You are on page 1of 86

MORNING REPORT

KAMIS 03-09-2015
PASIEN DARI HARI MINGGU MALAM TANGGAL
30 AGUSTUS 2015 S/D RABU SIANG TANGGAL 2
SEPTEMBER 2015
PENYAJI :
1. dr. dewi sartika sari
2. Dr. fitri wahyuni pane
3. Dr. intan sari simbolon
4. Dr. sandy saputra
5. Dr. selly tristianty
6. Dr. suci ramadani
7. Dr. sundari

NO

NAMA

JAM

DIAGNOSA

STATUS

tn F / 45th

21.20 wita

CKR e.c KLLD

Rawat jalan

2.

A n.M .a / 3,5th

21.30 wita

3.

Tn A.m /60th

10.00 wita

Epigastric pain

Rawat jalan

4.

An. T / tahun

05.00 wita

GEA dehidrasi ringan


sedang

MRS rg anak

5.

Ny.N / 58 tahun

10.20 wita

PPOK dgn hipoalbumin

Rg paru

6.

Nn.N / 16
tahun

09.30 wita

Dispepsia syndrome

Rawat jalan

7.

An F / 1th

10.30 wita

Tonsilitis akut

Rawat jalan

8.

Ny.Hj / 63
tahun

11.50 wita

CKD stage V

MRS RPD

9.

An S/ 15th

14.10 wita

CKR dgn closed fx


antebrachii

MRS. Rg
bedah

10.

Tn . S /38 th

22.10

Hemiparese SNH

Rg saraf

11.

Ny. B / 76 th

19.40 wita

Susp SH dengan Ht
emergency

MRS . Rg
saraf

12.

Ny. N /42 th

08.00 wita

Post op laparotomi
dengan isk

MRS rg .
Bersalin

Obs vomitus
e.c intake
De
II
kurang

MRS . Rg
anak

NO NAMA

JAM

12.

Ny. K/55th

08.30
Wita

Kolelitiasis

MRS . RPD

13.

Tn. J / 56 th

10.30
wita

Obs feris H+3 / Ht


urgency

MRS . Rg VIP

14.

An. N /18th

18.15wit Thypoid fever


a

MRS . RPD

15.

Nn K / 25 th

07.00
wita

Rawat jalan

16.

An. F / 7 bulan

17.45wit Diare akut dehodrasi


a
ringan sedang

MRS . Rg
anak

17.

An. M / 12 th

16 .00
wita

Thypoid fever

MRS.Rg anak

G1P0Ao dgn VE

18.

An.N /6 th

06.00
wita

Vomitus dengan intake


kurang

MRS rg anak

19

Tn H / 34th

23.30
wita

Gastritis akut ,

Rawat jalan

20.

Ny. E/ 33 th

11.00wit Asma bronkial


a

Rawat jalan

21.

An. M / 8 th

23.30
wita

MRS anak

Obs vomitus dyspepsia


syndrome

NO

PASIEN

1.

By J / 8 bln

2.

NY. I / 27 th

ASS
GEA dehidrasi ringan sedang
Dyspneu e.c pneumothoraks D dgn
TB paru

3.

Tn A 61 th

ASS: - Colic renal ec. Nefrolitiasis


dextra
- CKD stg
- Hipertensi stge II

By. J 8 bln datang Tgl 02.09.2015


jam 15.30 wita
Anamnesa :
Os datang dengan keluhan mencret .
Mencret sejak pagi ini frekuensi >
5 kali, lendir(-), darah(-) air > ampas,
BAK(+)N.Mual(-), muntah(+) , anak
rewel (+) Os juga demam sejak 1
hari ini

Vital sign:
N: 108 RR:22
S:39,1
BB:5,4 Kg
Ku: lemah
Kepala/leher :conj.anemis (-/-) ikterik (-/) mata cekung(+/+) UUB cekung +/+
Torak
: simetris (+) retraksi (-)
Bj S1 S2 tunggal, bising (-)
ronkhi (-/-), wheezing(-/-)
Abdomen : bising usus (+) supel (+),
H/L/M tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat (+)

GEA dengan dehidrasi ringan


sedang

Co dr. Emmy Hayatun, Sp.A, adv:


Inj kaen 3B 300 cc/3 jam
maintenance 550 cc/24 jam
Inj PCT 60 mg / 8 jam
Inj Tomit 1 mg / 8 jam
P.O lacto B 1x1 sach
- Zink Syr 1 x 10 mg

