SOLICITUD DE INSCRIPCIN AL SEGURO DE SALUD PARA ESTUDIANTES

No. de control
/

FECHA DE MOV.

NOMBRE
CLAVE

T.T.

ARGUM.

DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO

INSTITUTO TECNOLGICO DE ACAPULCO

DATOS DEL I.M.S.S.

REGISTRO DEL IMSS DEL PLANTEL
B61-9901932-8

12DIT0001F

NIVEL EDUCATIVO

NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

SUPERIOR

CLAVE NICA DE REG. DE POB.

NUMERO DE U. M. F.

A) NOMBRE
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

1) MASCULINO
B) SEXO
C) FECHA DE NACIMIENTO

2) FEMENINO
(
) (
) (
DA

MES

NOMBRE (S)

)
AO

D) LUGAR DE NACIMIENTO
E) DOMICILIO
CALLE

NMERO

COLONIA

MUNICIPIO

F) NOMBRE DE LOS PADRES

CP

ENTIDAD FEDERATIVA

PADRE
MADRE

G) ADEMS DE ESTUDIAR TRABAJA?

1) SI

H) DE QUIN DEPENDE ECONMICAMENTE?

2) NO
1) PADRES

2) CNYUGE

3) OTROS ESPECIFIQUE

I) EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONMICAMENTE?

1) SERVIDOR PBLICO
2) EMPLEADO DE UNA EMPRESA
PARTICULAR
3) PROFESIN U OFICIO POR SU CUENTA

7) OBRERO
8) OTROS ESPECIFIQUE

4) COMERCIANTE INDUSTRIAL
5) MARINO O MILITAR
6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR

J) SE ENCUENTRA PROTEGIDO YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CNYUGE, EN ALGUNA
INSTITUCIN DE SEGURIDAD SOCIAL?
1) SI
2) NO
( 2 )
K) QUE INSTITUCIN LE DA SERVICIOS MDICOS?
1) SEGURO SOCIAL

5) PEMEX

2) I.S.S.S.T.E.

6) INSTITUCIN NACIONAL DE CRDITOS

3) SECRETARA DE MARINA

7) OTRA ESPECIFIQUE NINGUNO

4) SECRETARA DE LA DEFENSA NACIONAL

( 7 )

BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQU ASENTADOS SON
CIERTOS.
PLANTEL EDUCATIVO

FIRMA DEL ALUMNO

I.M.S.S. DELEGACIONAL

SE CERTIFICA QUE EL SOLICITANTE ES ESTUDIANTE DE ESTE

PLANTEL
SELLO

SELLO

FECHA

ING. JAVIER SNCHEZ PADILLA

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE