utilizao de tienopiridnicos em pr-operatrio de cirurgia no cardaca com colocao de stent
coronrio recente
Indicao
Manter uso de AAS em todo perodo perioperatrio, suspenso do tienopiridnico 5 dias
antes da operao e reintroduo o mais precoce possvel, idealmente antes que o paciente
complete 10 dias da suspenso
Manuteno de dupla antiagregao em procedimentos de baixo risco de sangramento
IIa
Tabela 63 - Recomendaes para utilizao de inibidores da glicoprotena IIb/IIIa em pr-operatrio de cirurgia no cardaca
Indicao
Recomendao
Nvel de evidncia
Pacientes portadores de stent farmacolgico h menos de um ano com fatores de risco para
trombose do stent que sero submetidos a operaes de urgncia com risco de sangramento
intermedirio ou alto
IIb
IIb
Em pacientes com doena vascular perifrica que utilizam cilostazol, suspender o seu uso no
dia anterior operao no cardaca planejada
Recomendao
Nvel de evidncia
A profilaxia estendida com HBPM (4 semanas) deve ser indicada para os pacientes com alto
risco de TEV, principalmente aqueles submetidos a cirurgias de quadril
A
545
546
Nos pacientes com indicao de profilaxia de TEV, a heparina no fracionada deve ser
administrada por um perodo de 5 a 7 dias para cirurgias gerais e de 7 a 10 dias para
cirurgias ortopdicas
Para pacientes recebendo ponte com dose teraputica de heparina no fracionada (ponte)
recomenda-se suspender este tratamento 4 a 6 horas antes do procedimento
Nos pacientes com indicao de profilaxia de TEV, a HBPM deve ser administrada por um perodo
de 7 a 10 dias
A profilaxia do TEV com HBPM no perioperatrio pode ser iniciada 12 horas tanto no pr ou
como no psoperatrio, com eficcia semelhante
IIa
Para pacientes recebendo ponte com dose teraputica de HBPM (ponte) recomenda-se
administrar a ltima dose 24 horas antes
IIa
Para pacientes recebendo ponte com dose teraputica de HBPM (ponte) e que sero
submetidos a intervenes de alto risco de sangramento, recomenda-se reiniciar o tratamento
com HBPM 48 a 72 horas aps a interveno
IIa
IIa
Pacientes com tromboembolismo pulmonar (TEP) nos ltimos 3 meses, FA de alto risco
(AVC/AIT prvio ou mltiplos fatores de risco), prtese valvar mecnica em posio mitral
devem receber ponte com heparina
Para pacientes com FA de baixo risco (sem AVC/AIT) a varfarina pode ser suspensa sem
necessidade de "ponte" com heparina
IIa
Para pacientes com prtese valvar mecnica, FA ou TVP associados a alto risco de TE,
necessrio realizao de "ponte" com heparina
IIa
Para pacientes com prtese valvar mecnica, FA ou TVP associados a baixo risco de TE, no
necessrio realizao de "ponte" com heparina
IIa
Para pacientes com prtese valvar mecnica, FA ou TVP associados a risco moderado de TE, a
opo pela realizao de "ponte" com heparina deve ser individualizada, pesando os fatores de
risco inerentes ao caso
IIa
C
547
548
Tabela 68 - Recomendaes para utilizao de varfarina em pr-operatrio de cirurgia no cardaca com baixo risco de sangramento
Indicao
Para alguns procedimentos invasivos como injees intra-articulares, catarata,
procedimentos endoscpicos (incluindo bipsia de mucosa em indivduos com baixo risco
de sangramento e elevado risco trombtico) no preciso realizar a suspenso da varfarina
nem h necessidade de realizar procedimento de ponte. Esta recomendao vale,
entretanto, somente para indivduos com RNI na faixa teraputica (entre 2 e 3)
Recomendao
Nvel de evidncia
A fondaparinux pode ser utilizada em situaes onde est contraindicado o uso de heparinas
como substituto para profilaxia de TEV, apesar de um risco maior de sangramento
IIa
Pacientes em uso crnico de dabigatrana devem ter a medicao suspensa 24 horas antes da
cirurgia. Nos casos de disfuno renal moderada (depurao de creatinina < 50 ml/min) ou de
operaes de alto risco de sangramento, como neurocirurgias, a dabigatrana deve ser suspensa
pelo menos 48 horas antes da operao
Nos casos de anestesia regional com cateter epidural, aguardar pelo menos 2 horas aps a
retirada do cateter para a primeira dose profiltica de dabigatrana
IIb
A reintroduo da anticoagulao plena com dabigatrana deve ocorrer pelo menos 24 horas