Hasil Lab

HGB : 12.1
HCT : 38.4
RBC: 4.20
WBC: 12.2
Plt: 407
GDS :

Ny.DI\ 27th datang


1-08-2015 pukul 12.45 dengan keluhan
sesak nafas
Sejak tiba-tiba dirasakn setelah batuk mulai
malam dan makin memberat sampai subuh tadi
pagi . Dada terasa berat .Os sedang program TB
paru 4 bulan . Saat ini OS batuk (+) , dahak
(+) , darah (-) , selama 1 minggu ini .
Riwayat demam disangkal . 1 bulan SMRS OS
dirawat di RS HHB dengan pneumothoraks D
dengan TB paru dan dilakukan pemasangan
WSD .ma / mi << . RPT : Ht(-) , DM (-) / RPO :
(obat TB) . BAB dan BAK (+)

SL :
K/L : normocepali , pupil isokor ka /ki , KA (-/-) , SI (-/-) . Pe
>> KGB (-) , pe TVJ (-) bibir tampak kering
Thoraks :
Paru :
I : asimetris , gerakan tertinggal pada paru kanan , retraksi
(+) , tampak cicatrix post insisi emfisema kutis dan cicatriks
post pemasangan WSD di midaksila kanan
P : SF melemah di kanan ,
P : hipersonor /sonor
hipersonor /sonor
hipersonor /sonor
A : SD : vesikuler / + ST : Rh : -/+ Wh : - //+
-/+
-//+
-/+
-/Jantung : S1S2 regu;er . BJ (-) , murmur (-)

KU : tampak
Lemah
GCS E4V5M6
TD : 110/80
mmHg
HR : 92x/I
RR : 32x/I Abdomen : simetris , soepel , nyeri tekan (-) , H/L teraba ,
tympani , BU (+) N ,
T : 35,4
Eks : AH -/- puca t +/+ oedema -/- clubbing finger (+) ,
-/+/+ -/Sa O2 : 84 % sianosis
+/+
+/+

Hasil laboratorium

RBC 4,64 GDS 124


MCV 91,1 SGOT/PT : 31/15
RDW 19,2 % Ur/Cr: 13/0,71
HCT 42,3 alb 3,6
PLT 259
WBC 7,4
HGB 13,0
MCH 28,1
MCHC 30,9
GRAN 4,7

Ass : dyspneu e.c pneumothoraks D


disertai TB paru
Penatalaksanaan :
O2 sungkup pasien menolak
Pasang O2 nasal kanul 7-8 lpm
SaO2 89 %
Co dr Isa Sp.P pukul 12.55 WiTA
Pro pemasangan thoraks drain cito
.dan pemasangan kontraventil di ICS
2-3
IVFD NS 20tpm

Follow up 1-09-2015
Telah dilakukan pemasangan WSD pukul 13.15 WITA
S : sesak << , batuk (+) << , dahak <<
O : TD : 110/80 / HR : 92 x/I / RR : 29x/I T : 36
A : pneumothoraks berulang spontan D
P : O2 6lpm
RL : gelafusal : D5 1:1:1 =20tpm
diet bubur TKTP 2100 Kal
inj levofloxacin 500mg/24 jam drip
inj ceftazidine 1gr /8jam (skin test )
inj antrain 1amp/8jam
inj ranitidin 1amp/12 jam

Follow up 2-09-2015
S : sesak << , batuk (+) << , dahak <<
O : TD : 110/80 / HR : 92 x/I / RR : 29x/I T : 36
A : pneumothoraks berulang spontan D
P : O2 6lpm
RL : gelafusal : D5 1:1:1 =20tpm
diet bubur TKTP 2100 Kal
inj levofloxacin 500mg/24 jam drip
inj ceftazidine 1gr /8jam (skin test )
inj antrain 1amp/8jam
inj ranitidin 1amp/12 jam
Ro Thoraks AP +lat D
Evaluasi pemasangan thoraks drain

Definisi: Pneumotorak udara bebas di dalam


rongga pleura
Dalam keadaan N udara(-)

KIRCHER & SWARTEL

A.Ba.b
A.B

X 100% = LUAS PNEUMOTORAK

Jenis pneumotorak berdasarkan fistel


Pneumotorak tertutup

Setelah terjadi pneumotorak vistel tertutup secara


spontan

Pneumotorak terbuka
Ada hub antara pleura dengan brokus
Ada hub antara pleura dengan dinding dada
Pneumotorak ventil
Berbahaya oleh karena termasuk kegawatan paru
Sifat ventil dimana udara bisa masuk tapi tidak
bisa keluar
Gejala mendadak dan makin lama makin berat
Segera pasang wsd atau mini wsd ( kontra ventil )

