PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM

Jl. Anggrek No. 68 Telp. (0338) 673293-675116 Fax (0338)671028

SITUBONDO 68321
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
NOMOR : 445 / 1173 / 431.604/ 2015
TENTANG
AKREDITASI FORMAT / TATA NASKAH ( KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN, DAN SPO )
AKREDITASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SITUBONDO
Menimbang

a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pendokumentasian dokumen yang

tertata dan sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit maka perlu
ditetapkan kebijakan penentuan format / tata naskah ( kebijakan,
pedoman, panduan, dan spo ) akreditasi.
b. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada huruf
a, perlu ditetapkan Keputusan Direktur tentang penentuan format / tata
naskah ( kebijakan, pedoman, panduan, dan spo ) akreditasi di Rumah
Sakit Umum Daerah Abdoer Rahem Situbondo.

Mengingat

1. Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

No.

1333./Menkes/SK/XII/1999 tahun 1999, tentang standart pelayanan RS.

3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 129 tahun 2008 tentang standar
pelayanan minimal RS.
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1438 tahun 2010 tentang standar
pelayanan kedokteran.
5. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan RS, Kemenkes, 2012.
6. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tenang Kesehatan.
7. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman organisasi
perangkat daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4262).

M E M U T U S K AN

Menetapkan
Pertama

:
: Keputusan Direktur tentang penentuan format / tata naskah ( kebijakan,
pedoman, panduan, dan spo ) akreditasi di RSUD dr. Abdoer Rahem

Kedua

Situbondo.
: Keputusan penentuan format / tata naskah ( kebijakan, pedoman, panduan, dan
spo ) akreditasi di RSUD dr. Abdoer Rahem Kabupaten Situbondo

Ketiga

sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : S I T U B O N D O
Pada tanggal : 2 Januari 2015
Direktur
RSUD dr. Abdoer Rahem

dr. TONY WAHYUDI, M.KES

NIP. 19630210 199011 1 001

Lampiran
Nomor
Tentang

: Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

dr. Abdoer Rahem Situbondo.
: 445 / 1173 / 431.604/ 2015
: Penentuan format / tata naskah ( Kebijakan, Pedoman,
panduan, dan spo ) akreditasi

KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK KEBIJAKAN DAN SOP

1. Page Layout :
Kertas Legal
Costum size kertas legal ( width 21.59 cm dan height 33 cm )
Margin ( Top = 1.5, Bottom = 1.5, Left = 1.5, Right = 1.5 )
Jenis tulisan Times New Roman
Ukuran tulisan 12
Spasi 1.5
2. Kop/Kepala surat logo Pemerintah Daerah di sebelah kiri atas, identitas rumah sakit di bagian tengah
(tulisan di bold) dan logo Rumah Sakit disebelah kanan atas.
3. Judul dokumen di tengah (center), tulisan menggunakan huruf besar (uppercase) dan ditebal (bold).
4. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (Sentence case)
5. Dokumen pengesahan untuk kebijakan terdapat Kota penetapan dokumen (Situbondo) dan tanggal
diterbitkan dokumen, kemudian mengetahui (Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem), Nama Direktur (huruf
besar dan ditebalkan) dan NIP Direktur (huruf kecil tanpa ditebalkan).
6. Lampiran dokumen :
Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdoer Rahem Situbondo
Nomor Dokumen :
Tentang : ( spasi 1 )
7. Contoh dokumen ( kebijakan, pedoman, panduan dan SPO ) terlampir.

Situbondo, 2 Januari 2015

Direktur
RSUD dr. Abdoer Rahem

dr. TONY WAHYUDI, M.KES

NIP. 19630210 199011 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM
Jl. Anggrek No. 68 Telp. (0338) 673293-675116 Fax (0338)671028

SITUBONDO 68321
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
NOMOR :

Contoh Kebijakan
TENTANG
KEBIJAKAN ..
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
Menimbang

: a. ..
b. ..........
c.

Mengingat

: 1.
2.
3.
4.
5.

Undang Undang .
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia ..
..
..
..
MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama

: Keputusan Direktur Tentang Kebijakan ..

Kedua

: Kebijakan . di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo sebagaimana tercantum

dalam lampiran keputusan ini.