aps o trmino da operao, desde que a hemostasia esteja adequada
Pacientes em uso crnico de rivaroxabana devem ter a medicao suspensa pelo menos 24 horas
antes da cirurgia
Nos casos de anestesia regional com cateter epidural, aguardar pelo menos 6 horas aps a
retirada do cateter para a prxima dose profiltica de rivaroxabana. Nos casos de cateter epidural
mantido no ps-operatrio para analgesia, a retirada deve ocorrer aps 18 horas da ltima dose
IIb
A reintroduo da anticoagulao plena com rivaroxabana deve ocorrer pelo menos 24 horas
aps o trmino da operao, desde que a hemostasia esteja adequada
549
550
Realizao
Participantes
Nabil Ghorayeb
Editores Associados
Editor
Coordenadores de grupo
Daniel Jogaib Daher, Japy Angelini Oliveira Filho e Marcos Aurelio
Brazo de Oliveira
Revisores
Alvaro Vieira Moura, Antonio Carlos Sobral Souza, Harry Correa Filho
Volte ao Sumrio
Referncia
Ghorayeb N., Costa R.V.C., Daher D.J., Oliveira Filho J.A., Oliveira
M.A.B. et al. Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exerccio da
Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de
Medicina do Esporte. Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.2):1-41
551
552
Nota: O resumo da Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exerccio da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade
Brasileira de Medicina do Esporte foi atualizado para fazer parte deste Pocket e tem previso de atualizao completa para 2016.
Tabelasatualizadas: 12 e 39.
Aspectos gerais
A avaliao clnica pr-participao (APP) para atividades fsico-esportivas deve ser entendida como uma avaliao mdica
sistemtica, uniformizada, capaz de abranger a ampla populao de esportistas e atletas antes de sua liberao para
treinamento fsico.
O objetivo desta avaliao, previamente ao incio da atividade fsica e periodicamente com sua manuteno, a preveno do
desenvolvimento de doenas do aparelho cardiovascular (DCV) e da morte sbita (MS).
Grupo esportista
Indivduos adultos que praticam atividades fsicas e esportivas de maneira regular, de moderada a alta intensidade, competindo
eventualmente, porm sem vnculo profissional com o esporte.
Nvel de evidncia
C
553
554
Recomendao
Nvel de evidncia
Recomendao
I
Nvel de evidncia
A
Tabela 4 Eletrocardiograma
Recomendao
Nvel de evidncia
III
II
II
556
Nvel de evidncia
IIa
Onda P
Alargamento atrial esquerdo: poro negativa de onda P na derivao V1 de 0,1 mV ou menos profunda e durao de 0,04 ou mais segundos
Complexo QRS
Desvio do eixo QRS: para direita 120 ou mais ou esquerdo -30 a -90
Aumento da voltagem: amplitude de onda R ou S em derivao padro de 2 mv ou mais, onda S em derivao V1 ou V2 de 3 mV
ou mais, ou onda R em V5 ou V6 de 3 mv ou mais
Ondas q patolgicas: durao 0,04 segundos ou mais, ou 25% ou mais da altura da onda R subsequente, ou padro QS em 2 ou
mais derivaes
Bloqueio de ramo direito ou esquerdo com QRS 0,12 segundos
Onda R ou R na derivao de V1 de 0,5 mV ou mais na amplitude e relao R/S de 1 ou mais
Grupo atletas
Indivduos que praticam atividades fsicas e esportivas de maneira regular e profissional, competindo sistematicamente, com
vnculo profissional com o esporte por meio de clubes e/ou patrocinadores de qualquer natureza.
557
558
Nvel de evidncia
A
Recomendao
Nvel de evidncia
Recomendao
I
Nvel de evidncia
A
559
Pr-excitao ventricular
Intervalo QT prolongado*
Padro de Brugada Tipo 1
Bradicardia sinusal muito importante
Bloqueio atrioventricular de 1 muito significativo
Bloqueio atrioventricular Mobitz tipo II 2
Bloqueio atrioventricular de 3
Taquiarritmias atriais
Extrassstoles ventriculares**
Arritmias ventriculares
560
561
562
Bloqueio atrioventricular de 1
*Existe uma tendncia atual de se considerar os seguintes valores para fins de aumento na especificidade (reduo no nmero de falsos positivos): QTc
470 ms (homens), QTc 480 ms (mulheres), QTc 500 ms (Prolongamento marcado do interval QT) - Alguns experts recomendam registrar o
aparecimento de QTC 470 ms em ao menos 2 ocasies distintas. **Alguns experts consideram at uma extrassstole ventricular como anormal em
atletas de alto desempenho atltico quando idade 25 anos.
