Professional Documents
Culture Documents
NOTE DE STAGIU
Medicin intern
Barem de lucrri practice
pentru studenti
editura pim
2008
NOTE DE STAGIU
- Medicin intern -
NOTE DE STAGIU
- Medicin intern Barem de lucrri practice pentru studenti
Editura PIM
Iai - 2008
Sub redactia:
Antoniu Octavian Petri
Asistent universitar, doctor `n medicin\
Medic primar cardiolog
Spitalul Clinic Jude]ean de Urgen]e Sf. Spiridon Ia[i
Clinica I Medical\ Cardiologic\ C.I. Negoi]\
Universitatea de Medicin\ [i Farmacie Gr. T. Popa Ia[i
Colaboratori:
Diana Carmen Preotu-Cimpoeu
Conferen]iar, doctor `n medicin\
Medic primar medicin\ de urgen]\
Spitalul Clinic Jude]ean de Urgen]e Sf. Spiridon Ia[i
Disciplina Medicin\ de Urgen]\
Universitatea de Medicin\ [i Farmacie Gr. T. Popa Ia[i
Note de stagiu
CUPRINS
Cuvnt `nainte / 9
Simboluri / 10
1. Redactarea foii de observa]ie: reprezentarea principalilor parametri clinici
(temperatur\, puls, tensiune arterial\, diurez\ etc.) / 11
2. Recoltarea sngelui pentru analize biochimice [i hematologie (tehnic\,
valori normale, interpretare):
Viteza de sedimentare a hematiilor / 43
Timp de sngerare / 48
Timp de coagulare / 51
aPTT (timpul tromboplastinei par]ial activate) / 55
Timp Quick / 58
3. Cunoa[terea valorilor normale ale principalelor constante hematologice [i
biochimice (snge [i urin\) / 61
4. Interpretarea buletinelor de analiz\ microbiologic\ / 65
5. Punc]ia pleural\: indica]ii, contraindica]ii, metode, cunoa[terea tehnicii,
interpretarea rezultatelor, urm\rirea pacientului / 71
6. Pericardiocenteza: indica]ii, contraindica]ii, metode, cunoa[terea tehnicii,
interpretarea rezultatelor, urm\rirea pacientului / 79
7. Paracenteza: indica]ii, contraindica]ii, metode, cunoa[terea tehnicii,
interpretarea rezultatelor / 87
8. Punc]ia arterial\: indica]ii, cunoa[terea tehnicii / 93
9. Punc]ia sternal\ [i medulograma normal\: indica]ii, cunoa[terea tehnicii,
contraindica]ii, interpretarea rezultatelor / 99
Note de stagiu
Note de stagiu
Note de stagiu
Note de stagiu
CUVANT INAINTE
Aceast\ carte cuprinde actualizarea notelor de stagiu, [lefuite zilnic pe o
durat\ de peste 14 ani `n cursul dialogurilor purtate cu studen]ii anilor IV [i V
din cadrul grupelor pe care am avut ocazia s\ le antrenez `n studiul medicinii
interne. Evident, tematica a suferit o serie de schimb\ri impuse de trecerea la
`nv\]\mntul modular, dar [i `n aceste condi]ii am avut privilegiul de a ad\uga
cte ceva la bagajul de cuno[tin]e al viitorilor medici `n zona care d\ greutate
acestui bagaj: patologia cardiovascular\ [i cea a aparatului respirator. Fiecare
capitol cuprinde informa]ii important de re]inut, descrierea tehnicilor/
procedurilor precum [i recunoa[terea [i tratamentul `n urgen]\ a unor situa]ii
clinice concrete [i frecvent `ntlnite `n practic\.
Poate c\ este bine ca, `n timp ce urm\rim un diagnostic, s\ avem `n minte
ceea ce spunea Nicolae Steinhardt: intui]ia clinicianului este [i ea ntemeiat\
pe astfel de microsemnale pe care numai deprinderea specialistului de bun\
credin]\ [i inteligent le percepe, de ndat\. Acestea sunt cele care nu-l pot
am\gi, orict de ticluite, derutante ar fi simptomele. Boala [i minciuna (bolile
mint [i ele) sunt depistate de fulger\toarea sensibilitate la microsemnale a
specialistului ori cercet\torului cinstit care nu se m\rgine[te s\ analizeze ceea
ce vinovatul - boala sau tiranul - i prezint\ cu f\]arnic\ obiectivitate spre
analiz\(Jurnalul fericirii, 1992). M\rturisesc `ncrederea pe care o am `n flerul
clinicianului bine informat, dar, a[a cum afirmam [i la stagii, fisa nu `]i cade
dac\ nu ai introdus-o mai `nainte.
Activitatea medical\ actual\, bazat\ pe o informare permanent\ (pentru a
practica, plin de compasiune pentru pacient, o medicin\ bazat\ pe dovezi),
impune efectuarea unor interven]ii diagnostice sau terapeutice de rutin\ care,
bine aplicate, aduc succesul scontat, `n timp ce efectuarea lor incorect\
plaseaz\ operatorul `n zona de risc medico-legal.
Cititorii acestui volum sunt `ndemna]i, de asemenea, s\ ]in\ cont de ceea ce
Epictet considera a fi cea dinti grij\ a celui care studiaz\ (`n acest caz,
medicina): s\-[i ia r\mas bun de la `ngmfare, deoarece este imposibil ca
cineva s\ `nceap\ a `nv\]a ceea ce este deja convins c\ [tie.
Antoniu Petri[
10
Note de stagiu
SIMBOLURI
Ilustra]iile urm\toare au rolul de facilita structurarea informa]iilor
prezentate:
Scopul
metodei/
procedurii
Descrierea
tehnicii
Instrumentar
necesar
Complica]ii
Indica]iile
metodei/
procedurii
Contraindica]ii
ale metodei/
procedurii
Interpretare
Sfaturi
Bibliografie
selectiv\
Note de stagiu
11
Scop:
Cuprinde informa]ii ce caracterizez\ pacientul din punct de
vedere al:
ocupa]iei (actuale [i anterioare);
expunerii la toxice (tabagism, etilism, alte toxice);
antecedente heredo-colaterale;
antecedente personale;
istoricul bolii;
motivele intern\rii actuale;
examenul clinic al pacientului;
recomand\ri de analize;
recomand\ri terapeutice;
evolu]ie;
epicriz\.
Permite `nregistrarea monitoriz\rii temperaturii, pulsului, tensiunii arteriale,
frecven]ei respiratorii, diurezei [i a altor parametri ce reflect\ starea clinic\ a
pacientului.
Indica]ii:
Foaia de observa]ie este un document:
clinic;
[tiin]ific;
medico-legal.
Foaia de observa]ie st\ la baza activit\]ii clinicii curente [i are rolul de a
consemna sub o form\ sistematizat\ dialogul dintre medic [i pacient dar [i
dintre medicul curant [i medicii de gard\ (`n sec]iunea legat\ de evolu]ia
pacientului).
12
Note de stagiu
Instrumentar:
stetoscop;
tensiometru;
ciocan pentru reflexe;
cronometru.
Rela]iile din cadrul triadei clinice clasice pacient - boal\ - medic (fig. 1.1)
sunt extrem de complexe [i contribuie la translarea actului medical de la
me[te[ug la art\ medical\.
Note de stagiu
13
14
Note de stagiu
Tehnic\ :
consemn\rile `n foaia de observa]ie se vor face f\r\
prescurt\ri (surs\ de confuzii) deseori utiliznd expesiile
descriptive ale pacientului (se folosesc `n acest scop
ghilimelele).
`n cazul consemn\rii evolu]iei se men]ioneaz\ data [i ora
examin\rii/ apari]iei simptomatologiei.
Note de stagiu
15
16
Note de stagiu
Note de stagiu
17
Femei
Sarcoidoza pulmonar\
Trombembolismul pulmonar
Fibroza pulmonar\ idiopatic\
Fibroza pulmonar\ din artrita
reumatoid\
18
Note de stagiu
Afec]iuni cardio-vasculare:
B\rba]i
Arteriopatii obliterante
Anevrism de aort\
Poliarterita nodoas\
Coarcta]ia de aort\
Tetralogia Fallot
Stenoza aortic\
Cord pulmonar cronic
Femei
Tromboflebita
Boala Raynaud
Lupus eritematos diseminat
Sindromul de cros\ aortic\
Defect septal atrial
Stenoza mitral\
Prolapsul valvei mitrale
Afec]iuni digestive:
B\rba]i
Cancerul bucal [i esofagian
Cancerul gastric
Ulcerul duodenal
Stenoza piloric\
Ulcerul perforat
Hemocromatoza
Femei
Litiaza biliar\
Cancerul veziculei biliare
Diskineziile biliare
Hepatita cronic\ autoimun\
Ciroza biliar\ primitiv\
Constipa]ia habitual\
Afec]iuni renale:
B\rba]i
Hipernefromul
Carcinomul vezical
Nefroangioscleroza malign\
Glomerulonefrita
Litiaza renal\
Femei
Infec]iile urinare asimptomatice
Cistitele
Pielonefritele
Afec]iuni endocrine:
B\rba]i
Gigantismul hipofizar
Acromegalia
Diabetul insipid
Boala Addison
Femei
Boala Basedow
Mixedem
Sindromul Cushing
Hipopituitarism
Afec]iuni hematologice:
B\rba]i
Hemofilie
Hemoglobinurie de mar[
Leucemie limfatic\ cronic\
Femei
Anemia feripriv\
Trombocitopenia esen]ial\
Leucemia mieloid\ cronic\
Afec]iuni reumatismale:
B\rba]i
Spondilita anchilopoetic\
Coxartroza
Boala Dupuytren
Femei
Poliatrit\ cronic\ evolutiv\
Osteoporoza
Osteomalacia
Afec]iuni metabolice:
B\rba]i
Guta
Femei
Obezitatea
Note de stagiu
19
20
Note de stagiu
vrea s\ NU fiu tn\r rezident cardiolog. A[ vrea s\ fiu (din nou) medic de
medicin\ general\, s\ fac (din nou) un stagiu de medic de circumscrip]ie
rural\, apoi s\ fiu (din nou) rezident [i specialist `n medicin\ intern\ [i, de pe
aceast\ baz\, s\ devin (din nou) rezident [i specialist `n cardiologie cu
subspecializarea cardiologie clinic\ [i cu sub-subspecializarea `n cardiologie
de urgen]\. Cunosc, din p\cate, tineri ajun[i foarte repede supraspeciali[ti `n
cardiologie f\r\ s\ fi audiat un curs `n aceast\ disciplin\.
- examenul clinic incomplet din cauza unor obiceiuri proaste, tehnicii
defectuoase, bolnavilor dificili sau a lipsei de timp.
- judecat\ medical\ deficitar\: absen]a unei gndiri eficiente, promovarea
unor concep]ii ilogice, a unor p\reri preconcepute (induse de al]i medici, de
pacient, de apar]in\tori), vanitate [i orgoliu (este de apreciat valoarea celei
de-a doua opinii), unui caracter defetist (activitate `ndelungat\ sub o
conducere represiv\), unui pesimism/optimism exagerat, tendin]ei spre
diagnostice interesante (profesorul Negoi]\ amintea mereu cuvintele
maestrului s\u: bolile frecvente sunt frecvente, bolile rare sunt rare, ceea ce
corespunde dictonului american care spune c\ atunci cnd auzi tropot de
copite, gnde[te-te mai `nti la cai, nu la zebre; [i niciodat\ la inorogi). Sunt
medici care pun totdeauna doar diagnostice interesante [i rare [i nu se
mul]umesc cu un singur diagnostic, ci men]ioneaz\ `n foile de observa]ie
totdeauna o serie de diagnostice. ~n opozi]ie cu ace[tia stau medici care rareori
dep\[esc sfera diagnosticelor uzuale [i pentru care cazurile nu prezint\
niciodat\ probleme. Ambele tipuri de medici sunt la fel de periculoase pentru
bolnavi (R. Hegglin, 1964).
- surse de eroare tehnic\: trebuiesc cunoscute sensibilitatea (testul recunoa[te
pacien]ii care au afec]iunea), specificitatea (testul recunoa[te pacien]ii care nu
au afec]iunea), valoarea predictiv\ pozitiv\ (probabilitatea de a avea maladia
Note de stagiu
21
22
Note de stagiu
aprilie 2004. Conform legii, pacientul este orice persoan\ s\n\toas\ sau
bolnav\ care utilizeaz\ serviciile de s\n\tate, care trebuie respectat\ f\r\
discriminare [i care are dreptul la ngrijirile medicale de cea mai nalt\ calitate
de care dispune societatea respectiv\.
Informarea este un proces complex pentru c\ trebuie s\ se aduc\ la
cuno[tiin]a pacientului date despre:
- serviciile medicale disponibile;
- medicii [i spitalul n care ace[tia pot fi g\si]i;
- regulile pe care pacien]ii trebuie s\ le respecte n timpul intern\rii;
- starea de s\n\tate a pacientului, interven]iile propuse, alternativele
terapeutice, riscurile poten]iale ale efectu\rii sau neefectu\rii fiec\rei
interven]ii propuse;
- rezumatul investiga]iilor [i precizarea st\rii la externare a pacientului (n
scris).
Unit\]ile medicale trebuie s\ asigure accesul egal al pacien]ilor la ngrijiri
medicale, f\r\ discriminare pe baz\ de ras\, sex, vrst\, apartenen]\ etnic\,
origine na]ional\, religie, op]iune politic\ sau antipatie personal\. Pacientul are
dreptul s\ cear\ o a doua opinie medical\, el poate s\ limiteze informarea sa
despre starea de s\n\tate dac\ acest lucru i provoac\ suferin]\, poate delega o
alt\ persoan\ care s\ fie informat\ n locul s\u. Familia [i rudele unui pacient
au dreptul s\ cunoasc\ evolu]ia [i tratamentul numai cu acordul pacientului.
- Limbajul folosit de medic trebuie s\ fie respectuos, clar, accesibil, n
limba n]eleas\ de c\tre pacient.
- Pacientul trebuie s\-[i dea consim]\mntul pentru interven]iile medicale
iar atunci cnd refuz\ o interven]ie el trebuie s\-[i asume r\spunderea n scris,
dup\ ce i-au fost explicate consecin]ele. n urgen]\, cnd pacientul nu-[i poate
exprima dorin]a, consim]\mntul poate fi dedus din atitudinea anterioar\ a
pacientului, nefiind necesar consim]\mntul reprezentantului legal. n cazul n
care reprezentantul legal trebuie s\ consimt\, pacientul trebuie implicat n
luarea deciziei att ct permite capacitatea sa de n]elegere. Atunci cnd
reprezentantul legal refuz\ o interven]ie pe care medicii o consider\ n
avantajul pacientului, se alc\tuie[te o comisie de arbitraj format\ din trei
medici pentru pacien]ii interna]i [i doi medici pentru pacien]ii din ambulator.
Consim]\mntul este necesar inclusiv pentru recoltarea probelor de laborator,
participarea la nv\]\mntul medical sau cercetarea [tiin]ific\, fotografierea
sau filmarea pacientului cu excep]ia cazului n care imaginile sunt necesare
diagnosticului, tratamentului sau evit\rii acuza]iei de culp\ medical\.
Note de stagiu
23
24
Note de stagiu
Note de stagiu
25
26
Note de stagiu
Note de stagiu
27
28
Note de stagiu
15
15-25
>25
0.8mg
0.8-1.5mg
>1.5mg
niciodat\
uneori
ntotdeauna
da
nu
la trezire
dup\ micul dejun
mai trziu
prima
alta
da
nu
0 puncte
1 punct
2 puncte
0 puncte
1 punct
2 puncte
0 puncte
1 punct
2 puncte
1 punct
0 puncte
2 puncte
1 punct
0 puncte
1 punct
0 puncte
1 punct
0 puncte
da
nu
1 punct
0 puncte
1.
2.
3.
Inhala]i fumul?
4.
5.
6.
7.
8.
Interpretare : 0-3 puncte - dependen]\ u[oar\/nul\; 4-6 puncte - dependen]\ medie; 7-8 puncte dependen]\ mare; peste 9 puncte - dependen]\ foarte important\.
Note de stagiu
29
30
Note de stagiu
Note de stagiu
31
INSPEC}IE
PALPARE
Leopold
Auenbrugger
T. H. Ren
Laennec
PERCU}IE
ASCULTA}IE
Fig. 1.12. Cele patru componente ale unui examen clinic complet sunt inspec]ia, palparea,
percu]ia [i asculta]ia.
Fig. 1.14.
reductibil\.
Hernie
ombilical\
32
Note de stagiu
Note de stagiu
33
Se descriu [i:
- punctul pancreatic la 5-6 cm deasupra ombilicului pe linia ombilicoaxilar\.
- semn Mayo-Robson unghi costo-vertebral stng dureros `n afec]iuni ale
pancreasului;
- punctul uterin deasupra simfizei pubiene;
- punctul tubo-ovarian - `n fosele iliace, la jum\tatea liniilor care unesc
ombilicul cu mijlocul ligamentului inghinal.
- zona pancreatico-duodenal\ (Chauffard-Rivet) - `ntre linia xifoombilical\ [i bisectoarea unghiului format de aceast\ vertical\ cu orizontala ce
trece prin ombilic.
34
Note de stagiu
Note de stagiu
35
36
Note de stagiu
Note de stagiu
37
Anterioare
- Ureteral superior la intersec]ia liniei orizontale ce trece prin ombilic cu
verticala ce trece prin punctul MacBurney (punctul apendicular, situat la
jum\tatea liniei spino-ombilicale drepte).
- Ureteral mijlociu la unirea treimii medii cu treimea extern\ a liniei ce
une[te spinele iliace antero-superioare.
- Ureteral inferior (punctul uretero-vezical): corespunde pozi]iei terminale a
ureterului [i poate fi examinat doar prin tu[eu rectal sau vaginal.
38
Note de stagiu
Posterior
- Punctul costo-vertebral: situat `n unghiul format de ultima coast\ cu
coloana vertebral\.
- Punctul costo-muscular: la unghiul format de coasta XII cu marginea
extern\ a masei musculare lombare.
Sistem nervos, endocrin, organe de sim]. Se consemneaz\ un examen
neurologic minim (evaluarea reflexelor osteo-tendinoase, semnul Babinski,
tulbur\rile de mers [i de pozi]ie, sechelele post AVC, prezen]a sindromului
meningean) examinarea mai extins\ fiind solicitat\ serviciilor de profil.
Se consemneaz\ anomaliile endocrine evidente (nanism, acromegalie, boala
Basedow, hiperpigmenta]ia addisonian\ etc.) [i se examineaz\ glanda tiroid\.
Examen oncologic: cavitate bucal\, tegumente, grupe ganglionare
palpabile, sn, organe genitale feminine, citologia secre]iei vaginale, prostat\
[i rect, alte.
De exemplu, examinarea glandelor mamare presupune `mp\r]irea regiunii
`n patru cadrane (pentru o descriere topografic\ precis\) cu notarea aspectului
tegumentelor, prezen]a sensibilit\]ii spontane [i la palpare.
Note de stagiu
39
40
Note de stagiu
Note de stagiu
41
42
Note de stagiu
Fig. 1.18. Abord\ri diferite ale actului medical (gravuri realizate de c\tre Nicolas de
Larmessin - Les Costumes Grotesques: Habits des mtiers et professions.1695)
Note de stagiu
43
monitoriza
activitatea
Instrumentar:
sering\ (2 ml) + ac;
vat\, spirt;
sticlu]\/ eprubet\;
pipet\ de sedimentare Westergren (gradat\ de la 0 la 200 mm
de sus n jos, cu diametrul intern de 2.5 mm);
stativ Westergren.
Tehnic\:
n seringa de 2 ml se trag exact 0.4 ml citrat de sodiu solu]ie
3.8 g% steril\;
punc]ie venoas\, f\r\ garou, recoltndu-se snge pn\ la
diviziunea 2 ml a seringii (de evitat formarea bulelor de aer);
44
Note de stagiu
Note de stagiu
45
R alfa globulinele 2;
R gama globulinele 2;
R albuminele 1.
Proteina C reactiv\ [i alfa 1 antitripsina nu particip\ la acest fenomen.
Valoarea hematocritului (Ht) este important\ n apreciere:
R Ht crescut (poliglobulie) = VSH sc\zut
R Ht sc\zut (anemie) = VSH crescut
VSH e direct propor]ional cu masa eritrocitelor [i invers propor]ional cu aria
suprafe]ei lor care poart\ nc\rcarea negativ\ ce previne agregarea (tabel 2.I [i
2.II).
Tabel 2.I. Factori care influen]eaz\ valoareaVSH-ul.
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Cresc VSH-ul
anemia.
hipercolesterolemia.
sex feminin.
sarcina.
vrsta `naintat\.
acidoza.
contraceptivele orale.
heparina.
solu]iile macromoleculare.
t0 crescut\ din camer\.
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Scad VSH-ul
policitemia.
leucocitoza extrem\.
anomalii corpusculare
(sferocitoza, anizocitoza
drepanocitoza etc.)
s\rurile biliare.
hipofibrinogenia.
hipogamaglobulinemia.
doze mari de androgeni.
t0 sc\zut\ din camer\.
probleme legate de dilu]ie,
mixaj inadecvat, tub scurt
pentru VSH, vibra]ii ale probei
`n cursul testului.
Nu modific\ VSH-ul
R dejun recent.
R antiinflamatoarele
nesteroidiene.
R t0 corpului.
R obezitatea.
R
R
Cresc VSH-ul
r\sturnarea tubului.
folosirea repetat\ a garoului.
Scad VSH-ul
R coagularea probei recoltate.
R >2 ore ntrziere n citirea
rezultatelor.
R tub Westergren scurt.
Valori normale
R b\rba]i (B) = 3-9 mm/1 h
R femei (F) = 6 - 12 mm/1 h
46
Note de stagiu
Vrsta
< 50 ani
R
R
R
Dezavantaj
metod\ nespecific\.
Note de stagiu
47
48
Note de stagiu
Note de stagiu
49
50
Note de stagiu
Note de stagiu
51
52
Note de stagiu
Indica]ii:
Timpul de coagulare ofer\ informa]ii despre (fig. 2.3)
- deficien]a n formarea tromboplastinei endogene,
- deficien]a unor factori ai coagul\rii,
- absen]a/sc\derea fibrinogenului (congenital sau n afec]iuni
dobndite - CID, fibrinoliza) precum [i despre
- prezen]a unor anticoagulante circulante: heparina sau
anticoagulantele c[tigate.
Fig. 2.3. Cascada coagul\rii. Rolul timpului de protrombin\ `n explorarea c\ii extrinseci [i a
aPTT `n evaluarea c\ii intrinseci a coagul\rii.
Instrumentar:
sering\ [i ac pentru punc]ia venoas\;
eprubete de coagulare;
baie de ap\ la 370 C;
termometru;
cronometru.
Note de stagiu
53
Tehnica Lee-White:
se punc]ioneaz\ vena [i se extrag 1-2 ml de snge;
se folose[te sngele venos: cel capilar recoltat din pulpa
degetului poate da erori prin amestecul s\u cu sucul tisular
care contine factori tromboplastinici;
acul va avea diametrul intern de 1-1.5 mm pentru ca sngele s\ vin\ u[or n
sering\, f\r\ spum\, f\r\/ cu staz\ moderat\;
vena va fi punc]ionat\ (pe ct posibil) de la prima ncercare (reducem la
minim amestecul sngelui cu sucul tisular);
unii autori recomand\ ndep\rtarea primilor 2 ml de snge prin schimbarea
seringii;
seringa [i acul vor fi perfect uscate;
se repartizeaz\ sngele direct de pe ac n 2 eprubete de 1 ml care vor fi puse
n baia de ap\ la 370 C (cronometrul va fi pornit din momentul n care
sngele p\trunde n sering\);
din minut n minut prima eprubet\ e citit\ prin nclinarea ei cu precau]ie la
450;
cnd eprubeta poate fi r\sturnat\ complet f\r\ ca sngele s\ se scurg\, se
trece la cea de-a doua eprubet\ care, fiind l\sat\ nemi[cat\, va coagula mai
trziu;
nclinndu-se din minut n minut eprubeta nr. 2, cronometrul se opre[te
atunci cnd survine [i aici coagularea.
Interpretare:
Timpul de coagulare Lee-White n eprubet\ (TCLW) normal =
4-8 min.
54
Note de stagiu
Surse de eroare:
tuburi cu urme de heparin\;
t0 camerei sc\zut\;
tuburi siliconate;
citire ngreunat\ n cazul unui fibrinogen sc\zut.
Bibliografie selectiv\:
1. Bates SM, Weitz JI. Coagulation assays. Circulation 2005; 112: e53-e60.
2. Kondi V. Laboratorul clinic. Hematologie. Ed. Medical\, Bucuresti 1981: 371376.
3. Popescu Mut D. Hematologie. Ed. Medical\, Bucure[ti 1994.
Note de stagiu
55
Scop:
screening preoperator al coagul\rii sau
monitorizarea tratamentului cu heparin\ nefrac]ionat\.
Indica]ii:
aPTT eviden]iaz\ modific\rile ap\rute `n calea intrinsec\ a
coagul\rii (kininogenul cu greutate molecular\ mare,
prekalicreina, F VIII, F IX, F XI, F XII).
Instrumentar:
seringi, pipete, tuburi (toate din plastic sau din sticl\
siliconat\) [i ace pentru punc]ia venoas\;
centrifug\;
baie de ap\ la 370 C;
termometru;
cronometru.
Tehnic\:
se recolteaz\ proba de snge pe citrat de sodiu 3.8% sau 3.2%
`n propor]ia 9 p\r]i snge la 1 parte anticoagulant (dac\
hematocritul -Ht este sub 55%) sau conform formulei
[0.6/ (1-Ht)] x 9 p\r]i (pentru Ht > 55%)
se centrifugheaz\ proba de snge (1600-2000 x g, 10 min)
pentru a se ob]ine plasma deplachetat\;
se va separa plasma care va fi pus\ `ntr-un tub de plastic la 260C (stocare maxim 2 ore);
plasma se va incuba cu reagentul (kaolin, celica, acid ellagic
sau silica) la 370C exact 3 min;
se adaug\ clorura de calciu 0.025M pre`nc\lzit\;
56
Note de stagiu
Note de stagiu
57
Bolus (U)
Stop
perfuzie (min)
< 50
50-59
60-85
5000
0
0
0
0
0
Modificarea ratei
perfuziei (ml/h);
Doza (U/24h)
+3 (+2880)
+3 (+2880)
0 (0)
86-95
-2 (-1920)
96-120
>120
0
0
30
60
-2 (-1920)
-4 (-3840)
Timp pn\ la
un nou aPTT
6h
6h
Diminea]a
urm\toare
Diminea]a
urm\toare
6h
6h
Doza ini]ial\ 5000 U i.v. bolus urmat\ de 32000 U/24 h perfuzie continu\
(40 U/ml). Primul aPTT se va determina la 6 h dup\ bolusul ini]ial, ajustarea
dozelor se va face `n func]ie de protocol, aPTT se va repeta conform ultimei
coloane din dreapta (tabele 2.IV [i 2.V).
Valoarea normal\ a aPTT (cu reagent Dade Actin FS) = 27-35 secunde.
Intervalul terapeutic de 60-85 secunde corespunde unui nivel al heparinei
plasmatice de 0.2-0.4 U/ml prin titrarea cu protamin\ sau la 0.35-0.7 U/ml `n
termenii activit\]ii anti factor Xa. Intervalul terapeutic variaz\ `n func]ie de
r\spunsul reagentului aPTT la heparin\.
Bibliografie selectiv\:
1. Bates SM, Weitz JI. Coagulation Assays. Circulation 2005; 112: e53-e60.
2. Cruickshank MK, Levine MN, Hirsh J, et al. A standard heparin nomogram for the
management of heparin therapy. Arch Intern Med 1991;151:333337.
3. Hirsh J, Anand SS, Halperin JL, Fuster V. AHA Scientific Statement: Guide to
anticoagulant therapy: heparin: a statement for healthcare professionals from the
American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001 21:e9e33
4. Proctor RR, Rapaport SI. The Partial Thromboplastin Time Test with Kaolin,
AJCP 1961; 36: 212-219.
5. Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC. The effectiveness of implementing the
weight-based heparin nomogram as a practice guideline. Arch Intern Med. 1996;
156: 16451649.
