EVALUAREA BOLNAVULUI

CHIRURGICAL

Dei operaia, n sine, poate fi

MINOR pentru echipa operatorie,
pentru bolnav ea este ntotdeauna
MAJOR

EVALUAREA BOLNAVULUI
CHIRURGICAL

CHIRURGIA DE URGEN
CHIRURGIA ELECTIV - LA RECE
CHIRURGIA DE O ZI

EVALUAREA PREOPERATORIE

EVALUAREA BOLNAVULUI
CHIRURGICAL
CHIRURGIA DE URGEN

Urgen chirurgical
Camera de gard

Deces

Prosectur

Resuscitare cardiorespiratorie
ATI

Resuscitare reuit

Continuare resuscitare

Staionar

Stabilizare
Investigaii
Pregtire pentru operaie

Investigaii
Pregtire pentru operaie
Sal operaii

EVALUAREA BOLNAVULUI
CHIRURGICAL
CHIRURGIA ELECTIV

Afeciune chirurgical
Investigaii uzuale
Consult chirurgical i anesteziologic

Internare

Investigaii suplimentare
Pregtire specific

Staff

Staff

Sal operaii

EVALUAREA BOLNAVULUI
CHIRURGICAL
CHIRURGIA DE O ZI

Motivaia:
Financiar: costul ridicat al spitalizrii,
consum de materiale medicale scumpe
Personal: dorina pacientului de fi n mediul
familial i nu n spital, reintegrarea socioprofesional ct mai devreme
Medical: pacieni cu o bun educaie
sanitar

EVALUAREA BOLNAVULUI
CHIRURGICAL
CHIRURGIA DE O ZI

Bolnav complet investigat

Internare n dimineaa operaiei
Pregtire local
Premedicaie
Sala operaii
Supraveghere postoperatorie
cteva ore

externare

Supraveghere la domiciliu

EVALUAREA
PREOPE RATORIE
Orice bolnav internat va avea foaie de observaie care
trebuie completat dup o examinare clinic complet
Sunt necesare explorri paraclinice corespunztoare
fiecrui caz n parte, evaluarea tuturor afeciunilor
asociate, stabilirea riscului anestezic i alegerea
conduitei terapeutice (momentul operator, tipul de
anestezie precum i tipul de intervenie
chirurgical la care va fi supus bolnavul)
Ar fi foarte util ca medicul de familie s aib un dosar
medical pentru fiecare pacient, dosar la care s poat
avea acces medicul curant, la internare

EVALUAREA
PREOPERATORIE
FOAIA DE OBSERVAIE

Foaia de observaie (FO) este un act medico-legal care trebuie s reflecte

o imagine ct mai exact i complet a strii bolnavului la internare, a
evoluiei acestuia pe parcursul internrii, date ct mai complete care
s conduc spre diagnosticul corect de boal. Conform evoluiei
menionate n foaia de observaie se vor face i indicaiile terapeutice,
precum i recomandrile la externare
FO trebuie s ofere date exacte legate de identificarea pacientului
FO constituie un act medico-legal care poate s apere sau s acuze
medicul n cazul unei confruntri judiciare cu unul dintre bolnavi
Este un document util n cercetarea tiinific (studii retrospective, etc.)
Probabil c i n ara noastr se va opta pentru a se face pentru fiecare
pacient un dosar ct mai amnunit n fiecare dintre serviciile prin care
acesta trece de-a lungul vieii, aceste dosare avnd o valoare tiinific
mult mai mare, permind o evaluare mai bun a pacientului precum i
stabilirea unei terapii corecte

EVALUAREA
PREOPERATORIE
FOAIA DE OBSERVAIE

Componentele foii de observaie:

DATE GENERALE
DIAGNOSTICUL
ANAMNEZA
EXAMENUL FIZIC GENERAL
EXPLORRI PARACLINICE
INTERVENIA CHIRURGICAL
TRATAMENTUL I EVOLUIA
EPICRIZA
FOAIA DE TEMPERATUR
CLIC CU MAUS-UL PE FIECARE TITLU

