Sekitar 1 dari 12 orang di seluruh dunia terkena asma atau penyakit paru

obstruktif kronik (PPOK)

1,2

; pernah dianggap sebagai dua entitas yang berbeda

penyakit, dua kondisi ini sekarang diakui sebagai heterogen dan sering tumpang
tindih kondisi 3. Istilah "asma-COPD sindrom tumpang tindih" (ACOS) telah
diterapkan untuk kondisi di mana seseorang memiliki fitur klinis dari kedua asma
dan COPD.1,2
Asma adalah penyakit inflamasi yang mempengaruhi saluran udara besar
dan kecil. Ini biasanya berkembang di masa kanak-kanak dan sering disertai
dengan alergi, meskipun asma berkembang di masa dewasa dalam subkelompok
pasien 1. Pasien dengan asma memiliki serangan sesak napas, sesak dada, batuk,
dan mengi yang disebabkan obstruksi jalan napas umum, yang dimanifestasikan
sebagai penurunan laju aliran atas kapasitas vital seluruh dan berkurang volume
ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1) yang biasanya beralih sepenuhnya setelah
serangan itu. Obstruksi jalan napas ini hasil dominasi dari kejang otot polos
(Gambar. 1), meskipun lendir saluran napas dan infiltrat inflamasi juga
berkontribusi.

Hyperresponsiveness

bronkial,

meningkatkan

respon

bronchoconstrictor terhadap rangsangan hirupan adalah fitur umum dan inti dari
asma tetapi tidak cukup spesifik untuk menegakkan diagnosis.1
COPD juga merupakan penyakit saluran napas peradangan, salah satu
yang mempengaruhi saluran udara kecil khususnya 2. Pada bronchitis kronis, ada
infiltrat inflamasi di saluran napas, terutama aparat sekretori lendir, sedangkan di
emfisema, ada kelompok sel inflamasi daerah dekat kerusakan alveolar jaringan
(Gambar. 1). Bronkitis kronis dan emfisema sering berdampingan, meskipun ada

pasien yang satu terlihat dominan. PPOK biasanya memiliki gejala sesak napas
dengan pada orang yang lebih tua dari 40 sampai 45 tahun dari usia dan sering
dikaitkan dengan batuk kronis, lendir, mengi, atau kombinasi dari ini. Obstruksi
jalan nafas hasil dari kontraksi otot polos, lendir saluran napas, kerusakan
jaringan, atau kombinasi dari semua hal ini, dengan hilangnya elastisitas paruparu yang mengarah ke penutupan jalan napas. Bentuk obstruksi jalan napas
adalah progresif pada banyak pasien. PPOK disebabkan terutama oleh merokok,
meskipun perokok pasif, polusi udara, dan paparan kerja dapat menyebabkan
PPOK.2
Peradangan saluran napas pada asma berbeda dari yang di COPD. Asma
ditandai terutama oleh peradangan eosinofilik dan peradangan yang melibatkan
limfosit tipe 2 T-helper (Th2) sedangkan PPOK ditandai terutama oleh peradangan
neutrophilic dan peradangan yang melibatkan limfosit CD8.1,2 Perbedaan klinis
asma dan COPD mudah dikenali dalam perbedaan gejala dan usia pasien.
Terutama pada pasien yang lebih tua, presentasi asma dan COPD dapat sama
secara klinis dan meniru satu sama lain (Tabel 1). Obstruksi jalan napas
ireversibel berkembang dari waktu ke waktu pada beberapa pasien dengan asma
karena remodeling saluran napas, dengan hasil bahwa pasien ini dengan asma
mirip dengan PPOK (Gambar. 1 dan Tabel 1). Sebaliknya, obstruksi jalan napas
reversibel dapat terjadi pada pasien dengan COPD, dengan hasil bahwa pasien ini
dengan PPOK harus merakit fitur untuk asma dan COPD yang paling
menggambarkan pasien dan membandingkan jumlah fitur yang mendukung
masing-masing diagnosis. Dalam prakteknya, jika tiga atau lebih fitur baik asma