Ketiga

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : S I T U B O N D O
Pada tanggal : 2 Januari 2015
Direktur
RSUD dr. Abdoer Rahem

dr. TONY WAHYUDI, M.KES

NIP. 19630210 199011 1 001

KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK PEDOMAN DAN PANDUAN

1. Page Layout :
Kertas Legal
Costum size kertas legal ( width 21.59 cm dan height 33 cm )
Margin ( Top = 1.5, Bottom = 1.5, Left = 1.5, Right = 1.5 )
Jenis tulisan Times New Roman
Ukuran tulisan 12
Spasi 1.5
2. Judul dokumen di tengah (center), tulisan menggunakan huruf besar (uppercase) dan ditebal (bold).
3. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (Sentence case)

4. Lampiran dokumen :
Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdoer Rahem Situbondo
Nomor Dokumen :
Tentang : .. ( spasi 1 )
5. Contoh dokumen (pedoman, panduan) terlampir.

Contoh Cover

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM

PEDOMAN
.
(Tulisan Judul Pedoman atau Panduannya)

EDISI 1

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM

Jl. Anggrek No. 68 Telp. (0338) 673293-675116 Fax (0338) 671028
SITUBONDO 68321

Contoh KATA PENGANTAR

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat dan anugerah yang
telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku Panduan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RSUD dr.
Abdoer Rahem Situbondo ini dapat selesai disusun.
Buku Pedoman ini merupakan Panduan kerja bagi seluruh staf Rumah Sakit dalam menjalankan
program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo.
Dalam pedoman ini diuraikan tentang Petunjuk pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam dalamnya atas bantuan semua pihak
yang telah membantu dalam menyelesaikan Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RSUD dr.
Abdoer Rahem Situbondo.
Tim Penyusun

FORMAT SK Pemberlakuan Pedoman/panduan

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM
Jl. Anggrek No. 68 Telp. (0338) 673293-675116 Fax (0338)671028

SITUBONDO 68321
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
NOMOR :
TENTANG
PEDOMAN/PANDUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
Menimbang

: d. ..
e. ..
f. ..

Mengingat

: 6. Undang undang .
7. ..
8. ..
9. ..
MEMUTUSKAN

Menetapkan

: KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

TENTANG PEDOMAN / PANDUAN RSUD dr. ABDOER
RAHEM KABUPATEN SITUBONDO.

Pertama

Memberlakukan Pedoman/Panduan RSUD dr. Abdoer Rahem

Kabupaten Situbondo Sebagaiman Dimaksud Dalam Ketetapan ini untuk Dijadikan
Acuan Dalam Menyelenggarakan di RSUD dr. ABDOER
RAHEM KABUPATEN SITUBONDO.

Kedua

: Pedoman/panduan . di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusuan ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : S I T U B O N D O
Pada tanggal : 2 Januari 2015
Direktur
RSUD dr. Abdoer Rahem

dr. TONY WAHYUDI, M.KES

NIP. 19630210 199011 1 001

Contoh Daftar isi Pedoman/panduan

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR i
KEPUTUSAN DIREKTUR NO. 445/

/RSUD TENTANG PEDOMAN x

DAFTAR ISI ..............

xiii

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ............. 1
B. Tujuan ........................ 2
C. Ruang lingkup ............. 3
BAB II PRINSIP DASAR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
A. Kewaspadaan Standar ... 4
B. Kewaspadaan Berbasis Penularan / Transmisi . 7
C. Perawatan Pasien Dalam Isolasi 12
DAFTAR PUSTAKA

Contoh Format Daftar Isi Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
..
B. Tujuan Pedoman
.
C. Ruang Lingkup Pelayanan
.
D. Batasan Operasional
.
E. Landasan Hukum
.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan

C. Pengaturan Jaga

BAB III
STANDAR DAN FASILITAS
A. Denah Ruangan

B. Standar Fasilitas

BAB IV
TATA LAKSAN PELAYANAN
BAB V
LOGISTIK
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
BAB IX
PENUTUP

Contoh Format Daftar Isi Panduan Pelayanan

BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi

Contoh SPO
JUDUL SPO

RSUD dr. Abdoer

No. Dokumen

Rahem

No. Revisi

Halaman

01

1/1
Ditetapkan oleh :

STANDAR PROSEDUR

Tanggal Terbit

OPERASIONAL

2 Januari 2015

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

Direktur

dr. TONY WAHYUDI, M. KES

NIP. 19630210 199011 1 001

Surat Keputusan Direktur RSUD. Dr. Abdoer Rahem Situbondo, Nomer

tentang

PROSEDUR
UNIT TERKAIT

Kebijakan Pelayanan

Farmasi di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo.

1.
2.
3.
1.
2.
3.