Professional Documents
Culture Documents
ASUHAN KEPERAWATAN
POST SEKSIO SESAREA PADA NY.TD
Disusun oleh
A. IDENTITAS
I. Identitas Klien
1. Nama
2. Umur
: Ny. TD
: 32 tahun
3. Alamat
: Kp. Babakan
Bandung.
: SLTA
: Islam
: Karyawan swasta
: 0001481161
: Tn. A
: 32 tahun
: SLTA
: Islam
: Wiraswasta
: Suami
Keterangan :
= Perempuan
= Meninggal
= Laki-laki
= Hipertensi
= Ny. TD
Di dalam anggota keluarga Ny.TD, ada salah seorang
penderita hipertensi, yaitu ayah dari Ny.TD.
Keterangan
Ny. TD mampu menghabiskan makan 1 porsi. Ny.
TD makan dengan teratur 3 x/ hari. Ny. TD sudah
mengetahui diet rendah garam
Status nutrisi Ny. TD
BB = 70 kg, TB = 155 cm
IMT = 70 kg / (1,55 )2 = 29, 1
( Ketegori Overweight ).
Cairan
cc = 1000 cc
Output = urin 1 cc/ kg bb/ jam= 1680 cc
IWL = 15 / kg bb/ hari = 1.050 cc
Maka keseimbangan cairan Ny. TD
Input = Output + IWL
2.700 = 2730
Eliminasi
Ambulasi
Kebersihan Diri
G. PEMERIKSAAN FISIK
Penampilan/ Keadaan
umum
Tanda-tanda vital
Kepala
Wajah
Inspeksi
Ny. TD tampak berkeringat
Mata= konjungtiva merah muda, sclera (ikterik
negatif), visus normal, pergerakkan pupil (+/+).
Hidung= simetris, tidak ada keluaran, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada gangguan
bernapas.
Mulut= kering, tidak ada stomatitis, tidak ada karies
Jantung
Paru-paru
Payudara
Inspeksi=
Payudara
simetris,
ukuran
payudara
Abdomen
Inspeksi
abdominalis
tidak
dilakukan
karena
ibu
tidak terdapat
haemoroid.
Ekstremitas
H. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Peran
Pasca melahirkan, Ny. TD memiliki peran baru, yakni sebagai seorang ibu.
Ny. TD mengatakan bahwa ia akan merawat anaknya dan memberikan ASI
eksklusif meskipun Ny. TD harus bekerja kembali pada awal bulan
Desember. Ny. TD masih khawatir karena ASI belum juga keluar, ia
merasa kasihan dengan bayinya. Keterangan yang dinyatakan oleh Ny. TD
menerangkan bahwa Ny. TD sedang berada pada fase taking hold, yakni ia
sudah memiliki keinginan untuk memberikan ASI kepada bayinya.
Namun, Ny. TD masih khawatir karena ASI belum keluar. Pada keadaan
ini, Ny. TD harus diberikan pendidikan kesehatan mengenai pijat oksitosin
dan perawatan payudara untuk untuk menstimulasi keluarnya ASI.
2. Identitas diri
Etiologi
Seksio sesarea
operasi,
rasa
nyeri
seperti
bergerak,
pergi
mendatangi
menanyakan
Masalah
Gangguan rasa nyaman
bagaimana
cara
mengurangi
Ny.TD
mengatakan
pasca
karena
minimnya
mobilisasi Ny.TD)
Data Objektif
- Hasil inspeksi mulut Ny. TD
kering ( Hal ini terjadi karena
rasa nyeri bertambah saat ia
bergerak untuk minum).
- Hasil palpasi kandung kemih
Ny. TD mengalami distensi (Hal
ini terjadi karena Ny.TD kerap
kali
menahan
pipis
karena
TD
mengetahui
payudara
mengatakan
cara
ingin
merangsang
untuk
dapat
Sekresi hormon
prolaktin dari hipofisis
anterior
Aktivasi sel-sel kelenjar
payudara dalam
memproduksi ASI
Aktivasi jaringan
penghasil ASI tidak
mengeluarkan
ASI
dan
didukung dengan
penatalaksanaan puting yang
stimulasi hisapan bayi
terbenam / inverted.
karena Ny. TD belum
bertemu dengan bayinya
Data Objektif
-Hasil inspeksi payudara puting
H+2 Post partum
terbenam / inverted.
kolostrom belum keluar
- Hasil palpasi payudara ASI
Kecemasan
tidak keluar.
Ny. TD khawatir ASI
belum keluar
Kurang pengetahuan
cara merangsang
produksi ASI
Data Subjektif
- Ny. TD mengatakan bahwa
saat ia mencoba turun dari
tempat tidur dan berjalan Ny.