atau PPOK yang hadir, diagnosis yang disarankan; jika ada nomor yang sama fitur
asma dan COPD, diagnosis ACOS harus dipertimbangkan. Variabel yang relevan
adalah usia saat onset, pola dan tentu saja waktu gejala, sejarah atau sejarah
keluarga pribadi, variabel atau persisten keterbatasan aliran udara, fungsi paruparu antara gejala, dan hiperinflasi parah.
Menurut definisi kasus ACOS yang telah banyak diumumkan, sindrom ini
diperkirakan akan hadir dalam 15 sampai 45% dari populasi dengan penyakit
saluran napas obstruktif, dan meningkat dengan usia prevalensi

4,5

Namun,

meskipun prevalensi tinggi diduga ini, tidak buta, studi prospektif ganda telah
dilakukan untuk memberikan informasi tentang bagaimana memperlakukan jenis
pasien. Memang, penelitian PPOK telah mengeluarkan non perokok dan pasien
dengan beberapa bronkodilator reversibilitas, sedangkan penelitian asma telah
mengeluarkan perokok dan pasien tanpa bronkodilator reversibilitas substansial.
Dengan demikian, pengobatan yang paling efektif dari pasien dengan ACOS
masih belum diketahui. Dalam ulasan ini, kami membahas dua pertanyaan
berikut: Bagaimana seseorang menentukan pada pasien apakah label diagnostik
asma, PPOK, atau ACOS yang tepat? Dan apa pengobatan harus pasien dengan
ACOS terima? Jawaban untuk pertanyaan-pertanyaan ini tidak bisa berbasis bukti,
karena penelitian menangani ACOS sebagai entitas penyakit dan menjelajahi
strategi pengobatan yang relevan belum akan dilakukan.

Obstruksi Jalan Nafas Progresif

Paru-paru manusia tumbuh terus dari lahir sampai awal masa dewasa;
pertumbuhan berhenti pada dekade ketiga hidup. Pertumbuhan paru-paru
menyebabkan peningkatan volume paru-paru dan meningkatkan fungsi paru-paru
yang diukur oleh FEV1 . Dari awal masa dewasa, FEV1 biasanya menurun sekitar
25 hingga 50 ml setiap tahun. Pada pasien dengan penyakit saluran napas
obstruktif, penurunan bisa lebih besar - hingga 80 ml per tahun pada beberapa
pasien dengan asma dan sampai 150 ml per tahun pada beberapa pasien dengan
COPD.7,8 Namun, tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa tingkat penurunan
FEV1 dapat digunakan untuk membedakan antara asma dan COPD (Gbr. 1).
Kecenderungan global meningkatkan harapan hidup menggeser usia rata-rata
penduduk dengan asma ke atas. Hal ini meningkatkan kemungkinan tumpang
tindih dengan COPD seperti yang didefinisikan oleh FEV1 ; estimasi prevalensi
ACOS memang sangat tergantung usia4. Populasi tumpang tindih potensial
dengan latar belakang asma sehingga pasien dengan lama asma (dengan onset
baik masa kanak-kanak atau dewasa)5 dan orang-orang dengan asma berat.

Bronkial hyperresponsiveness
Peningkatan

respon

bronchoconstrictor

yang

menandakan

hyperresponsiveness9 bronkial mungkin khusus untuk alergen tetapi juga bisa

menjadi spesifik, seperti respon terhadap udara dingin dan kering atau agen
bronchoactive seperti histamin atau metakolin. Hyperresponsiveness bronkial
telah lama dianggap sebagai ciri khas asma dan memang sangat umum pada asma

dan faktor risiko untuk pengembangan penyakit (Gbr. 2). Saat ini tidak bagian dari
definisi asma,1 karena tidak definitif membedakan asma dari COPD.9,10 bronkial
hyperresponsiveness didorong oleh beberapa faktor, seperti pengurangan diameter
saluran napas, peningkatan ketebalan jalan nafas-dinding, peningkatan otot polos
massa dan reaktivitas otot polos, meningkat perivaskularisasi bronkial, hilangnya
elastisitas, radang saluran napas, cedera epitel, dan peningkatan aktifitas
neurogenik.9 Pada pasien dengan asma, ada bukti yang baik bahwa tingkat
hyperresponsiveness bronkial berhubungan dengan peradangan eosinofilik yang
mendasari

11

dan fenotipik dan perubahan fungsional otot polos saluran napas

(terutama peningkatan proliferasi),

disfungsi jalan nafas kecil

14.

