You are on page 1of 4

COLUL REZIDENTULUI

FORME COMUNE ALE URGENELOR


REUMATOLOGICE
H. D. Boloiu

Ca subspecialitate a medicinii interne, reumatologia este practic confruntat cu oricare dintre


marile urgene medico-chirurgicale, dac ar fi s
citm dect cteva exemple: pericardita reumatismal, encefalita reumatismal supraacut, insuficiena renal acut din marea criz sclerodermic,
accidentele vasculare din sindroamele vasculitice
(posibile la oricare sediu) etc. n cele ce urmeaz nu
acestea vor fi prezentate, ci aspectele cu caracter
de urgen pe care le poate ridica afectarea nonvisceral, cea de la nivelul aparatului locomotor.
Sub acest aspect, este de menionat c necesitatea
interveniei prompte a medicului, indiferent de
specialitate, se impune din cauza caracterului suprtor i chiar invalidant a dou simptome comune
n cadrul acestor determinri: durerea i impotena
funcional la care se adaug dezideratul proteciei
articulare, a crui soart se poate hotr nc n
aceast etap a observaiei.
Probleme comune de urgen n reumatologie
pot ridica practic artritele i reumatismele abarticulare.

1. ARTRITELE ACUTE

Tabelul 1.
Clasificarea poliartritelor dup criterii etiopatogenetice

Poliartrite (P)
Cu piogeni (septice)

Reactive

Virale

Inflamaia membranei sinoviale i, n subsidiar,


a celorlalte esuturi moi care alctuiesc o articulaie,
este cea mai frecvent manifestare vzut n clinica
bolilor reumatologice. Din punct de vedere topografic, aceasta se prezint sub dou aspecte: poli
i monoarticular.
1.1. Poliartrita este definit ca inflamaia care
cuprinde mai nult dect o articulaie posednd, se
nelege, variante de la oligo la panartrit. n formele sale acute, sindormul se manifest cu dureri
vii, nsoite de limitarea sever a mobilitii, bolnavul
fiind silit s rmn la pat sau, n cel mai bun caz, n
cas. La nivelul articulaiilor care nu sunt acoperite
cu pri moi mai abundente (pumni, degete, coate,
genunchi, glezne) poliartrita evolueaz cu tumefiere,
roea i cldur locale. Ca n oricare form de
inflamaie acut i extins, sunt prezente febra,
leucocitoza cu polinucleoz i accelerarea VSH.
42

Tabelul 1 prezint principalele boli care evolueaz cu poliartrit acut. Sub aspectul diagnosticului, cele mai multe dintre acestea pot fi recunoscute pe baza contextului n care se instaleaz
poliartrita, care de altfel are puine caractere de
individualizare (ex. preferina de a prinde anumite
articulaiii: axiale n cazul spodiloartropatiilor seronegative, cele mici ale minilor i picioarelor n
poliartrita reumaotid, de la membrele inferioare
pentru cele mai multe dintre artritele reactive) i a
manifestrilor la distan, care toate sunt incluse n
criteriile condificate bine cunsocute n reumatologie.

Din reumatismele
inflamatoare

Entiti morbide
P septice (rare)
P acut
P meningococic
Reumatimul articular acut
Sindrom Reiter
Endocardita bacterian
subacut
P yersinian
P din bruceloz (melitococic)
Hepatita viral B
Rubeol
Parotidita epidemic
Mononucleoza infecioas
Poliartrita reumatoid
Spondiloartropatiile
seronegative
Colagenozele majore
Unele sindroame vasculitice

Atitudinea terapeutic de urgen n faa unei


poliartrite acute prevede repausul segmentar sau
general (ndeosebi n cazul localizrii pe articulaiile
portante), aplicaii reci (facultativ, mai ales pentru
formele oligoarticulare), administrare de antiinflamatoare i, n unele cazuri, de antibiotice.
Antiinflamatoarele indicate sunt cele nesteroidine (AINS) rezervnd corticoterapia antiinflamatoare formelor care nu rspund la acestea, decizie care de regul depete cadrul aciunilor de
urgen. AINS posed efecte benefice adiionale
(antialgice i antipiretice) de asemenea utile n acest

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE V OL. XV (Serie nou) N R.1 - 2006

