CONSORCIO XXX

INFORME DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO
OBJETO DEL CONTRATO
CONTRATO N XXX

ISO 9001:2008
Certificado CO13/5080
Construccin de acueductos,
alcantarillados, plantas de
tratamiento de aguas residuales
o potables, puentes, vas e
interventora de obras civiles.
Excluye 7.3

FECHA

ELABOR

Supervisor HSEQ o
Profesional SISO
Nombre:
Firma:

REVIS

APROB

Director HSEQ

Director Operativo

Nombre:

Nombre:

Firma:

Firma:

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OBJETO DEL CONTRATO
CONTRATO N XXX

ISO 9001:2008
Certificado CO13/5080
Construccin de acueductos,
alcantarillados, plantas de
tratamiento de aguas residuales
o potables, puentes, vas e
interventora de obras civiles.
Excluye 7.3

TABLA DE CONTENIDO
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OBJETO DEL CONTRATO
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ISO 9001:2008
Certificado CO13/5080
Construccin de acueductos,
alcantarillados, plantas de
tratamiento de aguas residuales
o potables, puentes, vas e
interventora de obras civiles.
Excluye 7.3

LISTADO DE ANEXOS
Los anexos se colocan al final del informe con el ttulo de cada uno, indicando cul es el que
est escaneado.
Ejemplo 1: Anexo A. Registro entrega de dotacin (Muestra: 3 trabajadores)
Ejemplo 2: Anexo L: Registro de permisos de trabajo (ltimo realizado durante el periodo)

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Certificado CO13/5080
Construccin de acueductos,
alcantarillados, plantas de
tratamiento de aguas residuales
o potables, puentes, vas e
interventora de obras civiles.
Excluye 7.3

1. OBJETIVO
2. ALCANCE
Indicar claramente el periodo sobre el que se elabora, fecha de inicio y fecha de finalizacin.
3. INFORMACIN GENERAL DE LA EMPRESA O CONSORCIO

Razn Social:
NIT:
Contrato Nmero:
Objeto del contrato:
Ubicacin de obra:
Clase de riesgo: ALTO (V)
Telfonos: (1) 6799926 / 3163492487
Representante Legal: ING. DORIS AMPARO BRAVO CASTRO
Administradora de Riesgos Laborales: POSITIVA COMPAA DE SEGUROS

4. TRABAJADORES DURANTE EL PERIODO

LISTADO DE TRABAJADORES
NOMBRE

CARGO

ARL

AFILIACIONES
EPS

AFP

5. EXMENES MDICOS OCUPACIONALES

NOMBRE

EXAMENES MDICOS OCUPACIONALES

TIPO DE EXAMEN
EXAMEN REALIZADO

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Certificado CO13/5080

Incluir anlisis general obligatorio (grfico opcional).

AUDIOMETRIA

ESPIROMETRIA

VISIOMETRIA

OSTEOMUSCULA GENERAL CON

R
ENFASIS

DE EGRESO

PERIODICO

DE INGRESO

Construccin de acueductos,
alcantarillados, plantas de
tratamiento de aguas residuales
o potables, puentes, vas e
interventora de obras civiles.
Excluye 7.3

6. ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

FECHA DE
NOMBRE
CARGO
EPP SUMINISTRADOS
ENTREGA

Incluir anlisis obligatorio y registro fotogrfico (grfico opcional).

Anexo A: Registro entrega de dotacin (de tres trabajadores).
7. CHARLAS DIARIAS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL
CHARLAS DIARIAS DE SEGURIDAD IDNUSTRIAL
FECHA

TEMA

OBJETIVO

N DE
ASISTENTE
S

Incluir anlisis obligatorio y registro fotogrfico (grfico opcional).

8. CAPACITACIN Y ENTRENAMIENTO
CAPACITACIN Y ENTRENAMIENTO
FECHA

TEMA

DESCRIPCIN

CAPACITADOR

N DE
ASISTENTE
S

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alcantarillados, plantas de
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o potables, puentes, vas e
interventora de obras civiles.
Excluye 7.3

Incluir anlisis obligatorio y registro fotogrfico (grfico opcional).