58
Note de stagiu
Note de stagiu
59
60
Note de stagiu
Note de stagiu
61
Constante hematologice
Parametru
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)
Hemoglobina
Hemoglobina glicozilat\ (HbA1c)
Valori normale
R Sub 50 ani
B: 3-15 mm/1h
F: 5-20 mm/1h
R Peste 50 ani
B: 4-20 mm/1h
F: 10-30 mm/1h
13-15 g%
4-7%
62
Note de stagiu
Hematocritul
Globulele ro[ii
Volumul eritrocitar mediu (VEM)
HEM (hemoglobina eritrocitar\ medie)
CHEM (concentra]ia hemoglobinei eritrocitare
medii)
Indicele de culoare (valoarea globular\)
Reticulocitele
Globule albe
Formula leucocitar\:
Nesegmentate
Polimorfonucleare neutrofile
Eozinofile
Bazofile
Limfocite
Monocite
Trombocite
Timp de sngerare
Timp de coagulare (Lee-White)
aPTT
Timp Quick
Indice de protrombin\
INR
42-52%
4.5 mil/mmc
82-92 u3 (fl)
26-32 pg%
32-34%
0.80-1.15
0.5-2%
(20000-80000/mmc)
4000-9000/mmc
0-4% (50-320/mmc)
50-70% (2500-4800/mmc)
1-4% (100-200/mmc)
0-1% (20-80/mmc)
20-40% (1200-2400/mmc)
4-8% (240-600/mmc)
150000-300000/mmc
2-4 min
8-12 min
27-35 s
12-15 s
> 80%
1.0
Proba
S
U/24 h
U/24 h
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Unit\]i tradi]ionale
2.5-7 mg%
250-750 mg/zi
6 mg/zi
0.3-1 mg%
0.1-0.3 mg%
0.2-0.7 mg%
4.8-5.2 mEq/l
45-56 mg/l
140-200 mg%
60-80% din colesterolul total
150-250 u/ml
55-120 mg%
20-50 mg%
Note de stagiu
CPK
CPK-MB
Creatinina
Crioglobuline
Electroforeza proteinelor
R albumine
R alfa 1 globuline
R alfa 2
R beta
R gama
Fibrinogen
Fier seric
Fosfataza acid\ total\
Fosfataza acid\ prostatic\
Fosfataza alcalin\
Glicemia
Gamaglutamin transpeptidaza
(GGT)
Imunoglobuline
R Ig A
R Ig M
R Ig D
R Ig E
R Ig G
Lactic dehidrogeneza (LDH)
HDL colesterol
LDL - colesterol
Magneziu
Potasiu
Proteine totale
Sodiu
TGO (Aspartat
aminotransferaza AST)
TGP (Alanin aminotransferaza
ALT)
Trigliceride
Troponina I
Troponina T
Uree
63
S
S
S
S
<200 u/l
25 u/l
0.6-1 mg%
20 mg%
S
S
S
S
S
plasma
S
S
S
S
S
S
35-50 g/l
4 g/l
8 g/l
12 g/l
20 g/l
200-400 mg%
60-180 mcg%
11-13 u/l
4 u/l
18-48 u/l
65-110 mg%
30 u/l
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
U/24 h
S
S
U/24 h
S
90-350 mg%
45-150 mg%
< 8 mg/l
5-100 ui/ml (< 0.025 mg%)
800-1500 mg%
150-250 ui/l
35-65 mg%
130-160 mg%
1.8-3 mg%
3.5-5.5 mEq/l
50-100 mEq/l
60-80 g/l
135-155 mEq/l
130-217 mEq/zi
35 u/l
S
S
S
S
S
U/24 h
35 u/l
50-150 mg%
<1.5 ng/ml
<0.1 ng/ml
20-40 mg%
20-40 g/zi
64
Note de stagiu
Pentru a converti unit\]ile tradi]ionale `n unit\]i interna]ionale (sau viceversa) sunt determina]i o serie de factori de conversie dar se poate apela la
conversii on-line pe site-uri specializate (vezi bibliografia).
De exemplu:
Pentru conversia mmol/l HDL-C sau LDL-C `n mg/dl se `nmul]e[te
valoarea cu 39. Pentru conversia mg/dl HDL-C sau LDL-C `n mmol/l `mparte valoarea la 39.
Pentru a converti mmol/l trigliceride `n mg/dl se `nmul]e[te valoarea cu
89. Pentru a converti mg/dl trigliceride `n mmol/l se `mparte valoarea la 89.
Pentru a converti mol/l creatinin\ `n mg/dl se `mparte valoarea la 88.
Pentru a converti mg/dl creatinin\ `n mol/l se `nmul]e[te valoarea cu 88.
Pentru a converti mmol/l glicemie `n mg/dl se `nmul]e[te valoarea cu 18.
Pentru a converti mg/dl glicemie `n mmol/l se `mparte valoarea la 18.
Bibliografie selectiv\:
1.
2.
3.
4.
Note de stagiu
65
66
Note de stagiu
Instrumentar:
Metode pentru testarea in vitro a sensibilit\]ii la antibiotice:
1. metode calitative:
metoda clasic\ difuzimetric\ Kirby Bauer;
metoda modern\ cu antibiotic `ncorporat `n mediu semisolid
(de exemplu, ATB Biomerieux, Fran]a). Galeria ATB este
alc\tuit\ din 16 perechi de godeuri, din care 4 nu con]in
antifungice [i sunt martori de cre[tere. Celelalte perechi de
godeuri con]in diferite antibiotice n cte dou\ concentra]ii
pentru a putea eticheta fiecare tulpin\ testat\ ca fiind sensibil\,
intermediar\ sau rezistent\.
2. metode cantitative:
metoda clasic\ a dilu]iilor `n mediu lichid - antibioticul de
testat este diluat binar `ntr-o serie de tuburi cu bulion nutritiv
(dilu]iile finale vor fi 1/2 ; 1/4 ; 1/8 ; 1/16 ; 1/32 ;1/64 etc.);
metoda modern\ Etest (de exemplu, AB BIODISK, Suedia) antibioticul este con]inut de o band\ de hrtie cu propriet\]i
speciale, impregnat\ `n concentra]ii cresc\toare din agentul
antimicrobian testat.
Tehnic\:
Antibiograma const\ din punerea `n contact a germenilor de
cercetat (inocul) cu un antibiotic (AB) pe un mediu de cultur\, `n
anumite condi]ii de temperatur\ (37C) un interval de timp
variabil (de regul\ 18-24 de ore pentru germenii cu ritm de
cre[tere obi[nuit).
Metodele calitative exprim\ sensibilitatea unui germene la un antibiotic prin
Note de stagiu
67
Sensibilitate
Rezisten]\
Sensibilitate intermediar\
Fig. 4.1. Sensibilitate (S)
cre[tere
inactivat\
de
concentra]ia din snge la
dozele uzuale;
Sensibilitate intermediar\ (I)
cre[tere inactivat\ la doze mai
mari;
Rezisten]\ (R) cre[tere
neinactivat\.
68
Note de stagiu
antibioticul respectiv;
diametrul zonei de inhibitie cuprins `ntre 20-24 mm tulpina se consider\ a
avea o sensibilitate intermediar\ la antibioticul respectiv;
diametrul sub 20 de mm germenele testat este considerat rezistent la acel
antibiotic.
nu se comunic\ diametrele citite (metod\ calitativ\).
Interpretare:
Criteriul folosit la interpretarea unei antibiograme este
reprezentat de aspectul de cre[tere microbian\ pe medii de cultur\
(prezen]a cre[terii = Rezisten]a (R); sensibilitate intermediar\ (I);
absen]a cre[terii bacteriene = Sensibilitate (S) la antibioticul
testat) (fig. 4.2).
Note de stagiu
69
70
Note de stagiu
Bibliografie selectiv\:
1. http://www.microbiologica.ro/antibiograma_files/editdata.mso
2. Timo[ca SF, Petreanu V, Luca M. Microbiologie medical\ practic\. Institutul de
Medicin\ [i Farmacie Ia[i, 1989.
Note de stagiu
71
5. PUNCTIA PLEURALA
(indicatii, contraindicatii, metode, cunoasterea tehnicii, interpretarea
rezultatelor, urmarirea pacientului)
Scop:
Punc]ia pleural\ este o procedur\ de extragere a fluidelor din
cavitatea pleural\ cu scop:
diagnostic;
evacuator (toracenteza);
terapeutic.
Indica]ii:
diagnostic pozitiv (confirmarea prezen]ei lichidului) [i
etiologic (identificarea etiologiei pleureziei);
tratamentul rev\rsatelor pleurale masive (care interfer\
mi[c\rile respiratorii);
tratament specific: `n pneumotoraxul repetitiv introducerea `n
pleur\ de agen]i sclerozan]i (talc, tetraciclin\) pentru inducerea
simfiz\rii pleurale (pleurodesis); `n pleureziile neoplazice se
pot introduce `n spa]iul pleural medicamente citostatice; dup\
evacuarea unui empiem se poate introduce `n pleur\ un agent
trombolitic pentru prevenirea simfiz\rii pleurale etc.
evacuare obligatorie `n hemotorax sau chilotorax.
Contraindica]ii:
colec]ii `nchistate paramediastinal/ paravertebral suspecte de a
fi `n realitate anevrisme aortice;
pneumotorax traumatic la pacien]ii ventila]i mecanic (risc de
fistul\ bronhopulmonar\ sau de pneumotorax sufocant);
datele referitoare la efectuarea punc]iei la pacien]ii sub
tratament anticoagulant (aPTT sau indice de protrombin\ sub
de 1.5 ori valoarea normal\) sau cu diverse coagulopatii sau
trombocitopenii sugereaz\ c\ procedura este sigur\ [i nu este
necesar\ ad\ugarea de plasm\ prosp\t\ sau de concentrate
plachetare;
72
Note de stagiu
Instrumentar:
m\nu[i sterile, cmp steril;
solu]ie antiseptic\ (alcool iodat sau clorhexidin\), tampoane
sterile, pens\ port-tampon;
ac de punc]ie (calibru 16-18-20, lung de 8-10 cm);
seringi (10-20 cc);
robinet 3 c\i;
eprubete sterile, etichetate.
Pentru toracentez\ se pot folosi o serie de dispozitive (unele ]in de istoria
medicinii): seringa Marin Popescu, aparatul Dieulafoy sau aparatul Potain (fig.
5.1 [i 5.2).
Aparatul Potain (H. Potain, 1872) este format dintr-un recipient de sticl\
gradat (1-2 litri) cu dop de cauciuc bine fixat (etan[), prin care trece un tub de
metal care imediat dup\ ce p\r\se[te vasul se bifurc\, ambele sale ramuri fiind
prev\zute cu cte un robinet care se vor `nchide/deschide alternativ. Pe o
ramur\ se conecteaz\ un tub de cauciuc ce face leg\tura cu o sering\ aspiroresping\toare (are rolul de a crea vid `n recipient). Pe cealalt\ ramur\ se
conecteaz\ un tub de cauciuc care face leg\tura cu acul de punc]ie. Tuburile de
cauciuc vor avea pere]i gro[i pentru a nu colaba `n perioada aspira]iei (fiecare
cu lungimea de 30 cm).
Tehnic\:
pacientul va fi informat despre beneficile [i riscurile manevrei
[i, dup\ ce va primi r\spunsuri la posibilele sale `ntreb\ri, va
semna consim]\mntul informat.
Note de stagiu
73
74
Note de stagiu
Note de stagiu
75
Interpretare:
Din lichidul de punc]ie (20-40 ml) se efectueaz\ analize:
R biochimice (proteine, glucoz\, amilaz\, LDH, pH);
R citologie (PMN, limfocite, celule maligne sau lupice);
R bacteriologie (germeni banali, BK).
Lichidul pleural poate fi transudat (rezultat ale dezechilibrului for]elor
hidrostatice) sau exudat (rezultat al cre[terii permeabilit\]ii capilare sau al
obstruc]iei limfatice) (tabel 5.I).
Lichidul pleural clar ridic\ problema diferen]ierii transudat-exudat (tabel
5.II).
Lichidul pleural sero-opalescent rapid coagulabil, clarificabil cu reactiv
Adam (alcool, eter, amoniac) neoplazii, tuberculoz\.
Chilotoraxul rev\rsat de limf\ (rupturi, compresii, obstruc]ii ale canalului
toracic).
Lichidul purulent supura]ie specific\ sau nespecific\ (tabel 5.III).
Dac\ nu este analizat imediat, lichid pleural se poate stoca pentru
examenul citologic pe citrat de sodiu la 40C timp de maxim 4 zile.
Tabel 5.I. Etiologia posibil\ a exudatelor/ transudatelor pleurale.
Exudate
R Neoplazii primare/ metastaze.
R Boli infec]ioase.
R Afec]iuni gastrointestinale:
- pancreatit\;
- abces subfrenic sau hepatic;
- perfora]ie esofagian\;
- hernie diafragmatic\.
R Colagenoze.
R Medicamente (vezi lista complet\ pe
www.pneumotox.com): amiodaron\,
nitrofurantoin, fenitoin, metotrexat.
R Rare:
-uremie;
-sindrom Meigs;
-sarcoidoz\;
-post-iradiere;
-postcardiotomie;
- post-infarct miocardic.
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Transudate
Insuficien]a cardiac\ congestiv\.
Ciroza hepatic\.
Sindromul nefrotic.
Glomerulonefritele.
Dializa peritoneal\.
Embolia pulmonar\.
Atelectazia pulmonar\.
Obstruc]ia venei cave superioare.
Mixedemul.
76
Note de stagiu
1. Aspect
2. Reac]ia Rivalta
3. Proteine LP
4. Proteine LP/ proteine serice
5. Densitate
6. LDH LP
7. LDH LP/ LDH seric
8. Glucoz\
9. Leucocite
10. PMN
11. Eritrocite
Exudat
clar, tulbure, hemoragic
+
> 3g/dl
> 0.5
> 1016
> 200 UI
> 0.6
< 50 mg/dl
> 250
> 50%
num\r variabil
Transudat
clar
< 3g/dl
< 0.5
< 1016
< 200 UI
< 0.6
> 50 mg/dl
< 250
< 50%
< 5000/ml
R culturi
R hematocrit
R trigliceride, colesterol
Note de stagiu
77
R
R
R
R
R
R
R
78
Note de stagiu
Sfaturi:
este `ntotdeauna util\ ghidarea ecografic\ a punc]iei pleurale
cnd aceasta este posibil de realizat!
acul de punc]ie va fi extras atunci cnd pacientul este la
sfr[itul expirului (presiunea negativ\ intratoracic\ din inspir
cre[te riscul de pneumotorax).
Bibliografie selectiv\:
1. Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med 2002; 346: 1971-1977.
2. Hurt R. The history of cardiothoracic surgery. From early times. Parthenon, New
York 1996.
3. Miller KL. Is ultrasound-guided thoracentesis safer? American Family Physician
2003; 68.
4. Mzes C. Tehnica `ngrijirii bolnavului. (vol. I-II) Ed. Medical\, Bucure[ti, 1978.
5. Thomsen TW, DeLaPena J, Setnik GS. Thoracentesis. N Engl J Med 2006; 355:
e16.
6. Thoracentesis educational video. http://content.nejm.org/cgi/content/short/355/
15/e16
Note de stagiu
79
6. PERICARDIOCENTEZA
(indicatii, contraindicatii, metode, cunoasterea tehnicii, interpretarea
rezultatelor, urmarirea pacientului)
Scop:
Punc]ia pericardic\ este o procedur\ de extragere a fluidelor
acumulate `n cavitatea pericardic\ cu scop:
explorator;
evacuator (pericardiocenteza);
terapeutic (decompresie `n tamponada cardiac\).
Indica]ii:
Pericardiocenteza este salvatoare n tamponada cardiac
manifestat\ clinic prin:
sc\derea TAS < 100 mmHg sau cu > 30 mmHg fa]\ de
valoarea cunoscut\ anterior;
cre[terea PV periferice > 300 mmH20 sau a PVC > 150
mmH20;
cre[terea frecven]ei respiratorii > 30/min;
prezen]a pulsului paradoxal.
Este indicat n cazul revrsatelor mai mari de 20 mm (m\surate
ecocardiografic, n diastol), dar [i n cazul revrsate mai reduse cantitativ
(mai ales suspectate a fi purulente sau neoplazice), n scop diagnostic (analiza
lichidului i esutului pericardic, pericardioscopie i biopsie epicardic/
pericardic) (nivel de eviden B, clas IIa) (fig. 6.1 [i 6.2).
Contraindica]ii:
`n tamponada pericardic\, decompresia prin
pericardic\ nu are contraindica]ii.
disecia de aort reprezint o contraindicaie major.
infec]ii pe traseul acului de punc]ie.
punc]ie
80
Note de stagiu
Contraindica]ii relative:
coagulopatii necorectate, terapie anticoagulant\, trombocitopenie sub
50000/mm3;
revrsate mici, posterioare sau localizate.
Drenajul chirurgical este preferat n hemopericardul traumatic [i `n
pericardita purulent\.
Instrumentar:
m\nu[i, comprese [i cmpuri sterile;
ac de punc]ie lung, u[or curb;
cateter cu ghid metalic tip Leader-Cath (14G, 15 cm);
robinet 3 c\i;
alcool iodat; seringi; xilin\ 1%;
pens\ crocodil pentru racordarea la un electrod ecg precordial.
Tehnici de punc]ionare:
Note de stagiu
81
Tehnic\:
Procedeul Marfan (epigastric)
pacientul va fi informat despre beneficile [i riscurile manevrei
[i, dup\ ce va primi r\spunsuri la posibilele sale `ntreb\ri, va
semna consim]\mntul informat.
bolnav `n pozi]ie semi[eznd\ `n pat, monitorizat ECG;
asigurarea unei linii venoase.
loc de punc]ie: la nivelul unghiului dintre apendicele xifoid [i
rebordul costal stng (fig. 6.4).
anestezia planurilor superficiale cu xilin\ 1%.
se punc]ioneaz\ cu un ac lung [i u[or curb.
82
Note de stagiu
Note de stagiu
83
84
Note de stagiu
1. Aspect
2. Reac]ia Rivalta
3. Proteine LP
4. Proteine LP/ proteine
serice
5. Densitate
6. LDH LP
7. LDH LP/ LDH seric
8. Glucoz\
9. Leucocite
10. PMN
11. Eritrocite
Exudat
clar, tulbure, hemoragic
+
> 3g/dl
> 0.5
Transudat
clar
< 3g/dl
< 0.5
> 1015
> 200 UI
> 0.6
< 50 mg/dl
> 250
> 50%
num\r variabil
< 1015
< 200 UI
< 0.6
> 50 mg/dl
< 250
< 50%
< 5000/ml
Note de stagiu
85
86
Note de stagiu
Sfaturi:
este prudent s\ dren\m fluidul n etape pentru a evita
dilatarea acut\ a ventriculului drept.
punc]ia pericardic\ trebuie realizat\ dup\ reumplerea
vascular\.
prevenirea reac]iei vaso-vagale prin administrarea a 0.5-1
mg atropin\ s.c. `naintea punc]ion\rii seroasei.
Bibliografie selectiv\:
1.
2.
3.
4.
Note de stagiu
87
7. PARACENTEZA
(indicatii, contraindicatii, metode, cunoasterea tehnicii, interpretarea
rezultatelor)
Scop:
Punc]ia peritoneal\ este o procedur\ de extragere a fluidelor
acumulate `n cavitatea peritoneal\ cu scop:
explorator (metoda cea mai cost-eficient\ `n diagnosticul
etiologiei ascitei);
evacuator (paracenteza);
terapeutic.
Indica]ii:
evaluarea etiologic\ (hipertensiune portal\, neoplazie,
inflama]ie, pancreatit\);
tratamentul ascitelor masive (care nu r\spund la tratamentul
diuretic sau care interfer\ mi[c\rile respiratorii).
Contraindica]ii:
tulbur\ri de coagulare (indice de protrombin\ redus,
trombocite sub 50000/mmc), coagulare intravascular\
diseminat\. Nu se vor administra de rutin\ plasm\ proasp\t\
sau concentrate trombocitare;
obstruc]ii intestinale;
meteorism abdominal;
colec]ii `nchistate;
imediat dup\ hemoragiile digestive;
infec]ia peretelui abdominal.
Contraindica]ii relative:
complian]\ redus\ a pacientului;
anamnez\ de interven]ii chirurgicale abdominale multiple. ~n zonele
cicatriciale (postoperator/ post-traumatic) exist\ posibilitatea prezen]ei
unor eventuale aderen]e peritoneale.
88
Note de stagiu
Instrumentar:
m\nu[i sterile, cmp steril;
solu]ie antiseptic\ (alcool iodat), tampoane sterile, pens\ porttampon;
ac de punc]ie (calibru 16-18-20, lung de 8-10 cm);
seringi (10-20 cc);
robinet 3 c\i;
eprubete sterile, etichetate.
Tehnic\:
cu o s\pt\mn\ `naintea punc]iei, pacientul nu va mai primi
tratament cu antiinflamatorii nesteroidiene (aspirin\, ibuprofen
etc) sau cu anticoagulante orale sau clopidogrel. Se pot
celecoxib
administra
acetaminofen
(Paracetamol),
Note de stagiu
89
90
Note de stagiu
Note de stagiu
91
hemoragic num\rul corect de PMN este estimat prin reducerea cu cte o celul\
PMN pentru fiecare 250 hematii prezente.
Citologia este util\ `n diagnosticul carcinomatozei peritoneale (sensibilitate
100%) dar nu detecteaz\ numeroase alte cancere intra-abdominale care nu dau
metastaze `n peritoneu (ex. cancerele hepatocelulare sau metastazele hepatice)
dar care determin\ totu[i ascit\.
Complica]ii:
Incidente (complica]ii minore)
R punc]ie alb\;
R imposibilitatea perfor\rii tegumentului (se utilizeaz\
bisturiul);
R `ntrerupere brusc\ a jetului obstruarea acului de punc]ie
(anse intestinale, franj epiploic, false membrane) se mi[c\
acul sau se poate introduce pu]in\ xilin\ sau ser fiziologic
pentru refacerea permeabilit\]ii acului de punc]ie;
R fistulizarea traiectului de punc]ie (cre[terea rapid\ `n volum
a lichidului sau men]inerea paralelismului straturilor de la
nivelul peretelui abdominal - se va masa locul de punc]ie, se
va monta un bandaj abdominal compresiv, se vor administra
diuretice.
R
R
R
R
R
92
Note de stagiu
Note de stagiu
93
8. PUNCTIA ARTERIALA
Scop:
monitorizare hemodinamic\ invaziv\ sau a echilibrului acidobazic [i a gazelor sanguine;
cale de abord pentru diagnosticul angiografic [i pentru
tratamentele
intra-arteriale
(emboliz\ri,
hemodializ\,
transfuzii).
Indica]ii:
determinarea valorilor gazelor sanguine;
m\surarea direct\ pe cale sngernd\ a tensiunii arteriale
(monitorizare hemodinamic\);
arteriografie;
emboliz\ri terapeutice;
hemodializ\ (cateter `n dublu curent);
transfuzii intra-arteriale `n hipovolemii severe cu iminen]\ de
oprire cardiac\.
Contraindica]ii:
diateze hemoragice sau tratament cu anticoagulante sau
fibrinolitice;
anomalii, leziuni ale arterei sau circula]ie colateral\
inadecvat\;
HTA necontrolat\;
modific\ri patologice ale tegumentelor din zona de punc]ie.
Instrumentar:
asepsie (masc\, bonet\, halat, m\nu[i sterile, solu]ii
antiseptice, cmpuri sterile);
anestezie (xilin\ 1%, sering\ + ac pentru infiltra]ie);
lan]et\ (pentru incizia tegumentelor la nivelul locului de
punc]ie);
set de cateterizare (tehnica Seldinger):
94
Note de stagiu
o
o
o
o
o
Note de stagiu
95
Fig. 8.3. Anatomia triunghiului Scarpa formula mnemotehnic\ IVAN (Intern - Ven\ Arter\ - Nerv).
96
Note de stagiu
Note de stagiu
97
98
Note de stagiu
Note de stagiu
99
Scop:
p\trunderea n spongioasa oaselor late [i prelevarea prin
aspira]ie a sucului medular.
Indica]ii:
explorarea hematopoiezei;
diagnosticul unei hemopatii;
transfuzii sanguine/ lichidiene pe cale intraosoas\ (des la
copii) cnd nu se pot punc]iona venele periferice sau centrale;
grefa de m\duv\ osoas\.
Contraindica]ii:
fractura/ tumora osului de punc]ionat.
Instrumentar:
ac de punc]ie Rohr - din o]el inoxidabil, diametrul peste 1 mm,
lungimea 5 cm, bizou scurt, cu un mandren; prezint\ [i un
cursor care regleaz\ adncimea la care e introdus acul (fig.
9.1);
seringi de 10-20 ml pentru aspira]ie;
alcool iodat;
plac\ de sticl\ pentru depunerea sucului medular;
lame de microscop bine degresate;
lam\ de sticl\ pentru ntins frotiul;
Not\. Acul de punc]ie [i seringile vor fi sterilizate la c\ldur\ uscat\;
sterilizarea umed\ permite ca apa r\mas\ s\ altereze morfologia
elementelor figurate prezente `n prob\.
100
Note de stagiu
Note de stagiu
101
Punc]ia tibial\:
pe fa]a intern\ a tibiei, la 1-2 cm sub tuberozitatea anterioar\ a tibiei.
Punc]ia vertebral\:
n apofiza spinoas\ a ultimelor 2 vertebre dorsale [i mai ales a primelor
dou\ vertebre lombare (bolnav n pozi]ie [eznd, aplecat nainte).
Punc]ia calcanean\:
R la mijlocul osului calcaneu, pe fa]a sa intern\, perpendicular pe suprafa]\
(bolnav n decubit lateral).
R acul de punc]ie va fi cuprins ntre index [i medius, mnerul fiind sprijinit
pe eminen]a tenar\; cu acul perpendicular pe os se apas\ pn\ se simte
rezisten]a t\bliei anterioare ce va fi str\b\tut\ printr-o mi[care de rota]ie [i
presiune, sim]indu-se apoi p\trunderea n cavitatea medular\.
R se scoate mandrenul.
R se adapteaz\ seringa, se aspir\ 0.2-0.5 ml de suc medular (momentul cel
mai dureros pentru bolnav). Aspectul grunjos al sucului medular confirm\
reu[ita punc]iei.
Nota. Unii autori recomand\ ca, dac\ nu se ob]ine sucul medular de[i acul pare
a fi n cavitatea medular\, s\ se injecteze ser fiziologic nc\lzit la 370 pe ac (0.5
ml), reaspirndu-se ulterior.
R se scoate acul.
R se tamponeaz\ locul de punc]ie.
Tehnica ntinderii frotiului
sucul medular este scurs pe o plac\ de sticl\ nclinat\ (pentru separarea
fragmentelor tisulare);
cu o lam\ [lefuit\ se ia un fragment - se realizeaz\ un frotiu (a se lucra
rapid: proba coaguleaz\ foarte repede!);
frotiul se coloreaz\ cu May-Grunwald-Giemsa sau alte colora]ii specifice;
n hipoplazii/ aplazii: izolarea unor fragmente medulare presate ntre dou\
lame, etalate n strat mai gros asigur\ o mare densitate celular\ (imagine
microscopic\ apropiat\ de cea bioptic\);
tehnica amprentei medulare: se atinge u[or o lam\ de fragment. Aceast\
amprentare permite a se distinge mai u[or celulele suprafe]ei fragmentului
medular.
102
Note de stagiu
Complica]ii:
Incidente
punc]ia oarb\: acul nu a p\truns suficient sau a p\truns prea
mult - se mi[c\ acul pn\ cnd acesta reintr\ n spongioas\.
Accidente
perforarea corticalei profunde a osului prin reglarea gre[it\
a lungimii acului - lezare vase, organe interne;
fractur\ de os patologic;
infec]ia m\duvei osoase (osteomielit\) prin nerespectarea
asepsiei.
Interpretare:
nu se mai num\r\ kariocitele: au o reparti]ie inegal\ pe lam\
[i s-a produs deja dilu]ia acestor elemente prin amestecul cu
sngele din sinusurile medulare.
se descrie un aspect de:
m\duv\ osoas\ normal\ (tabel 9.I) sau
patologic\:
- regenerativ\ = plastic\
- hipo-, aregenerativ\ = aplastic\
Normal:
elemente granulocitare/ eritrocitare = 3/1
elemente granulocitare/ limfocite = 10/1
elemente granulocitare/reticulocitare = 15/1 - 20/1
Tabel 9.I. Medulograma normal\.
seria granulocitar\
seria eritrocitar\
celule reticulare
limfocite
megakariocite
57-60%
20-25%
10-15%
5%
1%
Bibliografie selectiv\:
1. Angelescu N. Elemente de propedeutic\ chirurgical\. Ed. Medical\, Bucure[ti
1981, 126-127.
2. Kondi V. Laboratorul clinic. Hematologie. Ed. Medical\, Bucure[ti 1981: 371376.
Note de stagiu
103
104
Note de stagiu
Tehnic\:
determinarea se bazeaz\ pe principiul vaselor comunicante;
este obligatorie stabilirea punctului 0 (zero) corespunz\tor
nivelului atriului drept (situat la 5 cm sub unghiul Louis sau la
10 cm deasupra planului posterior al corpului).
Determinarea presiunii la nivelul venelor periferice
pacient relaxat, n decubit dorsal pe un plan orizontal, cu umerii pe acela[i
plan [i cu membrul superior la care se face determinarea n abduc]ie
(previne acumularea sngelui n vena axilar\).
manometrul Moritz-Tabora este umplut cu ser fiziologic steril la fel ca [i
tubul de cauciuc care `i asigur\ leg\tura cu vena, tub pe care se monteaz\ o
pens\.
se determin\ punctul zero, apoi se a[eaz\ plica cotului la acest nivel prin
ridicarea articula]iei pe o pern\.
se punc]ioneaz\ vena, apoi se ndep\rteaz\ garoul a[teptndu-se 1 minut
pentru restabilirea hemodinamicii venoase normale.
Note de stagiu
105
cateterism venos (des prin vena basilic\ sau prin vena safen\ intern\). ~n
cazul cateterismului venei bazilice cateterul este plasat `n 1/3 inferioar\ a
venei cave superioare.
106
Note de stagiu
Valori normale
5-l2 cm H2O (4-6 mmHg) la venele periferice (PV la femei este mai mic\ cu
1 cm H2O);
PVC valori normale 3-15 mmHg;
PV cre[te progresiv c\tre venele periferice;
PV scade n inspir/ cre[te n expir.
Modific\ri patologice
Hipopresiune venoas\
Hiperpresiune venoas\
Note de stagiu
107
Hipopresiune venoas\
Hiperpresiune venoas\
Staz\:
Obstruc]ie venoas\:
compresie mediastinal\;
inflama]ii etc.
Metoda Flaum: cre[terea PV n cursul unui efort moderat standardizat
(ridicarea la 450 a membrelor inferioare) relev\ modific\ri precoce n
insuficien]a cardiac\.
Erori posibile
1. de m\surare:
cuduri/ obstruc]ii/ ne-etan[ietatea dispozitivului de m\surare;
impermeabilitatea filtrului antibacterian (se opune p\trunderii
aerului n tub).
108
Note de stagiu
Sfaturi:
informa]iile vor fi interpretate n dinamic\, `n func]ie de
datele clinice;
nu se fac determin\ri bilaterale simultane;
precau]ii legate de cateterismul venos (determin\ri pre/ post
tromboliz\, `n caz de vase necompresibile, tulbur\ri de
hemostaz\ etc.).
Bibliografie selectiv\:
1. Acalovski I. Manopere [i tehnici `n terapia intensiv\. Ed. Dacia, Cluj Napoca
1989: 138-142.
2. Daily EK, Schroeder JS. Techniques in bedside hemodynamic monitoring. 2nd
Edition, CV Mosby Company 1981: 56-57.
3. Selveda S. [i colab. Ghid practic de medicin\ de urgen]\ prespitaliceasc\. Ed.
Libra, Bucure[ti 1996: 8-10.
4. http://www.rnceus.com/hemo/cvp.htm
Note de stagiu
109
Scop:
ob]inerea accesului venos central la nivelul venei
subclaviculare sau jugulare interne prin inser]ia unui cateter la
acest nivel.
Indica]ii:
monitorizarea presiunii venoase centrale;
resuscitare volemic\ rapid\;
acces venos de urgen]\ `n cazurile `n care cateterismul venos
periferic este imposibil (arsuri, obezitate, abuz de droguri i.v.,
punc]ii venoase repetate);
necesitatea administr\rii solu]iilor hipertone sau alimenta]iei
parenterale, a medica]iei iritante la nivelul peretelui venos
periferic (ex. dopamina, solu]ia KCl etc);
montarea unui pacemaker transvenos, cateterizarea arterei
pulmonare, cateter pentru hemodializ\.
Contraindica]ii:
modific\ri anatomice locale semnificative;
greutate corporal\ extrem\ (obezitate sau ca[exie);
vasculite;
men]inerea `ndelungat\ a unui cateter venos central;
injectarea anterioar\ local\ a unor substan]e sclerozante;
iradiere local\ `n antecedente;
tratament anticoagulant sau trombolitic;
tulbur\ri ale snger\rii sau coagul\rii;
pacient combativ.
110
Note de stagiu
Note de stagiu
111
Tehnic\:
Vena subclavicular\
Primul cateterism al venei subclaviculare R. Aubaniac - 1952.
Tehnica de inser]ie a cateterului venos central (tehnica
Seldinger) cuprinde urm\toarele etape:
- identificarea locului de punc]ie `n functie de abordul specific ales (vezi
mai jos);
- utilizarea unei tehnici strict sterile cu preg\tirea tegumentului cu solu]ii
antiseptice, utilizarea m\nu[ilor sterile (de dorit [i a bonetei, a halatului [i a
ochelarilor de protec]ie);
- zona care va fi preg\tit\ cu solu]ie povidone-iodine cuprinde anterioar\
a gtului, fosa supraclavicular\ [i toracele anterior dep\[ind cu 3-5 cm linia
median\ [i, `n jos, linia bimamelonar\.
-plasarea unui cmp steril la locul de punc]ie.
Pentru situa]iile `n care pacientul se afl\ `n cursul resuscit\rii
cardiopulmonare [i nu se pot respecta aceste condi]ii, se va monta un cateter
venos central ce va fi `nlocuit cu altul montat `n conditii sterile imediat dup\
stabilizarea pacientului;
-efectuarea anesteziei locale cu xilin\ prin injectare plan cu plan (fig. 10.6);
-punc]ie cu acul ata[at la sering\, aspirnd continuu pn\ la p\trunderea
sngelui venos `n sering\ (fig. 10.7);
-deta[area seringii [i introducerea ghidului metalic (cu vrful flexibil
`nainte) prin lumenul acului de punc]ie (fig. 10.8) (se va urm\ri pe monitor
posibilitatea apari]iei extrasistolelor ce semnific\ ajungerea ghidului la nivelul
cordului, situa]ie care impune retragerea u[oar\ a acestuia);
-extragerea acului de punc]ie [i introducerea dilatatorului pe ghid, pentru
l\rgirea locului de punc]ie (fig. 10.9);
-extragerea dilatatorului [i introducerea pe ghid a cateterului (fig. 10.10);
-inser]ia cateterului (de obicei la adult pn\ la 14-15 cm) [i extragerea
ghidului metalic;
-ata[area unei seringi [i aspirarea sngelui pentru probe biologice;
-ata[area perfuziei [i verificarea corectitudinii plas\rii cateterului prin
metode clinice [i radiologice (radiografie toracic\ de control) (fig. 10.11);
-fixarea cateterului prin sutur\ la piele;
-dezinfec]ia zonei [i plasarea unui pansament steril la locul de inser]ie al
cateterului.
112
Note de stagiu
Note de stagiu
113
114
Note de stagiu
Locul de punc]ie este la unirea 1/3 medie cu 1/3 intern\ a claviculei, aici
vena se afl\ imediat sub clavicul\, iar prezen]a primei coaste posterior
protejeaz\ fa]\ de `n]eparea accidental\ a pleurei.
Acul va fi orientat inferomedial. Indexul stng de la cealalt\ mn\ a
medicului va fi plasat `n fosa suprasternal\, iar policele la joc]iunea
costoclavicular\ pentru a servi ca puncte de referin]\ pentru direc]ionarea
acului.
Acul va fi orientat pe un traiect imediat posterior de index. P\trunderea `n
vas se face de obicei la o adncime de 3-4 cm [i este urmat\ de intrarea `n
seringa conectat\ la ac a ctorva ml de snge venos, nepulsatil.
Dac\ nu se reu[e[te de la prima `ncercare, se pot efectua alte 3-4 tentative
dup\ care se recomand\ schimbarea locului de plasare a cateterului venos
central.
Abordul supraclavicular
Se realizeaz\ punc]ia venei subclaviculare exact la unirea cu vena jugular\
intern\. Cateterul se inser\ deasupra [i `n spatele claviculei, lateral de
mu[chiul sternocleidomastoidian.
Pacientul se afla `n pozi]ie Trendelenburg [i se alege pentru punc]ie, de
obicei, partea dreapt\.
Locul de inser]ie al acului este la 1 cm lateral de inser]ia clavicular\ a
sternocleidomastoidianului [i 1 cm posterior de clavicul\.
O alternativ\ o reprezint\ jonc]iunea 1/3 interne cu 1/3 medii a claviculei.
Acul va `nainta de sus `n jos aspirnd continuu pn\ la p\trunderea sngelui
venos `n sering\.
Cateterismul venos central se poate realiza [i prin punc]ie eco-ghidat\.
Complica]ii:
Generale
Vasculare:
-embolie gazoas\;
-punc]ia arterei adiacente;
-tamponada cardiac\;
-embolie de cateter;
-fistula arteriovenoas\;
-formarea unui tromb intramural;
-obstruc]ia unei vene mari;
-hematom local.
Note de stagiu
115
Infec]ioase:
-Sepsis;
-Celulit\ la locul de punc]ie;
-Osteomielit\;
-Artrita septic\.
Altele:
-Aritmii;
-Malpozi]ia cateterului;
-Obstruc]ia cateterului;
-Perfora]ia balona[ului sondei de intuba]ie.
Complica]ii pulmonare
-Pneumotorax;
-Hemotorax;
-Hidrotorax;
-Chilotorax;
-Hemomediastin;
-Hidromediastin;
-Hematom al gtului [i compresiune traheal\;
-Perfora]ia traheei.
Afectare neurologic\
-Leziunea nervului frenic;
-Leziunea plexului brahial;
-Infarct cerebral.
Sfaturi:
inser]ia unui cateter venos central trebuie realizat\ de c\tre o
persoan\ experimentat\.
`ntotdeauna este necesar\ verificarea radiologic\ a
corectitudinii plas\rii cateterului.
odat\ montat cateterul, trebuie realizat\ cu aten]ie toaleta
local\ iar pansamentul va fi schimbat `n fiecare zi.
este necesar\ monitorizarea atent\ a pacientului respectiv.
116
Note de stagiu
Bibliografie selectiv\:
1. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous
catheterization. N Engl J Med 2003; 348: 1123-1133.
2. Mitchell SE, Clark RA. Complications of central venous catheterization. AJR
1979; 133: 467-476.
3. Roberts JR, Hedges JR. Clinical Procedures in Emergency Medicine - 4th Edition.
Saunders 2004; 413-443.
4. Taylor RW, Palagiri AV. Central venous catheterization: concise definitive review.
Crit Care Med 2007; 35: 1390-1396.
Note de stagiu
117
Scop:
Diagnosticul stadial al diabetului zaharat (D.Z.)
I. Prediabet (diabet zaharat poten]ial)
glicemie a jeun - n
HGPO
-n
elemente anamnestice heredocolaterale sau personale conferind
un risc statistic sporit pentru D.Z.:
R D.Z. heredocolateral;
R unul din gemenii univitelini cu D.Z./ greutate la na[tere peste
4000 g/ fe]i mor]i `n antecedente;
R glicozurie peripartum;
R obezitate;
R HLA DR3, DR4.
II. Diabet zaharat latent
glicemie a jeun - n
HGPO
-n
test Fajans-Conn - patologic
(sensibilizarea probei cu prednison 50 mg cu 12 ore, respectiv 2
ore `nainte de HGPO).
III. Diabet zaharat biochimic
glicemie a jeun - n
HGPO - sc\derea toleran]ei la glucoz\.
IV. Diabet zaharat clinic (manifest)
118
Note de stagiu
Indica]ii:
diagnosticul sc\derii toleran]ei la glucoz\ [i a diabetului
zaharat biochimic.
Instrumentar:
75 g glucoz\ pulvis.
Tehnic\:
`nainte de a indica efectuarea HGPO trebuiesc excluse
tulbur\rile digestive care `mpiedic\ absor]ia normal\ a
glucozei (stomac operat, rezec]ii intestinale, etc);
cu 3 zile anterior testului se va urma un regim alimentar
nerestrictiv `n care se vor consuma cel pu]in 150 g de glucide/
zi [i se va practica activitate fizic\ obi[nuit\, neadministrnduse medicamente cu ac]iune pe metabolismul glucidic;
dup\ 12-14 ore de post, `n diminea]a zilei `n care se efectueaz\
proba se va recolta glucozuria:
- dac\ este prezent\ - recoltare de s@nge pentru glicemie;
- dac\ e absent\ - HGPO.
se recolteaz\ snge pentru glicemia a jeun, apoi se inger\ `n 5
minute 75 g glucoz\ pulbere `n 250 ml ap\; se admite
ad\ugarea de suc de l\mie dar nu [i a cafelei; aten]ie ca
dizolvarea glucozei s\ fie perfect\;
1.75g glucoz\/ kg la copil dar nu peste 75g.
100 g glucoz\ la gravide.
la 60 [i 120 minute dup\ ingerare se determin\ glicemia din
sngele venos, metoda enzimatic\ (tehnica glucoxidazei OMS 1985 e superioar\ probei cu ortotoluidin\);
nu se va fuma `n timpul testului [i nu se va consuma alcool.
Interpretare:
Vezi fig. 11.1 [i 11.2.
De re]inut: 1 mmol/ l = 18 mg%
Note de stagiu
119
a jeun
1h
2h
3h
D.Z. (mmol/ l)
>5.8
>10.6
>9.2
>8.1
STG(mmol/ l)
<5.8
6.7-9.2
120
Note de stagiu
Bibliografie selectiv\:
1. B\canu Gh. Diabetul zaharat. ~n Clinica medical\ (sub redac]ia C. I. Negoi]\) Ed.
Didactic\ [i Pedagogic\, Bucure[ti 1984.
2. Hncu N [i colab. Factorii de risc cardiovascular. Ed. Diab Man, Cluj Napoca
1995: 69-70.
3. Ryden L, Standl E, Bartnik M, et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and
cardiovascular diseases: The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases
of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for
the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007; 28: 88-136.
Note de stagiu
121
12. OSCILOMETRIA
(cunosterea tehnicii si interpretarea rezultatelor)
Scop:
eviden]ierea oscila]iilor produse de vibra]iile pere]ilor arteriali
comprima]i progresiv prin man[eta pneumatic\ a aparatului
(oscilometru).
Indica]ii:
explorarea permeabilit\]ii trunchiurilor arteriale ale
membrelor (prim mijloc de triaj n arteriopatiile obliterante,
corela]ie 90% cu arteriografia).
Instrumentar:
Oscilometrul Pachon (vezi schema fig. 12.1)
1. cutie metalic\, ermetic nchis\, cu 2 camere de presiune:
R A. manometrul (indic\ presiunea absolut\)
R B.capsula aneroid\ (indic\ oscila]iile arteriale)
122
Note de stagiu
Note de stagiu
123
TA medie (TAm)
R TA la care oscila]iile pere]ilor arteriali au amplitudinea maxim\.
R nu este egal\ cu media aritmetic\ ci e mai apropiat\ de valoarea maxim\.
R TAm= TAD + (TAS-TAD)/3 (P. Morand [i colab., 1980)
Indicele oscilometric (exprimat n unit\]i Pachon; corespunde tensiunii
arteriale medii - fig. 12.3) depinde de:
R debitul sistolic;
R tensiunea arterial\;
R rezisten]a vascular\ periferic\;
R elasticitatea vasului.
Este important\ compararea indicelui oscilometric ntre dou\ regiuni
simetrice, diferen]a de peste 2 diviziuni (unit\]i Pachon, uP) sugernd prezen]a
leziunilor.
Varia]ii
Fiziologice
strat musculo-adipos;
tonus neuro-vascular (c\ldur\-frig, efort-repaus).
124
Note de stagiu
Scade amplitudinea
oscila]iilor
obliterare arterial\
par]ial\.
Cre[te amplitudinea
oscila]iilor
HTA - stadiu neurogen.
coarcta]ia de aort\.
hipertiroidism.
insuficien]a aortic\.
post simpatectomie
periarterial\.
Note de stagiu
125
Interpretare
Perete arterial rigid.
Normal.
Arteriopatie bine compensat\.
Arteriopatie moderat compensat\.
Stenoz\ sever\.
126
Note de stagiu
Avantaje
este un test neinvaziv.
Dezavantaje
erori `n cazul `n care exist\ calcific\ri
arteriale importante;
compresiunea cu man[eta a unui
pontaj vascular poate fi periculoas\.
Bibliografie selectiv\:
1. TASC Working Group. Management of peripheral arterial disease: transatlantic
intersociety consensus (TASC). Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19 (suppl A):
S1-S244.
2. Viciu E, Apetrei E. Arteriopatiile periferice. Ed. Medical\, Bucure[ti 1979.
3. Weitz JI, Byrne J, Clagett GP et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial
insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation 1996; 94:
3026-3049.
Note de stagiu
127
Scop:
128
Note de stagiu
Note de stagiu
129
130
Note de stagiu
Note de stagiu
131
0 puncte
> 21
>65
0-1
>350
1 punct
< 21
50-64
2
250-349
2 puncte
3 puncte
36-49
3
150-249
<35
4
<149
132
Note de stagiu
spirometru.
pensa nazal\.
piesa bucal\ (de unic\ folosin]\ sau resterilizabil\).
salbutamol - inhalator.
spacer (pies\ intermediar\ ce cre[te cantitatea de medicament
inhalat).
Tehnica:
1. verificarea `ndeplinirii condi]iilor necesare unui examen
spirometric de calitate (calibrare spirometru, temperatura, gradul
de umiditate existente `n sala de spirometrie, sterilizare corect\ a
pieselor ce vin `n contact direct cu pacientul).
2. preg\tirea pacientului:
- explicarea principiului manevrei, cu ob]inerea acordului pacientului, pentru
efectuarea ei;
Note de stagiu
133
134
Note de stagiu
Note de stagiu
135
2. VEMS/CVFx100 > 85% dar CVF < 80% disfunc]ie ventilatorie de tip
restrictiv, de cauz\ pulmonar\ sau extrapulmonar\.
3. VEMS/CVFx100 < 85% cu:
136
Note de stagiu
Note de stagiu
137
hiperlipoproteinemii,
sindroame inflamatorii,
boli metabolice,
hepatopatii
afectiuni renale
Colesterol
-/+
Trigliceride Banda
++++
Chilo
++++
++
++
III
+/-
+++
IV
V
+/+
+++
+++
LDL
LDL
VLDL
IDL
VLDL
Chilo
VLDL
Aspect
inel crenos
clar
clar
opalescent
opalescent
(lactescent)
lactescent
inel cremos
opalescent
138
Note de stagiu
Sindroame inflamatorii
Valori normale ale markerilor inflama]iei:
R Viteza de sedimentare a hematiilor (nespecific\, normalizare `n 3-6
s\pt\mni, falsificare `n caz de anemie/policitemie):
- Sub 50 ani B: 3-15 mm/1h; F: 5-20 mm/1h
- Peste 50 ani B: 4-20 mm/1h; F: 10-30 mm/1h
R Fibrinogenul: 200-400 mg% (Aten]ie! Inflama]ie + nivel normal de
fibrinogen = coagulare intravascular\ diseminat\!).
R Proteina C reactiv\: sub 15 mg/l (cre[te la debutul inflama]iei, scade la
48 ore dup\ dispari]ia inflama]iei dar normalizare la 10 zile).
R Electroforeza proteinelor serice: albumine 35-50 g/l; alfa1 globuline 4 g/;
alfa2 globuline 8 g/l; betaglobuline 12 g/l; gamaglobuline 20 g/l.
R Haptoglobina: < 2.5 g/l (Aten]ie! dac\ `n context inflamator
haptoglobina este sc\zut\ trebuie c\utat\ hemoliza!).
R Amiloidul seric A (protein\ de faz\ acut\ din familia
apolipoproteinelor): 1-2 mg/dl (determinare ELISA).
Boli metabolice
Diabetul zaharat
Criterii pentru afirmarea cert\ a diagnosticului de diabet zaharat (criteriile
OMS, 1998):
1. simptome caracteristice + glicemie 200 mg% (11.1 mmol/l),
determinare aleatorie, f\r\ rela]ie cu ultimul prnz sau
2. glicemia a jeun 126 mg% (7 mmol/l) sau
3. glicemia 200 mg% la 2 ore de la ingestia a 75 g glucoz\ (vezi subiectul
referitor la hiperglicemia provocat\ per os).
HbA1c are valoarea < 6 (normal) iar < 7 este valoarea ]int\. La valori ale
HbA1c > 8 diabetul zaharat nu este tratat adecvat. Valorile sunt falsificate `n
caz de hemoglobinopatii.
~n urgen]\ trebuie efectuat uneori diagnosticul diferen]ial al unei come
diabetice (cetoacidoz\ sau status hiperglicemic hiperosmolar) (tabel 14.II).
Note de stagiu
139
Tabel 14.II. Criterii de diagnostic ale cetoacidozei diabetice [i ale statusului hiperglicemic
hiperosmolar (SHH)
Criterii
Glicemie (mg/dl)
pH arterial
Bicarbonat seric
(mEq/l)
Cetonurie
Cetonemie
Betahidroxibutirat
Osmolalitate seric\
efectiv\ (mOsm/kg)
Gaura anionic\
Alterare senzorial\
Cetoacidoz\
minim\
> 250
7.25-7.30
15-18
Cetoacidoz\
moderat\
> 250
7.00-7.24
10-15
Cetoacidoz\
sever\
> 250
< 7.00
< 10
+
+
crescut
+
+
crescut
variabil\
variabil\
variabil\
redus\
redus\
normal
sau
u[or
crescut
> 320
> 10
alert
> 12
alert/
somnolent
> 12
com\
variabil\
com\
+
+
crescut
SHH
> 600
> 7.30
> 15
Hiperuricemie
Aten]ie! Guta este manifestarea clinic\ a hiperuricemiei. Hiperuricemia este
o no]iune biologic\.
Acidul uric `n hiperuricemie are valori peste 7 mg% (> 420 mol/l) m\surat
prin metoda enzimatic\ (uricaz\).
Determinarea excre]iei de acid uric/24 ore permite aprecierea mecanismului
de producere a hiperuricemiei (supraproduc]ie sau reducerea excre]iei). Doar
10% dintre hiperuricemii sunt supraproduc]ii (exemplu, sindromul lizei
tumorale). Normal excre]ia de acid uric este sub 600 mg/24 ore `n caz de diet\
cu restric]ie de purine sau sub 1000 mg/24 ore `n caz de diet\ normal\.
Raportul acid uric/ creatinin\ `n urina colectat\ timp de 24 ore sau `n urina
fortuit\ permite diferen]ierea `ntre o nefropatie uric\ acut\ (raport > 0.9) de
hiperuricemia din insuficien]a renal\ (raport < 0.7)
Hepatopatii
Un test hepatic exploreaz\ doar un anumit compartiment [i nu `ntreaga stare
func]ional\ hepatic\, este indicat\ astfel o explorare complex\ prin mai multe
teste.
140
Note de stagiu
A. Sindromul hepatopriv
Note de stagiu
141
B. Sindromul hepatocitolitic
Necroza hepatocitelor determin\ trecerea `n plasm\ a diferi]ilor
constituien]i (enzimatici, minerali [i vitaminici).
Transaminazele transaminaza glutamic-piruvic\ (TGP) [i transaminaza
glutamic-oxalacetic\ (TGO). Raportul De Ritis TGO/TGP normal > 1.3.
Lactic-dehidrogenaza (LDH) normal 150-250 ui/l cu dozarea celor cinci
izoenzime (LDH5 cre[te `n hepatitele acute, icterele obstructive, hepatita
cronic\ [i ciroza hepatic\).
Sideremia normal\ = 80-140 mcg%
Vitamina B12 - normal = 90-971 mg/ml concentra]ia, cre[te `n necrozele
hepatocitare.
C. Sindromul colestatic
Bilirubinemia total\ normal 0.3-1 mg%, cea mai mare parte fiind
neconjugat\ (70%). Cre[terea bilirubinemiei totale peste valorile normale
indic\ de obicei una dintre urm\toarele trei posibilit\]i a. afec]iune
hepatobiliar\ (tulburarea prelu\rii, conjug\rii sau excre]iei bilirubinei); b.
hiperproduc]ia de bilirubin\ (hemoliz\); c. shunt de bilirubin\ din celulele
hepatice sau canaliculele biliare distruse. Bilirubinemia total\ este crescut\ `n
toate tipurile de icter.
Bilirubinemia conjugat\ cre[te predominant `n icterul hepatocelular [i
obstructiv, hepatita cronic\, ciroza hepatic\ [i carcinomul hepatic secundar.
Bilirubinemia neconjugat\ cre[te `n afec]iuni extrahepatice (deficit de
captare sau de glucuronoconjugare din partea hepatocitului).
S\rurile biliare serice (colalemia) normal = 2.26+/-0.29 g/ml cre[te `n
icterul mecanic [i ciroza biliar\ primitiv\.
Bilirubina urinar\ normal = absent\ (icter hepatocelular sau unul
obstructiv).
Urobilinogenul normal = 0.2-4 mg/zi
- cre[te `n a. producerea excesiv\ de pigmen]i biliari (hemoliz\); b.
afec]iuni hepatice (hepatit\ viral\ acut\, hepatita cronic\ activ\, ciroza
hepatic\); c. populare bacterian\ intestinal\ anormal\.
- scade `n a. obstruc]ia c\ilor biliare (intra- [i extrahepatice); b. diaree; c.
reducerea florei bacteriene intestinale (tratament antibiotic prelungit).
S\rurile biliare urinare (colaluria) normal = absente, apar `n icterul din
hepatit\ sau obstructiv.
Enzime de secre]ie: fosfataza alcalin\ (normal = 20-50 ui/l), 5-nucleotidaza
(normal = 4-5 ui/ml), gama-globulin transpeptidaza (normal = B: 48+/-24
ui/ml, F: 29+/-12 ui/ml) cresc `n obstruc]iile biliare intra- [i extrahepatice,
ciroz\ biliar\ primitiv\, ictere toxice [i medicamentoase, carcinom hepatic.
142
Note de stagiu
Punctaj
1
> 70
nu
nu
> 35
<2
2
40-70
moderat\
moderat\
28-35
2-3
3
< 40
sever\
sever\
< 28
>3
Afectarea renal\
Poate fi evaluat\ prin determin\rile:
creatininei serice (valori patologice > 1.5 mg% la b\rbat, > 1.4 mg% la
femeie);
clearence-ul de creatinin\ (tabel 14.IV);
micro/macroalbuminurie (30-300 mg/24h);
raportului albumin\/creatinin\ (>200 mg albumin\/1 g creatinin\);
~n practic\ poate fi utilizat\ (la adult) pentru aprecierea clearance-ului de
creatinin\ (Clcreat), formula creat\ `nc\ din 1976 de c\tre DW Cockcroft [i HN
Gault:
Clcreat (ml/min) = (140 vrsta-ani) / 72 x creatinina seric\ (mg/dl).
La femei se `nmul]e[te frac]ia cu 0.85.
Sindrom nefritic
debut recent, relativ acut;
edem nefritic;
hipertensiune arterial\;
Note de stagiu
143
Sindrom nefrotic
Criterii obligatorii:
Criterii facultative:
alfa2
haptoglobuline,
Pielonefrita acut\
VSH accelerat;
hiperleucocitoza cu neutrofilie;
leucociturie - piurie + cilindri leucocitari (origine renal\);
hematurie (hematii < leucocite);
proteine (degradarea elementelor celulare);
uroculturi pozitive (> 105 UFC/ml) +/- hemoculturi + cu acela[i
germene!
identificarea germenului cauzal;
identificarea factorilor favorizan]i.
Pielonefrita cronic\
proteinurie u[oar\ (1-2g/zi);
144
Note de stagiu
Afectare renal\
Creatinina
seric\
(mg%)
1.5
RFG
normal\
sau
crescut\ dar dovezi de
afectare
renal\ :
anomalii urinare sau
modific\ri histologice
2
IRC u[oar\
1.5-3
3
IRC moderat\
3-7
4
IRC sever\
7-8
5
IRC terminal\
>8
Legend\: RFG - rata filtr\rii glomerulare.
Uree
(mg/ml)
RFG
(ml/min/1.73)
< 40
> 90
50-80
80-200
200-300
> 300
60-89
30-59
15-29
< 15
anemii,
leucoze,
tulburari de coagulare
Note de stagiu
145
Normoregenerativ\;
Hiporegenerativ\;
Hiperregenerativ\.
Tabel 14.V. Diagnosticul anemiilor cronice hipocrome (dup\ {t. Berceanu).
Anemie
Normal
Anemie
feripriv\
Talasemii
Infec]ii +
inflama]ii
cronice +
Neoplazii
Anemii
sideroblastice
FS
CTLF
CST
PEL
Siderobla[ti
(MO)
30-60%
60-180
mcg%
W
< 50,
chiar < 10
N/V
250-350
mcg%
V/N
20-50%
< 10
zdren]ui]i
W/N
WW
<16,
chiar <1
V/N
20-80
mcg%
V
> 80,
chiar > 300
N
N/V
W/N
N/V
V
inelari
N/V
146
Note de stagiu
Note de stagiu
147
LGC
RLG
100000-300000/mmc
50000/mmc
Mielobla[ti 5-10%
Mielobla[ti 0-5%
Bazofile 5-20%
Bazofile Crescut\
Tumoral\
Normal\
+
148
Note de stagiu
I
II
III
IV
Criterii
Limfocitoz\ ( 15000/mmc `n sngele periferic,
40% `n m\duva osoas\);
Hemoglobina 11 g/%;
Trombocite 100000/mmc;
f\r\ adenopatie, hepatosplenomegalie.
+ adenopatie.
+ spleno- sau hepatomegalie +/- adenopatii.
Hemoglobin\ < 11 g%, Hematocrit < 33%.
Trombocite < 100000/mmc.
Supravie]uire
150 luni
100 luni
70 luni
20 luni
20 luni
Tulbur\ri de coagulare
Coagularea intravascular\ diseminat\ (CID)
Calculul scorului diagnostic pentru CID manifest (conform Taylor FB,
Toh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M. International Society on
Thrombosis and Haemostasis, 2001):
1. Existen]a circumstan]elor declan[atoare. Dac\ acestea exist\ continua]i calculul. Dac\ nu nu utiliza]i acest algoritm.