Jenis Pneumotorak Menurut kejadian


n

n
n
n
n

P. spontan
n Primer ( idio patik )
n Sekunder ( disertai py dasar )
P. traumatik
P. iatrogenik ( oleh karena efek samping
tindakan )
P. katamenial
Terapeutik

Pneumotoraks Spontan Primer (PSP)


Pneumotorak yang tidak diketahui penyebabnya sering
terjadi pada ;
n
n

n
n
n

Laki-laki muda
Tinggi dan kurus ( Astenik )
n setiap kelebihan tinggi 2 inchi dan penurunan
BB lebih dari 25 pound tekanan intra pleura
akan turun sekitar 0,2 cm H2o keadaan ini akan
meningkatkan distensi/ reegangan dari alveoli
Perokok / bekas perokok
Kanan (55%) > kiri (45%)
Bilateral 2%

Pneumotorak spontan sekunder


Defenisi adalah pneumotorak yang terjadi akibat
dari suatu penyakit paru
Seperti, asma , ppok, tb paru, bekas tb paru dll

PNEUMOTORAK KATAMENIAL

Pneumotorak yg terjadi pada wanita saat menstruasi


oleh karena adanya jaringan endometrium di pleura.

Pneumotoraknya sering berulang sesuai dengan siklus


menstruasi .
Petalakasanaan ndikasikan untuk dilakukan pleurodesis

Udara

Ruptur / kebocoran
dinding alveol

Intertisial paru

Septa lobuler
Perifer

Bleb

Distensi

Pecah

Pneumotoraks

Pato fisiologi

Sentral

Pneumomediastinum

Mekanisme pneumotorak

Diagnosis pneumotorak
An : Gejala penyakit dasar
Sesak napas mendadak
Nyeri dada
Tanpa atau dg penyakit paru sebelumnya

Diagnosis pneumotorak
PF ; Takipnea Taki kardi
PF Paru
:In ; Tertinggal pada pergerakan napas
Lebih cembung , sela iga melebar
Pal ; Fremitus melemah , Deviasi trakea
Per; Hipersonor, tanda 2 pendorongan organ
Aus; Suara napas melemah / tidak terdengar

Diagnosis pneumotorak
Ro : Paru kolaps
Pleural line
Daerah avascular
Hiper radio lusen
Sela iga melebar
tanda-tanda pendorongan
Kalau kurang jelas ro torak
Ro Densitas lemah
CT Scan Thorak

Diagnosis pneumotorak
AGD ( analisa gas darah )
Tidak khas ut pneumotorak

PNEUMOTORAKS

WSD

HIDROPNEUMOTORAKS

Air fluid level

Penatalaksanaan
Operatif
Fistulo rapi
Non operatif
n
Observasi
n
Aspirasi
n
Water sealed drainage (WSD)

Observasi
Indikasi
n

Tanpa keluhan / ringan

luas pneumotorak < 15%

Alasannya ; Dalam keadaan normal absorbsi


pneumotorak 1,25 %/ hari
n

Terapi dengan oksigen

Ro ulang beberapa hari

Hati-hati pneumotoraks tension

ASPIRASI
n
n
n

Venocath 14
Infus set / blood set
Spuit 50 ml
Keberhasilan PSP 65%
PSS 35%

Operatif
Indikasi Water sealed drainage (WSD)

PSP luas pneumotorak > 15%


Pneumotoraks ventil
PSS luas pneumotorak > 15%
PSS luas pneumotorak < 15%
Disertai keluhan sesak berat
Disertai kelainan paru kontra lateral

POINT OF ENTRY
(First)

Standard:
Mid Axillar Line
ICS 5, 6, 7 for
Pleural Effusion

Anamnesis

Keluhan Utama : Sesak Nafas


Pasian datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu
SMRS dan semakin bertambah sesak dari sebelumnya. Sesak
dirasakan pasien sepanjang hari dan dalam aktivitas ringan dan
berat. Pasien merasakan lebih enak jika pasien berbaring miring
kesebelah kanan. Pasien juga mengeluhkan demam pada pagi
hari dan tidak terlalu tinggi, mengigil (-), pasien sudah minum
obat penurun panas tapi panas tidak turun. Pasien juga
mengeluhkan batuk bersamaan dengan sesaknya, batuk
berdahak (-) darah (-) paling sering kambuh pada saat malam
hari. Pasien juga mengeluhkan penurunan Berat badan secara
cepat dan nafsu makan pasien berkurang. Pasien juga berkeringat
dingin malam. Pasien tidak pernah menjalani pengobatan paru 6
bulan. Di lingkungan keluarga tidak ada yang batuk lama atau
pengobatan paru 6 bulan.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: kompos mentis,
Tanda-tanda vital
: TD
: 100/70
Nadi
: 92 x/ m
Pernapasan
: 27 x/m
Suhu
: 36,9 C
Kepala
: CA -/- , SI -/Leher
: limfonodi (-), JVP (-) KGB>> (-)
Jantung
: S1 S2 tunggal regular, murmur (+)
diastolik,