12

respon glukokortikoid diubah,

13

dan

Hal ini diperdebatkan apakah hyperresponsiveness

bronkial dikaitkan dengan penurunan FEV1 dipercepat pada pasien dengan asma,
15

tetapi hyperresponsiveness bronkial telah terbukti berkurang sangat setelah 3

bulan pengobatan dengan glukokortikoid inhalasi, 16 yang tidak meyakinkan kasus

pada pasien dengan COPD.17 , 18 Khususnya, pengobatan jangka panjang dengan
glukokortikoid inhalasi mungkin bahkan menormalkan hyperresponsiveness
bronkial pada pasien dengan asma 16
Hyperresponsiveness bronkus juga faktor risiko untuk perkembangan
COPD19 (Gbr. 2). Prevalensi hyperresponsiveness bronkial antara pasien dengan
PPOK telah dilaporkan 60%, 20 dan dapat terjadi bahkan pada pasien dengan
penyakit ringan, di antaranya tingkat dasar dari FEV1 harus minimal
mempengaruhi pengukuran hyperresponsiveness bronkial. 20 Satu studi
menunjukkan hyperresponsiveness bronkial pada 90% pasien dengan PPOK yang

tidak memiliki riwayat asma.

21

Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa

hyperresponsiveness bronkial lebih parah dikaitkan dengan volume residu tinggi

(ukuran perangkap udara yang berhubungan dengan disfungsi kecil-jalan nafas)
pada PPOK

22

. Selain itu, hyperresponsiveness bronkial dikaitkan dengan

peradangan saluran udara yaitu, peningkatan kadar neutrofil, makrofag, dan

limfosit dalam dahak dan bronkus-biopsi spesimen

22

limfosit CD8 dan eosinofil di jaringan paru-paru perifer

dan peningkatan kadar

23

pada pasien dengan

COPD. Asosiasi peningkatan kadar eosinofil dengan hyperresponsiveness

bronkial pernah dianggap terbatas pada pasien dengan asma

11

. Apa implikasi

klinis hyperresponsiveness bronkial di COPD? Penelitian telah menunjukkan

bahwa penurunan FEV1 dipercepat pada pasien dengan PPOK yang memiliki
hyperresponsiveness bronkial,
menonjol pada perokok

24,25

dan bahwa penurunan ini bahkan lebih

25

. Dengan demikian, asosiasi hyperresponsiveness

bronkial dengan jalannya perubahan fungsi paru-paru dan dengan respon

glukokortikoid inhalasi berbeda antara PPOK dan asma. Hyperresponsiveness
bronkial merupakan faktor risiko untuk kematian dari PPOK dalam populasi
umum 26,27. Dengan demikian, hyperresponsiveness bronkial adalah penanda untuk
penyakit yang lebih parah di kedua asma dan COPD, tetapi tidak ada data yang
cukup untuk menunjukkan apakah ada manfaat jangka panjang untuk mengurangi
hyperresponsiveness bronkial dan, jika demikian, bagaimana untuk mencapai hal
ini pada pasien dengan kedua asma dan COPD.

Reversibilitas Airway Obstruksi

Reversibilitas obstruksi jalan napas setelah menghirup obat bronkodilator seperti
albuterol adalah ciri asma awal dan telah lama dianggap sebagai kriteria untuk
membedakan asma dari COPD. Namun, jumlah reversibilitas dapat mengurangi
atau bahkan hilang dengan asma lama.