Kecemasan
PEB berkanjut
Vasospasme pembuluh
darah
TD mengeluh pusing.
- Saat masa kehamilan, Ny TD
Peningkatan tekanan
perifer
Peningkatan
permeabilitas jaringan
di otak
Edema serebri
Risiko cidera
Peningkatan TIK
Kejang
Risiko cidera
preeklamsi berat.
- Hasil pemeriksaan urin pada
saat hamil adalah protein +1.
- TD saat ini= 140/90 mmHg.
Data Objektif
-Hasil palpasi kandung kemih
terdapat distensi. ( Kandung
kemih yang penuh atau teraba di
atas simfisis pubis dapat
mengubah posisi fundus dan
menggangu kontraksi uterus).
Risiko Perdarahan
Diagnosa
Perencanaan
Keperawatan
1.
Gangguan rasa
nyaman berhubungan
dengan nyeri akibat
sesarea ditandai oleh
Data Subjektif
nyeri
perawatan selama
1x24 jam
-Ny.TD
Tujuan
Setelah dilakukan
-Pasien akan
Intervensi
Mandiri
Rasional
-Ajarkan pasien
teknik relaksasi
benson.
-Memberi
distraksi dan
meningkatkan
rasa kontrol pada
pasien dengan
melibatkan faktor
keyakinan pasien
untuk dapat
mengurangi nyeri
pasca seksio
sesarea
memperlihatkan
bertambah
melakukan
aktivitas kenyamanan.
operasi,
rasa
seperti
-Kaji tingkat
skala nyeri pada
pasien.
kurang (dengan
skala 0-10).
tertekan
benda
Ny.
TD
berfokus
abdomen,
-Pasien akan
melaporkan
kesejahteraan
fisik dan
psikologis.
- Pasien akan
-Kaji psikologis
pasien terait
nyeri.
-Mengetahui
tingkat nyeri
pasien yang akan
digunakan untuk
mengevaluasi
keefektifan teknik
relaksasi nyeri
yang diberikan
-Mengetahui
kondisi fisik dan
psikologis pasien
terkait adanya
nyeri yang
dirasakan.
rasa
pernapasan,
bergerak.
Oleh
berani
untuk
turun
dari
tempat
mendatangi
anaknya
ke
ruang
bayi
untuk
rawat
memberikan ASI.
- Ny.TD mengatakan
belum mau mobilisasi
aktif karena nyeri pada
luka
post
operasi
seksio sesarea.
-Ny.TD
menanyakan
bagaimana
cara
operasi
seksio
sesarea.
Data Objektif
- Hasil inspeksi mulut
Ny. TD kering ( Hal
ini terjadi karena rasa
frekuensi jantung,
atau tekanan
darah.
bergerak
untuk
minum).
-
Hasil
palpasi
mengalami
menahan
pipis
luka
seksio
sesarea).
Kecemasan
berhubungan dengan
kurang pengetahuan
mengenai cara
merangsang produksi
ASI ditandai dengan
Data Subjektif
- Ny. TD mengatakan
khawatir karena ASI
belum juga keluar, ia
mengungkapkan
dibutuhkan
pikiran dan
meskipun
perasaaan untuk
mengalami
mengeskternalisa
kecemasan.
si kecemasan.
-Pasien
akan -Berikan
dengan bayinya.
menunjukkan
informasi
kemampuan
mengenai faktor
dapat
yang
terbenam / inverted.
untuk
ketenangan pada
pasien dan
membantu
mengurangi
merasa kasihan
-Ny. TD mengatakan
-Memberikan
-Meningkatkan
pengetahuan
pasien tentang
faktor pemicu
produksi ASI
setelah
melahirkan.
yang baru.
-Ajarkan pasien
-Pasien
mengidentifikasi
gejala
yang
yang benar.
-Meningkatkan
pengetahuan
pasien dan
kesiapan dalam
merupakan
Data Objektif
indikator
-Hasil
inspeksi
-Ajarkan pasien
kecemasan pasien
payudara
puting
teknik Hoffman.
sendiri.
terbenam / inverted.
- Hasil palpasi
-Pasien
akan
payudara ASI tidak
mengkomunikasi
keluar.
kan
kebutuhan
-Berikan
dan
perasaan
penguatan positif
negatif
secara
ketika pasien
tepat.
mampu
-Pasien
akan
mendemontrasika
memiliki tandan kembali teknik
tanda vital dalam
menyusui dan
batas normal.
teknik Hoffman
yang telah
memberikan ASI.