2. Teste globale ale coagul\rii (num\rare trombocite, timp de
protrombin\, fibrinogen, monomeri solubili de fibrin\ sau PDF).
3. Scor al testelor globale ale coagul\rii:
- trombocite (>100000/mmc = 0; <100000/mmc = 1; <50000/mmc =
2);
- cre[terea markerilor lega]i de fibrin\ (ex. monomeri solubili de
fibrin\/ PDF) (nu cresc = 0; cre[tere modest\ = 2; cre[tere important\ = 3);
- alungirea timpului de protrombin\ (< 3 secunde = 0; > 3 [i < 6
secunde = 1; > 6 secunde = 2);
- sc\dere fibrinogen (> 1 g/l = 0; < 1 g/l = 1).
4. Calculare scor.
5. Interpretare:
dac\ scorul = 5 puncte diagnostic compatibil cu CID (se
repet\ scorul zilnic).
dac\ scorul < 5 puncte sugestiv pentru non CID manifest
(repetare la 1-2 zile).
~n periferie: anemie hemolitic\ microangiopatic\ (schizocite).
Note de stagiu
Hemofilia
timp de sngerare normal;
timp de protrombin\ normal;
num\r de trombocite normal;
timp global de coagulare prelungit;
aPTT prelungit;
determinare specific\ a factorului VIII;
anemie hipocrom\ feripriv\ moderat\;
leucocitoz\ moderat\.
Buletine de analize de interpretat - Exemple
Caz 1
B\rbat 67 ani, TA 100/75 mmHg
VSH 45 mm/1h
Fibrinogen 150 mg%
Hb 9 g% Ht 32%
GA 3200/mmc PN 77% L 20% M 3%
Trombocite 120000/mmc
Proteine totale 55 g/l
Albumine 22 g/l alfa1 2 g/l, alfa2 4 g/l beta 8 g/l gama 26 g/l
Colesterol 115 mg%
Trigliceride 90 mg%
Glicemie 155 mg%
Uree 25 mg%
Creatinina 1.1 mg%
Na+ 125 mEq/l K+ 3.8 mEq/l
TGO 90 ui TGP 160 ui GGT 120 ui LDH 570 ui
Fosfataza alcalin\ 620 ui
Bilirubina total\ 2.5 mg%, bilirubina direct\ 1.7 mg%
Examen urin\:
-glucoza absent\
-proteine absente
-sediment: rare s\ruri amorfe.
149
150
Note de stagiu
VSH 65 mm/1h
Fibrinogen 380 mg%
Hb 6.4 g% Ht 24% GR 2.1 milioane/mmc
GA 2900/mmc PN 83% L 13% M 4%
Trombocite 90000/mmc
Reticulocite 0.2%
Proteine totale 65 g/l
Albumine 40 g/l alfa1 4 g/l, alfa2 8 g/l beta 12 g/l gama 17 g/l
Colesterol 190 mg%
Trigliceride 155 mg%
Glicemie 100 mg%
Uree 45 mg%
Creatinina 0.95 mg%
Na+ 135 mEq/l K+ 5 mEq/l
TGO 25 ui TGP 30 ui
Bilirubina total\ 1.8 mg%, bilirubina direct\ 1.2 mg%
Examen urin\:
-glucoza absent\
-proteine absente
-sediment: rare s\ruri amorfe.
Note de stagiu
Celule lupice ++
Examen urin\:
-glucoza prezent\
-proteine prezente
-sediment: rare leucocite, s\ruri amorfe.
Proteinurie 3.5 g/24 h
Glucozurie 15 g/24 h
Corpi cetonici absen]i
151
152
Note de stagiu
Bibliografie selectiv\:
1. Butoianu CE, Nicoar\ TS. Vademecum hematologic. Ed. Medical\, Bucure[ti
1973.
2. Bostaca I. Vademecum de practic\ `n clinica medical\. Ed. Universitas XXI, Ia[i
2005.
3. Grasland A, Pouchot J. Syndrome inflammatoire biologique persistant. La Revue
du Praticien 1997; 47: 75-79.
4. Khatib OMN (Ed.). Guidelines for the prevention, management and care of
diabetes mellitus. World Health Organization. Regional Office for the Eastern
Mediterranean. EMRO Tehnical Publication Series: 32, 2006.
5. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA et al.
Hyperglycemic crisis in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (suppl 1): S95.
6. Levey AS, Coresh J, Balk E, Krausz AT, Levin A, Steffes MW, Hogg RJ, Perrone
RD, Lau J, Eknoyan G. National Kidney Foundation practice guidelines for
chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Ann Intern
Med 2003: 139: 137-147.
7. Popescu DM. Hematologie. Ed. Medical\, Bucure[ti 1994.
8. Ungureanu G, Covic M. Terapeutic\ medical\. Ed. Synposion, Ia[i 1993.
Note de stagiu
153
154
Note de stagiu
Parenchimul pulmonar este `mp\r]it prin scizuri `n trei lobi drep]i [i doi lobi
stngi: scizura orizontal\ dreapt\ (mica scizur\) desparte lobul superior drept
de cel mijlociu, paralel cu coasta a IV-a (lipse[te pe stnga), scizura oblic\
(marea scizur\) desparte pe dreapta lobul superior [i mediu de cel inferior (are
traseu oblic trecnd prin hil de sus `n jos [i dinainte-`napoi) iar pe stnga
departe lobul superior de cel inferior (fig. 15.2).
Note de stagiu
155
156
Note de stagiu
Note de stagiu
157
Lobi supranumerali:
- segmentul sau pseudolobul
Wrisberg determinat de mezoul
bulbului venei azygos ectopice.
- lobul lui Fowler separat de scizura
Dev posterioar\ (prelungirea celei
obi[nuite).
- lobul cardiac separat de o scizur\
medial\.
Fig. 15.16. Contururile cordului `n inciden]a PA. TB-C trunchi brahiocefalic; VCS vena cav\ superioar\; AoA aorta ascendent\; AD atriul
drept; AP artera pulmonar\; VS ventriculul stng.
158
Note de stagiu
Note de stagiu
159
R conturul posterior cu trei arcuri: arcul superior (vena cav\ superioar\), arcul
mijlociu (`n por]iunea superioar\ determinat de atriul stng iar `n cea inferioar\
de atriul drept);
R conturul inferior cu atriul drept (posterior) [i ventriculul drept (anterior).
~n inciden]\ OAS (fig. 15.18 [i 15.20) contururile sunt reprezentate de:
R conturul anterior cu dou\ arcuri: arcul superior (aorta ascendent\) [i arcul
inferior (camera de ejec]ie a ventriculului drept);
R conturul inferior este determinat de ventriculul drept (anterior) [i
ventriculul stng (posterior).
1. traheea; 2. vena cav\ superioar\; 3. venele brahiocefalice; 4. aorta ascendent\; 5. arcul aortic; 6. aorta
descendent\; 7. venele pulmonare stngi; 8. orificiul
aortic; 9. orificiul trunchiului pulmonar; 10. orificiul
atrio-ventricular drept; 11. orificiul atrio-ventricular
stng.
160
Note de stagiu
Modific\rile elementare:
1. opacit\]i patologice;
2. hipertransparen]e;
3. imagini mixte;
4. imagini complexe.
R
R
R
R
R
R
Note de stagiu
161
1. Opacit\]i nodulare
Clasificare `n func]ie de m\rime:
-grad I: micronoduli, 1-3 mm (miliara tbc - fig. 15.22).
-grad II: 3-10 mm (infiltrat tbc).
-grad III: 10-30 mm (cancer nodular - fig. 15.23);
-grad IV: peste 30 mm (chist hidatic).
Descriere: m\rime, num\r, sediu, structur\, contur, starea elementelor
anatomice vecine, etiologie.
Opacit\]i `ntinse:
a. Voal: opacitate discret\, intensitate minim\, origine pleural\,
parenchimatoas\;
b. Pulmonare: sistematizate (condensare pneumonic\ a unui lob sau segment),
nesistematizate;
c. Pleurale: lichidiene, pahipleurite (fig. 15.24 [i 15.25).
Opacit\]i liniare: fine, trabeculare, `n band\, reticulare.
2. Hipertransparen]e - mecanisme:
1. cre[terea transparen]ei pulmonare: cre[terea cantit\]ii de aer alveolar, aer
bron[ic, sc\derea vasculariza]iei, distruc]ii tisulare.
2. aer `n pleur\ (pneumotorax);
3. aer `n mediastin (pneumomediastin);
4. gaze `n cavit\]i juxtafrenice (pneumoperitoneu, eventra]ii, hernii).
162
Note de stagiu
Hipertransparen]e - clasificare:
- `ntinse, difuze, sistematizate, pleurale.
- localizate (circumscrise): buloase (bula de emfizem), cavitare (caverna tbc;
chist aerian), tubulare (bron[iectazii), liniare (pneumotorax, pneumomediastin).
3. Imagini mixte (combina]ia `ntre imagini opace [i hipertransparente `n
acela[i proces patologic, de exemplu imaginea hidroaeric\).
Aspect radiologic:
- Distensia pulmonar\: aplatizare diafragmatic\; cre[terea diametrului craniocaudal toracic; deschiderea sinusurilor costo-diafragmatice; rotunjirea
domului; aspect de clopot,butoi.
Note de stagiu
163
Aspect radiologic:
R Atelectazia: `ntins\, sistematizat\ (lob, segment), perilezional\ (chist,
tumor\), lamelar\ (bazal\), acinar\ (bron[iolita);
R Colaps pasiv: pneumotorax, pleurezii, toracoplastie;
R Atelectazie adeziv\: retrac]ie alveolar\ `n lipsa surfactantului pulmonar (la
nou n\scut).
164
Note de stagiu
Note de stagiu
165
166
Note de stagiu
deplasat posterior de atriul stng m\rit, care ini]ial las\ o ampret\ iar ulterior `i
deviaz\ traiectul. Atriile cele mai mari se `ntlnesc `n insuficien]a mitral\!
R hipertensiune pulmonar\ (HTP) (fig. 15.29):
- dilatarea arterei pulmonare (bombarea arcului mijlociu stng `n partea sa
superioar\) [i m\rirea inimii drepte (bombarea [i alungirea arcului inferior
drept `n inciden]\ PA [i umplerea spa]iului retrosternal `n inciden]\ lateral\
stng\);
- HTP de tip venos (ini]ial) cu hiluri pulmonare mari, spa]iul
interhilocardiac ocupat, prelungiri din hil pn\ la periferie (`n special spre lobii
superiori). Dac\ presiunea `n atriul stng dep\[e[te 20 mm Hg survin liniile
Kerley B - edem intersti]ial manifestat prin linii orizontale dense [i scurte `n
unghiul costo-frenic.
- HTP de tip arterial cu clarificarea cmpurilor pulmonare, trunchiul arterei
pulmonare dilatat [i proeminent, `ntreruperea brusc\ a prelungirilor arteriale
din hil [i circula]ie periferic\ s\rac\.
- hemosideroza pulmonar\, calcificarea valvei [i a inelului mitral, rar [i a
peretelui atriului stng.
Insuficien]a mitral\. Cord cu dimensiuni crescute (atriul [i ventriculul
stng) cord bovin, triunghiular. Circula]ia pulmonar\ este `nc\rcat\ de
tip venos dar mai pu]in evident\ dect `n stenoza mitral\.
R
R
R
R
Stenoza aortic\
aspectul cordului este normal (hipertrofie concentric\);
dilatarea post-stenotic\ a aortei ascendente;
calcificarea inelului aortic [i a valvelor aortice;
dilatarea cordului semnific\ o func]ie cardiac\ deficitar\.
Insuficien]a aotic\
R dilatarea ventriculului stng [i a aortei ascendente;
R calcificarea valvelor aortice.
Defectul septal atrial
R dilatarea arterelor pulmonare;
R hipervasculariza]ia pulmonar\ de tip arterial;
R dilatarea atriulul drept [i a ventriculului drept;
Note de stagiu
167
Coarcta]ia aortei
R aspectul de [emineu (marginile dreapt\ [i stng\ a pediculului vascular
sunt rectilinii [i paralele, butonul aortei fiind [ters) (fig. 15.32);
R uneori se observ\ artera subclavicular\ stng\ dilatat\;
R dublu genunchi aortic pe stnga (aspectul cifrei 3): aorta dilatat\
suprastrictural [i substrictural (`n triplu genunchi se asociaz\ [i artera
subclavicular\ stng\ dilatat\);
R semnul indexului: coarcta]ia aortei poate fi v\zut\ ca o adncitur\ `n aort\
la nivel istmic;
168
Note de stagiu
Pericardita lichidian\
R cord mare,lini[tit, pulsa]ii reduse, de form\ triunghiular\;
R scurtarea pediculului vascular al siluetei cardio-vasculare - aspect `n
caraf\ (fig. 15.34);
R uneori dublu contur (conturul cordului `n interiorul conturului pericardic;
R hilurile pulmonare sunt acoperite (`nglobate) de silueta cardiac\;
R unghiuri cardiofrenice [terse, obtuze;
R hemidiafragmul stng nu se vede prin umbra cardiac\;
R pulmon normal sau staz\ venoas\ (tamponada).
Pericardita constrictiv\ (concretio cordis, acretio cordis)
Concretio cordis: simfiza pericardic\ - pericardul `ngro[at se calcific\
(pericardit\ calcar\) [i se produc imagini `n dale de pavaj,`n zale
(cuiras\ =panzerherz), arciforme `n coaj\ de ou (fig. 15.35).
Acretio cordis: simfiza pleuro-pericardic\ - cordul poate avea dimensiuni
normale, dar contur modificat: din]at, festonat, `n corturi pleuropericardice,
cu [tergerea sinusurilor cardiofrenice. Cordul este fixat la stern: `n sistol\
sternul este tras c\tre cord; `n inspir peretele toracic este tras spre placardul
pericardic (semnul Wenkebach).
Note de stagiu
169
170
Note de stagiu
Bibliografie selectiv\:
1. Chisleag Gh. Radiologie medical\. Ed. Litera, Bucure[ti 1986.
2. Cozma N, Scutaru MD, G\le[anu MR, Bild E. Anatomie radiologic\ (vol. II).
Litografia Institutului de Medicin\ [i Farmacie, Ia[i 1983.
3. Daniil C (sub red.) . Radiologie imagistic\ medical\. CD-ROM Versiunea 1.0.
Ed. Gr. T. Popa Ia[i2003
4. Daniil C. (sub red.). Metode [i tehnici uzuale `n rntgendiagnostic. Ed. Polirom,
Ia[i 1999.
5. http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/iconocerf/idx/C/
6. http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/iconocerf/idx/T/
7. http://info.med.yale.edu/intmed/cardio/imaging/
Note de stagiu
171
frecventa cardiaca,
axa electrica,
hipertrofii atriale si ventriculare,
aritmii,
tulburari de conducere AV si intraventriculare,
sindromul WPW
infarctul de miocard
analiza si interpretarea testelor de efort.
Scop:
metod\ care permite `nregistrarea for]elor electrice
momentane ale inimii sub forma unui grafic scalar care red\
rela]ia voltaj-timp - electrocardiograma.
Indica]ii:
`nregistrarea electrocardiogramei este actualmente o
component\ esen]ial\ a examenului cardio-vascular de rutin\.
Instrumentar:
electrocardiograf.
electrozi pentru culegerea biocuren]ilor cardiaci.
hrtie electrocardiografic\, de[i unele aparate moderne pot
`nregistra traseele ECG `n memoria calculatorului personal [i
s\ le listeze, la solicitare, ulterior.
Tehnic\:
Standard se `nregistreaz\ ECG-12 deriva]ii la care se pot
ad\uga deriva]iile posterioare (V7-V9) [i deriva]iile drepte (V3RV6R).
172
Note de stagiu
Fig. 16.1. Triunghiul Einthoven [i deriva]iile frontale: deriva]iile standard bipolare (DI, DII,
DIII) [i unipolare ale membrelor (aVR, aVL, aVF).
Note de stagiu
173
Pentru circuitul `nchis realizat de curen]ii deriva]i din DUM se poate aplica
legea a doua a lui Kirchhoff:
aVR + aVL + aVF = 0.
Fig. 16.2. Plasarea electrozilor pentru `nregistrarea deriva]iilor frontale (DI, DII, DIII, aVR,
aVL, aVF) [i a celor precordiale (V1-V6).
Deriva]iile precordiale:
V1 - spa]iul IV parasternal drept;
174
Note de stagiu
Fig. 16.5. Traseu ECG: durat\ [i amplitudine (viteza de derulare a hrtiei de 25 mm/s).
Note de stagiu
a.
175
b.
c.
Fig. 16.6. ECG: viteza de derulare a hrtiei 25 mm/s (a), 50 mm/s (b) [i 10 mm/s (c) `n
cursul acelea[i `nregistr\ri.
Fig. 16.7. Principalele unde ale ECG normale [i intervalele PQ (PR) [i QT.
176
Note de stagiu
a.
b.
c.
Fig. 16.8. Complexul QRS: aspect QS (a), aspect W (b) [i aspect M (c).
Durata 0.06-0.10 s.
Deflexiunea intrinsecoid\ (D.I.) - intervalul de timp dintre debutul
complexului QRS [i vrful ultimei unde R. D.I. `n V1, V2 exprim\ tulburarea
de conducere a stimulului `n grosimea peretelui ventriculului drept normal
0.03 s. D.I. `n V5, V6 exprim\ tulbur\rile de conducere a stimulului `n
grosimea peretelui ventriculului stng normal 0.05 s.
Amplitudine (fig. 16.9). R cre[te ca amplitudine de la V1 la V5. Unda S
scade progresiv de la V1 la V5.
Microvoltaj:
- deflexiuni pozitive sau negative < 5 mm `n deriva]iile frontale.
Note de stagiu
177
a.
b.
178
Note de stagiu
Note de stagiu
179
Fig. 16.11. Aprecierea axei electrice pe traseul ECG `n func]ie de aspectul complexelor QRS
din DI [i aVF.
180
Note de stagiu
Fig. 16.12. Determinarea axei electrice pe traseul ECG `n func]ie de m\rimea, direc]ia [i
sensul complexelor QRS din DI [i DIII.
Note de stagiu
181
a.
b.
c.
Fig. 16.14. Hipertrofii atriale: stng\ (a. unda Winternitz `n DII; b. unda Cabrera `n V1) [i
dreapt\ (c).
182
Note de stagiu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Note de stagiu
183
184
Note de stagiu
Aritmii
Clasificarea aritmiilor prin tulbur\ri de excitabilitate
A. cu ritm normotop (excita]ie format\ `n nodul sinusal):
R tahicardia sinusal\;
R bradicardia sinusal\;
R aritmia sinusal\.
B. cu ritm heterotop (excita]ie format\ `ntr-un centru extrasinusal):
Atriale:
R extrasistole atriale;
R tahicardii paroxistice atriale;
R tahicardii atriale cu bloc;
R flutter atrial;
R fibrila]ie atrial\.
Jonc]ionale:
R extrasistole jonc]ionale;
R ritmuri jonc]ionale;
R tahicardii jonc]ionale paroxistice;
R tahicardii jonc]ionale neparoxistice.
Ventriculare:
R Extrasistole ventriculare;
R Tahicardii ventriculare paroxistice;
R Tahicardii ventriculare neparoxistice (ritmuri idioventriculare
accelerate - RIVA);
R Fibrila]ia ventricular\.
Tahicardia sinusal\
complexele QRS se succed la intervale scurte cu o frecven]\ de 120160/min (excep]ional 180/min).
morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratul
normal sau patologic de fond.
intervalul PQ este scurtat.
segmentul ST poate fi subdenivelat (oblic ascendent sau orizontal) indicnd
un deficit de iriga]ie coronarian\ eviden]iat de frecven]a cardiac\ crescut\.
unda T se apropie de unda P iar la frecven]e mai mari acestea pot fuziona
(aspect T+P).
Bradicardia sinusal\
complexele QRS se succed la intervale mari cu o frecven]\ sub 60/min.
Note de stagiu
185
Aritmia ventriculo-fazic\:
186
Note de stagiu
Note de stagiu
187
Fig. 16.16. Tahicardie atrial\ multifocal\ (frecven]a > 100 bpm, peste 3 morfologii diferite ale
undei P, varia]ii ale intervalelor PP, PR, RR).
Flutter atrial
undele P sunt `nlocuite cu unde F cu frecven]a de 250-350/min, morfologie
identic\ [i ritm regulat, cu panta ascendent\ rapid\, vrf ascu]it [i panta
descendent\ mai lent\, succedndu-se f\r\ `ntrerupere, sudate unele de
altele, f\r\ fragmente de linie izoelectrice intercalate `ntre ele (din]i de
fer\str\u) mai bine eviden]iate `n DII, DIII, aVF, V1, V2 (fig. 16.17, 16.18 [i
16.19).
188
Note de stagiu
complexe QRS ritmice sunt precedate de dou\ sau trei unde F (r\spuns
ventricular 1/1, 2/1, 3/1, 4/1 etc) sau aritmice (`n flutterul cu r\spuns
ventricular nesistematizat).
Fibrila]ia atrial\
absen]a undelor P care sunt `nlocuite de unde de fibrila]ie f mici,
neregulate, de amplitudine variabil\ (mare `n valvulopatiile mitrale, mic\ `n
cardiopatia ischemic\) cu frecven]\ variabil\ 400-600/min care se observ\ cel
mai bine `n DII, V1 (fig. 20).
intervalele dintre complexele QRS sunt inegale.
a.
b.
Fig. 16.20. Fibrila]ie atrial\ cu unde f mari (a) [i mici (b).
Extrasistole jonc]ionale
traseul este disritmic (extrasistole [i pauze extrasistolice).
unda P este `ntotdeauna negativ\.
intervalul PR este sub 0.12 s (`n cazul extrasistolei jonc]ionale superioare).
Note de stagiu
189
Jonc]iunea atrio-ventricular\ include trei zone: atrio-nodal\, nodal\ [i nodohisian\. ~n afara acestei segment\ri anatomice, la nivelul jonc]iunii exist\ [i o
disocia]ie longitudinal\ cu o cale alfa (slow) care conduce lent [i are o
perioad\ refractar\ scurt\ [i o cale beta (fast) care conduce rapid [i are o
perioad\ refractar\ lung\.
Ritm jonc]ional superior
Ritmul de `nlocuire pasiv\ este regulat iar frecven]a complexelor nu
dep\[e[te 60/min (automatismul nodului sinusal este sc\zut). Ritmul de
`nlocuire activ\ difer\ de cel pasiv prin frecven]a crescut\ a complexelor
(peste frecven]a proprie a nodului sinusal) (fig. 16.21).
Unda P precede complexul dar este negativ\ `n DII, DIII, aVF.
Ritmul jonc]ional mediu
Complexele QRS nu sunt precedate de unda P care coincide cu acestea [i
este, astfel, mascat\.
Ritmul jonc]ional inferior
Undele P succed complexelor QRS [i au proiec]ii negative `n DII, DIII [i
aVF (fig. 16.15).
Ritmul sinusului coronarian (a nodulului Zahn situat `n atriul drept la
nivelul sinusului coronarian)
Unda P precede complexul dar este negativ\ `n DII, DIII, aVF, dar intervalul
PQ este mai lung dect `n ritmul jonc]ional superior, peste 0.12 s.
Ritmul vagabond (wandering pacemaker)
Activarea inimii este asigurat\ de centri care se deplaseaz\ progresiv de la
nodul sinusal pn\ la jonc]iunea atrio-ventricular\ [i apoi invers, undele P
negativndu-se progresiv iar intervalul PQ sc\znd progresiv, ulterior undele P
se pozitiveaz\ cu normalizarea intervalului PQ.
190
Note de stagiu
Fig. 16.21. Tahicardie paroxistic\ supraventricular\ - TAVNR tipic\ (se observ\ disocia]ia
longitudinal\ a jonc]iunii cu calea alfa-lent\ [i beta-rapid\).
Note de stagiu
191
Primul PR
Bloc atrio-ventricular
Stimul ectopic prematur
Pacing-ul
Reintrare
nu
diferit de urm\toarele
retrograde
alungit
absent
-opre[te episodul
-nu `i poate modifica
pasul
-opre[te episodul
-nu apar unde P izolate
`n serie
opre[te episodul
Automatism
da
identic cu urm\toarele
anterograde
(cu excep]ia unor focare de
excita]ie atriale inferioare)
normal
prezent 2/1-4/1 chiar 1/1
-nu opre[te episodul;
-`i schimb\ pasul (`i
reseteaz\)
-nu opre[te episodul
-apar unde P izolate `n
serie
nu opre[te episodul
b.
a.
Fig. 16.22. Tahicardie atrio-ventricular\ prin reintrare a. ortodromic\ [i b. antidromic\.
192
Note de stagiu
Note de stagiu
193
a.
b.
c.
d.
Fig. 16.24. Extrasistole ventriculare: a. bigeminism; b. tendin]\ la sistematizare trigeminism, quatrigeminism; c. dublete; d. fenomen R/T.
194
Note de stagiu
- frecven]\ 100-250 bpm (100 bpm - ritm ventricular accelerat; 250 bpm flutter ventricular).
- durata ( < 30 s nesus]inut\; > 30 s sus]inut\) (fig. 16.25 [i 16.26).
- morfologie (monomorf\, polimorf\, ex. TV bidirec]ional\) (fig. 16.27).
Note de stagiu
195
196
Note de stagiu
Note de stagiu
197
Fibrila]ia ventricular\
Unde electrice cu o frecven]\ de 200-300/min care au amplitudine,
morfologie [i durat\ variabile (fibrila]ie ventricular\ cu unde mari sau mici).
Boala nodului sinusal (sick sinus syndrome - Iren M. Ferrer, 1968)
Manifest\rile electrocardiografice sunt reprezentate `n principal de c\tre:
bradiaritmia
sinusal\
rezistent\
la
droguri
(atropin\,
izopropilnoradrenalin\).
blocul sino-atrial.
oprirea sinusal\ (spre deosebire de blocul sino-atrial, pauzele sinusale nu
prezint\ nici o rela]ie aritmetic\ cu ciclul sinusal).
sindromul bradicardie-tahicardie (perioade de bradicardie alternnd cu o
tahiaritmie supraventricular\ - flutter atrial, fibrila]ie atrial\, tahicardie
supraventricular\).
fibrila]ia atrial\ cu frecven]\ ventricular\ joas\, precedat\ sau urmat\ de
bradicardie sinusal\, f\r\ r\spuns la cardioversia electric\) (fig. 16.29).
a.
b.
c.
d.
Fig. 16.29. Boal\ binodal\. Monitorizarea ECG pe durata a 24 ore la acela[i pacient
eviden]iaz\ succesiunea: a. fibrila]ie atrial\, complexe QRS largi. b. bloc atrio-ventricular de
grad `nalt cu atriile `n fibrila]ie. c. bloc atrio-ventricular total cu atriile `n ritm sinusal. d.
bradicardie sinusal\.
198
Note de stagiu
Tulbur\ri de conducere
Blocul sino-atrial de la alungirea timpului de conducere sino-atrial\
imposibil de diagnosticat pe ECG de suprafa]\ (grad I), blocarea intermitent\ a
stimulului eliberat din nodul sinusal (grad II, Mobitz II pauzele dintre undele
P reprezint\ un multiplu al ciclului P-P de baz\) la absen]a undei P de origine
sinusal\ [i evad\ri jonc]ionale sau ventriculare (grad III).
Blocuri atrio-ventriculare (BAV)
BAV grad I ritm sinusal [i alungirea intervalului PR sau PQ (peste 0.20 s
la adul]i [i peste 0.18 s la copii) (fig. 16.30).
BAV grad II tip Mobitz II : 2/1 intermitent apare o und\ P f\r\ r\spuns
ventricular. Intervalul PR este fix pentru undele P conduse.
BAV de grad `nalt cel pu]in dou\ unde P consecutive sunt blocate,
raportul de conducere atrio-ventricular\ poate fi par (4/1, 6/1, 8/1 etc) sau
impar (3/1, 5/1, 7/1 etc).
BAV grad III (total) succesiune regulat\ de complexe QRS (fine sau
deformate) cu o frecven]\ corespunz\toare centrului de automatism (4050/min zona jonc]ional\, 35-40/min trunchiul fasciculului His, 25-30/min
ramurile fasciculului His sau re]eaua Purkinje 15-20/min) f\r\ rela]ie cu
ritmul supraventricular (care poate fi sinusal, flutter sau fibrila]ie) (fig. 16.32).
Note de stagiu
199
Blocuri intraventriculare
Bloc de ram drept (BRD) (fig. 16.33)
ritm supraventricular.
complex QRS larg 0.12 s.
partea ini]ial\ a complexului QRS este normal\, numai faza final\ este
l\rgit\ - deflexiunea intrinsecoid\ `n V1V2 peste 0.05 s.
complexe QRS cu aspect de M (rsR, RSR, RSr).
modific\ri de repolarizare (segment ST [i unda T cu sens invers fa]\ de
complexul QRS).
unda S `mp\stat\ `n DI, aVL, V5V6.
200
Note de stagiu
Hemiblocuri
Hemibloc stng anterior (HBSA) localizat pe fasciculul antero-superior.
