Professional Documents
Culture Documents
KAMIS 03-09-2015
PASIEN DARI HARI MINGGU MALAM TANGGAL
30 AGUSTUS 2015 S/D RABU SIANG TANGGAL 2
SEPTEMBER 2015
PENYAJI :
1. dr. dewi sartika sari
2. Dr. fitri wahyuni pane
3. Dr. intan sari simbolon
4. Dr. sandy saputra
5. Dr. selly tristianty
6. Dr. suci ramadani
7. Dr. sundari
NO
NAMA
JAM
DIAGNOSA
STATUS
tn F / 45th
21.20 wita
Rawat jalan
2.
A n.M .a / 3,5th
21.30 wita
3.
Tn A.m /60th
10.00 wita
Epigastric pain
Rawat jalan
4.
An. T / tahun
05.00 wita
MRS rg anak
5.
Ny.N / 58 tahun
10.20 wita
Rg paru
6.
Nn.N / 16
tahun
09.30 wita
Dispepsia syndrome
Rawat jalan
7.
An F / 1th
10.30 wita
Tonsilitis akut
Rawat jalan
8.
Ny.Hj / 63
tahun
11.50 wita
CKD stage V
MRS RPD
9.
An S/ 15th
14.10 wita
MRS. Rg
bedah
10.
Tn . S /38 th
22.10
Hemiparese SNH
Rg saraf
11.
Ny. B / 76 th
19.40 wita
Susp SH dengan Ht
emergency
MRS . Rg
saraf
12.
Ny. N /42 th
08.00 wita
Post op laparotomi
dengan isk
MRS rg .
Bersalin
Obs vomitus
e.c intake
De
II
kurang
MRS . Rg
anak
NO NAMA
JAM
12.
Ny. K/55th
08.30
Wita
Kolelitiasis
MRS . RPD
13.
Tn. J / 56 th
10.30
wita
MRS . Rg VIP
14.
An. N /18th
MRS . RPD
15.
Nn K / 25 th
07.00
wita
Rawat jalan
16.
An. F / 7 bulan
MRS . Rg
anak
17.
An. M / 12 th
16 .00
wita
Thypoid fever
MRS.Rg anak
G1P0Ao dgn VE
18.
An.N /6 th
06.00
wita
MRS rg anak
19
Tn H / 34th
23.30
wita
Gastritis akut ,
Rawat jalan
20.
Ny. E/ 33 th
Rawat jalan
21.
An. M / 8 th
23.30
wita
MRS anak
NO
PASIEN
1.
By J / 8 bln
2.
NY. I / 27 th
ASS
GEA dehidrasi ringan sedang
Dyspneu e.c pneumothoraks D dgn
TB paru
3.
Tn A 61 th
Vital sign:
N: 108 RR:22
S:39,1
BB:5,4 Kg
Ku: lemah
Kepala/leher :conj.anemis (-/-) ikterik (-/) mata cekung(+/+) UUB cekung +/+
Torak
: simetris (+) retraksi (-)
Bj S1 S2 tunggal, bising (-)
ronkhi (-/-), wheezing(-/-)
Abdomen : bising usus (+) supel (+),
H/L/M tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat (+)
Hasil Lab
HGB : 12.1
HCT : 38.4
RBC: 4.20
WBC: 12.2
Plt: 407
GDS :
SL :
K/L : normocepali , pupil isokor ka /ki , KA (-/-) , SI (-/-) . Pe
>> KGB (-) , pe TVJ (-) bibir tampak kering
Thoraks :
Paru :
I : asimetris , gerakan tertinggal pada paru kanan , retraksi
(+) , tampak cicatrix post insisi emfisema kutis dan cicatriks
post pemasangan WSD di midaksila kanan
P : SF melemah di kanan ,
P : hipersonor /sonor
hipersonor /sonor
hipersonor /sonor
A : SD : vesikuler / + ST : Rh : -/+ Wh : - //+
-/+
-//+
-/+
-/Jantung : S1S2 regu;er . BJ (-) , murmur (-)
KU : tampak
Lemah
GCS E4V5M6
TD : 110/80
mmHg
HR : 92x/I
RR : 32x/I Abdomen : simetris , soepel , nyeri tekan (-) , H/L teraba ,
tympani , BU (+) N ,
T : 35,4
Eks : AH -/- puca t +/+ oedema -/- clubbing finger (+) ,
-/+/+ -/Sa O2 : 84 % sianosis
+/+
+/+
Hasil laboratorium
Follow up 1-09-2015
Telah dilakukan pemasangan WSD pukul 13.15 WITA
S : sesak << , batuk (+) << , dahak <<
O : TD : 110/80 / HR : 92 x/I / RR : 29x/I T : 36
A : pneumothoraks berulang spontan D
P : O2 6lpm
RL : gelafusal : D5 1:1:1 =20tpm
diet bubur TKTP 2100 Kal
inj levofloxacin 500mg/24 jam drip
inj ceftazidine 1gr /8jam (skin test )
inj antrain 1amp/8jam
inj ranitidin 1amp/12 jam
Follow up 2-09-2015
S : sesak << , batuk (+) << , dahak <<
O : TD : 110/80 / HR : 92 x/I / RR : 29x/I T : 36
A : pneumothoraks berulang spontan D
P : O2 6lpm
RL : gelafusal : D5 1:1:1 =20tpm
diet bubur TKTP 2100 Kal
inj levofloxacin 500mg/24 jam drip
inj ceftazidine 1gr /8jam (skin test )
inj antrain 1amp/8jam
inj ranitidin 1amp/12 jam
Ro Thoraks AP +lat D
Evaluasi pemasangan thoraks drain
A.Ba.b
A.B
Pneumotorak terbuka
Ada hub antara pleura dengan brokus
Ada hub antara pleura dengan dinding dada
Pneumotorak ventil