Paru :
Inspeksi Anterior : simetris +/+, retraksi intercostal
(+), spider nevi (-)
Palpasi Anterior : Fremitus vocal +/+. Fremitus taktil
+/+, ekspansi baik
Perkusi Anterior : hipersonor / sonor
Auskultasi Anterior : Vesikuler / vesikuler (+), Rh +/
+, Wh -/
Inspeksi Posterior : simetris +/+, retraksi intercostal
(+), spider nevi (-)
Palpasi Posterior : Fremitus vocal +/+. Fremitus taktil
+/+, ekspansi baik
Perkusi Posterior
: hipersonor / sonor
Auskultasi Posterior : Vesikuler / vesikuler (+), Rh +/
+, Wh -/-

Tn.A/61thn datang pada tanggal 1 september 2015 pkl


14:00 WITA dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kanan.
Keluhan Utama :
Nyeri pinggang sejak 1 tahun yang lalu
Telaah :
pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sebelah
kanan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien mengeluh sakit
pinggang sebelah kanan sampai menjalar keperut bagian
depan, sakit dirasakan hilang timbul. Selain itu, pasien
mengeluh sedikit sesak (+), nyeri dada (-), bengkak pada
seluruh tubuh (-). BAK sering tersendat, nyeri saat berkemih
(+), BAK sedikit (+), berwarna kuning (+), darah (-). Keluhan
lain mual (+), muntah (-), makan dan minum <<, demam (-).
BAB : (+) normal.
RPD : HT(+), DM(-)

O
Vital sign :
GCS
E4V5M6
TD : 160/90
HR : 89 x/i
RR : 23 x/i
T
: 36,7 C

SL :
K/L :
normocepali, KA(+/+) , SI (-/-)
Pe>>KGB (-)
Thoraks :
P/ simetris , retraksi (-) , sonor
SD: vesikuler , ST ; rh -/- wh (-/-)
C / S1S2 reguler , murmur (-)
Abdomen :
Soepel, H/L/ tidk teraba, distensi (-), massa (-),
nyeri tekan epigastric (+), tympani, BU (+).
Nyeri ketok CVA (D).
Ekstremitas
Akral hangat , oedema (-) , anemis (+/+).

Hasil laboratorium
GDS : 106
RBC : 3,92
HCT : 35,1
PLT : 151
WBC : 10,5
HGB : 11,3 g/dl
SGOT/SGPT : 31/38
Ur/Cr : 194,7/12,46

Hasil USG :
Renal dextra : Ukuran mengecil (
6cm), parenkim tipis(0,5cm), ukuran
stone 2,7cm
Renal sinistra : ukuran membesar
13cm, hidronefrosis grade 1
Planing: Inisiasi HD
( cek CT/BT, HbSag, anti HCV )
GFR : (140-61)x 83/72x12,46 =
6557/897 = 7,3

ASS: - Colic renal ec. Nefrolitiasis dextra


- CKD stg V
- Hipertensi stge II

Penatalaksanaan
Co. Dr. Suhastinah Sp.PD
-

IVFD NS 10 tpm
inj. Ketorolac 1amp/8jam
inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
inj. Antrain 1amp/8jam
inj. Furosemid 1amp/12jam

Follow up tgl 2-9-2015


S : pasien mengeluh nyeri pinggang (+), mual (+), muntah (-), pasien tampak
gelisah.
O: TD: 180/100 mmHg
N : 90 x/i
RR : 22 x/i
T : 36,7
A :- Cronic Kidney Injury stage V
- Colic renal ec. Nefrolitiasis dextra
- Hipertensi stage II
P : IVFD NS 10 tpm
- inj. Ketorolac K/P
- inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- inj. Antrain 1amp/8jam
- inj. Furosemid 1amp/24jam
- Inj. Ceftriaxone 1gr/24jam
pro : HD
Planing : EKG, foto thorax PA, UL

You might also like