Diagnosticul este de excludere (nu este infarct miocardic, emfizem pulmonar,
obezitate, sindrom WPW tip B, ascit\ `n cantitate mare).
ritm supraventricular.
axa QRS deviat\ la stnga dincolo de -300 (-300 -900).
aspect qR `n DI aVL [i rS `n DII, DIII, aVF (aspect RI, SIII).
complex QRS 0.10-0.11 s.
`n V6 aspectul este R egal cu S.
Note de stagiu
201
202
Note de stagiu
a.
Fig. 16.35. Fascicule accesorii. J fibre James (atriofasciculare). K - fibre Kent (atrio-ventriculare laterale). P
fibre Palladino (atrio-ventriculare paraseptale). M
fibre Mahaim (nodo-ventriculare sau fasciculoventriculare) http://escuela.med.puc.cl.
Fig. 16.36.
Sindrom WPW unda delta
pozitiv\ (a) [i
negativ\ (b).
b.
Note de stagiu
203
Fig. 16.37. Modific\rile din IMA `n func]ie de pozi]ia diver[ilor electrozi fa]\ de zona
infarct\.
204
Note de stagiu
Ischemia electric\.
Unda T (+) ascu]it\, simetric\ (ischemie subendocardic\) apare `n stadiul
supraacut al IMA. Are semnifica]ie doar dac\ `n deriva]iile opuse nu sunt unde
T (-); dac\ acestea exist\ - este o imagine indirect\.
Cauze non-ischemice: repolarizarea precoce, hipopotasemia, vagotonia,
pericardita, leziunile cerebrale acute.
Pseudo-normalizarea undei T poate surveni `n cazul pericarditei precoce
post IMA sau ischemiei recurente.
Unda T (-) ascu]it\, simetric\ (ischemie subepicardic\).
Leziunea electric\.
Explica]ii ale apari]iei sale: curent de leziune diastolic (reducerea/
pierderea poten]ialului de repaus local) sau curent de leziune sistolic (curent
f\r\ opozi]ie care curge din direc]ia ariei lezate).
Supradenivelarea ST poate avea o etiologie ischemic\ (marea und\
monofazic\ Pardee) sau mecanic\ (persisten]a anevrismul ventriculului stng
sau o diskinezie sever\).
Pe baza modific\rilor segmentului ST ([i nu pe baza prezen]ei sau absen]ei
undei Q!) se clasific\ actualmente infarctul miocardic acut (STEMI STSegment Elevation Myocardial Infarction vs NSTEMI - Non-ST-Elevation
Myocardial Infarction) (fig. 16.39).
Diagnosticul STEMI este indicat de supradenivelarea ST `n cel pu]in 2
deriva]ii al\turate ( 0.2 mV `n V1-V3 sau 0.1 mV `n celelalte deriva]ii).
Reapari]ia supradenivel\rii ST dup\ revenirea ei la linia izoelectric\
semnific\:
- reinfarctizarea `n acela[i teritoriu;
- spasmul arterei responsabile de infarct;
- expansiunea mecanic\ a peretelui ventricular.
Note de stagiu
205
206
Note de stagiu
IMA cronic
Descriere
Cre[terea tranzitorie a amplitudinii undei T.
Supradenivelare ST cu panta ascendent\.
Supradenivelare convex\ `n sus a segmentului ST.
Und\ Q patologic\ sau tip QS.
Supradenivelarea segmentului ST revine spre linia
izoelectric\.
Unda T negativ\, ascu]it\ [i simetric\ se degajeaz\
progresiv.
Segmentul ST revine pe linia izoelectric\.
Und\ Q patologic\ sau tip QS.
Unda T negativ\/ aplatizat\.
Durata
primele minute
primele 7 zile
7-28 zile
peste 28 zile
Fig. 16.40. IMA anterior: V2 deriva]ia cea mai sensibil\ pentru leziunile arterei
descendente anterioare (ADA) - 99%.
Fig. 16.41. IMA inferior: leziuni ale arterei coronare dreapte (ACD) - 90% sau ale arterei
circumflexe (Cx) - 10%. ~n cazul afect\rii arterei circumflexe se observ\ supradenivelarea ST
`n V5-V6 [i subdenivelarea `n ST V2.
Note de stagiu
207
Fig. 16.42. Infarctul miocardic inferior [i de ventricul drept. Deriva]ia V4R are o
sensibilitate de 100% pentru leziunea proximal\ a arterei coronare drepte (ACD).
Modific\rile din infarctul miocardic de ventricul drept din V4R dispar dup\
aproximativ 10 ore de la debut. ~nregistra]i repede aceast\ deriva]ie!
208
Note de stagiu
Fig. 16.44. Algoritm de diagnostic al afect\rii arterei coronare drepte sau a arterei
circumflexe `n cazul unui infarct miocardic inferior (dup\ Bayes de Luna `n imaginea
central\, Bucure[ti 2007).
Legenda: ACA artera coronar\ dreapt\; VD ventricul drept; Cx artera circumflex\.
Note de stagiu
209
Fig. 16.46. Infarct miocardic antero-septal acut [i bloc de ram drept major.
210
Note de stagiu
b.
a.
c.
d.
Fig. 16.47. Aspecte ECG `n: a. repolarizarea precoce. b. hiperpotasemie. c. hipotermie
(unda Osborn). d. sindrom Brugada.
Note de stagiu
211
Bibliografie selectiv\:
1. Dubin D. Interpretarea rapid\ a ECG. (ed. a 3-a) (trad. P. Pntea). Ed.
Medical\, Bucure[ti, 1983.
2. Garson A Jr. How to measure the QT interval what is normal? Am J
Cardiol 1993; 72: 14B16B.
3. Marcu C, Bostaca I. Diagnostic electrocardiografic. Ed. Polirom, Ia[i
2002.
4. Scripcaru G, Covic M, Ungureanu G. Electrocardiografie. Ed. Didactic\
[i Pedagogic\, R.A. Bucure[ti 1993.
5. Wang K, Asinger RW, Marriott HJL. ST-segment elevation in conditions
other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349:21282135.
212
Note de stagiu
Note de stagiu
213
214
Note de stagiu
Note de stagiu
215
216
Note de stagiu
Note de stagiu
217
218
Note de stagiu
Note de stagiu
219
220
Note de stagiu
Note de stagiu
221
222
Note de stagiu
Note de stagiu
223
224
Note de stagiu
Note de stagiu
225
226
Note de stagiu
Note de stagiu
227
228
Note de stagiu
Contraindica]ii relative:
tulbur\ri de ritm supraventricular;
bradiaritmii sau alte tulbur\ri de conducere;
HTA cu valori peste 200/120 mmHg `n repaus;
afec]iuni respiratorii;
leziuni articulare, arteriale, insuficien]\ venoas\.
Instrumentar (fig. 16.63):
Cicloergometru;
Covor rulant.
Fig. 16.63. Test de efort realizat pe covorul rulant (SUA) sau pe cicloergometru (Europa).
Tehnic\:
Test de efort la cicloergometru efort multistadial (progresiv)
`n trepte de cte 3 minute, cu o sarcin\ ce cre[te cu 25-30
W/treapt\. nc\rc\tura de efort pe biciclet\ este descris\ n
termeni de watts (W). Cre[terile sunt de 20 W per 1 minut de
stagiu, ncepnd de la 20 la 50 W, dar cre[terile pot fi reduse la
Note de stagiu
229
230
Note de stagiu
Interpretare:
Criterii de pozitivitate a testului de efort
modific\rile ECG asociate cu ischemie miocardic\ includ
subdenivel\ri sau supradenivel\ri de segment ST, descendente
sau orizontale 1 mm (0,1 mV) la 60-80 msec de la sfr[itul
complexului QRS) `n punctul J, n special cnd aceste
modific\ri sunt nso]ite de dureri toracice sugestive de angin\,
apar la efort redus n timpul primelor stagii de efort (tipul I) [i
persist\ mai mult de 3 minute dup\ terminarea testului (tipul
II). Crescnd pragul pentru un test pozitiv, de exemplu la 2
mm (0.2 mV) pentru valoarea subdenivel\rii de ST, va cre[te
specificitatea n dauna sensibilit\]ii.
supradenivelarea ST 1 mm (tipul III).
unda U negativ\;
cre[terea amplitudinii undei R, absen]a cre[terii amplitudinii undei Q.
tulbur\ri de ritm (`n anumite condi]ii).
o sc\dere a tensiunii arteriale sistolice sau lipsa cre[terii acesteia la efort,
apari]ia unui suflu sistolic de insuficien]\ mitral\ sau aritmii ventriculare n
timpul efortului reflect\ o func]ie sistolic\ alterat\ [i cre[te probabilitatea
de ischemie miocardic\ sever\ [i de boal\ coronarian\ sever\.
Criterii clinice:
durere anginoas\ (la acela[i dublu produs = Fc x TAS);
sc\derea tensiunii arteriale sistolice [i/ sau a frecven]ei cardiace odat\ cu
cre[terea efortului;
galop atrial [i ventricular.
Bibliografie selectiv\:
1. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, et al. Exercise standards for
testing and training: a statement for healthcare professionals from the
American Heart Association. Circulation 2001;104:1694-1740.
2. Fox K, Garcia MAA, Ardissino D, Busyman P, Camici PG, Crea F, Dalz
C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J,
Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K. Guidelines on the
management of stable angina pectoris: executive summary. Eur Heart J.
2006; 27: 1341-1381.
3. Negoi]\ C.I. (sub red.). Angina pectoris. Ed. Junimea, Ia[i 1982.
Note de stagiu
231
stenoza mitrala,
prolapsul de valva mitrala,
leziuni valvulare aortice,
endocardita infectioasa,
pericardita exudativa,
cardiomiopatia dilatativa (CMD),
cardiomiopatia hipertrofica obstructiva (CMHO),
defectul septal atrial (DSA),
defectul septal ventricular (DSV),
tetralogia Fallot.
Scop:
diagnosticul structural, func]ional
majorit\]ii afec]iunilor cardiace.
[i
hemodinamic
al
Indica]ii:
ecocardiografia este considerat\ acum ca o extensie a
examin\rii fizice `n cardiologie. Ea trebuie utilizat\ ca un
instrument pentru un diagnostic ct mai complet [i nu doar
pentru screening.
avantajele explor\rii ecocardiografice:
- neinvazivitate;
- lipsa iradierii;
- repetabilitate;
- portabilitate;
- miniaturizare.
Instrumentar:
ecocardiografia transtoracic\ la adul]i necesit\ utilizarea de
sonde cu frecven]a de minim 2.0-2.5 MHz (fig. 17.1).
`n ecografia transesofagian\ sonda are o frecven]\ de 3.5-7.5
Mhz (fig. 17.2).
232
Note de stagiu
Tehnic\:
Sec]iunile standard sunt:
parasternal ax lung (PSAxL);
parasternal ax scurt (PSAxS) cu sec]iuni la nivelul r\d\cinii
vaselor mari, a valvei mitrale, a mu[chilor papilar [i al
apexului;
apical 2, 3, 4, 5 camere (A2C, A3C, A4C, A5C).
subcostal (SC);
suprasternal (SS);
rar: parasternal drept.
Structuri vizualizate `n fiecare sec]iune ecocardiografic\
Sec]iune parasternal ax lung (PSAxL) (fig. 17.3)
aorta (Ao) - inel aortic, sinus Valsalva, jonc]iune sinotubular\, aorta
ascendent\, aorta descendent\ toracic\ (AoD).
Note de stagiu
233
234
Note de stagiu
Note de stagiu
235
236
Note de stagiu
Note de stagiu
237
o imagine optimizat\ a SIA [i SIV. Este util\ dac\ sec]iunea A4C nu este
utilizabil\.
Sec]iunile subcostale de ax scurt la nivelul r\d\cinii vaselor mari, a valvei
mitrale, a mu[chilor papilari [i a apexului.
Sec]iunea subcostal\ ax lung prin vena cav\ inferioar\.
238
Note de stagiu
Dimensiune
14-26 mm (13+/- 1 mm/m2)
21-34 mm (15+/- 2 mm/m2)
20-36 mm
17-24 mm (10-16 mm/m2)
23-45 mm (16-24 mm/m2)
34-61 mm (23-35 mm/m2)
25-45 mm (16-24 mm/m2)
10.2-17.8 cm2 (medie 17 cm2)
21-40 mm (14-21 mm/m2)
35-60 mm (23-31 mm/m2)
63-103 mm (41-57 mm/m2)
46-84 mm (25-48 mm/m2)
96-157 ml (67+/-9 ml/m2)
59-138 ml (61+/-13 ml/m2)
33-68 ml (27+/-5 ml/m2)
18-65 ml (26+/-7 ml/m2)
6-12 mm (b\rba]i), 6-11 mm (femei)
6-12 mm (b\rba]i), 6-11 mm (femei)
19-31 mm (medie 24 mm)
12+/-2 mm
34-49 (medie 42 mm)
29-45 mm (medie 37 mm)
11.3-16.7 cm2 (medie 14 cm2)
22-44 mm (10-28 mm/m2)
42-81 mm
55-95 mm (38-53 mm/m2)
18-29 mm (medie 25 mm)
20+/-2 mm
10-22 mm
9-29 mm
12-23 mm
Note de stagiu
239
Stenoza mitral\
Ecocardiografia ofer\ informa]ii referitoare la etiologie: reumatism articular
acut (95%), rar degenerativ\ sau congenital\.
Eco 2D - Morfologia valvei mitrale:
R `ngro[\ri, calcific\ri valvulare, ale inelului valvular mitral, fuziuni
comisurale.
R reducerea mobilit\]ii valvei. Trebuie diferen]iat\ de mobilitatea valvular\
redus\ a valvei mitrale `ntlnit\ `n cadrul sindromului de debit cardiac sc\zut!
R doming diastolic al valvei mitrale cu aspect de cros\ de hochei (semnul
cel mai specific - PSAxL) (fig. 17.13). Deschidere `n gur\ de pe[te (PSAxS
la nivelul valvei mitrale).
R modific\ri ale aparatului subvalvular mitral (calcific\ri, retrac]ii, mobilitate
redus\).
R scorul Wilkins-Boston (apreciaz\ mobilitatea, starea aparatului subvalvular,
`ngro[area valvular\ [i calcific\rile valvulare) noteaz\ fiecare component\ cu
un punctaj de la 1 la 4 (suma final\ are valoarea maxim\ de 16 puncte) Un
scor 8 puncte permite efectuarea valvuloplastiei mitrale cu balon.
240
Note de stagiu
Note de stagiu
241
Eco M-mod
Eviden]iaz\ elemente nespecifice, utilitate complementar\:
R mi[carea sincron\ a cuspelor mitrale (VMP uneori imobil\) (fig. 17.14).
R panta EF < 15 mm/s `n stenoza mitral\ sever\ [i > 25 mm/s `n cazul
stenozei mitrale largi.
R lipsa undei A (M-mod) `n fibrila]ia atrial\.
Eco Doppler color - flux diastolic turbulent transmitral `n flac\r\ de
lumnare (fig. 17.15).
Eco Doppler continuu (fig. 17.16)
R determinarea PHT (pressure half time) descriz\ de Liv Hatle (1979) care a
adaptat formula Gorlin la examenul ecocardiografic:
SOM = 220/PHT (unde PHT = Vmax/ 2)
PHT m\soar\ timpul `n care se `njum\t\]e[te presiunea prin orificiul valvei
mitrale.
R determinarea gradientului transmitral maxim [i mediu (ecua]ia Bernoulli
simplificat\ G = 4V2max).
Alte metode pentru determinarea SOM (tabel 17.III): ecua]ia de
continuitate (func]ioneaz\ pe baza principiului what goes in must comes out),
PISA (Proximal Isovelocity Surface Area) sau eco 3D.
Tabel 17.III. Clasificarea ecocardiografic\ a stenozei mitrale.
Stenoz\ mitral\
u[oar\
Gradient
transmitral
<5
mediu de repaus (mmHg)
PHT (ms)
110-150
SOM (cm2)
1.5-2
Stenoz\ mitral\
medie
> 5 [i < 12
Stenoz\ mitral\
sever\
> 12
150-200
1-1.5
> 220
<1
242
Note de stagiu
Eco Doppler color - eviden]iaz\ direc]ia jetului: jetul fuge de valva care
prolabeaz\ - `n PVMA jet spre peretele posterior, `n PVMP - jet spre peretele
Note de stagiu
243
Regurgitare mitral\
u[oar\
< 4 cm2
< 20%
< 3 mm
< 0.20 cm2
< 30 ml
S>D
densitate sc\zut\
normal/ anormal
normale
normale
244
Note de stagiu
Eco M-mod
R ecouri valvulare multiple.
R separare sistolic\ limitat\ a cuspelor aortice (o valoare 15 mm exclude
prezen]a unei stenoze aortice severe).
R linie de `nchidere diastolic\ excentric\ `n bicuspidia aortic\.
Eco Doppler color - turbulen]\ sistolic\ la nivel valvular aortic.
Eco Doppler pulsat - calculul IVT subaortic utilizat `n ecua]ia de
continuitate.
Eco Doppler continuu (fig. 17.22):
R determinarea velocit\]ii maxime a fluxului aortic (deoarece toate celelalte
determin\ri sunt derivate din aceast\ velocitate maxim\ trebuie m\surat\
valoarea cea mai mare!) (tabel 17.V). Vmax transvalvular aortic < 2 m/s
scleroza valvelor aortice; > 2 m/s - stenoz\ aortic\.
R calculul gradientului transvalvular maxim, mediu (valorile difer\ de cele
ob]inute la cateterism!). Se utilizeaz\ (ecua]ia Bernoulli simplificat\:
G = 4(V1-V2)2.
Note de stagiu
245
Normal
Stenoz\ aortic\ u[oar\
Stenoz\ aortic\ medie
Stenoz\ aortic\ sever\
Aria
(cm2)
2.5-3.5
1.5-2.5
0.75-1.5
< 0.75
Vmax
(m/s)
1
2-3
3-4.5
> 4.5
Insuficien]a aortic\
poate fi consecin]a unor leziuni ale cuspelor aortice, ale inelului aortic sau
ale aortei ascendente.
Eco 2D
Eviden]iaz\ mecanismul de producere a regurgit\rii aortice:
R coaptare anormal\ a cuspelor.
R prolapsul uneia/ mai multor cuspe.
246
Note de stagiu
Eco M-mod
R `nchidere diastolic\ incomplet\ a valvelor aortice.
R fluttering de valv\ mitral\ anterioar\.
R `nchidere precoce a VMA (`nainte de vrful undei R a complexului QRS) `n
formele severe.
R leziuni de jet la nivelul VMA sau SIV (zone ecodense).
R diametrele sistolice [i diastolice ale VS.
Eco Doppler color (fig. 17.25)
R diagnosticul ecocardiografic de regurgitare se pune pe baza prezen]ei unui
flux diastolic turbulent `n LVOT (regurgitare grad I, II sau III).
R direc]ie (des) excentric\ spre VMA a fluxului, rar central\.
Se m\soar\:
R dimensiunile jetului de regurgitare aortic\ (lungime, grosime, raport
grosime jet/ diametrul LVOT).
R vena contracta (cea mai mic\ por]iune a jetului de regurgitare aortic\).
R PISA.
Note de stagiu
247
Endocardita infec]ioas\
O serie de elemente eviden]iate ecocardiografic sunt considerate criteriu
major `n cadrul criterilor Duke de diagnostic al endocarditei infec]ioase.
Ecocardiografia:
R identific\ prezen]a, localizarea, dimensiunile (se m\soar\ dou\ diametre sau
circumferin]a) [i num\rul vegeta]iilor.
248
Note de stagiu
Note de stagiu
249
2. abces/ fistule. Abcesul de inel este un spa]iu liber sau ecolucent cu zone
ecolibere (echofree) `n interior, mai des la nivelul inelului valvular aortic (`n
regiunea posterioar\). Abcesele survin mai des `n cazul protezelor valvulare
aortice\ fa]\ de protezele valvulare mitrale.
3. dehiscen]\ par]ial\ a protezei valvulare.
4. jet de regurgitare nou ap\rut.
R
R
R
R
Pericardita exudativ\
Ecocardiografia este metoda de elec]ie pentru diagnosticul rev\rsatului
lichidian pericardic: stabile[te diagnosticul [i eviden]iaz\ r\sunetul
hemodinamic.
Diagnosticul prezen]ei lichidului pericardic se pune pe baza eviden]ierii
unui spa]iu liber `ntre foi]ele pericardului (`n jurul AD - A4C, o cantitate mic\
posterior de VS - PSAxL). Acest aspect trebuie diferen]iat de cel al gr\simii
pericardice care este vizibil\ doar anterior de VD (PSAxL, SC) [i care prezint\
ecouri fine `n interior (fig. 17.29 [i 17.30).
250
Note de stagiu
Ecocardiografia:
R identific\ prezen]a lichidului pericardic.
R cuantific\ volumul de lichid (tabel 17.VII).
R stabilile[te consecin]ele hemodinamice ale rev\rsatului pericardic.
R stabile[te (mai rar) etiologia rev\rsatului pericardic
- vilozit\]i (strands) `n pericardita septic\ sau tuberculoas\,
- tromb prezent `n sacul pericardic `n hemopericard,
- mezoteliom pericardic etc.
Tabel 17.VII. Cantitatea de lichid pericardic eviden]iat\ ecocardiografic.
Cantitate de lichid pericardic
Mic\
Moderat\
Mare
Distan]a de separare
dintre foi]ele pericardice
< 5 mm
5-20 mm
20 mm
Volum estimat
50-100 ml
100-500 ml
> 500 ml
Tamponada cardiac\
Este important\ identificarea prezen]ei lichidului pericardic: absen]a
acestuia exclude diagnosticul de tamponad\ cardiac\ cu excep]ia cazurilor de
pericardit\ lichidian\ localizat\ (survenit\ postoperator, are un impact
hemodinamic local).
Evaluarea semnifica]iei hemodinamice al rev\rsatului pericardic:
R swinging heart - mi[care de balans a inimii eliberat\ de constric]iile
structurilor din jur [i ancorat\ prin vasele mari (`n cazul rev\rsatelor
pericardice mari).
R colaps sistolic al AD (cre[terea presiunii intrapericardice peste presiunea
AD) - aceasta dureaz\ mai mult de 1/3 din diastol\ (determinare prin M-mod
`n A4C prin peretele AD) (fig. 17.31).
R colaps diastolic al VD (presiunea intrapericardic\ este mai mare dect
presiunea diastolic\ din VD). Acesta element diagnostic lipse[te `ns\ `n cazul
unei hipertensiuni pulmonare severe, a prezen]ei unei hipertrofii ventriculare
drepte sau `n cazul rev\rsatelor localizate (fig. 17.32).
R modific\ri respiratorii ale volumelor VS [i VD (`n inspir cre[te VD [i scade
VS, `n expir scade VD [i cre[te VS).
R modific\ri respiratorii `n umplerea VD [i VS (`n cazul fluxului transmitral
`n inspir scade E, `n expir cre[te E; `n cazul fluxului transtricuspidian `n inspir
cre[te E, `n expir scade E).
Note de stagiu
251
252
Note de stagiu
Eco M-mod
R cre[terea distan]ei E-SIV > 6 mm (fig. 17.33).
R semne de debit cardiac sc\zut: `nchiderea precoce a valvei aortice (fig.
17.34).
R apari]ia punctului B (B-bump) pe panta AC de `nchidere a valvei mitrale
este echivalent\ unei presiuni telediastolice a VS peste 20 mmHg.
R MAPSE sub 8 mm (evalueaz\ mi[carea longitudinal\ a inelului mitral) este
echivalent\ unei FEVS sub 50% (fig. 17.35).
R TAPSE se determin\ la nivelul inelului tricuspidian (normal 20+/-2 mm)
(fig. 17.36).
Fig. 17.33. Eco 2D (PSAxL) [i M-mod cardiomiopatie dilatativ\. Distan]a E-SIV este
crescut\ mult peste 6 mm.
Note de stagiu
253
DT
E
A
E/A
IVRT
Relaxare alterat\
> 240 ms
sc\zut
crescut
E< A
> 90 ms
Normal
160-240 ms
0.8-1.5 m/s
0.20-0.75 m/s
E/A > 1
70-90 ms
Restric]ie
< 160 ms
crescut
sc\zut
E >>A
< 70 ms
254
Note de stagiu
Note de stagiu
255
256
Note de stagiu
Note de stagiu
257
258
Note de stagiu
R Tip sinus venos (ven\ cav\ superioar\ sau ven\ cav\ inferioar\) (10)
localizat `n regiunea superioar\ [i posterioar\ a SIA, `n apropierea v\rs\rii
venelor cave.
R Tip sinus coronar (2%) localizat la nivelul plan[eului sinusului coronar.
Note de stagiu
259
260
Note de stagiu
Note de stagiu
261
262
Note de stagiu
Note de stagiu
263
264
Note de stagiu
Note de stagiu
265
sau echipele medicale de urgen]\ (indiferent cum s-ar numi acestea: MET
Medical Emergency Team, CCO Critical Care Outreach Team, CAT
Cardiac Arrest Team sau RRT Rapid Response Team).
Stopul cardio-respirator defini]ie: `ntreruperea brusc\ a ventila]iei [i
perfuziei sistemice spontane [i eficiente.
Clinic:
R pierderea st\rii de con[tien]\;
R absen]a reac]iilor la stimuli senzoriali;
R midriaz\ areactiv\ la lumin\;
R absen]a pulsului, tensiunea arterial\ nem\surabil\, absen]a zgomotelor
cardiace;
R apnee, respira]ii agonice;
R cianoza.
M\surile elementare de asigurare a suportului vital (BLS) (Ghidul ERC
2005):
R apropie-te `n siguran]\ de victim\;
R verific\ existen]a vreunui r\spuns din partea victimei;
R cheam\ ajutoare;
R deschide c\ile aeriene ale victimei;
R verific\ ventila]ia victimei;
R cheam\ 112;
R efectueaz\ 30 de compresii toracice;
R efectueaz\ 2 ventila]ii.
Apropie-te `n siguran]\ de victim\! Este util\ parcurgerea etapelor
cumulate `n formula mnemotehnic\ SAFE:
S strig\;
A apropie-te de victim\;
f fere[te victima (de posibile leziuni secundare);
E evalueaz\ victima.
Verific\ existen]a vreunui r\spuns din partea victimei! Resuscitatorul va
mi[ca cu blnde]e umerii victimei, `ntrebnd-o dac\ totul este `n regul\. Dac\
victima `i r\spunde, aceasta nu va fi mobilizat\, se va identifica etiologia
acestei st\ri iar victima va fi reevaluat\ periodic.
Cheam\ ajutor! Alerta ini]ial\ (first call) va fi generat\ de c\tre lipsa de
r\spuns la stimuli verbali [i fizici [i de respira]ia anormal\ a victimei.
266
Note de stagiu
Note de stagiu
267
268
Note de stagiu
Note de stagiu
269
270
Note de stagiu
Defibrilatoarele bifazice
moderne au o mare eficien]\ a
primului [oc (definit\ ca
`ntreruperea fibrila]iei ventriculare `n cel pu]in 5 secunde
dup\ administrarea [ocului
electric extern).
Note de stagiu
271
FV/TV persist\ dup\ al 2-lea {EE [i se va repeta la fiecare 3-5 min dac\
FV/TV persist\.
- `n cazul activit\]ii electrice f\r\ puls/ asistolei adrenalina se
administreaz\ `n doz\ de 1 mg i.v. imediat ce se ob]ine accesul venos, dozele
repetndu-se la fiecare 3-5 min pn\ la ob]inerea ROSC.
Administrarea endotraheal\ a adrenalinei are o eficien]\ clinic\ limitat\ [i
se utilizeaz\ doar `n cazul `n care nu se poate ob]ine accesul venos.
a.
b.
c.
Fig. 18.8. Abordarea terapeutic\ a c\ilor aeriene: balon de ventila]ie (a), pipe Guedel (b),
laringoscop cu lam\ (c).
272
Note de stagiu
Note de stagiu
273
274
Note de stagiu
Note de stagiu
275
276
Note de stagiu
Note de stagiu
277
Scop:
conversia electric\ a unei tulbur\ri de ritm (simptomele
frecven]\-dependente rar apar sub 150 bpm).
Indica]ii:
tulbur\ri de ritm supraventriculare sau ventriculare `n
condi]iile unui pacient instabil hemodinamic:
- alterarea st\rii de constien]\;
- tensiune arterial\ sistolic\ < 90 mmHg;
- durere toracic\;
- manifest\ri de insuficien]\ cardiac\.
278
Note de stagiu
durata peste 1-3 ani de zile (FiA de lung\ durat\ duce la fibroza marcat\ [i
atrofia musculaturii atriale, factori de recuren]\ [i permanentizare);
cardiomegalie important\;
fibrila]ie atrial\ idiopatic\ la tineri.
Note de stagiu
279
AED
Fig. 19.4. Diverse tipuri de defibrilatoare (cu [oc monofazic, cu [oc rectiliniar bifazic [i
AED automated external defibrillator).
280
Note de stagiu
Fig. 19.5. Diferite pozi]ii ale padelelor pe torace: 1. Lown I; 2. Lown II; 3. Ewy.