Referncias consultadas:
Corrado D, Pelliccia A, Heidbuchel H, Sharma S, Link M, Basso C, et al. Section of Sports Cardiology, European Association of Cardiovascular Prevention
and Rehabilitation. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Eur Herat J 2010; 30:243-59.
Drezner JA, Ackerman MJ, Andreson J, Ashley E, Asplund CA, Baggish AL, et al. Electrocardiographic interpretation in athletes: the Seattle criteria. Br J
Med 2013; 47:122-4.
Cal L, Sperandii F, Martino A, Guerra E, Cavaretta E, Quaranta F, et al. Echocardiographic findings in 2261 peri-pubertal athletes with or without
inverted T waves at electrocardiogram. Heart 2014; 101:1-8.
563
564
Recomendao
I
Nvel de evidncia
A
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
IIa
IIb
Tabela 15 Principais diferenas entre o teste ergomtrico (TE) convencional e o teste cardiopulmonar de exerccio (TCPE)
Capacidade Funcional
Potncia Aerbica Mxima
Limiar Anaerbico
Relao Ve/Q
Resposta Inotrpica
Transientes
Eficincia mecnica
Protocolo
Mximo real
Etiologia de Dispneia
Convencional
Medida
Estimada
Indeterminado
No avaliada
Avaliao limitada
Indeterminados
Presumida
Mais dependente
Presumido
No identificada
Cardiopulmonar
Medida
Medida
Determinado
Avaliada
Avaliao excelente
Determinados
Medida
Menos Dependente
Provvel/Identificado
Provvel/Identificado
Tabela 16 Ecocardiograma
Modalidade diagnstica confirmatria a ser realizada aps suspeio durante
avaliao pr-participao inicial (possibilidade de diagnosticar as principais
doenas implicadas em MS em atletas)
Utilizao rotineira em programas de triagem populacional em indivduos assintomticos
Recomendao
Nvel de evidncia
III
565
566
Lazer
Av. Inicial + ECG
Av. Inicial + ECG
Av. Inicial + Av. Risco DAC
+ ECG + (Considerar Teste
Funcional)
Av. Inicial + ECG + Teste
Funcional
Amadores
Av. Inicial + ECG 12D
Av. Inicial + ECG 12D
Av. Inicial + Av. Risco DAC
+ ECG + (Considerar Teste
Funcional)
Av. Inicial + ECG + Teste
Funcional
Profissionais
Av. Inicial + ECG
Av. Inicial + ECG
Av. Inicial + Av. Risco DAC
+ ECG + (Considerar Teste
Funcional)
Av. Inicial + ECG + Teste
Funcional
Grupo caracterizado por crianas ou adolescentes que praticam atividades fsicas e esportivas de maneira muito varivel,
engajando-se na maioria das vezes em esportes recreativos, sem possibilidade de diferenciao entre atletas e no atletas em
termos de intensidade e gasto energtico.
567
568
Tabela 20 Eletrocardiograma
Crianas e adolescentes saudveis assintomticos e sem nenhum fato clnico
importante observado na avaliao mdica inicial com histria clnica detalhada e
exame fsico minucioso, atendendo aos questionamentos acima aqui mencionados
Na APP em crianas e adolescentes de 5 a 18 anos em incio de treinamento
organizado e competitivo em escolas esportivas, academias e clubes
Em todas as crianas e adolescentes com alguma suspeita de cardiopatia de base,
detectada com os dados obtidos durante a avaliao mdica
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
Recomendao
Nvel de evidncia
II
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
IIa
569
570
Tabela 23 Ecocardiograma
Recomendao
Nvel de evidncia
III
A cardiomiopatia hipertrfica uma doena autossmica dominante que se caracteriza por um desarranjo miofibrilar dos
micitos, acompanhado de hipercontratilidade, hipodiastolia, hipertrofia septal assimtrica com ou sem obstruo da via de
sada do ventrculo esquerdo (VE).