Anexo B: PROG - 001 PROGRAMA DE CAPACITACION Y ENTRENAMIENTO.
Anexo C: FORM003 - PROC006 CONTROL DE ASISTENCIA.
9. INSPECCIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

PRIMEROS ELEMENTOS

EXTINTORES

EPP

FECHA

S LOCATIVAS CONDICIONE

INSPECCIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

RESPONSABLE DE LA
INSPECCIN
HALLAZGOS
INSPECCIN

Incluir anlisis obligatorio y registro fotogrfico (grfico opcional).

Anexo D: Registro inspeccin de condiciones locativas (la ltima realizada durante el periodo).
Anexo E: Registro inspeccin de extintores (la ltima realizada durante el periodo).
Anexo F: Registro inspeccin de EPP (la ltima realizada durante el periodo).
Anexo G: Registro inspeccin de elementos de primeros auxilios (la ltima realizada durante el
periodo).
10. INSPECCIONES PRE-OPERACIONALES
INSPECCIONES PRE-OPERACIONALES
MAQUINA, EQUIPO O
RESPONSABLE DE LA
HERRAMIENTA
INSPECCIN

HALLAZGOS

Incluir anlisis obligatorio y registro fotogrfico (grfico opcional).

Anexo H: Registro inspeccin pre-operacional de maquinaria y equipo (la ltima realizada por
cada mquina o equipo durante el periodo).
11. PERMISOS DE TRABAJO PARA TAREAS DE ALTO RIESGO
FECHA

PERMISOS DE TRABAJO PARA TAREAS DE ALTO RIESGO

TIPO DE PERMISO
DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD

N DE

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interventora de obras civiles.
Excluye 7.3

CALIENTE TRABAJO EN

NFINADO ESPACIOSCO

ALTURAS

EXCAVACION

TRABAJADO
RES
INVOLUCRAD
OS

Incluir anlisis obligatorio y registro fotogrfico (grfico opcional).

Anexo I. Registro de permisos de trabajo (ltimos dos realizados durante el periodo).
12. COMIT PARITARIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO COPASST
REUNIONES COPASO
FECHA

TEMAS TRATADOS

CONCLUSIONES

Incluir registro fotogrfico

Anexo J: Acta de reunin COPASST (la del mes respectivo al periodo del informe).
13. ESTADSTICAS DE ACCIDENTALIDAD
13.1 INDICADOR FRECUENCIA DE ACCIDENTALIDAD
Para el clculo del Indicador de Frecuencia de Accidentalidad se emplea la siguiente frmula:
IF AT = (N total de AT en el mes x 1000 / N Horas Hombre Trabajadas en el mes)
INDICADOR FRECUENCIA DE ACCIDENTALIDAD
HORAS
N ACCIDENTES RESULTADO DEL
HOMBRE
DE TRABAJO
INDICADOR
TRABAJADAS

Incluir anlisis obligatorio (grfico opcional).

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Excluye 7.3

13.2 INDICADOR SEVERIDAD DE ACCIDENTALIDAD

Para el clculo del Indicador de Severidad de Accidentalidad se emplea la siguiente frmula:
IS AT = (N das perdidos por AT en el mes x 1000 / N Horas Hombre Trabajadas en el mes)
INDICADOR SEVERIDAD DE ACCIDENTALIDAD
HORAS
N DIAS
RESULTADO DEL
HOMBRE
PERDIDOS POR
INDICADOR
TRABAJADAS
AT

Incluir anlisis obligatorio (grfico opcional).

13.3 TASA DE ACCIDENTALIDAD
Para el clculo de la Tasa de Accidentalidad se emplea la siguiente frmula:
TA = N Accidentes de Trabajo / N de trabajadores
TASA DE ACCIDENTALIDAD
N DE
N ACCIDENTES RESULTADO DEL
TRABAJADORE
DE TRABAJO
INDICADOR
S

Incluir anlisis obligatorio (grfico opcional).

14. ATENCIN DE EMERGENCIAS
ATENCIN DE EMERGENCIAS
FECHA

DESCRIPCIN DE LA
EMERGENCIA

CONSOLIDADO
AFECTACIN A
PERSONAS

CONSOLIDADO DE
AFECTACIN A
INFRAESTRUCTUR
A

CONSOLIDADO
DE AFECTACIN
AMBIENTAL

Incluir anlisis obligatorio y registro fotogrfico.

Anexo K: Registro de reporte final de emergencias.

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