Berbahaya oleh karena termasuk kegawatan paru
Sifat ventil dimana udara bisa masuk tapi tidak
bisa keluar
Gejala mendadak dan makin lama makin berat
Segera pasang wsd atau mini wsd ( kontra ventil )
n
n
n
n
P. spontan
n Primer ( idio patik )
n Sekunder ( disertai py dasar )
P. traumatik
P. iatrogenik ( oleh karena efek samping
tindakan )
P. katamenial
Terapeutik
n
n
n
Laki-laki muda
Tinggi dan kurus ( Astenik )
n setiap kelebihan tinggi 2 inchi dan penurunan
BB lebih dari 25 pound tekanan intra pleura
akan turun sekitar 0,2 cm H2o keadaan ini akan
meningkatkan distensi/ reegangan dari alveoli
Perokok / bekas perokok
Kanan (55%) > kiri (45%)
Bilateral 2%
PNEUMOTORAK KATAMENIAL
Udara
Ruptur / kebocoran
dinding alveol
Intertisial paru
Septa lobuler
Perifer
Bleb
Distensi
Pecah
Pneumotoraks
Pato fisiologi
Sentral
Pneumomediastinum
Mekanisme pneumotorak
Diagnosis pneumotorak
An : Gejala penyakit dasar
Sesak napas mendadak
Nyeri dada
Tanpa atau dg penyakit paru sebelumnya
Diagnosis pneumotorak
PF ; Takipnea Taki kardi
PF Paru
:In ; Tertinggal pada pergerakan napas
Lebih cembung , sela iga melebar
Pal ; Fremitus melemah , Deviasi trakea
Per; Hipersonor, tanda 2 pendorongan organ
Aus; Suara napas melemah / tidak terdengar
Diagnosis pneumotorak
Ro : Paru kolaps
Pleural line
Daerah avascular
Hiper radio lusen
Sela iga melebar
tanda-tanda pendorongan
Kalau kurang jelas ro torak
Ro Densitas lemah
CT Scan Thorak
Diagnosis pneumotorak
AGD ( analisa gas darah )
Tidak khas ut pneumotorak
PNEUMOTORAKS
WSD
HIDROPNEUMOTORAKS
Penatalaksanaan
Operatif
Fistulo rapi
Non operatif
n
Observasi
n
Aspirasi
n
Water sealed drainage (WSD)
Observasi
Indikasi
n
ASPIRASI
n
n
n
Venocath 14
Infus set / blood set
Spuit 50 ml
Keberhasilan PSP 65%
PSS 35%
Operatif
Indikasi Water sealed drainage (WSD)
POINT OF ENTRY
(First)
Standard:
Mid Axillar Line
ICS 5, 6, 7 for
Pleural Effusion
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: kompos mentis,
Tanda-tanda vital
: TD
: 100/70
Nadi
: 92 x/ m
Pernapasan
: 27 x/m
Suhu
: 36,9 C
Kepala
: CA -/- , SI -/Leher
: limfonodi (-), JVP (-) KGB>> (-)
Jantung
: S1 S2 tunggal regular, murmur (+)
diastolik,
Paru :
Inspeksi Anterior : simetris +/+, retraksi intercostal
(+), spider nevi (-)
Palpasi Anterior : Fremitus vocal +/+. Fremitus taktil
+/+, ekspansi baik
Perkusi Anterior : hipersonor / sonor
Auskultasi Anterior : Vesikuler / vesikuler (+), Rh +/
+, Wh -/
Inspeksi Posterior : simetris +/+, retraksi intercostal
(+), spider nevi (-)
Palpasi Posterior : Fremitus vocal +/+. Fremitus taktil
+/+, ekspansi baik
Perkusi Posterior
: hipersonor / sonor
Auskultasi Posterior : Vesikuler / vesikuler (+), Rh +/
+, Wh -/-
O
Vital sign :
GCS
E4V5M6
TD : 160/90
HR : 89 x/i
RR : 23 x/i
T
: 36,7 C
SL :
K/L :
normocepali, KA(+/+) , SI (-/-)
Pe>>KGB (-)
Thoraks :
P/ simetris , retraksi (-) , sonor
SD: vesikuler , ST ; rh -/- wh (-/-)
C / S1S2 reguler , murmur (-)
Abdomen :
Soepel, H/L/ tidk teraba, distensi (-), massa (-),
nyeri tekan epigastric (+), tympani, BU (+).
Nyeri ketok CVA (D).
Ekstremitas
Akral hangat , oedema (-) , anemis (+/+).
Hasil laboratorium
GDS : 106
RBC : 3,92
HCT : 35,1
PLT : 151
WBC : 10,5
HGB : 11,3 g/dl
SGOT/SGPT : 31/38
Ur/Cr : 194,7/12,46
Hasil USG :
Renal dextra : Ukuran mengecil (
6cm), parenkim tipis(0,5cm), ukuran
stone 2,7cm
Renal sinistra : ukuran membesar
13cm, hidronefrosis grade 1
Planing: Inisiasi HD
( cek CT/BT, HbSag, anti HCV )
GFR : (140-61)x 83/72x12,46 =
6557/897 = 7,3
Penatalaksanaan
Co. Dr. Suhastinah Sp.PD
-
IVFD NS 10 tpm
inj. Ketorolac 1amp/8jam
inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
inj. Antrain 1amp/8jam
inj. Furosemid 1amp/12jam