571
572
Onda T
-
Plana ou invertida em mais de duas derivaes, exceto em crianas
-
Amplitude > 10 mm
Intervalo QTc
-
Durao > 0,44 ms para homens ou > 0,46 ms nas mulheres
-
Extrassstoles ventriculares ou arritmias ventriculares complexas
-
Taquicardia supraventricular, flutter ou FA
-
Intervalo PR curto (< 0,12 ms) com ou sem onda delta
-
Bradicardia sinusal em repouso (frequncia < 40 bpm)
-
Bloqueios atrioventriculares (AV) de primeiro grau (PR > 0,21 ms, salvo em atletas)
-
Bloqueio AV de segundo grau e bloqueio AV completo
Tabela 25 Ecocardiograma transtorcico
Confirmar a suspeita clnica de MCH, determinando o espessamento parietal e a
presena de gradiente dinmico
Investigar a presena de MCH em familiares de primeiro grau
Reavaliao da evoluo clnica, assim como de intervenes teraputicas
Eco de contraste miocrdico ps-ablao septal para avaliar tamanho da rea infartada
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
IIa
IIb
Recomendao
I
Nvel de evidncia
B
IIa
573
574
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
III
Fatores
Resposta pressrica anormal ao exerccio
Indivduos abaixo de 30 anos
Taquicardia ventricular no sustentada
575
576
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
III
Alterao do msculo cardaco de causa gentica que se caracteriza por substituio fibrogordurosa patolgica do miocrdio
ventricular direito, podendo acometer tambm o ventrculo esquerdo.
Recomendao
IIb
IIb
IIa
I
III
Nvel de evidncia
C
A
C
C
C
III
577
578
A miocardite uma enfermidade associada a um perfil clnico heterogneo, sendo causa da MS em alguns atletas.
Geralmentea miocardite resultado de uma infeco, mas pode ser associada ao abuso de lcool ou de drogas. Atletas com o
diagnstico de miocardite devero ser retirados de todos os esportes competitivos e submetidos a um perodo de convalescena
por, pelo menos, 6 meses aps o incio das manifestaes clnicas.
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
Recomendao IIa
Baixo
Caractersticas
Capacidade funcional = 7 METs
Ausncia de isquemia miocrdica em repouso ou em teste de esforo com intensidade menor que 6 METs
Frao de ejeo do ventrculo esquerdo = 50%
Ausncia de ectopia ventricular significante aps o 3 dia aps infarto agudo do miocrdio (IAM)
Resposta adequada da presso arterial ao esforo
Capacidade de automonitorizar a intensidade com que se exercita
579
Moderado
Alto
580
Tomografia
III
III
I
IIb
IIb
III
III
Ressonncia
III
IIa
IIa
I
I
IIa
IIa
As canalopatias so doenas cardacas hereditrias arritmognicas, sem comprometimento estrutural, causadas por alteraes
genticas que resultam em disfuno dos canais inicos cardacos, expondo os seus portadores a um risco de MS. As mais
conhecidas so a sndrome do QT longo (SQTL), a sndrome do QT curto, a sndrome de Brugada e a taquicardia ventricular
polimrfica catecolaminrgica (TVPC).
581
582
Recomendao
I
I
I
IIa
I
IIa
IIb
Nvel de evidncia
Esttica moderada
Esttica alta
Boliche
Golfe
Tiro ao alvo
Automobilismo
Mergulho
Equitao
Motociclismo
Gintica
Vela
Arco e flecha
Alpinismo
Levantamento de peso
Esqui aqutico
Windsurfe
Dinmica moderada
Esgrima
Tnis de mesa
Tnis (duplas)
Voleibol
Dinmica alta
Corrida (maratona)
Marcha atltica
Squash
Salto atltico
Patinao
Corrida (arrancada)
Futebol
Basquete
Corrida (pista)
Natao
Tnis individual
Luta livre
Fisiculturismo
Esqui na neve
Body boarding
Boxe
Canoagem
Remo
Ciclismo
583
584
Critrio de elegibilidade
Defeito < 6 mm, ou 6 meses psfechamento, com presso arterial pulmonar
normal, sem arritmia significativa ou
disfuno ventricular
Defeito restritivo (gradiente esquerda
para direita < 64 mmHg) ou 6 meses
psfechamento sem hipertenso pulmonar
Sem ou somente com leve insuficincia de
vlvulas atrioventriculares, sem estenose
subartica ou arritmia significativa, medidas
normais de troca gasosa mxima
Sem obstruo venosa sistmica ou pulmonar
significativa, sem hipertenso pulmonar ou