Tabel 19.I. Factorii care influen]eaz\ impedan]a transtoracic\ `n cursul cardioversiei.
Factori
Distan]a dintre electrozi
(dimensiunile toracelui)
Energia selectat\
Dimensiunile electrozilor
Mediul conductor folosit
{ocuri precedente
Presiunea de contact `ntre
electrozi [i torace
Faza ciclului respirator
Efect
Distan]\ mare - impedan]\ crescut\
Energie crescut\ - impedan]\ sc\zut\
Suprafa]\ mare de contact - impedan]\
sc\zut\
Neutilizarea mediului conductor - impedant\
foarte crescut\
Existen]a [ocurilor precedente - impedan]\
sc\zut\, `n special dup\ primul [oc
Presiune ferm\ - impedan]\ sc\zut\
Inspir - impedan]\ crescut\
Note de stagiu
281
R
R
R
R
Complica]ii:
Lezare miocard - curent de leziune pe monitor - apare la
55% din pacien]i (35% subdenivel\ri [i 20% supradenivel\ri)
`ndeosebi `n deriva]iile precordiale, dureaz\ sub 2 min, nu au
corespondent enzimatic; sunt asociate cu riscul de recidiv\ a
FiA);
Aritmii diverse bradiaritmii (bradicardie sinusal\, bloc atrio-ventricular
de diverse grade) sau tahiaritmii (TV, FV) (fig. 19.8);
Embolii de regularizare (2%). Risc mai mare dac\:
exist\ un accident embolic recent (`nti tratament anticoagulant 2-3 luni,
apoi cardioversie) (fig. 19.6);
exist\ trombi atriali (ex. ecocardiografic) - `nti trombectomie;
valvulopatie - `nti se opereaz\ valvulopatia apoi se reduce FiA; dac\
opera]ia este amnat\ 3-6 luni se practic\ cardioversia `nainte (condi]ii
hemodinamice mai bune pentru cardioversie);
insuficien]\ cardiac\ cu ICT normal precipitat\ de tulburarea de ritm
cardioversie; dac\ ICT e mare (alterare miocardic\ important\) chiar dac\
se ob]ine ritmul sinusal se va administra tratament tonicardiac.
282
Note de stagiu
Fig. 19.7. ~ntreruperea prin [oc electric extern a unei tahicardii ventriculare cu ob]inerea
ritmului sinusal.
Fig. 19.8. Degradarea dup\ {EE 150 J a unei tahicardii ventriculare `ntr-o fibrila]ie
ventricular\.
Sfaturi:
dac\ primul {EE nu reduce aritmia se cre[te nivelul energiei
cu 50-100 J, repetndu-se {EE pn\ la ob]inerea efectului
dorit sau pn\ la atingerea nivelului maxim de energie.
`ntotdeauna administrarea [ocului electric extern se va face
`n condi]ii de sedare/analgezie a pacientului!
energiile sub 100 J pot induce efecte proaritmice!
Bibliografie selectiv\:
1.
2.
3.
4.
Note de stagiu
283
Scop:
manevr\ vagal\ simpl\, rapid\, eficient\ de reducere a
frecven]ei cardiace prin stimularea baroreceptorilor din sinusul
carotidian care activeaz\ un arc reflex [i cre[te tonusul vagal
asupra cordului.
Indica]ii:
diagnosticul [i tratamentul (reducerea) unor tulbur\ri de ritm.
Instrumentar:
degetul operatorului;
monitorul ECG.
Contraindica]ii:
boal\ de nod sinusal (precau]ie);
bolnavi digitaliza]i (precau]ie) risc de aritmii ventriculare
complexe;
sufluri stenotice pe arterele carotide.
Tehnic\:
compresia sau masajul sinusului carotidian (MSC) (fig. 20.1)
se efectueaz\ dup\ o prealabil\ inspec]ie a pulsului celor dou\
artere carotide incluznd [i asculta]ia unor eventuale sufluri
stenotice (mai ales la vrstnici).
bolnav `n decubit dorsal, cu o pern\ sub umeri pentru a
men]ine
capul
`n
hiperextensie
[i
mu[chiul
sternocleidomastoidian relaxat.
carotida comun\ se palpeaz\ cel mai bine sub gonion (unirea
ramurei vericale cu cea orizontal\ a mandibulei).
de partea pulsatilit\]ii maxime se practic\ timp de 3-5 secunde,
284
Note de stagiu
Fig. 20.3. Masajul sinusului carotidian (MSC) a determinat o oprire ventricular\ de 6.24
secunde (mult peste timpul necesar pentru a certifica hipersensibilitatea sinusului carotidian),
pentru repornirea activit\]ii ventriculare fiind necesar\ efectuarea unei lovituri precordiale
(thumpversion - pumn).
Note de stagiu
285
Tabel 20.I. R\spunsul la MSC a unor diferite tulbur\ri de ritm (dup\ Bigger, 1980).
Aritmia
Tahicardia sinusal\
TPSV (AV jonctional\)
TPSV (sindrom WPW)
Tahicardia supraventricular\
neparoxistic\
Flutter atrial
Fibrila]ia atrial\
Tahicardia ventricular\
R\spunsul la MSC
R\rire progresiv\ a frecven]ei `n cursul MSC, cre[tere
progresiv\ a frecven]ei dup\ `ncetarea MSC.
F\r\ efect sau conversie brusc\ la ritmul sinusal.
F\r\ efect, conversie brusc\ la ritmul sinusal sau u[oar\
sc\dere a frecven]ei.
F\r\ efect, bloc AV cu sc\derea frecven]ei ventriculare sau
sc\dere gradat\ a frecven]ei (rar).
Bloc AV cu sc\derea frecven]ei ventriculare, f\r\ efect sau
fibrila]ie atrial\.
Bloc AV cu sc\derea frecven]ei ventriculare sau f\r\ efect.
F\r\ efect sau disocia]ie atrioventricular\.
Fig. 20.4. ~ntreruperea prin MSC drept a unui episod de tahicardie paroxistic\ supraventricular\.
Complica]ii:
hipotensiune arterial\ (vasodilata]ie periferic\);
sincop\;
convulsii;
asistol\ prelungit\;
tahiaritmii ventriculare;
accidente vasculare cerebrale (embolie sau tromboz\).
286
Note de stagiu
Sfaturi:
manevrele vagale constau `n principal din manevra
Valsalva [i masajul sinusului carotidian (alte manevre vagale,
de exemplu compresia globilor oculari - nu mai sunt
actualmente indicate).
manevra Valsalva (expir for]at cu glota `nchis\, pe
romne[te "scremut") se efectueaz\ cu pacientul `n
clinostatism. Ghidul britanic recomand\ s\ i se solicite
pacientului s\ sufle `ntr-o sering\ de 20 ml pn\ `i va deplasa
acesteia pistonul (pacientul nu va reusi deplasarea pistonului
dar va efectua o manevra Valsalva adecvat\). Este citat\ ca
fiind manevra vagal\ de prim\ inten]ie `n ghiduri.
manevrele vagale excesive vor determina bradicardii
extreme declan[nd apari]ia fibrila]iei ventriculare `n context
de ischemie miocardic\ acut\ sau de intoxica]ie digitalic\.
Bibliografie selectiv\:
1.
2.
3.
4.
Note de stagiu
287
21. SANGERAREA
(indicatii si efectuare)
Scop:
extragerea unei cantit\]i de snge din circula]ie prin
flebopunc]ie (rar prin flebotomie).
Indica]ii:
poliglobulii primare (boala Vaquez) sau secundare (hipoxice
afec]iuni respiratorii cronice, cardiopatii congenitale cu
shunt dreapta-stnga, hipernefrom etc. sau prin
hipersecre]ie de renin\ - hepatom, hemangiom cerebelos,
feocromocitom etc.).
GR > 6 milioane/mmc, Hb > 16 g%, Ht > 55%.
edem pulmonar acut.
Contraindica]ii:
hipovolemii;
hipotensiune arterial\.
Instrumentar:
spirt, garou;
ac cu un calibru crescut;
recipient gradat pentru colectarea sngelui.
Tehnic\:
Se monteaz\ garoul la bra], se practic\ asepsia plicii cotului [i,
utiliznd un ac de un calibru crescut (maximul suportat de vena
punc]ionat\) se realizeaz\ punc]ia venoas\.
Pe ac se poate injecta o fiol\ de heparin\ pentru a men]ine
permeabilitatea acestuia pe toat\ durata snger\rii.
Se monteaz\ la bra]ul opus o perfuzie cu ser glucozat sau
fiziologic (previne eventuala hipotensiune arterial\ [i contribuie la
dilu]ia sngelui reducndu-i vscozitatea).
288
Note de stagiu
Note de stagiu
289
22. HEMOCULTURA
(indicatii, tehnica de recoltare, interpretare)
Scop:
eviden]ierea prezen]ei agen]ilor microbieni `n snge [i
identificarea lor (prin `ns\mn]are pe medii de cultur\).
Indica]ii:
septicemii;
endocardit\ bacterian\ (hemoculturile pozitive constituie
criteriu major de diagnostic conform criteriilor Duke).
Instrumentar:
ac [i sering\ sterile (20 ml);
medii de cultur\;
spirtier\;
garou, spirt, tampoane de vat\.
Tehnic\:
Momentul recolt\rii
Hemoculturile se recolteaz\ (de preferat) `naintea `nceperii unui
tratament antibiotic ct [i pe parcursul acestui tratament.
Dac\ s-a ini]iat deja antibioterapia este necesar\ o fereastr\
terapeutic\ de minim 3 zile (uneori hemoculturile se pozitiveaz\
doar dup\ `ntreruperea antibioterapiei timp de 6-7 zile).
Condi]ii:
Num\rul recolt\rilor
290
Note de stagiu
Medii de cultur\:
Note de stagiu
291
Interpretare:
prezen]a a cel pu]in dou\ hemoculturi pozitive cu acela[i
germen confirm\ diagnosticul.
o hemocultur\ pozitiv\ solitar\ poate apare chiar la subiec]ii
normali (bacteriemii tranzitorii).
292
Note de stagiu
Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective
endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994;
96: 2009.
Horstkotte D, Folleth F, Gutschik E, Lengyel M, Oto A, Pavic A, Soler-Soler J,
Thiene G, von Graevenitz A. Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment
of infective endocarditis (full text). doi:10.1016/j.ehj.2003.11.007
Timo[ca SF, Petreanu V, Luca M. Microbiologie medical\ practic\. Litografia
Institutului de Medicin\ [i Farmacie, Ia[i 1989.
Note de stagiu
293
P\r]ile re]etei:
Antetul (superscrip]ia);
Invoca]ia;
Inscrip]ia;
Subscrip]ia;
Instruc]ia;
Data, semn\tura [i parafa medicului;
Adnota]ia.
Antetul cuprinde:
-informa]ie despre unitatea sanitar\ sau cabinetul care emite re]eta
respectiv\;
-numele [i prenumele pacientului;
-CNP-ul pacientului (care serve[te `n Romnia [i ca num\r de asigurare);
-sexul pacientului;
-vrsta pacientului;
294
Note de stagiu
-domiciliu pacientului;
-num\rul fi[ei din registrul de consulta]ie sau al foii de observa]ie;
-diagnosticul.
Invoca]ia
Medicii din vechime `[i `ncepeau prescrip]ia cu un apel c\tre zei pentru
reu[ita tratamentului, invoca]ie `nlocuit\ acum de Rp/ (Recipe, prime[te)
sau Rx (relicva unui simbol antic ce reprezint\ semnul pentru ochiul lui
Horus (fig. 23.1). Actualmente se consider\ c\ prin aceast\ prescurtare
tradi]ional\ medicul se adreseaz\ direct farmacistului.
Inscrip]ia
Aceasta este acea parte a re]etei care cuprinde medica]ia prescris\:
R medicamente tipizate (industriale);
R preparate oficinale;
R preparate magistrale.
Medicamentele tipizate se prescriu prin folosirea denumirii comerciale
(medicul dore[te ca pacientul s\ primeasc\ produsul unei anumite firme) sau
prin folosirea denumirii comune interna]ionale DCI (Denominatio Communis
Internationalis) stabilite de OMS (medicamentul este produs de mai multe
firme, farmacistul va elibera preparatul pe care `n are `n stoc sau cel care are
pre]ul cel mai convenabil pentru pacient).
Dac\ medicamentul este condi]ionat `n doze diferite la inscrip]ie, pe acela[i
rnd cu medicamentul se va indica [i cantitatea de substan]\ activ\ din forma
farmaceutic\ recomandat\.
Casa Na]ional\ de Asigur\ri de S\n\tate (www.casan.ro) a elaborat a serie
de Preciz\ri privind modul de completare a formularelor de prescrip]ii
medicale cu regim special pentru medicamente cu [i f\r\ contribu]ie
personal\.
Reguli de completare a formularelor
Cmpul 1. "Unitatea sanitar\" a) se completeaz\ cu denumirea cabinetului
medical sau a unit\]ii sanitare, adresa complet\, casa de asigur\ri de s\n\tate
cu care furnizorul are `ncheiat contract, num\rul contractului de furnizare de
servicii medicale [i se alege prin bifare cu "x" categoria de furnizor de servicii
medicale. b) LS - loc stampil\ furnizor de servicii medicale.
Cmpul 2. "Asigurat" a) la CJAS - se va nota casa de asigur\ri de s\n\tate
`n eviden]a c\reia se afla asiguratul; b) FO/RC se completeaz\ num\rul foii
Note de stagiu
295
296
Note de stagiu
Note de stagiu
297
298
Note de stagiu
Instruc]ia cuprinde;
calea de administrare a medicamentului;
doza par]ial\;
ritmul administr\rii (sau intervalul de timp dintre dou\ doze par]iale);
durata administr\rii;
indica]ii speciale (de exemplu, dup\ mas\, `ntre mese, a se agita
`nainte etc.)
Note de stagiu
299
medicul fiind obligat s\ noteze `n josul primei pagini verte (`ntoarce) (tabel
23.I).
Tabel 23.I. Abrevieri utilizate `n prescrierea medicamentelor.
Termenul `n limba latin\
Ad
Ad libitum
Ad capsulas amylaceas
Aequales
Ana
Ante
Aqua
Capsula (ae)
Da, detus, dentur
Detur tales doses
Detur signetur
Divide
Divide in partes aequales
Fac
Fiat lege artis
Fiat secundum artem
Gutta (ae)
Misce
Non repetatur
Per os
Pro die
Pro dose
Pulvis
Quantum satis
Repetatur
Recipe
Signa, signetur
Abreviere
ad
ad. lib.
Ad. Cap. Amil.
Aeq.
aa
A
Aq
Caps.
d., det.
D.t.d.
D.s.
div.
Div. In p. aeq.
fac
f.l.a.
f.s.a.
Gtt
M.
non rep.
p.o.
p.d.
pro dose
pulv.
q.s.
repet.
Rp/
sig.
Ut fiat
Verte
ut f.
verte
300
Note de stagiu
Note de stagiu
301
302
Note de stagiu
DEM sc\zut (< 80% din prezis, sau mai corect din cea mai bun\
valoare personal\, dac\ aceasta este cunoscut\) persistent (dou\ zile
succesive sau neresponsiv la bronhodilatatorul uzual recomandat [i
corect administrat);
simptome (tuse, dispnee, wheezing, constric]ie toracic\, utilizarea
mu[chilor accesori ai respira]iei, tiraj suprasternal).
Da
Note de stagiu
303
304
Note de stagiu
Note de stagiu
305
Episod sever: DEM: <60% (din prezis sau din cea mai bun\ valoare
personal\), simptome severe, tiraj, istoric de risc `nalt de deces asociat
astmului bron[ic, lipsa amelior\rii clinice.
Se recomand\: BADSA (preferabil `n administrare continu\ - prin
nebulizare) + anticolinergice inhalatori + glucocorticosteroizi inhalatori +
oxigenoterapie + glucocorticosteroizi sistemici (ex. prednison sau Medrol sau
agoni[ti
hemisuccinal
de
hidrocortizon),
eventual
beta2
subcutanat/intramuscular/intravenos; eventual metilxantine intravenos;
eventual sulfat de magneziu intravenos (doz\ mic\ 2 g piv `n 20 minute).
Reevaluare dup\ 1-2 ore de tratament:
R\spuns bun ce persist\ cel pu]in o or\ f\r\ o alt\ administrare:
DEM >70% din prezis sau cea mai bun\ valoare personal\;
Asimptomatic, cu examen fizic normal;
SaO2 >90%;
f\r\ istoric de risc `nalt de deces asociat astmului bron[ic.
Pacientul este dirijat la domiciliu cu recomand\rile:
BADSA inhalator 2-4 pufuri la 3-4 ore `n urm\toarele 24-48 h, apoi
reducere progresiv\ pn\ la doza corespunz\toare formei de severitate.
Se revine la beta2 agoni[ti cu durat\ lung\ de ac]iune ce au fost `ntrerup]i pe
durata exacerb\rii; frecvent se asociaz\ glucocorticosteroizi p.o., pentru 10-14
zile.
Dispensarizarea, educa]ia pacientului referitoare la terapie, supravegherea
prin medicul curant ce va trebui contactat de pacient `ntr-un interval de 24 h.
R\spuns incomplet:
30% < DEM <70% (din prezis sau cea mai bun\ valoare personal\);
examen fizic, simptome u[oare-moderate;
istoric de risc `nalt de deces asociat astmului bron[ic;
SaO2 nu s-a `mbun\t\]it.
Pacientul necesit\ internare `n spital (monitorizare DEM, SaO2, puls etc) cu
recomand\rile:
BADSA inhalator + anticolinergic inhalator;
Oxigenoterapie;
Glucocorticosteroid sistemic;
Eventual metilxantine intravenos.
306
Note de stagiu
R\spuns slab:
DEM <30% (din prezis sau cea mai bun\ valoare personal\);
simptome severe, alter\ri ale st\rii de con[tien]\;
istoric de risc `nalt de deces asociat astmului bron[ic;
gazometria arterial\: PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 > 45 mmHg;
cei cu r\spuns ini]ial incomplet care nu se amelioreaz\ `n 6-12 ore de la
internarea `n spital.
Pacientul necesit\ internare `n Serviciul de Terapie Intensiv\ Respiratorie
cu recomand\rile:
R BADSA inhalator + anticolinergic inhalator;
R oxigenoterapie;
R glucocorticosteroizi intravenos;
R beta2 agoni[ti s.c., im sau iv.;
R eventual metilxantine intravenos.
Disponibilitate pentru intuba]ie [i ventila]ie mecanic\ `n caz de: deteriorare
progresiv\ a st\rii pacientului; pacient epuizat fizic; PaCO2 cu valori `n
cre[tere.
Exacerb\rile astmatice reprezint\ situa]ii `n care anumite medica]ii nu sunt
recomandate. Este cazul:
sedativelor (strict contraindicate);
mucoliticelor (pot agrava tusea);
fizioterapie respiratorie (poate accentua disconfortul pacien]ilor);
hidratarea cu volume mari de fluide;
antibiotice (nu au indica]ie `n terapia exacerb\rilor ci doar `n cazurile
de pneumonie / sinuzit\ / alte infec]ii bacteriene asociate);
adrenalina (nu este indicat\ `n exacerb\rile astmului bron[ic fiind
indicat\ `n anafilaxie, o cu totul alt\ condi]ie medical\).
Bibliografie selectiv\:
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for
Asthma (GINA) 2002 - 2007.: http://www.ginasthma.org
Note de stagiu
307
308
Note de stagiu
Note de stagiu
309
Imaginea tipic\ de pleurezie se observ\ `n prezen]a unor cantit\]i de 10001500 ml de lichid pleural (fig. 25.4):
triunghiul Ameuille [i Leobardy - o opacitate omogen\ de tonalitate costal\
cu o latur\ pe diafragm, o latur\ la nivelul peretelui axilar al toracelui [i a treia
spre transparen]a pulmonar\.
linia bordant\ a lui Tournant - reprezint\ latura dinspre pulmon a umbrei
lichidiene, corespunde curbei percutorii a lui Ellis-Damoiseau, poate fi
imprecis\ sau difuz\ deoarece stratul lichidian se sub]iaz\ treptat sau foarte
precis cnd este surprins\ ortograd pleura visceral\ `ngro[at\ a pulmonului
colabat.
tonalitatea umbrei lichidiene este omogen\ cu o densitate care nu permite
vizualizarea desenului pulmonar.
Probleme apar la evaluarea pleureziilor `nchistate care pot fi localizate (fig.
25.5 [i 25.6):
R la nivel scizural (mica sau marea scizur\);
R axilar;
R epifrenic;
R paramediastinal.
310
Note de stagiu
a.
b.
c.
d.
Fig. 25.6. Pleurezii `nchistate: a. interlobar\, la nivelul micii scizuri, b. la nivelul marii
scizuri, c. la nivel axilar (`nalt\ sau joas\), d. diafragmatic\ (cu umbr\ semilunar\ Daniello)
(dup\ Gh. Chi[leag, 1960).
Note de stagiu
311
312
Note de stagiu
lichid cu aspect
clar
Rev\rsat parapneumonic
complicat (forma fibrinopurulent\)
Empiem
puroi
Biochimie/
Microbiologie
pH normal
LDH normal
Glucoz\ normal\
Germeni absen]i
pH < 7.2
LDH > 1000 ui/l
Glucoz\ 60 mg%
Pot fi prezen]i
germeni Gram +/Pot fi prezen]i
germeni Gram +/-
Tratament
-Doar antibioterapie;
-Nu este necesar
drenajul pleural.
-Antibioterapie;
-Este necesar drenajul
pleural.
-Antibioterapie
(cefuroxim +
metronidazol sau
meropenem +
metronidazol);
-Este necesar drenajul
pleural (ubi pus ibi
vacuat).
Note de stagiu
313
R hemoptizii;
R atelectazii;
R infiltrate pulmonare.
Dac\ simptomele se amelioreaz\:
DA supraveghere.
NU biopsie pleural\. Toracoscopia permite diagnosticul `n 90% din
neoplaziile cu citologie negativ\ [i permite efectuarea pleurodesis-ului (tabel
25.II).
Tabel 25.II. Op]iuni terapeutice `n pleureziile neoplazice
Op]iune
Observare
Avantaje
`n rev\rsatele mici [i
asimptomatice.
Toracentez\ terapeutic\
Toracoscopie + pudraj cu
talc
Drenaj pe termen lung pe
cateter
Shunt pleuro-peritoneal
Pleurectomie
Dezavantaje
rev\rsatele cresc
cantitativ [i impun
evacuarea.
- rat\ mare de recuren]\;
- risc de empiem sau
pneumotorax iatrogen.
314
Note de stagiu
Note de stagiu
315
316
Note de stagiu
intensiv\ atrage dup\ sine cheltuieli ce pot amenin]\ vital bugetul sistemului
de s\n\tate.
A `ncepe terapia `n ambulator sau `ntr-o sec]ie medical\ cu ulterioara
admitere a pacientului `n unitatea de terapie intensiv\, `n caz de agravare, este
dovedit a atrage dup\ sine o mortalitate crescut\ fa]\ de cazurile severe `nc\ de
la prezentare care au fost internate direct `n ATI.
Astfel, gradarea severit\]ii pacientului cu pneumonie devine o etap\ foarte
important\ din managementul acestor cazuri. Viabilitatea unei strategii de
gradare a severit\]ii care s\ eficientizeze asisten]a medical\ a acestor cazuri, a
reie[it clar, `n principal, din dou\ studii .
- PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team prediction rules)
care a eviden]iat `n special c\ exist\ pacien]i cu risc sc\zut care pot fi trata]i `n
siguran]\ [i la domiciliu.
[i
- BTS prediction rules (British Thoracic Society) care a eviden]iat `n
special pacien]ii gravi, necesar a fi urm\ri]i `n ATI `ncadra]i ca pneumonie
sever\ `n cazul prezen]ei unui criteriu major sau a dou\ criterii minore:
Criterii majore: nevoia de ventilare mecanic\, [ocul septic.
Criterii minore: 30 respira]ii/minut; TA diastolic\ 60 mmHg; uree cu
valori crescute peste limita normalului; confuzie.
Utilitatea unei asemenea strategii a fost astfel probat\, r\mnnd `ns\ neclar
ce criterii sunt optim de utilizat `n acest scop.
American Thoracic Society propunea `n 2001 patru criterii majore
(necesitatea de ventilare mecanic\; modific\ri radiologice evolutive, cre[terea
`n dimensiuni a opacit\]ii pulmonare, cu mai mult de 50% `n 48 ore; [oc septic
ce nu r\spunde la umplerea volemic\ necesitnd administrarea de
vasopresoare cu o durata mai mare de 4 ore; insuficien]a renal\ acut\ cu
eliminarea a mai pu]in de 80 ml urin\ `n 4 ore) [i 5 minore (mai mult de 30
respira]ii/min; TA sistolic\ < 90 mmHg; TA diastolic\ 60 mmHg; PaO2/
FiO2 < 250; pneumoniile multilobare).
Studiile ulterioare au redus num\rul criteriilor minore (dou\ din trei: boala
multilobar\, PaO2 / FiO2< 250, TAS < 90 mmHg, includerea `n ra]ionament [i
a celorlalte fiind considerndu-se c\ nu modifica semnificativ `ncadrarea
prognostic\) cu ob]inerea, pentru aceast\ metodologie, a unei sensibilit\]i de
78%, cu o specificitate de 94%, o putere predictiv\ pozitiv\ de 75% [i o putere
predictiv\ negativ\ de 95%.
Sistemul PSI (Pneumonia Severity Index) utilizeaz\ 20 de parametri, deci o
metodologie laborioas\ (dificil de pus `n practic\ `n serviciile medicale
aglomerate de consulta]ii) `ncadrnd pacien]ii `n 5 clase de severitate (I [i II
pot fi trata]i ambulator, III - cu necesar de a fi doar supraveghea]i medical
Note de stagiu
317
Criterii minore*
Descriere
1. [oc septic, cu necesar de medica]ie vasopresoare;
2. insuficien]\ respiratorie acut\, cu necesar de intuba]ie orotraheal\ [i
ventila]ie mecanic\
R Frecven]a respiratorie 30 respira]ii/minut;
R PaO2/ FiO2 < 250 (PaO2 presiunea par]ial\ arterial\ a oxigenului, FiO2
frac]ia de oxigen inspirat);
R Radiologic: infiltrate multilobare;
R Confuzie / dezorientare;
R Uree sanguin\ valori crescute peste normal;
R Leucopenie: globule albe < 4000/mm3;
R Trombocitopenie: trombocite < 100000/ mm3;
R Temperatura central\ < 36 0C;
R Hipotensiune arterial\ controlat\ doar prin terapie de umplere
volemic\.
318
Note de stagiu
Note de stagiu
319
320
Note de stagiu
Note de stagiu
321
spontan\;
la comand\ verbal\;
la stimuli durero[i;
absent\.
4
3
2
1
Scorul pacientului:
322
Note de stagiu
R\spuns motor
la comand\ verbal\;
la stimuli durero[i;
flexie;
decerebrare cu flexie
decerebrare cu extensie;
absent.
R\spuns verbal
orientat;
confuz;
inadecvat;
incomprehensibil;
absent.
Total scor Glasgow:
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Femei
Tromboflebita
Boala Raynaud
Lupus eritematos diseminat
Sindromul de cros\ aortic\
Defect septal atrial
Stenoza mitral\
Prolapsul valvei mitrale
Note de stagiu
323
324
Note de stagiu
Fumatul.
Sedentarismul.
Consumul de alcool.
Caracteristici individuale modificabile
Dislipidemii.
Hipertensiunea arterial\.
Diabetul zaharat.
Obezitatea.
Factorii trombogeni.
Caracteristici individuale nemodificabile
Sexul masculin;
Note de stagiu
325
Atitudini
Pozi]ia spectatorului `n vitrin\ din criza de angin\ pectoral\.
Pozi]ia genu-pectoral\ - pacient [eznd, cu membrele inferioare `n tripl\
flexie, cu capul pe genunchi sau pozi]ia rug\ciunii mahomedane - pacient `n
genunchi, cu capul [i trunchiul mult aplecate anterior se `ntlne[te `n
pericardita exudativ\ cu o cantitate mare de lichid.
Pozi]ia ghemuit (squatting) se observ\ `n cardiopatiile congenitale
cianogene cu [unt dreapta-stnga.
Pozi]ia cu picioarele atrnnd la marginea patului `n arteriopatia obliterant\
a membrelor inferioare stadiul III Leriche-Fontaine.
Pozi]ia de decubit dorsal for]at din hipotensiunea arterial\ ortostatic\,
sindromul Shy-Drager sau mixomul atrial.
Faciesuri
Faciesul mitral (cianoza ro[u-violacee a pome]ilor, vrfului nasului [i
b\rbiei contrastnd cu paloarea restului fe]ii). Uneori cianoza este prezent\
doar la nivelul pome]ilor [i buzelor frumuse]ea mitral\. ~n sindromul de
atriu stng mare (Donzelot-Kaufmann) din stenoza mitral\ strns\ pot apare
326
Note de stagiu
chiar tulbur\ri trofice ale extremit\]ilor, lobulilor urechii [i ale vrfului nasului
sugernd prezen]a unui tromb atrial.