-Terapi puting
terbenam untuk
membuat
tampilan fisik
puting lebih
menonjol ke luar.
-Memberikan
dukungan agar
pasien
menerapkan
teknik yang telah
diajarkan.
diajarkan.
3.
Risiko cidera
berhubungan dengan
peningkatan tekanan
darah ditandai oleh
Data Subjektif
- Ny. TD mengatakan
bahwa saat ia
mencoba turun dari
tempat tidur dan
berjalan Ny. TD
mengeluh pusing.
- Saat masa
Tidak
terjadi Mandiri
-Bantu ibu
cidera pada ibu
melakukan
setelah dilakukan
ambulasi yang
perawatan selama
pertama.
1x24
jam.
Dengan kriteria
-Kesadaran
terjadi.
-Pemahaman
kompos
mentis
-Beritahu ibu
untuk mencari
bantuan sebelum
GCS 15 ( 4-5-6).
turun dari tempat
-Tekanan darah
tidur.
dalam
batas
normal.
dari berbaring ke
duduk, hipotensi
ortostatik dapat
bahwa ibu
berisiko tinggi
jatuh dan
mengalami cidera
dapat menjamin
kehamilan, Ny TD
kepatuhan ibu
mengatakan tekanan
untuk selalu
darahnya mengalami
peningkatan, yakni
mengubah posisi
meminta bantuan
-Kaji tekanan
( misalnya untuk
kehamilan 3 bulan,
jam
pergi ke kamar
mandi ).
-Membantu
mengevaluasi
Kolaborasi
-Metildopa 3x500
PO
-Nifedipine 3 x
mengatakan bahwa ia
penatalaksaan
pemberian obat
anti hipertensi.
10 PO
mengalami
pembengkakan pada
-Membantu
menurunkan
tekanan darah
dengan preeklamsi
berat.
- Hasil pemeriksaan
urin pada saat hamil
adalah protein +1.
- TD saat ini= 140/90
mmHg.
4.
Risiko perdarahan
Tidak
berhubungan dengan
perdarahan
distensi kandung
setelah dilakukan
perawatan selama
kandung kemih
terdapat distensi.
( Kandung kemih yang
penuh atau teraba di
atas simfisis pubis
terjadi Mandiri
-Anjurkan ibu
ada
distensi kandung
kemih yang dapat
menggangu
untuk
-Kandung kemih
mengosongkan
kandung kemih
menggangu
secara tuntas.
kontraksi uterus.
-Lakukan
tindakan untuk
mendorong ibu
berkemih sesuai
kontraksi uterus.
kebutuhan. Jika
dapat mengubah posisi - Hb dan Ht
ibu tidak dapat
fundus dan
dalam
batas
pergi ke toilet,
-Meningkatkan
kemampuan ibu
untuk
mengosongkan
kandung kemih.
menggangu kontraksi
uterus).
- Hasil pemeriksaan
darah = Hb 11,8 g/dL (
normal 12-16 ), Ht 35
% ( normal 35-47 % ).
normal.
pispot.
-Pantau lokia
bersamaan
dengan
pengkajian
fundus.
-Hitung jumlah
pembalut yang
digunakan.
-Mengidentifikasi
adanya
perdarahan
abnormal. Aliran
lokia yang deras
dapat segera
terjadi ketika
-Pantau kadar Hb
dan Ht
uterus
berkontrasksi
dengan masase.
- Mendeteksi
hemoragi akibat
atonia uteri atau
laserasi vagina /
uterus.
Perdarahan
berlebihan terjadi
jika pembalut
penuh dalam
TD
waktu 15 menit.
-Membantu
memperkirakan
jumlah
kehilangan darah.
Jika kadar Hb 10
mg atau kiurang
dan Ht 30 % atau
kurang, ibu tidak
akan menoleransi
kehilangan darah
dengan baik.
- Peningkatan
nadi dan
penurunan TD
dengan uterus
yang keras dan
kehilangan darah
berlebihan yang
tidak tampak
dapat menjadi
tanda
pembentukkan
hematoma ( yang
disebabkan oleh
kehilangan darah
dari kompartemen
vaskular ke dalam
jaringan.
P. CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal
25 September 2015
Implementasi
Ajarkan pasien teknik relaksasi
benson.
Evaluasi
S=
Ny.TD
beristigfar kepada
Allah
dan
mengatakan
kata
dede
untuk
meningkatan
motivasinya
mengurangi nyeri.
O= Ny.TD tampak
nyaman.
A=
Masalah
teratasi.
P= Intervensi
selesai.
S=
Ny.TD
mengatakan nyeri
berada pada skala 4
( 0-10)
O= Ny.TD tampak
rileks.