EVALUAREA
PREOPERATORIE
DATE GENERALE

Cuprind:
Date de identificare: nume, prenume, sex, data
naterii, vrst, adres, numr de telefon, loc
de munc
Locul internrii: spitalul, clinica
Perioada internrii: data internrii, data
externrii
Alergic la ...
Grup sanguin i Rh

EVALUAREA PREOPERATORIE
DIAGNOSTICUL

Diagnosticul are trei etape:

Diagnostic la internare
Diagnostic la 72 de ore
Diagnostic la externare: trebuie s cuprind
diagnosticul bolii de baz, stadiul evolutiv, forma
clinic, complicaii
Diagnostice secundare: diagnosticele tuturor bolilor
asociate
Diagnostic n caz de deces:
a. Cauza direct a decesului
b. Patologia iniial
c. Afeciuni asociate
d. Stri morbide asociate

EVALUAREA
PREOPERATORIE

ANAMNEZA

Trebuie efectuat n aa fel nct s obinem ncrederea pacientului pentru a ne

relata pn i cele mai mici informaii.
Motivele internrii: se vor enumera toate acuzele obiective i subiective pe care
le relateaz bolnavul
Antecedentele personale fiziologice: sunt importante n special n cazul femeilor,
furniznd informaii legate de prima menstruaie, data ultimei menstruaii,
numrul de sarcini, numrul naterilor i a avorturilor (spontan, terapeutic sau la
cerere), starea feilor la natere, lactaia
Antecedente personale patologice: vor trebui obinute date de la pacient legate
de orice afeciune de care acesta a suferit anterior (alergii, infecii, intervenii
chirurgicale, boli degenerative, neoplazii)
Antecedente heredocolaterale: prezint o importan deosebit n special n
cazul bolilor cu transmitere sau predispoziie genetic (atopii, neoplazii, boli
metabolice, infecii)
Condiii de via, obiceiuri i munc: locuina (important n cazul unei familiei n
care un membru are o boal transmisibil - tuberculoza), obiceiuri alimentare
(predispoziia spre anumite patologii obezitate), fumatul (numrul de igri pe
zi i perioada de cnd fumeaz), consumul de alcool (grame alcool 100%
exprimate pe zi sau sptmn), droguri, anticoncepionale sau locul de munc
(mediu toxic, substane alergice, carcinogene, efort fizic intens)

EVALUAREA PREOPERATORIE

ISTORIC

Trebuie s fie ct mai amnunit, s indice data debutului

afeciunii, modul de debut (acut, insidios),
simptomatologia prezent la debut precum i evoluia
simptomatologiei pn n prezent. De asemenea
trebuie precizat dac n acest interval de timp pacientul
a mai fost examinat de un medic sau dac a efectuat
eventuale investigaii, care sunt rezultatele acestora,
ce tratament a urmat i care sunt modificrile din
ultima perioad de timp ce au determinat internarea.
O anamnez corect duce la un diagnostic prezumptiv
care va orienta examenul fizic al pacientului i
explorrile paraclinice ulterioare.

EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL

Necesit o camer de consultaii care s ofere intimitate

pacientului
Se efectueaz cu pacientul n clino-, ortostatism i n mers
Trebuie fcut comparativ cu organul sau segmentul
controlateral
Cuprinde:
1. Inspecie
2. Palpare
3. Percuie
4. Ascultaie
Modaliti de efectuare:

PE APARATE I SISTEME

PE SEGMENTE ALE CORPULUI

EXAMENUL LOCAL

E VALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL

PE APARATE I SISTEME
Starea general
Tegumente i mucoase
esut celular subcutanat
Sistemul limfo-ganglionar
Sistemul muscular
Sistemul osteo-articular
Aparat respirator
Aparat cardiovascular
Aparatul digestiv i glandele anexe
Aparatul genito-urinar
Sistemul nervos, organe de sim i glande endocrine

