PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KEBOMAS

J l . S u n a n G i r i N o . 3 1 K e b o m a s G r e s i k Tel p . ( 0 3 1 ) 3 9 8 5 8 8 0

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (TERM OF REFERENCE)

JUDUL KAK

I.

Pendahuluan
..........................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................

II.

Latar Belakang
1. Bvdlk
2. Bak
3.

III.

Tujuan
1. Tujuan Umum

2. Tujuan Khusus

IV.

Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No.
A

Kegiatan Pokok

Rincian Kegiatan

V.

Cara Melaksanakan Kegiatan

VI.

Sasaran

VII.

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

IX.

Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kebomas

Gresik, ................... 2015

dr. Rahaju Nugrahani

NIP. 19690821 200212 2 007

Nama
NIP/NRPTT.