Hal ini juga ditetapkan bahwa fungsi

paru-paru dapat dinormalisasi setelah menghirup bronkodilator drugs1 atau

setelah penggunaan inhalasi glukokortikoid 16 dalam bentuk yang lebih ringan dari
asma. Sebaliknya, mungkin ada reversibilitas terbatas pada asma lebih parah;
dengan demikian, kurangnya reversibilitas penuh tidak mengesampingkan
diagnosis asma. Reversibilitas obstruksi jalan napas sering hadir dalam PPOK
31

; dalam dua studi, reversibilitas diamati pada sampai dengan 44%

30

28-

dan 50%

dari 31 pasien dengan COPD. Reversibilitas tidak signifikan berhubungan dengan

risiko eksaserbasi, rawat inap, atau kematian pada pasien dengan COPD.

29

Studi

tentang hubungan antara reversibilitas dan penurunan FEV1 telah menunjukkan

kontras temuan,

16,25

tapi secara keseluruhan, tidak ada hubungan yang signifikan

ditemukan ketika FEV1 dasar diperhitungkan.

27

Khususnya, penelitian

menunjukkan bahwa reversibilitas terjadi pada saluran udara yang lebih besar dari
pasien dengan PPOK tetapi dengan cara yang lebih luas pada pasien dengan asma.
32,33

Atopi dalam Asma dan PPOK atopi merupakan faktor risiko untuk asma
(Gbr. 2), dan kebanyakan orang dengan asma atopik.

Alergi asma umumnya

merespon pengobatan dengan glukokortikoid inhalasi. Atopi juga dapat hadir

dalam COPD, dan bahkan faktor risiko untuk pengembangan COPD.

34

Dua

penelitian telah menyelidiki kohort orang dengan COPD untuk kehadiran atopi
dan telah menunjukkan prevalensi 18% dan 30%. 35,36 Masyarakat Studi European
Respiratory penyakit paru obstruktif kronik (EUROSCOP),

35

secara acak,

percobaan prospektif terkontrol kemanjuran jangka panjang glukokortikoid

inhalasi pada PPOK ringan sampai sedang, menunjukkan bahwa sekitar 18% dari
pasien memiliki atopi. Pasien dengan atopi yang agak muda, lebih mungkin untuk
menjadi laki-laki, dan memiliki indeks massa tubuh lebih tinggi (BMI) daripada
mereka yang tidak atopi. Kelamin laki-laki dan tinggi BMI juga dikaitkan dengan
eosinofilia

darah,

penanda

atopi,

dalam

Evaluasi

Mengidentifikasi prediktif Pengganti Endpoints

COPD

Longitudinal

(ECLIPSE) studi, studi

observasional 1 tahun yang melibatkan pasien dengan COPD ringan sampai berat.
36

Di EUROSCOP, atopi tidak bermakna dikaitkan dengan tingkat keparahan dasar

dari obstruksi jalan napas atau tingkat penurunan FEV1,

35

tapi atopi dikaitkan

dengan batuk dan dahak pada mereka yang menerima plasebo, dan pasien dengan
atopi yang menerima pengobatan budesonide memiliki gejala seperti kurang dari
melakukan mereka yang tidak atopi. Pengamatan ini konsisten dengan hasil
penelitian sebelumnya yang menunjukkan bahwa pasien dengan PPOK yang
memiliki manfaat atopi paling dari pengobatan glukokortikoid. 37

Peradangan jalan nafas pada Asma dan PPOK

Ada konsensus luas bahwa asma biasanya memiliki pola eosinophilic dan
sitokin Th2 pendorong peradangan,

38

sedangkan peradangan neutrophilic

mendominasi di COPD. Studi bronkial Biopsi, studi dahak, dan studi napas

dihembuskan telah memberikan bukti heterogenitas substansial dalam peradangan

mukosa.