Faciesul Shattuck din insuficien]a tricuspidian\ (asociere de paloare,
cianoz\ [i icter). Numit [i facies olive apare [i `n pericardita constrictiv\. La
compresia tegumentelor dispare cianoza (evacuarea sngelui cu hemoglobin\
redus\ din capilare) dar persist\ icterul.
Facies Volhardt (ro[u, pletoric, cu angiectazii la nivelul pome]ilor) din
hipertensiunea arterial\ sau hipercorticism.
Faciesul de elf (nas acvilin, ascu]it, buze groase, urechi jos implantate,
sprncene groase) din stenoza aortic\ congenital\.
Examenul tegumentelor
Sunt citate o serie de anomalii cutanate care pot oferi informa]ii utile la
pacien]ii cu afec]iuni cardio-vasculare: paloarea, cianoza periferic\, icterul,
hiperpigmentarea (cardiopatia din hemocromatoz\ sau hipotensiunea
addisonian\).
Tatuaje (element de identificare, promiscuitate, deten]ie `n antecedente, risc
de infec]ii cu VHB, VHC, HIV etc) (fig. 27.6).
Cicatrici (post interven]ii chirurgicale la nivelul toracelui, de exemplu
toracotomie stng\ - protez\ valvular\ mitral\; sternotomia median\ - CABG
sau protez\ri valvulare etc.) (fig. 27.9). Fiecare cicatrice are povestea ei!
Note de stagiu
327
Nodulii Osler (endocardita infec]ioas\): papule subcutane 0.5-1 cm ro[ubrune la nivelul degetelor sau a eminen]elor palmare.
Leziuni Janeway (endocardita infec]ioas\): rare, macule eritematoase,
nedureroase la nivelul eminen]elor hipotenare.
Pete[ii, hemoragii subunghiale `n a[chie (endocardita infec]ioas\).
Degetele hipocratice (fig. 27.4) apar bilateral `n cardiopatiile congenitale
sau `n endocardita infec]ioas\ (dar poate fi [i un sindrom paraneoplazic, des
`ntlnit `n carcinomul bron[ic!). Unilateral leziunile apar `n anevrismul de
aort\, sindromul de defileu costo-clavicular, coast\ cervical\, anevrism arteriovenos la nivelul membrelor, persisten]a canalului arterial.
Ratbitten (mu[c\turi de [oarece) (fig. 27.5) din sindromul Raynaud
(pacientul relateaz\ succesiunea cianoz\-asfixie-hiperemie). Frecvent se
asociaz\ cu hipertensiunea pulmonar\ primar\.
328
Note de stagiu
Note de stagiu
329
Venele jugulare interne pot fi examinate atunci cnd mu[chii gtului sunt
relaxa]i, pacientul fiind plasat la 450. Markerii de suprafa]\ a venelor jugulare:
330
Note de stagiu
Note de stagiu
331
severity,
Clasificarea
CEAP
(Clinical
Pathophysiology) a insuficien]ei venoase cronice.
Etiology,
Anatomy,
332
Note de stagiu
La palpare
Note de stagiu
333
334
Note de stagiu
Note de stagiu
335
Palpare abdomen:
hepatomegalie dureroas\, pulsatil\ (semn Rondot) `n insuficien]a
tricuspidian\.
splenomegalie (endocardit\ infe]ioas\), splin\ dureroas\ `n infarctul
splenic.
anevrism al aortei abdominale semnul De Bakey II: posibilitatea
inser]iei marginii cubitale a minii examinatorului `ntre anevrism [i
rebordul costal semnific\ localizarea infrarenal\ a anevrismului.
Zonele dureroase vor fi palpate la finalul examin\rii!
La percu]ie:
Percu]ia este acum mai pu]in utilizat\ `n evaluarea aparatului cardiovascular. Utilizat\ pentru determinarea conturului cordului, dar o simpl\
radiografie toracic\ ofer\ informa]ii mult mai exacte. Se `ncepe percu]ia din
spa]iul intercostal V, de la linia axilar\ anetrioar\ [i se deplaseaz\ median la
intervale de 1 cm. Se va re]ine punctul de la care percu]ia eviden]iaz\ trecerea
de la rezonan]\ la matitate. Se repet\ percu]ia `n spa]iile IV [i III.
Semnul Ewart - unghiul cardio-hepatic este obtuz `n pericardita exudativ\
(normal acest unghi este ascu]it sau drept).
Semnul Rotsch - matitatea `n por]iunea cea mai intern\ a spa]iului V
intercostal drept.
La asculta]ie:
336
Note de stagiu
Note de stagiu
337
Suflu holosistolic
338
Note de stagiu
Suflu diastolic:
- regurgitare (insuficien]\ aortic\, insuficien]\ pulmonar\);
- de umplere + de ejec]ie atrial\ (stenoz\ mitral\, stenoz\ tricuspidian\).
Suflu continuu:
- comunicare `ntre cavit\]i cu presiuni diferite `n sistol\ [i diastol\ (persisten]\
de canal arterial - suflu Gibson, de ma[in\rie; fereastr\ aorto-pulmonar\,
fistule arterio-venoase etc.).
Suflurile cardiace pot fi func]ionale (inocente), organice sau organofunc]ionale (de exemplu, suflul Graham-Stell - suflu organo-func]ional de
insuficien]\ pulmonar\ la pacien]ii cu stenoz\ mitral\, rulmentul Austin Flint suflu de stenoz\ mitral\ func]ional\ `n insuficien]a aortic\ sever\).
Interpretarea suflurilor cardiace se bazeaz\ pe o serie de reguli:
R suflurile diastolice au o [ans\ sporit\ de a fi sufluri organice;
R proba timpului decide, `n caz de `ndoial\, organicitatea unui suflu;
R severitatea unei leziuni valvulare o decide durata [i nu intensitatea suflului.
R
R
R
R
R
R
R
Intensitate
Fream\t
Foarte atenuat, se poate auzi doar `n condi]ii optime.
Nu
Suflu atenuat dar care se poate auzi imediat la
Nu
plasarea stetoscopului pe torace.
Sufluri de intensitate medie care nu se mai aud la
Nu
dezlipirea par]ial\ a stetoscopului de pe torace.
Suflu peste gradul 3 care este asociat cu un fream\t.
Da
Se aude cu stetoscopul par]ial desprins de torace
Da
Se aude cu stetoscopul la distan]\ de torace
Da
Note de stagiu
339
340
Note de stagiu
Bibliografie selectiv\:
1. Craiu E, Goleanu V. Urgen]e cardio-vasculare. Ed. Na]ional, Bucure[ti 2004.
2. Descotes J. Le medecin aux mains nues et la pathologie vasculaire. Collection
Scientifique Robert and Carriere Paris 1992.
3. Hegglin R. Diagnosticul diferen]ial al bolilor interne. Ed Medical\, Bucure[ti,
1964.
4. Isaacs D, Fitzgerald D. Seven alternatives to evidence based medicine. BMJ 1999;
319: 1618-1619.
5. March SK. W. Proctor Harvey. A master clinician-teachers influence on the
history of cardiovascular medicine. Tex Heart Inst J 2002; 29: 182-192.
6. Negoi]\ CI (sub red.). Clinic\ Medical\. Ed Didactic\ [i Pedagogic\ R.A.
Bucure[ti, 1995.
7. Pandele I. Semiologie medical\ (vol. I). Ed. Cantes, Ia[i 2001.
8. R`mniceanu R. Ghid `n practica medicinii interne. Ed. Medical\, Bucure[ti 1992.
9. White PD. Cheile diagnosticului [i tratamentului bolilor de inim\. (trad. C.
Negoi]\). Ed. Junimea, Ia[i 1972.
Note de stagiu
341
presarcina (volumul telediastolic care modific\ prin mecanism FrankStarling for]a [i viteza de contrac]ie miocardic\, sinonim presiunea de
umplere);
contractilitatea miocardic\ (se refer\ la for]a [i viteza de scurtare a fibrelor
miocardice, este determinat\ de rela]ia dintre presiunea [i volumul
telesistolic);
postsarcina (aproximat\ cu rezisten]a opus\ la ejec]ia ventricular\,
reprezint\ stresul for]a pe unitatea de suprafa]\ - parietal telesistolic;
postsarcina este modificat\ [i de propriet\]ile elastice ale aortei, de undele
reflectate de la nivel arteriolar [i de vscozitatea sngelui);
frecven]a cardiac\.
342
Note de stagiu
Clinica
Ortopnee
Prezen]a zgomotului III (galop)
Edeme periferice
Jugulare turgescente
Raluri subcrepitante
Radiografie toracic\
Cardiomegalie
Redistribu]ie flux pulmonar
Rev\rsat pleural
Edem intersti]ial
Valoare predictiv\
pozitiv\ (%)
Valoare predictiv\
negativ\(%)
61
66
79
85
87
37
44
46
62
61
61
75
76
78
52
47
53
Descriere
F\r\ limitarea activit\]ii fizice: efortul fizic obi[nuit nu produce
fatigabilitate, dispnee sau palpita]ii.
Limitare minim\ a activit\]ii fizice: asimptomatic `n repaus dar
efortul fizic obi[nuit determin\ apari]ia fatigabilit\]ii, palpita]iilor
sau a dispneei.
Limitare important\ a activit\]ii fizice: asimptomatic `n repaus dar
un efort fizic mai redus dect cel obi[nuit determin\ apari]ia
simptomatologiei.
Incapacitatea de a efectua orice activitate fizic\ f\r\ apari]ia
disconfortului: simptomele insuficien]ei cardiace sunt prezente
chiar [i `n repaus cu accentuarea lor de c\tre orice activitate fizic\.
Note de stagiu
343
Descriere
Factori de risc pentru insuficien]a
cardiac\
F\r\ afectare cardiac\
F\r\ simptomatologie
Stadiul B
Afectare cardiac\
F\r\ simptomatologie
Stadiul C
Stadiul D
Elemente clinice
HTA,
Diabet zaharat,
HLP,
Antecedente heredo-colaterale
Cardiotoxice
Asimptomatic
Disfunc]ie sistolic\/diastolic\ a
ventriculului stng;
Dispnee;
Fatigabilitate;
Reducerea toleran]ei la efort.
Simptome importante `n repaus `n
pofida terapiei maxime.
dispnee de repaus
ortopnee
dispnee paroxistic\ nocturn\
dispnee de efort (suprafa]\ plan\)
dispnee de efort (urcu[)
frecven]a cardiac\
91-110/min
> 110/min
presiune vene jugulare
> 6 cm H2O
> 6 cm H2O + hepatomegalie/edem
raluri pulmonare
Punctaj
4 puncte
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct
Punctaj
1 punct
2 puncte
2 puncte
3 puncte
344
Note de stagiu
la baz\
mai mult dect la baze
wheezing
zgomot III cardiac
1 punct
2 puncte
3 puncte
3 puncte
Punctaj
4 puncte
3 puncte
3 puncte
3 puncte
2 puncte
Interpretare:
8-12 puncte - insuficien]a cardiac\ cert\;
5-7 puncte - insuficien]\ cardiac\ posibil\;
< 4 puncte - insuficien]\ cardiac\ improbabil\.
Note de stagiu
345
Factori extracardiaci
R Necomplian]\ terapeutic\;
R Cre[teri ale tensiunii arteriale sistemice [i pulmonare (trombembolismul pulmonar);
R Cre[teri ale volemiei (sarcin\, reten]ie hidrosalin\, perfuzii etc);
R Sindroame hipokinerice (anemie, febr\, hipertiroidie etc).
Abordare nefarmacologic\:
sfaturi [i m\suri cu un caracter general;
antrenament pentru efortul fizic.
Terapie farmacologic\:
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei II (IECA);
antagoni[ti ai receptorilor angiotensinei;
346
Note de stagiu
betablocante;
antagoni[ti ai receptorilor de aldosteron;
diuretice;
glicozizi cardiaci;
agen]i vasodilatatori (nitra]i/ hidralazin\);
agen]i inotrop pozitivi;
anticoagulante;
agen]i antiaritmici;
oxigenoterapia.
Dispozitive [i instrumente chirurgicale:
revascularizare (interven]ional/ chirurgical);
alte interven]ii chirurgicale (repararea valvei mitrale);
cardiostimulare biventricular\ (multi-site);
cardioverter-defibrilatoare implantabile (ICD);
transplant cardiac, dispozitive de asistare ventricular\, cord artificial;
ultrafiltrare, hemodializ\.
Note de stagiu
347
prognosticul afec]iunii.
Monitorizarea greut\]ii
Pacien]ii sunt sf\tui]i s\ se cnt\reasc\ regulat pentru a-[i monitoriza
greutatea (preferabil `n cadrul rutinei zilnice, de exemplu dup\ toaleta de
diminea]\) [i `n cazul unei cre[teri nea[teptate [i bru[te `n greutate de > 2 kg `n
3 zile s\ alerteze serviciul de `ngrijire a s\n\t\]ii care `l dispensarizeaz\ sau s\[i ajusteze dozele de diuretic pentru a corecta acest exces ponderal.
M\suri dietetice
Sodiu. Regim hiposodat. Controlul aportului de sodiu din diet\ este o
problem\ mult mai important\ `n cazul insuficien]ei cardiate severe dect `n
forma minim\. La nevoie se instituie regimul Kempner (cel mai hiposodat!):
orez, dulcea]\, fructe.
Fluidele. Instruc]iunile referitoare la controlul aportului de fluide trebuiesc
prezentate pacien]ilor cu insuficien]\ cardiac\ sever\ cu sau f\r\ hiponatremie.
Nivelul exact al restric]iei de fluide r\mne incert, totu[i, `n practic\, o
restric]ie de fluide la 1.5-2 l/zi este de dorit `n cazul insuficien]ei cardiace
severe.
Alcoolul. Consumul alcool este strict interzis `n cazul cardiomiopatiei
alcoolice.
Obezitatea.
Tratamentul insuficien]ei cardiace trebuie s\ includ\ [i reducerea `n
greutate `n cazul pacien]ilor obezi.
Sc\derea anormal\ `n greutate.
Malnutri]ia clinic\ [i subclinic\ este prezent\ la aprox. 50% dintre pacien]ii
cu insuficien]\ cardiac\ cronic\ sever\. Pierderea ]esutului adipos total care
`nso]e[te pierderea `n greutate se nume[te ca[exie cardiac\. Ca[exia cardiac\
este un important predictor al unei supravie]uirii reduse.
Fumatul va trebui s\ fie `ntotdeauna descurajat. Utilizarea metodelor de
sus]inere a sevrajului tabagic, inclusiv a tratamentelor de `nlocuire nicotinic\
(nicotine replacement therapy) vor fi activ `ncurajate.
C\l\toriile `n zone aflate la altitudini `nalte sau `n locuri cu umiditate sau
temperatur\ crescut\ vor fi descurajate. ~n general zborurile de scurt\ durat\
sunt preferabile c\l\toriilor lungi cu alte mijloace de transport.
Activitatea sexual\
Nu este posibil s\ fie stabilite indica]ii ferme referitoare la activitatea
sexual\. Pot fi oferite recomand\ri pacien]ilor f\r\ o stare general\ sever\ dar
`ngrijora]i `n aceast\ privin]\ precum [i partenerului acestuia, de obicei [i mai
`ngrijorat. Partenerii pot fi adresa]i specialistului pentru o terapie de cuplu. Nu
348
Note de stagiu
Dup\ 2000
Cardiopatie ischemic\.
Cardiomiopatii.
Mecanisme
Mecanisme moleculare.
Expresie genetic\ anormal\.
Tratament individualizat;
Plan agresiv de abordare terapeutic\;
Supraveghere `n centre destinate
tratamentului insuficien]ei cardiace;
Efort fizic moderat;
IECA, betablocante, spironolacton\,
diuretice de ans\, digitalice,
anticoagulante, LVAD, ICD, transplant
cardiac.
Tratamente
experimentale
`ncurajatoare
Atitudine
F\r\ speran]\.
Optimism temperat.
Note de stagiu
349
Tratament simptomatic
NYHA I
NYHA II
NYHA III
IECA + BRA sau BRA singur dac\
pacientul nu tolereaz\ IECA
betablocant
antagonist de aldosteron
NYHA IV
Continu\ IECA/ BRA
betablocant
antagonist de aldosteron
Diuretice + digitalice
+ suport inotrop temporar
350
Note de stagiu
2. Corticosteroizii;
3. Antiaritmicele de clasa I;
4. Antagoni[tii de calciu (verapamil, diltiazem, deriva]i dihidropiridinici de
prim\ genera]ie);
5. Antidepresivele triciclice [i litiul.
Inhibitorii de enzim\ de conversie a angiotensinei II (IECA) sau a
blocantelor receptorilor angiotensinei AT1 (BRA) (receptorii AT1 sunt
responsabili de vasoconstric]ie, proliferare celular\, reten]ie hidro-salin\ sau
activare simpatic\) (tabel 28.IX).
Tabel 28. IX. Dozele IECA trebuiesc ini]iate `ntotdeauna de la nivelul cel mai redus [i
titrate ulterior pentru `ntre]inere pn\ la doza ]int\.
IECA
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Trandolapril
Perindopril
Doza de ini]iere a
tratamentului
6.25 mg x 3/zi
2.5 mg/zi
2.5 mg/zi
1.25-2.5 mg/zi
1 mg/zi
2.5 mg
Doza de `ntre]inere a
tratamentului
25-50 mg x 3/zi
10 mg x 2/zi
5-20 mg/zi
2.5-5 mg x2/zi
4 mg/zi
5-10 mg
Note de stagiu
351
352
Note de stagiu
Carvedilol
Metoprolol
succinat CR
Bisoprolol
Nebivolol
Doza ini]ial\
(mg)
Schema de titrare
(mg/zi)
6.25 12.5 25 - 50
25 - 50 100 - 200
Doza
]int\
(mg/zi)
50
200
3.125
12.5 / 25
1.25
1.25
Perioada de
titrare
s\pt\mni-luni
s\pt\mni-luni
10
10
s\pt\mni-luni
s\pt\mni-luni
Note de stagiu
353
Doza maxim\/zi
(mg)
Efecte adverse
Diuretice de ans\
Furosemid
20-40
250-500
Bumetanide
0.5-1.0
5-10
Torasemide
Diuretice tiazidice
Bendroflumetiazide
Hidroclorotiazid\
5-10
100-200
Hipokaliemia,
hipomagneziemia,
hiponatremia
Hiperuricemia,
sc\derea toleran]ei la
glucoz\
Tulbur\ri acido-bazice
2.5
25
50-75
Metolazon\
2.5
10
2.5
+IECA - IECA
2.5
+IECA - IECA
Indapamida
Diuretice economizatoare
de potasiu
Amilorid
Triamteren
Spironolacton\
2.5
25
12.5-25
10
5
50
50
20
100
50
40
200
100-200
Hipokaliemia,
hipomagneziemia,
hiponatremia
Hiperuricemia,
sc\derea toleran]ei la
glucoz\
Tulbur\ri acido-bazice
Hiperkaliemie, rush
Hiperkaliemie
Hiperkaliemie,
ginecomastie, dureri
mamare
354
Note de stagiu
Note de stagiu
355
356
Note de stagiu
Note de stagiu
357
Fig. 29.1. Algoritm de diagnostic diferen]ial `ntre edemul pulmonar acut non-cardiogen [i
cardiogen (dup\ Ware et al, 2005). (ARDS sindromul de detres\ respiratorie acut\, LPA
leziune pulmonar\ acut\, PCP presiune capilar\ pulmonar\).
358
Note de stagiu
Note de stagiu
359
360
Note de stagiu
Note de stagiu
361
Fig. 29.4. Clasificarea clinic\ Stevenson a insuficien]ei cardiace acute (dup\ Stevenson LJ,
1999).
362
Note de stagiu
Note de stagiu
363
364
Note de stagiu
Fig. 30.1. Strategia diagnostic\ [i terapeutic\ `n cazul unui sindrom coronarian acut (dup\
ghidul ESC, 2007).
Note de stagiu
365
R Severitatea simptomelor:
I. apari]ia de novo a unei angine severe (angina accelerat\, far\ durere de
repaus).
II. angina de repaus `n ultima lun\ dar nu [i `n ultimele 48 ore `nainte de
prezentarea la medic (angina de repaus, subacut\).
III. angina de repaus `n ultimele 48 ore `nainte de prezentarea la medic
(angina de repaus, acut\).
R Intensitatea necesar\ a tratamentului:
1. f\r\ tratament al anginei pectorale stabile.
2. cu tratament al anginei pectorale stabile.
3. cu tratament maximal anti-ischemic.
Tabel 30.I. Clasificarea anginei pectorale instabile.
A
API
secundar\
IA
B
API
primar\
IB
C
API postIMA
IC
IIA
IIB
IIC
IIIA
IIIB
IIIC
366
Note de stagiu
Fig. 30.2. Angina pectoral\ vasospastic\. Prezen]a `n criz\ a marii unde monofazice care
dispare dup\ administrarea de nitroglicerin\ s.l.
Note de stagiu
367
368
Note de stagiu
Scorul de risc
GRACE
Redus
Intermediar
Mare
108
109-140
>140
Deces
intraspitalicesc
(%)
<1
1-3
>3
Categoria de
risc (ter]ile)
Redus
Intermediar
Mare
Scorul de risc
GRACE
88
89-118
>118
Deces la 6 luni
(%)
<3
3-8
>8
Note de stagiu
369
370
Note de stagiu
R
R
R
R
Note de stagiu
371
372
Note de stagiu
Puncte
1 punct
1 punct
1 punct
1 punct
1 punct
1 punct
1 punct
Tratament
conservator
30.6%
20.3%
11.8%
Tratament
invaziv
19.5%
16.1%
12.8%
Bibliografie selectiv\:
1. Bassard JP, Hamm CW, Ardissino D et al. Guidelines for the diagnosis and
treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J
doi: 10.1093/eurheartj/ehm 161.
2. Fox KAA, Birkhead J, Wilcox R, Knight R, Barth J. British Cardiac Society
Working Group on the definition of myocardial infarction. Heart 2004; 90: 603609.
3. Morrow DA, Braunwald E. Future of biomarkers in acute coronary syndromes.
Moving toward a multimarker strategy. Circulation 2003: 108: 250-252.
4. Panteghini M. Acute coronary syndrome. Biochemical strategies in the troponin
era. Chest 2002; 122: 1428-1435.
5. Theroux P, Willerson JT, Armstrong PW. Progress in the treatment of acute
coronary syndromes. A 50-year perspective (1950-2000). Circulation 2000; 102:
IV-2-IV-13.
Note de stagiu
373
374
Note de stagiu
Note de stagiu
375
15% pentru clasa Killip-Kimbal IV. Rata mortalit\]ii a fost de 6-8% n clasa I,
17% n clasa II, 38% n clasa III [i 80% n clasa IV.
Limitele poten]iale ale diagnosticului diferen]ial sunt, `n general vorbind,
invers propor]ionale cu grija cu care a fost luat istoricul (Matthews, 1977).
Exist\ cinci afec]iuni amenin]\toare vital care trebuiesc diferen]iate de
infarctul miocardic acut:
R disec]ia de aort\;
R embolia pulmonar\;
R ulcerul peptic perforat;
R pneumotoraxul sub tensiune;
R ruptura esofagian\ cu mediastinit\ (sindrom Boerhaave).
376
Note de stagiu
V3R, V4R, V5R, V6R `n infarctul de ventricul drept sau V7, V8, V9 n infarctul
posterior.
Electrocardiograma `n IMA:
R 10% - normal\;
R 50% - diagnostic\;
R 40% - anormal\, dar nu pune diagnosticul.
Sensibilitate este de 95% dac\ ECG este efectuat\ `n dinamic\!
Modific\rile ST precoce permit un diagnostic precoce al IMA precum [i
estimarea riscului.
~n cazul asocierii infarctului miocardic acut cu un bloc de ram stng major
se utilizeaz\ pentru diagnostic criteriile Sgarbossa (1996) (fig. 31.2):
Fig. 31.2. Infarct miocardic antero-septal acut [i bloc de ram stng major criteriile Sgarbossa.
Note de stagiu
377
Fig. 31.3. Infarct miocardic antero-septal acut [i bloc de ram stng major semnul Cabrera:
incizur\ pe ramul ascendent al undei S `n deriva]iile precordiale.
Tabel 31.I. Clasificarea STEMI bazat\ pe corela]ia ECG la internare angiografie (Topol
E., 1998).
Categoria
1. ADA proximal
2. ADA mediu
Sediul ocluziei
coronariene
Proximal de prima
perforant\ septal\
Distal de prima
perforant\ septal\,
dar proximal de
marea diagonal\
Distal de marea
diagonal\ sau
afectarea primei
diagonale
ACD proximal sau
Cx
Modificarea ECG
Decese la
30 zile (%)
19.6
Decese la
1 an (%)
25.6
9.2
12.4
6.8
10.2
6.4
8.4
4.5
6.7
378
Note de stagiu
Fig. 31.4. Clasificarea Topol a IMA. Leziuni [i complica]ii (vezi tabelul III).
Note de stagiu
379
Prima
detectare
1.5-2 h
Perioada
detect\rii
8-12 h
Sensibilitate
Specificitate
+++
++
1.5-2 h
2-3 h
3-4 h
3-4 h
4-6 h
6-10 h
8-12 h
1-2 zile
7-10 zile
7-14 zile
2-3 zile
5-7 zile
+++
+++
++++
++++
++
++
+
+++
++++
++++
++
+
380
Note de stagiu
Puncte
2 puncte
3 puncte
1 punct
3 puncte
2 puncte
2 puncte
1 punct
1 punct
1 punct
Note de stagiu
381
Fig. 31.6. Conduita terapeutic\ `n infarctului miocardic acut `n func]ie de timpul de la debut
[i de disponibilitatea de a efectua PCI (dup\ ghidul ESC, 2005). Not\: referirea la
interven]iile coronariene percutane s-a f\cut folosind acronimul larg r\spndit - PCI.
382
Note de stagiu
* Timpul contact-balon sau u[a-balon sub 90 minute. Diferen]a `ntre timpii u[a-balon [i u[a-ac sub o or\.
Tabel 31.V. Regimuri de administrare ale fibrinoliticelor n infarctul miocardic acut
(Ghid ESC, 2003).
Tratament iniial
Streptokinaz\
Co-terapia
Contraindicaii
antitrombinic
f\r\ sau heparin\ administrare anterioar\ de
i.v. 24-48 ore
SK sau anistreplaz\.
Note de stagiu
Alteplase
(t-PA)
Reteplase
(r-PA)
Tenecteplase
(TNK-tPA)
383
Absolute
AVC hemoragic sau AVC de cauza neclar\ n antecedente (indiferent de
vechime);
AVC ischemic n ultimele 6 luni;
leziuni ale SNC sau neoplazii;
interven]ii majore ortopedice/chirurgicale sau traumatisme craniene
importante n ultimele 3 s\pt\mni;
hemoragie gastro-intestinal\ n ultima lun\;
discrazii sangvine cunoscute;
disec]ia de aort\.
Relative
atac ischemic tranzitor n ultimele 6 luni;
terapie anticoagulant\ oral\;
sarcina sau prima s\pt\mn\ post-partum;
punc]ii n zone necompresibile;
resuscitare cardio-respiratorie traumatic\;
HTA refractar\ ( TA sistolic\ >180 mm Hg);
boli hepatice severe;
endocardita infec]ioas\;
ulcer peptic activ.
384
Note de stagiu
Note de stagiu
385
Caleb Hillier Parry a lansat `n 1799 `n cadrul tratatului An inquiry into the
symptoms and causes of the syncope anginosa, commonly called angina
pectoris ipoteza mecanismul cerere-ofert\ `n apari]ia ischemiei miocardice
(variabilitatea cererii de energie cardiac\) stabilind [i rela]iile cauzale dintre
clinica anginei pectorale, moartea subit\ [i scleroza arterelor coronare. Zece
ani mai trziu, Allan Burns din Glasgow (cel care a scris primul tratat de
cardiologie din Anglia) va explica apari]ia anginei de efort f\cnd o analogie
cu durerea din claudica]ia intermitent\ a membrelor inferioare. Rougnon de
Magny (1729-1799) profesor de medicin\ intern\ la Universitatea din
386
Note de stagiu
Note de stagiu
387
388
Note de stagiu
Defini]ie
Perimetru abdominal (la b\rbat > 103 cm;
la femeie > 88 cm).
> 150 mg/dl
La b\rbat < 40 mg/dl, la femeie < 50 mg/dl
130/85 mmHg
110 mg/dl
LDL-C,
HDL-C
[i
Note de stagiu
389
Fig. 32.1. Angina pectoral\ stabil\. Modific\rile ECG survenite `n durere se atenueaz\ dup\
administrarea de nitroglicerin\ s.l.
390
Note de stagiu
ECG de efort
Ecografia de efort
Scintigrafia miocardic\ de efort
Ecografia de stress cu dobutamin\
Ecografia de stress cu vasodilatatoare
Scintigrafia miocardic\ de stress cu vasodilatatoare
Sensibilitate (%)
68
80-85
85-90
40-100
56-92
83-94
Specificitate (%)
77
84-86
70-75
62-100
87-100
64-90
Note de stagiu
391
392
Note de stagiu
Fig. 32.2. Arterele coronare stng\ [i dreapt\ [i ramurile lor reprezentare schematic\
(dup\ Kern MJ et al, 1991).