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL . XV (Serie nou) NR. 1- 2006

context. n formele de artrit periferic, pe articulaii


diartoidale, sunt preferate substanele cu bun
penetrabilitate n mediul sinovial (ex aspirin 4-6
g/24 h, ibuprofen 1,8-2,4 g/24 h) n timp ce n cazul
spondiloartropatiilor, de exemplu, alegerea trebuie
s cad asupra acelora capabile s ptrund i n
sediile entezitice (ex indometacina 75-150 mg,
piroxicam 20 mg/24 h).
Antibioticele sunt obligatorii n poliartritele septice i se utilizeaz de principiu n poliartritele
reactive bacteriene, nc din din faza lor acut. n
rndul celor dinti, o meniune deosebit merit poliartrita acut gonococic care de fapt se nscrie n
contextul mai larg denumit astzi infecie gonococic diseminat, n care sunt prezentate n plus
tenosinovita i erupia cutanat. Bolnavii tratai cu
10.000.000 ui/24 h penicilin G intravenos timp de
7-10 zile, n dou perioade separate de una similar
cu antibioterapie oral, se videnc n proporie de
90%. Administrarea antibioticelor n artritele reactive este discutabil de vreme ce n momentul debutului reumatologic bolnavul este deja un convalescent din punct de vedere al ifneciei declanatoare. Totui, cunoscut fiind posibilitatea persistenei germenului antibioterapia pare a fi rezonabil
i n aceste cazuri (ex tetraciclin 1,5-2 g/24 h timp
de 14-21 zile n sindromul Reiter endemic, penicilin G 1.200.000-2.400.000 ui/24 h timp de 10
zile n reumatismul articular acut).
1.2. Monoartrita acut este forma posibil de
mnaifestare a oricrei boli reumatologice care evolueaz n mod tradiional cu poliartrit, dar n practic acest tablou evoc mai degrab cteva situaii
clasice:
1.2.1. Artrita septic este definit ca infecia
articular (de obicei monoarticular) cu bacterii
piogene (stafilococi, streptococi, Neisseria, Hemophilus, enterobacteriacee), exceptnd tuberculoza.
Oricare sediu poate fi afectat, dar localizrile cele
mai frecvente sunt la nivelul genunchiului i oldului. Tabloul clinic articular se nscrie n contextul
unei infecii bacteriene generale (septicemie) sau
regionale. Debutul este marcat de o nou ascensiune
febril, durerile sunt mari iar mobilitatea devine
repede compromis. Diagnosticul se bazeaz pe
examenul lichidului articular: tulbure sau net purulent, cu pleiocitoz nsemnat dominat de polinucleare neutrofile, concentraii de glucoz < 40 mg/
100 ml, frotiuri i culturi pozitive. Eroziunile articulare vizibile radiologic se instaleaz mai trziu.
Tratamentul de urgen corect aplicat hotrte
viitorul articulaiei afectate. La cea mai mic suspiciune de artrit septic, articulaia trebuie imediat
punctat, pentru decomprimare i diagnostic etiologic. Antibioterapia precoce se bazeaz pe rezultatele frotiurilor din lichiul sinovial: a) coci Grampozitivi = peniciline rezistente la penicilaze (oxa-