39

Penderita asma yang memiliki penyakit berat atau onset lambat atau

infeksi kronis atau yang merokok juga dapat menunjukkan peradangan

39,40

neutrophilic

dan CD8 sel dijalan nafas,

40

yang keduanya pernah diyakini

penanda dari COPD.2 Karena jumlah neutrofil dalam saluran udara meningkat
dengan usia,

41

pola inflamasi ini dapat meniru COPD pada orang tua dengan

asma. Data terakhir menunjukkan bahwa perekrutan eosinofil diatur oleh beberapa
jalur selain jalur Th2

42

klasik - jalur yang melibatkan tipe 2 sel limfoid bawaan,

interleukin-33, gata-3,43 dan reseptor untuk CRTH2. Ini berarti bahwa perubahan
inflamasi dan penanda mungkin lebih beragam dari pada asma. Hal ini penting
untuk dicatat bahwa tidak adanya eosinofilia dan kurangnya respon terhadap
glukokortikoid inhalasi pada pasien tidak mengesampingkan asma .16,38
Sebuah Th2 inflamasi juga dapat hadir dalam COPD. Sebagai contoh,
interleukin-13 (sitokin Th2) dinyatakan dalam lebih sel T dalam dalam cairan
bronchoalveolar lavage-pada pasien dengan PPOK daripada mereka yang tidak
COPD. Dalam subkelompok pasien dengan COPD, sebuah Th2-peradangan yang
terkait ekspresi gen penanda diregulasi dalam spesimen biopsi dinding saluran
napas, yang ditemukan mirip dengan yang di pasien dengan asma.

44

profil

ekspresi gen ini juga dikaitkan dengan peradangan eosinofilik pada PPOK. Profil
Th2 itu, bagaimanapun, tidak terkait dengan respon FEV1 untuk glukokortikoid
inhalasi,

44

seperti pada asma, melainkan dikaitkan dengan penurunan rasio

volume residual terhadap kapasitas paru total, sebagai penanda hiperinflasi.

Temuan ini menunjukkan kompleksitas dan kekurangan menerjemahkan sebuah

fenotipe asma yang didasarkan pada Th2 atau peradangan eosinofilik ke pola
respon glukokortikoid inhalasi pada PPOK. Eosinofil yang hadir dalam 15 sampai
40% dari pasien dengan PPOK yang stabil dalam dahak, lavage bronchoalveolar,
dan jaringan paru bahkan setelah pengecualian pada pasien dengan reversibilitas
obstruksi jalan napas, hyperresponsiveness bronkial, atopi, atau riwayat masa
kecil asma; aktivasi eosinofil berhubungan dengan tingkat keparahan penyakit.

tingkat Eosinofil juga dapat meningkat pada sputum pasien dengan eksaserbasi
PPOK. 3 Dalam studi ECLIPSE, 37,4% dari 1483 pasien dengan PPOK memiliki
eosinofilia darah persisten (tingkat eosinofil> 2%) selama 3 tahun masa tindak
lanjut.45 Dibandingkan dengan pasien tanpa eosinofilia, orang-orang dengan
eosinofilia kurang mungkin terjadi pada perokok, yang sedikit lebih tua, lebih
mungkin untuk laki-laki, dan memiliki gejala yang lebih sedikit, kualitas hidup
yang lebih baik, indeks massa bebas lemak yang lebih tinggi dan nilai-nilai FEV1
lebih tinggi. Dalam studi lain, pasien PPOK yang memiliki tinggi jumlah eosinofil
darah, meskipun sebagian besar di kisaran normal, dipertahankan nilai-nilai FEV1
tindak lanjut, sedangkan mereka dengan jumlah eosinofil darah telah
mempercepat penurunan FEV1 postbronchodilator.

46

Pasien dengan asma atau

PPOK yang memiliki sputum eosinofilia memiliki respon yang lebih baik untuk
glukokortikoid inhalasi dibandingkan mereka yang tidak memiliki eosinofilia.

3,29

Target pengobatan dengan glukokortikoid inhalasi untuk mengurangi kadar

eosinofil pada pasien dengan PPOK telah ditunjukkan untuk mencegah
eksaserbasi dan rawat inap, dan glukokortikoid telah terbukti efektif dalam
mengobati eksaserbasi disertai eosinofilia.