Legend\: Left main trunchi principal; ADA artera descendent\ anterioar\; Cx artera circumflex\;
ACD artera coronar\ dreapt\; AV atrio-ventricular.
Note de stagiu
393
394
Note de stagiu
Note de stagiu
395
396
Note de stagiu
Note de stagiu
397
398
Note de stagiu
Note de stagiu
399
R
R
R
R
R
400
Note de stagiu
Note de stagiu
401
402
Note de stagiu
TA sistolic\ (mmHg)
140
125-130
130-135
120
130-135
TA diastolic\ (mmHg)
90
80
85
70
85
Note de stagiu
403
HTA de halat alb sau HTA izolat\ de cabinet (sau de spital) (fig. 33.2):
diferen]e `ntre TA de cabinet (crescut\ > 140/90 mmHg) [i TA ambulatorie
(normal\) (15 % din popula]ia general\, 1/3 din cei la care se pune
diagnosticul de HTA). Mai des la: femei, vrstnici, nefum\tori, HTA cu debut
recent, cu un num\r redus de determin\ri a TA `n cabinetul medical. Nu este
un fenomen clinic inocent!
HTA mascat\ sau HTA ambulatorie izolat\: diferen]e `ntre TA de
cabinet (normal\) [i TA ambulatorie (crescut\) - 1 din 7-8 subiec]i cu TA de
cabinet normal\.
Mancia G. et al. au eviden]iat faptul c\ riscul de deces la 12 ani cre[te
progresiv de la situa]ia de a fi normoton la cabinet, la domiciliu [i pe 24 ore, la
situa]ia de a fi diagnosticat cu HTA prin una, dou\ sau toate modalit\]ile de
m\surare a TA.
404
Note de stagiu
Note de stagiu
405
406
Note de stagiu
Note de stagiu
407
IMVS (g/m2)
GPR
< 125
< 125
> 125
>125
<0.45
>0.45
>0.45
<0.45
Risc cardiovascular la 10
ani (%)
9
15
30
25
Legenda: IMVS indicele de mas\ al ventriculului stng; GPR - grosime parietal\ relativ\.
408
Note de stagiu
ventricular\
Fig.
33.5. Determinarea
ultrasonografie vascular\.
IMT
prin
ecografie
transesofagian\.
Note de stagiu
409
410
Note de stagiu
Note de stagiu
411
412
Note de stagiu
Note de stagiu
413
Fig. 33.11. Modalit\]ile de interac]iune leziune genic\ - organe ]int\ ale HTA (dup\ Turner,
2000).
Numero[i loci sunt raporta]i ca fiind implica]i `n apari]ia HTA dar cele mai
multe informa]ii provin din studiul genei angiotensinogenului.
Importan]a varia]iilor genice cantitative `n etiologia HTA subliniaz\ faptul
c\ diferen]e genetice minore care sunt esen]ial neutre pot avea consecin]e
notabile atunci cnd acestea survin `n cadrul societ\]ii noastre moderne `n care
existen]a indivizilor dep\[e[te cu mult perioada lor reproductiv\.
Evaluarea leziunilor genice va deveni `n viitor o component\ esen]ial\ a
bilan]ului afect\rii organelor ]int\ ale HTA.
Bibliografie selectiv\:
1. Chern TH, Chiang FT. Molecular genetic study of hypertension. Acta Cardiol
Sin 2004; 20: 129-138.
2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of
High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 2560-2572.
3. http://www.kidney.org
4. Kaplan NM. Clinical hypertension. Williams and Wilkins, Baltimore 1998.
5. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et
al. Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for
the management of arterial hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur
414
Note de stagiu
Note de stagiu
415
33. DIAGNOSTICUL SI
CONDUITA DE URGENTA IN CRIZA HIPERTENSIVA
Crizele hipertensive sunt consecin]a cre[terii (deseori bru[te) a tensiunii
arteriale care impune aplicarea unor m\suri terapeutice prompte de reducere a
acesteia la nivele optime capabile s\ asigure controlul simptomelor HTA f\r\ a
provoca hipoperfuzia unor teritorii vasculare vitale (organe ]int\ - creier, cord,
rinichi).
Inciden]a: aproximativ 5% din totalul HTA, `ntlnite la orice form\
etiologic\.
encefalopatia hipertensiv\;
416
Note de stagiu
HTA accelerat\-malign\;
HTA de rebound;
HTA sever\ post-operatorie (definit\ abitrar ca apari]ia post-operatorie a
unor valori ale TAS peste 190 mmHg [i/sau ale TAD > 100 mmHg la dou\
determin\ri consecutive);
epistaxisul masiv;
HTA la ar[i;
preeclampsia (definit\ ca apari]ia la femeia gravid\ a unor valori ale TAS
peste 169 mmHg [i/sau ale TAD > 109 mmHg) inciden]\ 7%.
Manifest\ri clinice:
TAD > 120 mmHg, TAS > 170-180 mmHg
fund de ochi: hemoragii, exudate, edem papilar.
fenomene neurologice brusc instalate, cu agravare progresiv\: cefalee,
confuzie, somnolen]\, amauroz\, semne de focar, convulsii, v\rs\turi `n jet,
com\.
manifest\ri cardiace: insuficien]a ventriculului stng, cardiomegalie.
manifest\ri renale: oligurie, reten]ie azotat\.
manifest\ri digestive: gre]uri, v\rs\turi.
~n crizele hipertensive majore TAD se va reduce, utiliznd medica]ia
parenteral\ (tabel 33.III), cu 10-15% sau la 110 mmHg.
~n crizele hipertensive comune reducerea TA va fi gradat\ `ntr-un interval
de 24-48 ore, utiliznd medica]ia per os (tabel 33.IV).
Note de stagiu
417
Doze
Debutul
ac]iunii
imediat
Durata
ac]iunii
1-2 min
1-2 min
3-10 min
1-2 min
10-20 min
1-5 min
10 min
2-4 min
6-12 ore
2-5 min
3-5 min
5 min
30-60 min
5-15 min
4-6 ore
5-10 min
3-6 ore
15 min
6 ore
10-20 min
3-8 ore
418
Note de stagiu
30 min 2 ore
8-12 ore
1. Diuretice
- pot fi administrate de prim\ inten]ie sau pentru poten]area efectului altor
antihipertensive (sc\derea TA se poate `nso]i de o reten]ie reactiv\ de sodiu
care poate afecta eficien]a drogurilor nondiuretice).
- Furosemid i.v. 40 mg (pn\ la 120 mg) - rapid eficace `n aproximativ 50%
din cazuri. Administrarea repetat\ [i utilizarea dozelor mari este necesar\ `n
cazul asocierii insuficien]ei renale.
- dezavantaj - inducerea sau accentuarea hipovolemiei care este periculoas\ la
pacien]ii cu HTA malign\ sau cu insuficien]a renal\ secundar\ unei nefropatii
intersti]iale cu pierdere de sare.
2. Nitroprusiatul de sodiu
- era drogul preferat `n majoritatea urgen]elor hipertensive majore, acum
utilizarea sa este justificat\ doar dac\ al]i agen]i nu sunt disponibili [i doar la
pacien]i cu func]ie renal\ [i hepatic\ normale, pe o durat\ ct mai scurt\ cu
putin]\.
- este un nitrat exogen care ac]ioneaz\ similar oxidului nitric, cu producerea
vasodilata]iei directe arteriolare [i venoase.
- consecin]e hemodinamice nefavorabile:
sc\derea presarcinii - respectiv a debitului cardiac.
sc\derea rezisten]ei vasculare periferice.
accentuarea ischemiei miocardice `n afec]iunile coronariene.
cre[terea presiunii intracraniene prin reducerea vasodilata]iei la nivelul
arterelor cerebrale mari.
- necesit\ o foarte atent\ monitorizare hemodinamic\ [i titrare a dozelor.
- efectul este instantaneu, iar durata de ac]iune scurt\ dup\ `ntrerupere dar
solu]ia de perfuzat se prepar\ extemporaneu [i trebuie protejat\ de expunerea
la lumin\.
Note de stagiu
419
- principalul efect advers este hipotensiunea arterial\, iar la doze mari survin
methemoglobinemia [i intoxica]ia acut\ cu acid cianhidric (prin metabolizare
`n tiocianat la nivel hepatic).
- Aten]ie `n cazul unei presiuni intracraniene crescute sau a prezen]ei
azotemiei!
Tabloul clinic al intoxica]iei cu acid cianhidric este dominat de manifest\ri
neuropsihice.
Tratamentul:
`ntreruperea nitroprusiatului;
administrare secven]ial\ de nitrit de amil sau nitrat de sodiu (4-6 mg
din solu]ia 3% `n 2-4 minute), urmat\ de tiosulfat de sodiu 50 ml i.v.
foarte lent din solu]ia 25%;
utilizare concomitent\ de hidroxicobalamina (10 g i.v. din solu]ia
10%, p.iv. 25 mg/h) care poate neutraliza ionul cian.
3. Nitroglicerina
- indica]ie particular\ `n sindroamele coronariene acute [i edemul
pulmonar acut (EPA) `nso]ite sau nu de HTA sever\.
- efectul vasodilatator este dependent de doz\ (venodilatator `n doz\ mic\
[i arteriodilatator la doze mari).
- ca [i nitroprusiatul poate determina hipertensiune intracranian\, dar
methemoglobinemia este foarte rar\.
- dezavantaj: dezvoltarea rapid\ a tahifilaxiei dependent\ de doz\ [i de
durata administr\rii.
4. Blocantele canalelor de calciu
- `n administrare intravenoas\ se utilizeaz\ `n special dihidropiridine
(produc o sc\dere stabil\ [i progresiv\ a tensiunii arteriale [i o u[oar\ cre[tere
a debitului cardiac pe seama debitului sistolic).
- indica]ie particular\ `n accidentul vascular cerebral ischemic.
- precau]ie `n insuficien]a cardiac\ acut\ (ex. edemul pulmonar acut).
- Nicardipina (Cardene) - cu eficien]\ similar\ nitroprusiatului dar efecte
adverse mai reduse. Este de 100 de ori mai hidrosolu]in\ dect nifedipina, este
titrabil\ `n administrarea parenteral\.
- Nimodipina (cu selectivitate crescut\ pentru vasele cerebrale), este
utilizat\
pentru
combaterea
vasospasmului
asociat
hemoragiei
subarahnoidiene.
420
Note de stagiu
5. Hidralazina
- este un vasodilatator direct arteriolar, se poate administra intravenos (1020 mg i.v.) sau intramuscular (10-50 mg i.m.) repetat avnd avantajul unui
efect sus]inut.
- indica]ia de elec]ie este `n eclampsie (deci la paciente tinere la care
cre[terea frecven]ei cardiace nu induce ischemie coronarian\).
- contraindicat\ `n hipertensiunea intracranian\ [i la pacien]ii hipertensivi
cu anevrism/disec]ie de aort\.
Efecte adverse: cefalee, grea]\, flush, tahicardie, flebit\ la locul de punc]ie.
6. Diazoxide
- pu]in utilizat `n prezent;
- este un vasodilatator direct cu ac]iune predominant arteriolar\.
- principala indica]ie este encefalopatia hipertensiv\.
- reac]iile adverse sunt frecvente manifest\ri digestive, cefalee, rash,
hiperglicemie, ischemie miocardic\.
- contraindicat `n accidentul vascular cerebral hemoragic, disec]ia de aort\,
criz\ hipertensiv\ din feocromocitom sau EPA.
- se poate utiliza cu precau]ie `n eclampsie (risc de `ntrerupere a
travaliului).
7. Enalapril
- alternativ\ eficient\, cu avantaje speciale avnd `n vedere mecanismul de
ac]iune complex.
- indica]ia de elec]ie este EPA [i infarctul miocardic acut.
- nu induce hipotensiune arterial\ sever\ la cei cu status hiper-reninemic.
- inhibitorii ACE au efect protector cerebral (antiischemic) `n cazul
sc\derii brutale [i rapide a tensiunii arteriale prefera]i `n special post accident
vascular cerebral. Sunt contraindica]i `n sarcin\!
8. Fenoldopam
- este un agonist selectiv al receptorilor dopaminergici D1 care are
avantajul cre[terii fluxului sanguin renal `n cursul sc\derii tensiunii arteriale.
Nu asociaz\ efectele asociate cu activarea alfa 1 sau a beta receptorilor.
- este metabolizat rapid la nivel hepatic f\r\ implicarea citocromului P450.
- poate fi utilizat `n toate urgen]ele hipertensive, dar are indica]ie special\
la pacien]ii care asociaz\ insuficien]\ renal\.
- dezavantaje: la peste 48 ore de administrare survine toleran]a, determin\
tahicardie reflex\, este contraindicat la pacien]ii cu glaucom.
Note de stagiu
421
9. Fentolamina
- este un alfa blocant neselectiv.
- are indica]ie special\ `n criz\ hipertensiv\ indus\ de excesul de
catecolamine (feocromocitom, rebound la `ntreruperea brusc\ a clonidinei,
crize adrenergice induse de alimente ce con]in tiramin\).
- poate induce tahiaritmii sau angin\ pectoral\.
10. Betablocantele
- cu excep]ia labetalolului sunt contraindicate `n urgen]ele hipertensive
cerebrovasculare.
- indica]ia de elec]ie este disec]ia acut\ de aort\ `n asociere cu
vasodilatatoarele.
- Propranololul se poate administra `n ritm de 1 mg/min pn\ la 5 mg, apoi
3 mg/or\, instalarea ac]iunii fiind rapid\ `n 1 - 2 minute.
- Esmololul (beta blocant cardioselectiv cu efect prompt betablocantul
ideal `n st\rile critice). Este metabolizat rapid nefiind deci dependent de
statusul func]iei renale sau hepatice. Este util `n infarctul miocardic acut chiar
la pacien]ii cu contraindica]ii la betablocante. Este utilizat `n disec]ia de aort\.
Labetalolul (un alfa [i beta blocant eficient raport `ntre blocarea alfa [i
beta 1:2 - bine tolerat indiferent de tipul de administrare intravenoas\ (bolus
sau `n perfuzie).
- drogul de elec]ie pentru sc\derea tensiunii arteriale, inclusiv `n
encefalopatia hipertensiv\, infarctul miocardic acut [i accidentele
cerebrovasculare.
- este de evitat `n insuficien]a ventricular\ stng\ acut\ (agravat\ de
efectele betablocante) [i `n tulbur\rile de conducere.
11. Inhibitorii adrenergici
cu ac]iune central\ - Alfametildopa (Aldomet, Dopegyt) sau Clonidina
(Catapresan);
cu ac]iune central\ [i periferic\ - Rezerpina (Raunevril);
cu ac]iune periferic\ - Trimetafan (Arfonad);
cu ac]iune mixt\ - Urapidil.
- indica]ii limitate (numeroase efecte adverse).
- contraindica]i `n urgen]ele cerebrovasculare (induc sedare) [i `n
eclampsie (efect bradicardizant) pentru agen]ii cu ac]iune central\.
Trimetafanul poate detemina tahifilaxie, hipotensiune arterial\, reten]ie de
urin\ sau ileus.
422
Note de stagiu
Diagnostic:
Note de stagiu
423
Tratament actual
- Labetalol + Nicardipin\
sau
- Fenoldopam.
Contraindica]ii
- Inhibitorii enzimei
de conversie i.v./p.o.
- Nifedipina.
- Hidralazina.
- Clonidina.
424
Note de stagiu
Tratament actual
- Nitroprusiat de sodiu sau
- Fenoldopam asociat cu
nitroglicerina (pn\ la 200
mcg/kg) [i un diuretic de
ans\.
Contraindica]ii
- Inotropele
negative.
-Betablocantele
(propranolol,
labetalol).
C. Disec]ia de aort\
Obiective:
necesit\ reducerea rapid\ a TAD (`n 5-10 min).
tratamentul antihipertensiv precede tratamentul chirurgical sau r\mne
singura alternativ\ `n disec]ia de tip III distal\!
Tratament tradi]ional
Tratament actual
Contraindica]ii
- Nitroprusiatul de sodiu - Esmolol (de elec]ie) sau
- Hidralazin\.
asociat cu propranolol.
metoprolol (alternativ\)
- Diazoxid.
-Trimetafan.
asociat cu nitroprusiat de
sodiu (dar nicardipina sau
fenoldopamul sunt mai pu]in
toxice).
- Labetalol.
E. Feocromocitomul
Condi]ii de declan[are:
spontan;
Tratament actual
- Labetalol sau esmolol
asociate cu nitroglicerin\
(pn\ la 200 mcg/kg).
Nicardipina
sau
fenoldopamul
pot
fi
ad\ugate dac\ nu este
controlat\ TA.
Contraindica]ii
- Medicamentele ce
reduc inotropismul [i
cele care produc
tahicardie
prin
stimulare simpatic\
reflex\.
Note de stagiu
425
Tratament actual
- Nicardipina.
- Verapamil.
- Fenoldopam.
Contraindica]ii
- Labetalol.
F. Preeclampsia/ eclampsia
Clasificare:
Variabile
TA absolut\
TA relativ\
Greutate
Proteinurie
Trombocite
Afectare hepatic\
Bilirubina
Alterarea coagul\rii
Preeclamsie minim\
130/80 140/95 mmHg
TAS cre[te cu > 30 mmHg
TAD cre[te cu > 15 mmHg
< 2.5 kg/ s\pt\mn\
300 mg/zi
normale
nu
normal\
nu
Preeclampsie sever\
>160/110 mmHg
Tratament actual
- Hidralazin\.
- ~n terapia intensiv\:
Labetalol.
Nicardipina.
Contraindica]ii
- Furosemid.
- Nitroprusiat de
sodiu.
~n plus:
R Sulfat de magneziu 4-6 g i.v. `n 100 ml ser glucozat `n 15-20 min apoi 12g/or\ `n func]ie de debitul urinar [i de reflexele tendinoase profunde (6 - 8
g/zi).
426
Note de stagiu
Note de stagiu
427
Semne generale:
Semne locale:
Durere spontan\ + durere provocat\ + edem
a. F\r\ manevre de provocare durere spontan\:
428
Note de stagiu
Note de stagiu
429
-2
Interpretare:
scor peste 3 probabilitate `nalt\ pentru TVP.
scor 1 sau 2 probabilitate moderat\.
scor 0 probabilitate joas\ pentru TVP.
~n cazul afect\rii ambelor membre inferioare, se analizeaz\ cel mai simptomatic membru inferior.
430
Note de stagiu
Primul episod
Primul episod
Primul episod
Etiologie
Factori de risc reversibili sau care ac]ioneaz\
limitat: interven]ie chirurgical\, imobilizare pe
termen scurt, tratament cu estrogeni etc.
Heterozigot pentru factorul V Leiden
Idiopatic
Neoplasm (pn\ la `ndep\rtarea sa), homozigot
pentru factor V Leiden, anticorpi
antifosfolipidici, deficit de antitrombin\ III,
proteine C sau S
Recuren]\
Durata
tratamentului
3-6 luni
3-6 luni
cel pu]in 6 luni
12 luni sau toat\
via]a
Note de stagiu
431
432
Note de stagiu
Bibliografie selectiv\:
1. Bates SM, Ginsberg JS. Treatment of deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2004;
351: 268-277.
2. Segal JB, Streiff MB, Hofmann LV, Thornton K, Bass EB. Management of
venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline. Ann
Intern Med 2007: 146: 211-222.
3. Semba CP, Advisory Panel on Catheter-Directed Thrombolytic Therapy, J Vasc
Intervent Radiol 2000; 11: 149-161.
4. Weitz JI, Hirsh J, Samama M. New anticoagulant drugs: the seventh ACCP
Conference on antithrombotic and thrombotic therapy. Chest 2004; 126: 265286.
5. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest
probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997;
350:1795-1798.
Note de stagiu
433
Defini]ie:
~ntreruperea acut\ a fluxului sanguin arterial prin embolii, tromboze,
traumatism, spasm arterial sau iatrogen.
Etiologie:
R Embolii arteriale (80%);
R Tromboze arteriale;
R Alte.
R Embolii arteriale
A. surse cardiace:
Valvulopatii;
Fibrila]ie atrial\ tromb `n urechiu[a stng\ (ETE);
infarct miocardic anevrism ventricular tromb intraventricular;
proteze valvulare;
vegeta]ii etiologie fungic\;
tumori cardiace mixom atrial.
B. surse extracardiace:
anevrism aortic/ arterial;
plac\ de aterom ulcerat\;
embolii paradoxale - coexisten]a flebotrombozei cu ischemia arterial\.
R Alte cauze
Disec]ia de aort\;
Traumatisme arteriale;
434
Note de stagiu
Traumatisme iatrogene;
St\ri de hipercoagulabilitate (maligne, septicemii, debit mic, deficit de antitrombin\ III,
policitemii etc).
Fiziopatologie
1. Factori primari
sediul obstruc]iei primare [i calibrul vasului obstruat;
dezvoltarea circula]iei colaterale (fig. 35.1);
dimensiunile [i extensia trombului.
2. Factori secundari
fragmentarea/ liza trombului;
asocierea trombozei venoase;
spasm arterial rol incert;
starea hemodinamic\ a pacientului (tabel 35.II).
Ischemia acut\ determin\:
R Efecte locale [i
R Efecte sistemice (tabel 35.I):
miopatie ischemic\;
nevrita ischemic\;
leziuni SNC;
septicemie.
Clinic. Cei 6 P ai diagnosticului ischemiei arteriale acute:
R Pain (durere);
R Pallor (paloare);
R Perished (coldness) (hipotermie local\);
R Pulseless (absen]a pulsului);
R Paraesthesia (parestezii);
R Paralysis (paralizie).
Note de stagiu
435
436
Note de stagiu
Tabel 35.II. Compara]ie `ntre elementele clinice ale emboliei [i trombozei arteriale.
Vrsta pacientului
Tipul arterei
Circula]ie colateral\
Circumstan]e de apari]ie
Mod de debut
Evolu]ie
Aspectul zonei ischemiate
Embolie
des tn\r
arter\ ini]ial s\n\toas\
absent\
afec]iune emboligen\ (antecedente
embolice)
brusc
sever\
des palid\
Tromboz\
des vrstnic
arter\ patologic\
prezen]a
afect\ri polivasculare
lent progresiv
mai pu]in sever\
des cianotic\
Note de stagiu
437
438
Note de stagiu
Trombopenia heparin-indus\
`ntreruperea heparinoterapiei;
administrarea de alternative: argatroban, lepirudin sau danaparoid.
Phlegmatia caerulea
trombectomie;
aponevrotomie;
tratament anticoagulant.
Ergotism
Note de stagiu
439
440
Note de stagiu
Fig. 36.1. Diagnosticul diferen]ial al tahicardiilor cu complexe QRS `nguste (ghid ESC,
2003). A-atrii; V-ventriculi; TNAVR tahicardie nodal\ AV prin reintrare.
Note de stagiu
441
442
Note de stagiu
Note de stagiu
443
Recomandare
Clas\
Manevre vagale
Adenozin\
Verapamil/ Diltiazem
Betablocante
Amiodaron\
Digoxin
Cardioversie
Betablocante
Verapamil/Diltiazem
Digoxin
Amiodaron\
Pacing atrial sau transesofagian
Cardioversie electric\
Ibutilide
Flecainid\
Propafenon\
Sotalol
Procainamid\
Amiodaron\
I
I
I
IIb
IIb
IIb
I
IIa
IIa
IIb
IIb
I
I
IIa
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
Nivel de
eviden]\
B
A
A
C
C
C
C
C
C
C
C
A
C
A
A
A
C
A
C
444
Note de stagiu
Tratamentul
profilactic al
TPSV
Recomandare
Clas\
Nivel de
eviden]\
Manevre vagale
Adenozin\
Cardioversie electric\
Metoprolol, propranolol
Verapamil
Digoxin
Metoprolol
Propranolol
Sotalol, flecainida
Chinidina, propafenon\, verapamil
Procainamida
Abla]ie pe cateter
Atenolol
Amiodaron\
I
I
I
IIa
IIb
I
I
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
C
C
C
C
C
C
B
B
C
C
B
C
B
C
Note de stagiu
445
446
Note de stagiu
Fig. 36.5. Exemplificarea morfologiilor tip BRS sau BRD ale complexelor QRS din
tahiaritmiile ventriculare (dup\ Eckardt L et al 2006).
Note de stagiu
447
Clasa
I
I
I
Nivel de eviden]\
B
B
B
Dac\ sunt prezente valori sc\zute ale potasiului seric (< 4 mmol/l, mai ales
`n caz de infarct miocardic recent) se administreaz\ solu]ie de KCl 60 mmol
(nu se dep\[e[te doza de 30 mmol/1h). ~n caz de hipopotasemie se presupune
c\ exist\ [i o hipomagneziemie asociat\ [i se va administra sulfat de magneziu
sol. 50% 5 ml i.v. `n 30 min.
448
Note de stagiu
Fig. 36.6. Protocol ECR 2005 pentru abordarea terapeutic\ periresuscitare a tahiaritmiilor.
SEE [oc electric extern; FiA fibrila]ia atrial\; BR bloc de ram; PE preexcita]ie; TdP
torsada vrfurilor; TV tahicardie ventricular\; TSV tahicardie supraventricular\; FuA
flutter atrial.
xilina,
procainamida,
Note de stagiu
449
Fig. 36.7. Tahiaritmie cu complexe largi - flutter atrial. Dup\ {EE 100J se ob]ine cardioversia.
450
Note de stagiu
maxim\ de 200 mg/h sau 2 g/zi, apoi p.i.v. 1-4 mg/min), iar dac\ acesta nu
controleaz\ aritmia se solicit\ p\rerea expertului [i se efectueaz\ cardioversia
electric\ cu energii de 100 J - 200 J - 360 J ([oc electric extern monofazic) sau
energii echivalente pentru [ocul electric extern bifazic (primul [oc de 150 J,
ulterior 200 J). La nevoie se poate readministra amiodarona 150 mg `n 10
min., apoi 300 mg `n 1 h [i se repet\ [ocul electric extern.
Note de stagiu
451
Fig. 36.8. Tahiaritmie cu complexe largi TAVR. Cardioversie electric\ cu ob]inerea ritmului
sinusal [i eviden]ierea unui sindrom Wolf-Parkinson-White tip A.
452
Note de stagiu
Note de stagiu
453
454
Note de stagiu
Normoregenerativ\;
Hipo-regenerativ\;
Hiper-regenerativ\.
~n cazul unui num\r crescut de reticulocite este obligatorie raportarea
acestuia la valoarea hemoglobinei. Dac\ nu exist\ o concordan]\ (o valoare
mic\ a hemoglobinei trebuie s\ se coreleze cu un num\r crescut de
reticulocite) se constat\ prezen]a unei eritropoieze ineficiente.
Note de stagiu
455
M\duva
hematopoetic\
Snge
periferic
Celula
M\rimea
Nucleul
Citoplasma
Raportul
N/C
N>C
Proeritroblast
18-20
sferoidal
bazofil\
(albastru
intens)
Eritroblast
bazofil
12-16
sferoidal
bazofil\
(albastru
intens)
N>C
Eritroblast
policromatofil
9-12
sferoidal
albastru verzui
(spre gri)
N=C
Eritroblast
oxifil
(ortocromatofil)
8-10
sferoidal
oxifil\
N<C
Reticulocit
7-8
resturi
policromatofil\
Eritrocit
(normocit)
7-8
absent
oxifil\
456
Note de stagiu
Note de stagiu
457
458
Note de stagiu
Depozite
de fier
Fier
plasmatic
Anemie
Microcitoz\
Hipocromie
Normal
Deficien]\ prelatent\
Deficien]\ latent\
Anemie feripriv\
stadiul ini]ial
Anemie feripriv\
stadiul avansat
normale
sc\zute
0
0
normal
normal
sc\zut
sc\zut
sc\zut
nu
nu
nu
u[oar\/
medie
sever\
nu
nu
nu
unele celule/
indici normali
100% din celule
VEM, IC sc\zute
Note de stagiu
459
460
Note de stagiu
Note de stagiu
461
Fig. 39.3. Frotiu de snge periferic: criza reticulocitar\ (din }i]eica M., 1984).
462
Note de stagiu
Sfaturi:
este important\ dozarea fierului seric [i supleere cu fier dac\ acesta
a sc\zut ca urmare a utiliz\rii sale `n cursul crizei reticulocitare.
de dozat potasemia (valorile sale scad `n perioada r\spunsului
eritrocitar maxim - risc de aritmii severe).
examen endoscopic gastric periodic - depistare precoce a
cancerului gastric (7-12%) [i a polipozei gastrice (6%).
Bibliografie selectiv\:
1. Andres E, Loukili NH, Noel E, et al. Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly
patients. CMAJ 2004; 171: 2519.
2. Carmel R, Green R, Rosenblatt DS et al. Update on Cobalamin, Folate, and
Homocysteine. Hematology 2003; 1: 62-81.
3. Popescu DM. Hematologie. Ed. Medical\, Bucure[ti 1994.
4. Toh BH, Van Driel IR, Gleeson PA. Pernicious anemia. N Engl J Med 1997;337:14418.
5. Weisse AB. An anemia called pernicious. Hospital Practice 1991; November: 25- 40.
6. }i]eica M. Practica laboratorului clinic. Ed. Academiei, Bucure[ti 1984.