43

cilin, nafcilin 1,5-2 g/24 h), b) organisme Gramnegative = antibiotice aminoglicozidice (streptomicin 1-2 g/24 h, kanamicin pn la 1,5 g/24 h,
gentamicin 3 mg/kg/24 h) i c) frotiuri negative,
dar lichid puriform = asociere de dou antibiotice
din categoriile de mai sus sau, mai bine, cefalosporine. n caz de neameliorare n interval de 24 de
ore, se impune atrotomia (drenaj deschis) i chiar
sinovectomia. Tratamentul etiologic ulterior se bazeaz pe antibiogram.
1.2.2. Artrita acut gutoas este o suferin
tipic monoarticular. Survine brusc, n plin sntate
aparent sau la un gutos cunoscut, manifestnd predilecie pentru prima articulaie metatarsofalangian
(podagr) i pentru genunchi (gonagr), dar poate
afecta virtual orice alt articulaie. Debutul nocturn,
apogeul inflamaiei atins n cteva ore, fenomenele
celsiene deosebit de accentuate, impotena funcional aproape complet i descuamarea cutanat sunt
elemente clinice de recunoatere. Certitudinea n
diagnsotic o d evidenierea cristalelor uratice n
lichidul sinovial, deoarece uricemia este de obicei
normal n timpul atacului de gut.
Tratamentul de urgen se bazeaz pe trepiedeul:
repaus segmentar absolut, pung cu ghea, colchicin. Colchicina, alcaloidul din Colchicum autumnale (brndua de toamn), la care artrita acut
gutoas rspunde att de prompt i de complet nct
ne gsim n faa unei veritabile probe terapeutice,
se poate utiliza n dou scheme posologice: a) 3, 2,
2, 1, 1, 1 mg n zile consecutive sau b) 1 mg din
or n or pn la ncetarea atacului sau pn la
apariia principalului efect toxic diareea. n caz
de eec, se poate utiliza colchicina intravenos. Rezultate bune se pot obine i cu AINS puternice
(fenilbutazon 400 mg/24 h sau 1 g intramuscular
timp de 4-5 zile, diclofenac 100 mg/24 h indometacin 100-150 mg/24 h sau etoricoxib 90 mg/
24h). Excepional, se poate recurge la administrarea
intraarticular de glucocorticoizi n suspensie (ex
acetat de hidrocortizon, propionat de betametazon
etc). De ndat ce atacul acut a ncetat, se trece la
tratamentul de durat al gutei (uricofrenatoare, uricozurice) capabil, printre altele, s previn recidivele.
1.2.3. Artroza reacionat (artrita-artroz)
este situaia, frecvent ntlnit n practic, n care o
articulaie artrozic se aprinde brusc devenind
foarte dureroas, tumefiat (prin hidrartroz) i
ineficient funcional. Dou sunt cauzele care
rspund de apariia unei sinovite acute ntr-o boal
care iniial i fundamental este o condroz: a) iritarea mecanic a seroasei articulare prin efectul
abraziv al suprafeelor articulare devenite neregulate
i b) aciunea proinflamatoare a cristalelor de
hidroxiapatit provenite din cartilajul ulcerat care

44

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE V OL. XV (Serie nou) NR. 1 - 2006

denudeaz osul subcondral. Din acest ultim punct


de vedere, artroza reacionat este o artrit microcristalin.
Tratamentul de urgen este bazat, i n acest
caz, pe repaus i AINS. Din rndul celor din urm
se aleg, de preferin, substanele cu bun penetrabilitate n lichidul sinovial: ibuprofen, diclofenac,
piroxicam, etoricoxib n dozele indicate mai sus sau
celecoxib 200mg/24h. Utilizarea acestor substane
trebuie strict limitat n timp, la durata puseului de
activare, din cauz c pe termen lung cele mai
multe promoveaz distrugerea cartilajului articular
(potenial condrolitic). n caz de eec terapeutic precoce este bine ca, n loc de escaladarea tratamentului
cu AINS, s se recurg la corticoterapie local, la
care artroza reacionat rpunde prompt i aproape
invariabil bine.

2. REUMATISMELE ABARTICULARE
n acest cadru, extrem de heterogen i deosebit
de complex, practicianul se poate ntlni cu probleme de urgen, dintre care cele mai frecvente ar
fi urmtoarele:
2.1. Umrul dureros (supra)acut este o form a periartritei scapulohumerale care are ca substrat bursita microcristalin subacromiodeltoidian
realizat prin migrararea la acest nivel a materialului
dintr-o calcifiere preexistent a tendonului supraspinosului. Debut brusc, durere atroce insomniant,
imposibilitatea celei mai mici mobilizri a braului:
toate ntr-un context de stare general bun, sunt
manifestrile acestei suferine.
Msurile de urgen care se iau n faa unui astfel
de caz sunt: imobilizare prin suspendarea antebraului ntr-o earf, aplicaii reci pe umr, administrare de AINS din categoria celor cu bun penetrabilitate n spaiile seroase (vezi mai sus) i decontracturante (diazepam 15-30 mg/24 h, tetrazepam).
Cele mai bune rezultate se obin ns prin injectarea
suspensiilor de corticosteroizi n bursa subacromial
(ex dipropionat de dexametazon).
2.2. Algoneurodistrofia
Stadiul cald, pseudoinflamator al acestei boli
insolite este o veritabil urgen prin manifestrile
sale algice i limitatoare de funcie (ex impotena
funcional a membrului superior n sindromul
umr-mn al lui Steinbrocker). Algoneurodistrofia apare post-traumatic, secundar unei alte boli
sau pur i simplu fr cauz aparent, manifestnduse cu durere nocturn ca o arsur, cldur, tumefiere i fenomene vasomotorii locale. Suferina este
adesea confundat cu o artrit, dei la analiza cli-