29

Data ini menunjukkan bahwa

peradangan eosinofilik dalam jaringan darah, dahak, atau paru-paru menandakan

endotipe PPOK dengan penyakit yang lebih parah seperti tercermin eksaserbasi
tetapi penyakit kurang parah ketika dinilai oleh penurunan FEV1.

Ekhalasi Nitric Oxide di Asma dan PPOK

Ekshalasi oksida nitrat (Feno) telah digambarkan sebagai penanda peradangan
saluran napas asma.

47

Feno dapat berfungsi untuk menegakkan diagnosis asma,

meskipun perannya dalam pemantauan penyakit, terutama pada anak-anak,

48

masih diperdebatkan. Tingkat Feno lebih rendah pada perokok daripada bukan
perokok, yang membuat pengukuran tingkat Feno kurang berguna untuk
membedakan asma dari COPD.

48

Tingkat Feno kaitkan dengan sputum (dan

darah) eosinofilia pada asma; apakah ini benar pada PPOK tidak diketahui.
Meskipun tingkat Feno pada penderita asma dapat menurunkan secara dramatis
setelah pengobatan dengan glukokortikoid inhalasi, beberapa pasien memiliki
ketinggian persisten meskipun pengobatan dengan dosis tinggi glukokortikoid
oral.

Apakah ACOS relevan untuk Clinical Practice?

Meskipun tumpang tindih antara asma dan PPOK adalah kenyataan klinis
(Gbr. 2), GINA dan GOLD belum memberikan definisi yang spesifik ACOS dan
telah menyatakan bahwa lebih banyak bukti tentang "fenotip klinis dan
mekanisme yang mendasari" diperlukan. 1,2 Bahaya melihat ACOS sebagai entitas
penyakit adalah bahwa kita dapat mengaburkan garis antara asma dan COPD,

karena penelitian menangani populasi pasien dengan ACOS khusus kurang, yang
dapat menyebabkan overtreatment, terutama dengan glukokortikoid inhalasi.
Masalah lain adalah bahwa definisi ACOS berbeda sedang diterapkan dalam
berbagai penelitian (Tabel S1 di Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks
lengkap artikel ini di NEJM.org), sehingga menghalangi kesimpulan tegas
mengenai keparahan klinis, manajemen, dan prognosis untuk ACOS. Definisi
konsisten digunakan dalam studi pengobatan membuat hampir tidak mungkin
untuk menentukan terapi yang paling efektif untuk pasien perorangan. Oleh
karena itu, kami menyarankan karakterisasi fenotipik yang luas dari pasien
individu sebelum dimasukkan dalam uji klinis.

Pengobatan saat Asma dan PPOK

GINA dan GOLD memberikan pengobatan dan manajemen rencana
didefinisikan dengan baik untuk kasus-kasus yang jelas dari asma dan COPD,
masing-masing.
pendekatan

bertahap

1,2

Misalnya, untuk pasien dengan "mudah" asma (Tabel 1),

dianjurkan atas dasar keparahan penyakit, dengan tujuan klinis

pengendalian penyakit dan pengurangan risiko di masa depan. Pilar utama

pengobatan dihirup glukokortikoid dalam kombinasi dengan obat bronkodilator,
khususnya short-acting beta-agonis beta-agonis dan long-acting (LABAs).
Antagonis leukotrien-reseptor merupakan pilihan alternatif pada penyakit ringan. 1
Untuk asma alergi berat dengan kadar IgE yang tepat, pengobatan anti-IgE adalah
pilihan yang disetujui; long-acting antagonis muskarinik (LAMAs) telah terbukti
untuk bekerja dalam percobaan terkontrol dan sekarang termasuk dalam

