Professional Documents
Culture Documents
1. ARTRITELE ACUTE
Tabelul 1.
Clasificarea poliartritelor dup criterii etiopatogenetice
Poliartrite (P)
Cu piogeni (septice)
Reactive
Virale
Tabelul 1 prezint principalele boli care evolueaz cu poliartrit acut. Sub aspectul diagnosticului, cele mai multe dintre acestea pot fi recunoscute pe baza contextului n care se instaleaz
poliartrita, care de altfel are puine caractere de
individualizare (ex. preferina de a prinde anumite
articulaiii: axiale n cazul spodiloartropatiilor seronegative, cele mici ale minilor i picioarelor n
poliartrita reumaotid, de la membrele inferioare
pentru cele mai multe dintre artritele reactive) i a
manifestrilor la distan, care toate sunt incluse n
criteriile condificate bine cunsocute n reumatologie.
Din reumatismele
inflamatoare
Entiti morbide
P septice (rare)
P acut
P meningococic
Reumatimul articular acut
Sindrom Reiter
Endocardita bacterian
subacut
P yersinian
P din bruceloz (melitococic)
Hepatita viral B
Rubeol
Parotidita epidemic
Mononucleoza infecioas
Poliartrita reumatoid
Spondiloartropatiile
seronegative
Colagenozele majore
Unele sindroame vasculitice
43
cilin, nafcilin 1,5-2 g/24 h), b) organisme Gramnegative = antibiotice aminoglicozidice (streptomicin 1-2 g/24 h, kanamicin pn la 1,5 g/24 h,
gentamicin 3 mg/kg/24 h) i c) frotiuri negative,
dar lichid puriform = asociere de dou antibiotice
din categoriile de mai sus sau, mai bine, cefalosporine. n caz de neameliorare n interval de 24 de
ore, se impune atrotomia (drenaj deschis) i chiar
sinovectomia. Tratamentul etiologic ulterior se bazeaz pe antibiogram.
1.2.2. Artrita acut gutoas este o suferin
tipic monoarticular. Survine brusc, n plin sntate
aparent sau la un gutos cunoscut, manifestnd predilecie pentru prima articulaie metatarsofalangian
(podagr) i pentru genunchi (gonagr), dar poate
afecta virtual orice alt articulaie. Debutul nocturn,
apogeul inflamaiei atins n cteva ore, fenomenele
celsiene deosebit de accentuate, impotena funcional aproape complet i descuamarea cutanat sunt
elemente clinice de recunoatere. Certitudinea n
diagnsotic o d evidenierea cristalelor uratice n
lichidul sinovial, deoarece uricemia este de obicei
normal n timpul atacului de gut.
Tratamentul de urgen se bazeaz pe trepiedeul:
repaus segmentar absolut, pung cu ghea, colchicin. Colchicina, alcaloidul din Colchicum autumnale (brndua de toamn), la care artrita acut
gutoas rspunde att de prompt i de complet nct
ne gsim n faa unei veritabile probe terapeutice,
se poate utiliza n dou scheme posologice: a) 3, 2,
2, 1, 1, 1 mg n zile consecutive sau b) 1 mg din
or n or pn la ncetarea atacului sau pn la
apariia principalului efect toxic diareea. n caz
de eec, se poate utiliza colchicina intravenos. Rezultate bune se pot obine i cu AINS puternice
(fenilbutazon 400 mg/24 h sau 1 g intramuscular
timp de 4-5 zile, diclofenac 100 mg/24 h indometacin 100-150 mg/24 h sau etoricoxib 90 mg/
24h). Excepional, se poate recurge la administrarea
intraarticular de glucocorticoizi n suspensie (ex
acetat de hidrocortizon, propionat de betametazon
etc). De ndat ce atacul acut a ncetat, se trece la
tratamentul de durat al gutei (uricofrenatoare, uricozurice) capabil, printre altele, s previn recidivele.
1.2.3. Artroza reacionat (artrita-artroz)
este situaia, frecvent ntlnit n practic, n care o
articulaie artrozic se aprinde brusc devenind
foarte dureroas, tumefiat (prin hidrartroz) i
ineficient funcional. Dou sunt cauzele care
rspund de apariia unei sinovite acute ntr-o boal
care iniial i fundamental este o condroz: a) iritarea mecanic a seroasei articulare prin efectul
abraziv al suprafeelor articulare devenite neregulate
i b) aciunea proinflamatoare a cristalelor de
hidroxiapatit provenite din cartilajul ulcerat care
44
2. REUMATISMELE ABARTICULARE
n acest cadru, extrem de heterogen i deosebit
de complex, practicianul se poate ntlni cu probleme de urgen, dintre care cele mai frecvente ar
fi urmtoarele:
2.1. Umrul dureros (supra)acut este o form a periartritei scapulohumerale care are ca substrat bursita microcristalin subacromiodeltoidian
realizat prin migrararea la acest nivel a materialului
dintr-o calcifiere preexistent a tendonului supraspinosului. Debut brusc, durere atroce insomniant,
imposibilitatea celei mai mici mobilizri a braului:
toate ntr-un context de stare general bun, sunt
manifestrile acestei suferine.