nic atent este evident c sunt interesate aproape


exclusiv esuturile moi periartriculare i acestea n
totalitatea lor. Diagnosticul este confirmat de osteoporoza ptat evideniat la examenul radiologic.
Abordarea terapeutic de urgen a algodistrofiilor este diferit de cea din alte boli reumatologice. Aici AINS i decontracturantele nu sunt
eficace i de altfel nu au justificarea patogenetic.
Sunt eficiente, n schimb, medicamentele capabile
s corecteze, ntr-un fel sau altul, perturbrile microcirculaiei locale: betablocante (propanolol 80-1210
mg/24h, pn la obinerea bradicardiei de 60/
minut), alfablocantele (ergotoxina 2-5 mg/24 h sau
nicergolin 30 mg/24 h), calcitonina 160 ui/24 h
timp de 10 zile, griseofulvina 1,5-3 g/24 h etc). Din
motive nc obscure, corticoterapia general (4060 mg/24 h prednison) este una dintre cele mai bune metode de tratament n stadiul acut al algodistrofiilor. Odat depit aceast etap, tratamentul este
n principal fizioterapic.
2.3. Sindroamele algice acute vetebrogene
Sub acest termen general ar putea fi cuprinse
manifestrile cele mai comune ale discartrozei (osteocondroza intersomatic), echivalentul vertebral al
bolii degenerative articulare. Sub aspectul de urgen reumatologic pot fi ntlnite urmtoarele
sindroame:
2.3.1. Torticolisul vertebrogen sau cervicalgia
acut rigidizant are ca substrat protruzia discal
cervical i/sau artroza interapofizar la acest nivel.
Survine brusc, la tineri, ca urmare a unui efort,
malpoziii ale capului sau expunerii la frig. Durerea
este vie, capul fixat n poziie vicioas, cu mobilitate
redus unidirecional. Sensibilitatea local este
difuz iar muchii paravertebrali apar contractai.
Tratamentul de urgen const din: repaus postural (pern triunghiular sau tip sul), decontracturante (clorzoxazon 1-2 g724 h, tolperisol
150-200 mg/24 h, tetrazepam) i AINS (miznd mai
mult pe efectul antialgic).
2.3.2. Nevralgia cervicobrahial este expresia
clinic a comprimrii unei rdcini cervicale, de
obicei la nivelul gurii de conjugare prin noduli
discoosteofitici (uncartroz, artroz faetar) i/sau
o hernie discal cervical. Debuteaz brusc, la un
bolnav cu cervicalgie cronic punctat de episoade
de torticolis, prin durere care se acceantueaz la
micare, tuse, strnut (iritaie dural!) i n cursul
nopii (staz venoas). Durerea, nsoit de parestezii, iradiaz n membrul superioar conform unei
topografii radiculare. Obiectiv, se constat contractur paravertebral, devierea capului, limitarea

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL . XV (Serie nou) NR. 1- 2006

mobilitii, accentuarea durerii la apsarea asupra


vertexului (semnul Spurling). Reflexele tricipital
(C7), stiloradial (C6) sau bicipital (C6) pot fi alterate
i, de asemenea, pot aprea semne de deficit muscular selectiv.
Tratamentul de urgen impune msurile menionate pentru torticolis. Acestora li se adaug manipulri i traciuni cervicale, infiltraii intra i
perirahidiene cu antestezice i glucocorticosteroizi
n suspensie i, n cazuri extreme, intervenii chirurgicale decompresive (cur Cloward pentru ablaia
unei hernii discale, rezecia osteofitelor din gaura
de conjugare).
2.3.3. Lumbago este produs de hidratarea i
protruzia discal lombar i/sau luxaia milimetric
consecutiv a articulaiilor interapofizare posterioare
la acest nivel. Debuteaz brusc, imediat sau la
cteva zile dup un efort fizic neobinuit (ridicare,
exerciiu lombar violent) cu durere lombar i fesier, de obicei mai accentuat de o parte, i impoten funcional. Obiectiv se constat spate
drept i rigid sau n baionet, contractur muscular uni sau bilateral, sensibilitate local i
semnul Lasegne pozitiv bilateral i apropae invariabil pe 60 grade. Semnele radiologice pot lipsi.
Atitudinea de urgen n caz de lumbago prevede
repaus la pat, n poziie de hamac sau tip Schultz
(decubit dorsal, cu capul ridicat i genunchii flectai
sprijinii pe o pern triunghiular). Bolnavului i se
acord privilegii de ordin igienic i este sftuit s ia
1-2 bi calde zilnic. Procedurile fizicale pot contribui n mod esenial la ameliorarea strii acute. Termoterapie (pern electric, termofor, comprese calde) sau crioterapie (masaj cu buci de ghea, pulverizare de clorur de etil), stimulare electric transcutanat (TENS), masaj uor. Medicaia antiinflamatoare antialgic i decontracturant (de preferin tetrazepam) face n mod obligatoriu parte din
programul terapeutic (vezi mai sus).
2.3.4. Sindroamele compresive lomboradiculare sunt produce prin hernii discale posterioare
sau postero-laterale care comprim rdcinile
lombare sau coada de cal n canalul vertebral sau
n gurile de conjugare. Se realizeaz astfel urmtoarele sindroame topografice: lombosciaticile (L5 i
S1), lombocruralgiile (L3 i L4), nevralgia femurocutanat i sindromul cozii de cal.
Lombosciatica acut discogen, cea mai frecvent manifestare ntlnit n practic, este o monoradiculalgie cu dou variante topografice L5 i
S1. Debutul, brusc sau insidios, este marcat de o
lombalgie creia i urmeaz la scurt timp sciatalgia,
dei este posibil i ordinea invers (33%). Durerea,