pengobatan asma1 parah namun tidak disetujui oleh Food and Drug
Administration untuk penggunaan ini. Untuk pasien dengan "mudah" COPD
(Tabel 1), pendekatan pengobatan bertahap juga dianjurkan, dengan fokus pada
pengurangan gejala dan eksaserbasi dan pengakuan dari peran kondisi hidup
bersama. Penekanan utama adalah pada berhenti merokok dan penggunaan
LABAs dan lama. Peran glukokortikoid inhalasi telah diperdebatkan selama
bertahun-tahun dan terbatas pada pasien dengan penyakit yang lebih parah dan
mereka yang sering eksaserbasi. 2
Pasien dengan Asma dan Tanda PPOK bersamaan
Mengingat kurangnya studi intervensi acak dari ACOS, sulit untuk
memberikan bimbingan pengobatan yang kuat untuk pasien dengan sindrom
(Tabel 1). Kami percaya bahwa pengobatan dengan glukokortikoid inhalasi harus
dilanjutkan pada pasien dengan lama asma bahkan jika komponen obstruksi jalan
napas ireversibel berkembang; pengubah leukotrien mungkin nilai pada mereka
dengan atopi. Terapi kombinasi dengan LAMA dan LABA adalah pengobatan
mapan dan merupakan pendekatan yang masuk akal untuk pasien dengan asma
lebih parah atau COPD atau dengan kondisi tumpang tindih. Namun, mengingat
perdebatan tentang keamanan LABAs pada orang dengan asma, kecurigaan dari
komponen asma pada orang yang diberikan harus jelas meminta penggunaan
glukokortikoid inhalasi.
Pasien dengan PPOK dan Tanda Asma bersamaan
Secara tradisional, PPOK ditandai dengan sejarah yang relevan merokok,
obstruksi jalan napas persisten dan progresif, kurangnya reversibilitas obstruksi

jalan napas, dan infiltrasi neutrofil dalam saluran udara. Seperti disebutkan di atas,
sekarang

kita

menghargai

bahwa

reversibilitas,

eosinofilia,

dan

hyperresponsiveness bronkial dapat hadir pada pasien dengan COPD. Kami

berpikir bahwa pasien yang memiliki fitur asthmalike ini mungkin mendapat
manfaat dari glukokortikoid inhalasi. Pendekatan ini harus dievaluasi dalam studi
efektivitas klinis besar dengan fenotip yang luas pada awal. Khususnya, studi
tersebut perlu memperluas ukuran hasil alternatif, karena pasien dengan PPOK
dan tanda-tanda seiring asma mungkin tidak memiliki perubahan dengan mudah
diukur dalam FEV1 dalam menanggapi pengobatan dan selama periode waktu
yang singkat. 44

Kesimpulan
Perdebatan saat ini pada ACOS bukanlah hal baru. Pada tahun 1961, sebuah
"hipotesis Belanda," disajikan oleh Orie dan rekan,

49

mengakui masalah yang

sering dalam membedakan antara asma dan COPD. Para dokter dan peneliti yang
mengembangkan hipotesis ini mungkin telah jauh di depan waktu mereka: mereka
menyarankan bahwa asma dan COPD dapat berbeda dalam ekstrem mereka tapi
itu pada orang dewasa, ekspresi klinis tergantung pada usia, jenis kelamin, dan
faktor lingkungan (Gambar 2). . Mereka mengusulkan tidak label penyakit
berdasarkan kesan klinis melainkan mendefinisikan itu atas dasar kriteria yang
telah disepakati dan diukur. Ini adalah salah satu pelopor pendekatan fenotip saat
ini dan ini sejalan dengan apa yang kami mengusulkan hari ini. Berdasarkan
informasi yang disajikan dalam tinjauan saat ini, kami percaya bahwa masih

terlalu dini untuk merekomendasikan penunjukan ACOS sebagai entitas penyakit

dalam perawatan primer dan spesialis. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
lebih mencirikan pasien dan untuk mendapatkan definisi standar dari ACOS yang
didasarkan pada penanda yang terbaik memprediksi respon pengobatan pada
pasien individu Kami menyarankan bahwa profesional kesehatan menyimpan
catatan yang jelas dengan ukuran objektif pada setiap pasien, termasuk gejala,
eksaserbasi, paru-paru fungsi, dan respon terhadap perawatan. Kami berharap
bahwa ini data pengamatan, bersama dengan data dari uji klinis belum dilakukan,
akan membimbing tangan kami dalam mengobati pasien dengan dugaan tumpang
tindih antara asma dan COPD.