Professional Documents
Culture Documents
Pasien ke
Data Administrasi
Tanggal
Diisi Oleh
Nama
Tanggal lahir (usia)
Alamat
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Kedatangan yang ke
Telah diobati sebelumnya
Alergi obat
Sistem pembayaran
: 9995/14
:1
: 30 Maret 2015
: Dedeh Asliah
Pasien
Keterangan
Ny. H
43 tahun
Krendang Tengah RT: 002 RW:
005 Kelurahan Krendang
Perempuan
Islam
SD
Buruh Konveksi
Janda
4
Ya
Tidak Ada
Umum
ANAMNESIS
Autoanamnesis
A. Alasan Kedatangan / Keluhan Utama
Sesak nafas sejak semalam sehingga membuat pasien khawatir karena sesak napas yang
dirasakan semakin parah. Pasien takut keluhan sesaknya membuat pasien semakin tidak
bisa menjalankan aktivitas pekerjaan sehari hari.
B. Keluhan lain / Tambahan
Batuk berdahak sejak 5 hari yang lalu
C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Tambora pada tanggal 30 Maret 2015 dengan
keluhan sesak nafas sejak semalam. Pasien mengaku sesak mulai dirasakan sejak
semalam dan bertambah parah tadi subuh. Keluhan sesak seperti ini sudah sering pasien
1
rasakan sejak masih usia muda. Sesak nafas timbul bila pasien kelelahan, terkena debu,
dan cuaca dingin seperti pagi hari. Saat sesak biasanya sering disertai dengan suara nafas
yang berbunyi (ngik-ngik). Pasien juga mengaku sesak yang sekarang pasien rasakan
bertambah parah dari biasanya dan membuat pasien susah untuk berjalan sehingga
memilih untuk duduk saja. Pasien tidak mempunyai obat yang biasa dibawa untuk pelega
sesaknya. Selain sesak nafas saat ini pasien juga mengeluh batuk berdahak warna putih
sejak 5 hari yang lalu tetapi tidak disertai keluhan lain seperti batuk darah ataupun
demam.
Dalam semingu ini pasien dapat mengalami sesak 2 kali dan dalam sebulan dapat
mengalami sesak 3 kali. Biasanya untuk keluhan sesak nafasnya ini pasien rajin kontrol
berobat di Puskesmas Kecamatan Tambora. Menurut pasien keluhan sesak nafasnya
membuat aktivitas sehari harinya sedikit terganggu karena pasien bekerja di tempat
konveksi yang terkadang dapat memicu keluhan sesak nafasnya. Dalam sebulan terakhir
ini pasien sudah mengalami serangan sesak nafas 4x dan keluhan sesaknya saat ini
membuat pasien tidak dapat bekerja seperti biasanya. Pasien mengaku mempunyai alergi
terhadap debu dan makanan tertentu seperti udang tetapi sejauh ini tidak diketahui
mempunyai alergi terhadap obat-obatan apapun.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku ayah dan kakak pertama pasien juga memiliki penyakit yang sama
seperti yang pasien alami. Anggota keluarga yang lain menurut pasien tidak ada yang
mengalami sakit yang sama. Penyakit kulit karena alergi dan sering bersin bersin di pagi
hari disangkal oleh pasien.
E. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal tidak memiliki riwayat penyakit TBC (flek paru), darah tinggi,
ataupun kencing manis.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi:
Keadaan Umum
Suhu
: 37,2o C
Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
Berat badan
: 48 kg
Frekuensi Nadi
: 118x / menit
Frekuensi Nafas
: 28x / menit
IMT
: 19,98 (Normal)
Status Generalis:
Kepala
: normocephali
Mata
: Conjungtiva anemis -/-, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+
Teling
Hidung
Paru
: Inspeksi
Jantung
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: Inspeksi
Palpasi
Abdomen
Ekstremitas
Perkusi
: batas jantung normal
Auskultasi
: bunyi jantung I, II reguler, murmur gallop
: Inspeksi
: datar
Auskultasi
: bising usus normal 4-5x/ menit
Perkusi
: timpani pada seluruh kuadran abdomen
Palpasi
: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan : akral hangat pada ke empat ekstremitas
1. Aspek Personal
AKP
Harapan
Kekhawatiran
: pasien takut jika keluhannya semakin membuat pasien tidak bisa bekerja
dan akhirnya pasien tidak bisa menjadi tulang punggung keluarga lagi
Persepsi
2. Aspek Klinik
ayah dan kakak pasien memiliki riwayat penyakit yang sama seperti pasien
pasien memiliki alergi terhadap debu dan makanan tertentu yaitu udang
latar belakang pendidikan pasien yang membuat kurangnya pengetahuan pasien terhadap
penyakitnya
Lingkungan rumah yang berada persis pinggir jalan sehingga banyaknya polusi di sekitar
tempat tinggal pasien
Pasien tidak menggunakan masker atau penutup hidung jika berada diluar rumah ataupun
saat bekerja
No
1
Sasaran
Pasien
Waktu
2 hari
Hasil yang
diharapkan
-Keluhan pasien dapat
berkurang
-Kekhawatiran pasien
mengenai penyakitnya
dapat berkurang
Keterangan
-Pasien dapat
memahami bahwa
keluhan penyakitnya
dapat dihindari dan
2
Aspek Klinik
Pasien
2 hari
dicegah.
-Pasien
dapat
mengkonsumsi
obat-
Aspek
Internal
Risiko Pasien
dan 2 hari
keluarga
dan
menjaga
untuk
menghindari
alergen
yang
memicu
dapat
serangan
sesak
nafasnya
-Keluarga
membantu
mengingatkan
pasien
kontrol
ke
Puskesmas
-Makan
4
Aspek
Eksternal
Risiko Pasien
dan 7 hari
keluarga
makanan
membereskan
berada
di
rajin
dan
membersihkan
menjemur
alas
tidur.
-Kipas
angin
dipakai
yang
rajin
jika
sedang
digunakan
Tanggal
Tanggal
Pasien
datang ke
Puskesmas
tanggal
30 Maret
2015