45

care iradiaz n membrul inferior conform topografiei rdcinii comprimate i este nsoit de parestezii, se intensific n cteva ore i este accentuat paroxistic de tuse, strnut, defecare sau manevra Valsalva (semnul lui Dejerine). Ortostatismul
i poziia eznd intensific durerea, poziia culcat
o calmeaz, exceptnd primele cteva zile. Obiectiv
se constat semnele statice menionate n caz de
lombago. Manevrele zise de elongaie a sciaticului sunt n realitate semne de iritaie dural: Lasegue (ridicarea membrului inferior extins), Gowers
(dorsiflexia piciorului), Linder (flexia pasiv a capului) i multe altele. Exist sensibilitatea vie ntr-un
punct paravertebral situat la 2-3 cm de linia apofizelor spinoase (semnul soneriei) i sensibilitate
n punctele Valleix ale sciaticului. Semnele neurologice (facultative) sunt senzitive (hipo sau disestezie cu topografie radicular), reflexe (diminuarea
sau abolirea reflexelor ahilean i plantar n radicopatia S1), motorii (hipotonie muscular izolat,
amiotrofie a feei posterioare a coapsei i/sau gambei, pareze sau paralizii). n formele paralizante nu
este posibil mersul pe vrfuri (varianta S1) sau pe
clcie (varianta L5). Diagnosticul este esenialmente clinic pentru c triada radiologic a lui Barr
(pensarea spaiului discal, tergerea lordozei fiziologice i scolioz funcional) este rareori complet
i adesea nespecific.
Toate mijloacele terapeutice de urgen utilizate
n caz de lumbago i gsesc locul i aici. Fiind ns
vorba de o suferin tipic mecanic, i aciunile mpotriva ei trebuie s fie mecanice: manipulri i traciuni vertebrale, infiltraii masive epidurale, chemonucleoliz i intervenii chirurgicale. Infiltraiile epidurale se fac la nivelul hiatusului sacrat utiliznd >
50 ml xilin 1% i un glucocorticosteroid n suspensie (ex acetatul de hidrocortizon). Pe lng efectul
mecanic, succesul, frecvent obinut, este datorat aciunii anestezice locale i celei antiinflamatoare
(combaterea inflamaiei periradiculare determinat
de conflictul disco-radicular). Chemonucleoliza
este dizolvarea nucleului pulpos herniat prin injectare de chemopapain sau de colagenaz n spaiul
discal. Metoda, care necesit o tehnic de strict
specialitate, ofer satisfacii n majoritatea cazurilor
acute. Recent contestat, metoda ar putea fi nlocuit
cu injectarea intradiscal de glucocorticoizi (discoortez). Eecurile tratamentului conservativ (sub
5% din cazuri) aduc bolnavii n sfera de procupri
a chirurgiei. Indicaiile chirurgicale actuale sunt: a)
imediate (sindromul cozii de cal, lombosciatica
paralizant) i b) ntrziate (formele hiperalgice care
nu se remit n 15 zile sau cele obinuite care nu
cedeaz dup 3 luni de tratament medical corect
aplicat).