EVALUAREA PREOPERATORIE

EXAMENUL FIZIC GENERAL PE APARATE I

SISTEME

STAREA GENERAL
Poate fi: grav, influenat, bun
Aspectul bolnavului: pacient speriat, chinuit de durere peritonit
Atitudinea: paralizii, opistotonus tetanos, sprijinirea
membrului traumatizat cu cel sntos
Faciesul: hipocratic (palid, cu cearcne, nas ascuit,
brbia proeminent) - peritonit
Mersul: ataxic leziuni tabetice
Starea de nutriie: denutrit, normoponderal, obezitate
(IMC=Gx100/T)
Starea de contien: cooperant, orientat
temporospaial, somnolent, obnubilat, com

EVALUAREA PREOPERATORIE

EXAMENUL FIZIC GENERAL PE APARATE I

SISTEME

TEGUMENTE I MUCOASE
Culoare: cianoz insuficien cardiac
cronic, bronhopenumopatii, palide
hemoragii, anemie, galbene - icter
Cicatrice postoperatorii: plag normal
cicatrizat, cicatrice cheloid
Elasticitate: pliu cutanat abdominal lene
deshidratare
Mucoase: mucoas jugal cu aspect prjit
deshidratare
Leziuni: peteii, echimoze tulburri de
coagulare, escoriaii agresiune, traumatism

EVALUAREA PREOPERATORIE

EXAMENUL FIZIC GENERAL PE APARATE I SISTEME

ESUT CELULAR SUBCUTANAT

Precizeaz gradul de nutriie
Se va msura pliul cutanat pe faa anterolateral a abdomenului i toracelui normal
cca. 2 cm

EVALUAREA PREOPERATORIE

EXAMENUL FIZIC GENERAL PE APARATE I SISTEME

SISTEMUL LIMFO-GANGLIONAR
Sistemul ganglionar superficial
Trebuie semnalat prezena adenopatiilor: localizare,
numr, consisten, mobilitate, prezena durerii spontan
sau la palpare, momentul apariiei i evoluia lor
Regiuni examinate: occipitali, retroauriculari,
submandibulari, mentonieri, laterocervicali,
supraclaviculari, axilari, epitrohleeni, inghinali
Sistemul limfatic: edem localizat sau generalizat
insuficien cardiac, insuficien renal, hipoproteinemie
Siatemul venos superficial: circulaie venoas superficial
periombilical cap de meduz ciroz hepatic
decompensat vascular

EVALUAREA PREOPERATORIE

EXAMENUL FIZIC GENERAL PE APARATE I

SISTEME

SISTEMUL MUSCULAR

Tonusul: hipoton, normoton, hiperton

Dezvoltarea musculaturii
Efectuarea micrilor: normokinetic

EVALUAREA PREOPERATORIE

EXAMENUL FIZIC GENERAL PE APARATE I

SISTEME

SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR
Deformri osoase: mtnii costale rahitism
Continuitatea reliefurilor osoase:
discontinuitate nsoit de crepitaii fracturi
Mobilitatea articular activ i pasiv: imobil,
mobilitatea parial, mobilitate normal,
articulaie hiperlax

EXAMENUL FIZIC GENERAL PE APARATE I

SISTEME

APARAT RESPIRATOR
Conformaia toracelui: normal, sechele de rahitism, torace
emfizematos
Amplitudinea micrilor respiratorii: tiraj, cornaj
Dispnee: inspiratorie, expiratorie, mixt
Transmiterea vibraiilor vocale: se percepe prin palparea
toracelui n momentul n care pacientul rostete 33
Percuia: sonoritate normal, submatitate sau matitate
pleurezie, pneumonie, hipersonoritatea pneumotorax
Ascultaia: raluri crepitante pneumonie, subcrepitante
bronhopneumonie, sibilante astm bronic, romflante
tabagism cronic

EXAMENUL FIZIC GENERAL PE APARATE I

SISTEME
APARAT CARDIOVASCULAR
Anamneza: poate evidenia dispnee de efort, dispnee nocturn, durere
presternal de efort
Culoare tegumente, mucoase, extremiti: cianoz n insuficien
cardiac cronic
Palparea
ocului apexian: normal - spaiul V intercostal stng linia
medioclavicular
Pulsului periferic: artera temporal, artera carotid, artera radial,
artera femural, artera poplitee, artera pedioas
Ascultaie: zgomote cardiace, ritm, frecvena central
Ascultaia carotidei, femuralelor, aortei abdominale, arterei renale
Percuia: matitate cardiac (rar utilizat azi)
Msurarea tensiunii arteriale: clino- i ortostatism