A= Masalah teratasi
sebagian.
P= Intervensi
lanjutan buat jadwal
evaluasi teknik
relaksasi.
S=Ny.TD
mengatakan ingin
kuat berjalan demi
bertemu anaknya di
ruang bayi.
O=Ny. TD tampak
tenang.
A=
Masalah
teratasi.
P= Intervensi
selesai.
25 September 2015
S= Ny. TD ingin
partum lainnya
mengeskternalisasi kecemasan.
gabung dengan
bayinya. Ny. TD
ingin menyusui
bayinya.
O= Ny. TD tampak
tenang.
A= Masalah
teratasi.
P=Intervensi selesai
S= Ny. TD
memahami bahwa
melahirkan.
bertemu bayinya.
A=Masalah teratasi
sebagian.
P= Intervensi
lanjutan, mobilisasi
Ny. TD ke ruang
bayi.
-Ajarkan pasien teknik menyusui
S= Ny. TD
yang benar.
mengatakan bahwa
ia ingin segera
menerapkan teknik
menyusui yang
telah diajarkan
kepada bayinya.
O= Ny. TD tampak
antusias
memperhatikan
materi.
A=Masalah teratasi
sebagian.
P=Intervensi lebih
lanjut evaluasi
teknik menyusui
yang telah
diajarkan.
S= Ny. TD
mengatakan
mengerti
penatalaksanaan
puting terbenam
dengan teknik
hoffman.
O=Ny. TD
mendemostrasikan
kembali gerakan
Hoffman yang telah
diajarkan.
A= Masalah teratasi
sebagian.
P= Intervensi lebih
lanjut evaluasi
gerakan Hoffman
yang telah
diajarkan.
-Berikan penguatan positif ketika
S=Ny. TD
mengatakan akan
menerapkan
kembali teknik
menyusui dan
gerakan Hoffman
yang telah
diajarkan.
O= Ny. TD tampak
antusias dan
semangat.
A=Masalah teratasi.
P=Intervensi
selesai.
25 September 2015
S= Ny. TD
pertama.
mengatakan
bersedia untuk
belajar duduk dan
turun dari tempat
tidur.
O= Ny. TD dapat
duduk dengan
bantuan
pendampingan. Ny.
TD memulai
ambulasi dengan
duduk terlebih
dahulu selama 15
menit kemudian
belajar untuk turun
dari tempat tidur
A= Masalah teratasi
sebagian.
P= Intervensi
lanjutan untuk
ambulasi dengan
jalan-jalan di
sekitar tempat tidur.
S= Ibu mengatakan
akan meminta
bantuan perawat
untuk turun dari
tempat tidur.
O= Ibu
menggunakan kursi
roda untuk bertemu
bayinya dengan
pendampingan
perawat.
A= Masalah teratasi
sebagian.
P= Intervensi
lanjutan evaluasi
setiap 4 jam.
kemampuan
mobilitas pasien.
S= Ibu mengatakan
S= Ibu mengatakan
bersedia untuk
mengosongkan
kandung kemihnya.
O= Ibu
diindikasikan
pemasangan kateter
karena ingin diberi
terapi MgSO4 20 %
A= Masalah teratasi
P= Intervensi
selesai
S= Ibu mengatakan
bersedia di pasang
kateter.
O= Ibu
diindikasikan
pemasangan kateter
karena ingin diberi
terapi MgSO4 20 %
A= Masalah teratasi
P= Intervensi
selesai
S= Ny. TD
pengkajian fundus.
mengatakan
pempers diganti
satu kali sehari
dengan jumlah
keluaran yang tidak
sampai memenuhi
pempers.
O=Keluaran merah
terang dengan
jumlah 10 cc.
A= Masalah teratasi
sebagian
P= Intervensi
lanjutan evaluasi
kembali haluaran
lokia.
S= = Ny. TD
digunakan.
mengatakan
pempers diganti
satu kali sehari
dengan jumlah
keluaran yang tidak
sampai memenuhi
pempers.
O=
A= Masalah teratasi
sebagian.
P= Intervensi
lanjutan evaluasi
kembali jumlah
pembalut yang
digunakan.
S=
O= Belum
dilakukan
pemeriksaan darah
kembali
A= Masalah belum
teratasi..
P= Intervensi
lanjutan lakukan
pemeriksaan darah
kembali.
-Pantau nadi dan TD
S=
O= TTV 130/80
mmHg, Nadi 78 x/
menit.
A= Masalah teratasi
sebagian.
P= Intervensi
lanjutan observasi
kembali nadi dan
TD.