Msurile de urgen care se iau n faa unui astfel
de caz sunt: imobilizare prin suspendarea antebraului ntr-o earf, aplicaii reci pe umr, administrare de AINS din categoria celor cu bun penetrabilitate n spaiile seroase (vezi mai sus) i decontracturante (diazepam 15-30 mg/24 h, tetrazepam).
Cele mai bune rezultate se obin ns prin injectarea
suspensiilor de corticosteroizi n bursa subacromial
(ex dipropionat de dexametazon).
2.2. Algoneurodistrofia
Stadiul cald, pseudoinflamator al acestei boli
insolite este o veritabil urgen prin manifestrile
sale algice i limitatoare de funcie (ex impotena
funcional a membrului superior n sindromul
umr-mn al lui Steinbrocker). Algoneurodistrofia apare post-traumatic, secundar unei alte boli
sau pur i simplu fr cauz aparent, manifestnduse cu durere nocturn ca o arsur, cldur, tumefiere i fenomene vasomotorii locale. Suferina este
adesea confundat cu o artrit, dei la analiza cli-
45
care iradiaz n membrul inferior conform topografiei rdcinii comprimate i este nsoit de parestezii, se intensific n cteva ore i este accentuat paroxistic de tuse, strnut, defecare sau manevra Valsalva (semnul lui Dejerine). Ortostatismul
i poziia eznd intensific durerea, poziia culcat
o calmeaz, exceptnd primele cteva zile. Obiectiv
se constat semnele statice menionate n caz de
lombago. Manevrele zise de elongaie a sciaticului sunt n realitate semne de iritaie dural: Lasegue (ridicarea membrului inferior extins), Gowers
(dorsiflexia piciorului), Linder (flexia pasiv a capului) i multe altele. Exist sensibilitatea vie ntr-un
punct paravertebral situat la 2-3 cm de linia apofizelor spinoase (semnul soneriei) i sensibilitate
n punctele Valleix ale sciaticului. Semnele neurologice (facultative) sunt senzitive (hipo sau disestezie cu topografie radicular), reflexe (diminuarea
sau abolirea reflexelor ahilean i plantar n radicopatia S1), motorii (hipotonie muscular izolat,
amiotrofie a feei posterioare a coapsei i/sau gambei, pareze sau paralizii). n formele paralizante nu
este posibil mersul pe vrfuri (varianta S1) sau pe
clcie (varianta L5). Diagnosticul este esenialmente clinic pentru c triada radiologic a lui Barr
(pensarea spaiului discal, tergerea lordozei fiziologice i scolioz funcional) este rareori complet
i adesea nespecific.
Toate mijloacele terapeutice de urgen utilizate
n caz de lumbago i gsesc locul i aici. Fiind ns
vorba de o suferin tipic mecanic, i aciunile mpotriva ei trebuie s fie mecanice: manipulri i traciuni vertebrale, infiltraii masive epidurale, chemonucleoliz i intervenii chirurgicale. Infiltraiile epidurale se fac la nivelul hiatusului sacrat utiliznd >
50 ml xilin 1% i un glucocorticosteroid n suspensie (ex acetatul de hidrocortizon). Pe lng efectul
mecanic, succesul, frecvent obinut, este datorat aciunii anestezice locale i celei antiinflamatoare
(combaterea inflamaiei periradiculare determinat
de conflictul disco-radicular). Chemonucleoliza
este dizolvarea nucleului pulpos herniat prin injectare de chemopapain sau de colagenaz n spaiul
discal. Metoda, care necesit o tehnic de strict
specialitate, ofer satisfacii n majoritatea cazurilor
acute. Recent contestat, metoda ar putea fi nlocuit
cu injectarea intradiscal de glucocorticoizi (discoortez). Eecurile tratamentului conservativ (sub
5% din cazuri) aduc bolnavii n sfera de procupri
a chirurgiei. Indicaiile chirurgicale actuale sunt: a)
imediate (sindromul cozii de cal, lombosciatica
paralizant) i b) ntrziate (formele hiperalgice care
nu se remit n 15 zile sau cele obinuite care nu
cedeaz dup 3 luni de tratament medical corect
aplicat).