EXAMENUL FIZIC GENERAL PE APARATE I

SIST EME
APARATUL DIGESTIV I GLANDELE ANEXE
Anamneza: apetitul, scdere ponderal, grea, vrsturi, durere,
tranzit intestinal
Inspecia: cavitatea bucal, micrile abdomenului cu respiraia,
prezena cicatricelor sau a altor leziuni tegumentare (echim oze,
hematoame, leziuni de grataj, escoriaii)
Palparea
Superficial: hiperestezia cutanat: peritonit
Profund: palparea ficatului i a splinei, tumori, uter
Percuia: matitate hepatic, hipersonoritate ocluzie
Ascultaie: absena zgomotelor hidroaerice ocluzie, sufluri tumori
Tueul rectal - obligatoriu la orice examinare: tegumente perianale
(fistul perianal, veruci, hemoroizi externi), tonus sfincter anal
(hipo-, normo- hiperton), forma, limitele i consistena prostatei,
supleea peretelui rectal, prezena sau absena materiilor fecale, a
sngelui proaspt sau a melenei sau a altor leziuni tumorale

EVALUAREA PREOPERATORIE

EXAMENUL FIZIC GENERAL PE APARATE I

SISTE ME

APARATUL GENITO-URINAR
Anamneza: frecvena miciunilor, simptomatologie asociat
miciunii (durere, usturime, jet ntrerupt), culoare urinei, diureza
(cantitatea de urin pe 24 ore), prezena nicturiei adenom de
prostat, incontinen urinar
Inspecia: zonelor lombare (cicatrice postoperatorie, deformri
tumor renal), conformaia organelor genitale externe
Palpare: punctele ureterale, zona lombar
Percuie: manevra Giordano pozitiv durere vie la percuia
lombelor suferin acut
Examenul vaginal digital i examenul vaginal cu valve:
inspecie, palpare

EVALUAREA PREOPERATORIE

EXAMENUL FIZIC GENERAL PE APARATE I

SISTEME

SISTEMUL NERVOS, ORGANE DE SIM I GLANDE

ENDOCRINE
Starea de contien: cooperant, orientat temporospaial, somnolent, obnubilat, com
Reflexe: osteotendinoase, cutanate, pupilar, reacia la
durere
Examinarea coloanei vertebrale este important n
vederea unei rahianestezii
Examinare regiunii cervicale anteriare pentru glanda
tiroid
Examinarea snilor comparativ este obligatorie
Organe de sim: auzul, vzul (miopie, hipermetropie),
echilibrul

EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL FIZIC GENERAL

PE SEGMENTELE CORPULUI

O metod de examinare a bolnavului mai

cursiv i mai elegant dect examenului
clasic pe aparate i sisteme
Modaliti de realizare
Poziie eznd
Clinostatism
Ortostatism

EVALUAREA PREOPERATORIE

EXAMENUL FIZIC GENERAL PE SEGMENTE ALE

CORPULUI

POZIIE EZND
Extremitatea cefalic: tegumente, mucoasa
conjunctivelor, implantarea fanerelor, ganglioni,
reflexul fotomotor, puncte sinusale (frontale i
maxilare), cavitate bucal (mucoas, dentiie,
proteze, amigdale), glanda tiroid
Torace: aparat respirator, ascultaia cordului,
explorarea glandei mamare, adenopatii
(axilare, supraclaviculare), coloan vertebral
Lombe: aparat urogenital, examinarea
coloanei vertebrale lombare

EVALUAREA PREOPERATORIE

EXAMENUL FIZIC GENERAL PE SEGMENTE ALE

CORPULUI

CLINOSTATISM
Torace: aparat cardiovascular
Abdomen: aparat digestiv, punctele slabe
abdominale, regiunea inghinal
Regiunea lombar: palparea lojilor renale,
puncte ureterale
Membre: inspecie, mobilitatea pasiv i
activ, reflexe osteo-tendinoase, puls i
sensibilitate periferic
Tueu rectal i vaginal