arritmia atrial induzida pelo exerccio
6 meses ps-fechamento e sem hipertenso
arterial residual
Recomendao
Liberao para todos os esportes. Em
pacientes com forame oval patente, o
fechamento percutneo pode ser considerado
antes da prtica regular de mergulho
Liberao para todos os esportes
Tetralogia de Fallot
585
586
Tabela 39 Recomendaes de elegibilidade para prtica de atividades fsicas e esportivas, sistemtica da avaliao e do
seguimento em portadores de doenas valvulares cardacas
Avaliaes
Histria; exame
fsico (EF); ECG,
ECO; TE
Estenose Mitral
Recomendaes
Seguimento
Anual
Histria; EF;
ECG, ECO; TE
Insuficincia Mitral
Quadro clnico
Anual
Anual
Todos os esportes
Anual
I A,B / II A,B
Anual
No recomendado
competies
No recomendado
competies
Histria; EF;
ECG, ECO; TE
Estenose Artica
Histria; EF;
ECG, ECO; TE
Insuficincia
Artica
I A,B / II A,B
Anual
IA
Anual
No recomendado
competies
No recomendado
competies
Todos esportes
Anual
IA
Anual
No recomendado
competies
No recomendado
competies
587
Insuficincia
Tricspide
Histria; EF;
ECG, ECO; TE
Histria; EF;
ECG, ECO; TE
Histria; EF;
ECG, ECO; TE
Prolapso de vlvula
mitral
Prtese biolgica
(mitral e artica)
Histria; EF;
ECG, ECO; TE
Prtese metlica
(mitral e artica)
Histria; EF;
ECG, ECO; TE
588
I A,B / II A,B
Anual
Todos esportes
Anual
I A,B / II A,B
No recomendado
competies
Anual
Todos esportes
Anual
Todos esportes
Anual
No recomendado
competies
I A,B / II A,B;
proibido esportes de
contato
I A,B / II A,B; proibido
esportes de contato
Anual
Anual
Valvuloplastia
(mitral e artica)
Histria; EF;
ECG, ECO; TE
I A,B / II A,B
No recomendado
competies
Anual
589
590
Diagnstico definitivo de
miocardiopatia hipertrfica
Diagnstico definitivo de
miocardiopatia dilatada
Diagnstico definitivo de
miocardiopatia/DAVD
Atletas com miocardite ou
pericardite ativas
Atletas depois da resoluo da
miocardite ou pericardite
Critrio de elegibilidade
Perfil de alto risco
Perfil de baixo risco: Sem histria de MS entre
os parentes, sem sintomas, hipertrofia ventricular
esquerda suave, resposta de presso arterial
normal ao exerccio, sem arritmias ventriculares
Com perfil de alto risco
Sem histria familiar de MS, sem sintomas,
frao de ejeo moderadamente deprimida
( 40%), resposta de presso arterial normal ao
exerccio, sem arritmias ventriculares complexas
Recomendao
No praticar esportes competitivos
Dinmica baixa e esttica baixa (I A)
No praticar esportes competitivos
Dinmica baixa a moderada e esttica baixa
(I A, B)
No praticar esportes competitivos
No praticar esportes competitivos
Sndrome de Marfan
fentipo completo
591
592
Cardiopatia isqumica
Critrio de elegibilidade
alta probabilidade de eventos cardacos
baixa probabilidade de eventos cardacos:
sem isquemia induzida por exerccio,
sem sintomas ou arritmias maiores, leses
coronrias no significativas (> 50%), frao
de ejeo > 50%
Recomendao
No so permitidos esportes competitivos
Somente esportes de dinmica baixa a
moderada e esttica baixa (I A-B)
Presena de sintomas
Ausncia de sintomas
Na ausncia de sintomas e doena cardaca,
com melhora do distrbio da conduo
durante o exerccio
Recomendao
Interrupo temporria da prtica de esportes
e reavaliao
Todos os esportes
Todos os esportes
Bloqueio Atrioventricular de
2 grau, tipo 2 ou avanado
Extrassstoles supraventriculares
Taquicardia supraventricular
paroxstica (taquicardia por
reentrada nodal atrioventricular
ou taquicardia por reentrada
atrioventricular por via acessria
oculta)
Pr-excitao ventricular
Sndrome WolffParkinson-White
(WPW)
593
Fibrilao atrial
Flutter Atrial
Extrassstoles ventriculares
Todos os esportes
Avaliao individual
Todos os esportes
Todos os esportes
594
Taquicardia ventricular no
sustentada
Todos os esportes
Sncope
Neurocardiognica
Arrtmica ou cardaca primria
Sndrome do QT longo
Sndrome de Brugada
Marca-passo implantado
Cardioversor desfibrilador
implantvel
596
Recomendao
I
Nvel de evidncia
C
597
598
599