EVALUAREA PREOPERATORIE

EXAMENUL FIZIC GENERAL PE SEGMENTE ALE

CORPULUI

ORTOSTATISM
Echilibru
Mersul
Varice
Regiuni herniare

EVALUAREA PREOPERATORIE
EXAMENUL LOCAL

Este foarte important, furniznd date

despre regiunea, aparatul afectat
Cuprinde anamneza, inspecie, palpare,
percuie, ascultaie
Trebuie descrise caracteristicele
leziunii: numr, form, dimensiuni, limite,
suprafa, consisten, sensibilitate,
mobilitate

EVALUAREA PREOPERATORIE
EXPLORRI PARACLINICE

Pentru bolnavul care necesit intervenie

chirurgical de rutin este de dorit ca
investigaiile paraclinice s fie fcute n
ambulatoriu. Dac acest lucru nu este
posibil atunci ele se vor efectua ct mai
repede de la momentul internrii
Explorri de rutin
Explorri speciale

EVALUAREA PREOPERATORIE
EXPLORRI PARACLINICE

EXPLORRI DE RUTIN
Biologice
Hemoleucograma (hemoglobin, hematocrit, trombocite,
leucocite, formul leucocitar)
Glicemie, uree, creatinin
Probe de coagulare (timp de sngerare, coagulare,
protrombin, produi de degradare ai fibrinei)
Probe hepatice, proteine totale
RBW, serologie viral pentru HIV i hepatit
Sumar urin, eliminri urinare pe 24h
Imagistice i funcionale
Radiografia pulmonar
Radiografia abdominal simpl
Ecografia abdominal
EKG

EVALUAREA PREOPERATORIE
EXPLORRI PARACLINICE

EXPLORRI SPECIALE
Trebuie s fie ct mai intite i s ofere o imagine ct mai complet i
mai clar a fiecrui bolnav
Biologice:
Ionograma: Na+, K+, Cl -, rezerva alcalin
Probe hepatice: sdr. de hepatocitoliz (TGP, TGO, GGT, fosfataza
alcalin, sideremia), sdr. hepatopriv (fibrinogen, lipide totale,
colesterol), electroforeza proteinelor serice, funcia biliar (bilirubina
total, direct i indirect)
Amilazemie, amilazurie
Hemoculturi, uroculturi
Imagistice i funcionale:
Ecocardiografia, probe respiratorii, radiografia eso-gastro-duodenal
cu substan de contrast, irigografie, fistulografie, cavitatografie, CT,
IRM, scintigrama, endoscopia, puncie biopsie, laparoscopie
diagnostic

INTERVENIA CHIRURGICAL
Se va nota:
Numrul protocolului operator
Diagnosticul operator
Descrierea operaiei
Tipul anesteziei
Echipa operatorie

TRATAMENTUL I EVOLUIA
Se precizeaz zilnic medicamentele administrate,
doza (g/zi), fracionarea dozelor, modul de
administrare (p.o., i.m., p.i.v, etc.)
Evoluia trebuie s cuprind: temperatura, pulsul,
tensiunea arterial, starea general, evoluia
postoperatorie (aspectul pansamentului i a plgii,
drenajul, reluarea tranzitului intestinal, reluarea
alimentaiei), diureza
Pentru tratamentul chirurgical se stabilete: indicaia
operatorie, pregtirea preoperatorie, riscul operator i
anestezia, momentul operator, ngrijirile postoperatorii,
dispensarizarea

EPICRIZA
Este un rezumat al ntregii foi de observaie i
trebuie s cuprind:
Motivele internrii
Explorrile efectuate i rezultatele acestora
Tratamentele efectuate (medicamentoase i
chirurgicale)
Evoluia
Recomandri la externare

FOAIA DE TEMPERATUR
Reprezint o descriere complet a strii i
evoluiei bolnavului
Se vor nota zilnic:
Temperatura corpului
Pulsul
Tensiunea arterial
Diureza
Cantitatea de lichide drenate
Aspiraia digestiv
Medicaia administrat