LAPORAN TUGAS MANDIRI

PENGKAJIAN SAAT KUNJUNGAN KE RUMAH PADA PASIEN POST

PARTUM

Disusun oleh
Firohmatin
1406649763

Program Studi Ilmu Keperawatan

Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Indonesia
Depok, 2015

PENGKAJIAN SAAT KUNJUNGAN KE RUMAH PADA PASIEN POST

PARTUM
KASUS:
Perawat melakukan kunjungan rumah pada hari ketiga post partum. Saat itu klien mengeluh
nyeri pada payudaranya terutama saat disentuh. Payudara terlihat besar dan teraba tegang,
keras dan hangat, serta mengeluarkan ASI saat dipijat. Klien mengatakan bahwa ia belum
BAB sejak melahirkan.
Pertanyaan:
Apakah pengkajian lain yang masih perlu dilengkapi oleh perawat?
Kunjungan rumah merupakan tindakan tambahan untuk pemeriksaan pasca partum lanjutan.
Kunjungan rumah harus direncanakan untuk bekerja sama dengan keluarga dan dijadwalkan
berdasarkan kebutuhan. Kunjungan bisa dilakukan sejak 24 jam setelah pulang. Kunjungan
berikutnya direncanakan minggu pertama jika diperlukan. Keputusan untuk memperpanjang
kontrak kunjungan rumah setelah satu minggu akan dibuat sesuai dengan kebutuhan masing
masing keluarga (Matteson, 2001).
Pengkajian yang dilakukan menurut Bobak and Jensen ( 2005), adalah:
1. Payudara
-

Bagaimana jenis bra yang dipakai klien

Apakah ada nyeri atau tanda tanda peradangan

Apakah puting susu utuh tanpa pecah pecah atau nyeri saat jika menyusui

Jika klien menyusui: apakah klien mampu menjelaskan atau mendemostrasikan

teknik untuk meletakkan dan mengangkat bayi dari payudara, meletakkan bayi
pada saat posisi yang bisa mengurangi stres di daerah puting susu

Jika tidak menyusui: apakah terjadi pembengkakan payudara, membahas

pentingnya tidak merangsang payudara.

2. Rahim
-

Apakah fundus keras, turun lebih rendah dari umbilikus sekitar 1 cm/ hari.

3. Usus dan kandung kemih

-

Apakah pola BAB sudah normal

Ukuran hemoroid (jika ada) berkurang, tidak menyebabkan nyeri

Apakah sudah memulai pola berkemih yang normal lag, tidak ada rasa terbakar
atau kesukaran untuk memulai berkemih

4. Lokia
-

Apakah menunjukan kemajuan involusi normal, jumlah rubra, serosa, alba

berkurang-bau daging normal, ada atau tidak ada bekuan.

5. Perineum dan abdomen

-

Apakah ada episiotomi, dalam keadaan baik atau tidak, ada kemerahan atau tidak,
apakah ada edema, ekimosis, nanah atau nyeri bila ditekan

Apakah ada insisi sesaria ( jika ada) bersih, kering, baik, tidak ada kemerahan,
stapel kulit, jahitan, ada atau tidak adanya proses pemulihan normal

6. Tungkai
-

Ada atau tidaknya nyeri tekan, tanda homan negatif atau positif pada kedua sisi

7. Adaptasi fisiologis bayi

a. Berapa temperatur (36,5 derajat celsius 37,2 derajat celsius) pada aksila
b. Denyut jantung
-

Berapa frekuensinya, apakah kuat, reguler, variasi normal jika melakukan

aktivitas.

c. Pernafasan
-

Berapa frekuensinya bunyi pernafasan, ritmenya gimana, ada atau tidaknya

retraksi atau rintihan, variasi normal saat aktivitas

d. Kulit
-

Hangat, turgor baik, tidak ada ruam

e. Kepala
-

Apakah simetris atau tidak, dengan fontanel datar, molase atau kaput berkurang,
ada atau tidak ada hematoma.

f. Abdomen
-

Lunak atau tidak, ada atau tidaknya distensi, bunyi usus berapa

g. Aktivitas
-

Apakah aktivitas dilakukan dengan sadar, disertai otot yang baik, menggerakkan
semua anggota gerak dengan normal.

h. Tali pusat
-

Atrofi normal, dasar kering tanpa kemerahan, tidak ada bau yang tidak
seharusnya.

i. Eliminasi
-

Mengompol setidaknya enam sampai 10 popok/ hari, bagaimana warnanya,

jumlah, konsistensi tinja sesuai makanan

j. Pola tidur
-

Berapa jam, apakah nyenyak, ataukah sering terbangun rewel.

k. Pemberian makan
-

Mengisap dengan baik atau tidak

Bersendawa dengan baik atau tidak

Berapa lama menyusui

Jumlah susu formula jika diberikan susu formula

8. Penyesuaian efektif menjadi orang tua

-

Orang tua apakah berinteraksi dengan bayi baru lahir dengan penuh kasih sayang
atau tidak

Perilaku orang tua berespon terhadap tanda tanda dari bayi

Apakah orang tua merasa percaya diri dan semakin terampil dalam merawat bayi

Apakah orang tua mengidentifikasi penyimpangan dari keadaan normal pada bayi

Apakah orang tua berinteraksi dengan cara supportif

Apakah orang tua bekerjasama secara efektif satu sama lain dalam merawat bayi
baru lahir dan anak anak lain

Apakah orang tua berhubungan secara efektif dengan keluarga bayi baru lahir

Sedangkan menurut May and Mahlmeister (1994), pengkajian yang dilakukan pada ibu
post partum adalah:
a. Uterus
Involusi
Bayi lahir

Tinggi Fundus uteri

Setinggi pusat

Berat uterus
1000 gram

Uri lahir
1 minggu

2 jari di bawah pusat

750 gram

2 minggu

Tidak teraba

350 gram

6 minggu
8 minggu

Bertambah kecil

50 gram

Sebesar normal

30 gram

Pertengahan pusat simfisis 500 gram

b. Lochea
-

Lochea rubra: Berisi darah segar dan sisa sisa selaput ketuban, sel-sel desidua,
verniks kaseosa, lanugo, dan meconium, selama 2 hari post partum.

Lochea Sanguinolenta: Berwarna kuning berisi darah dan lender yang terdiri dari
darah lama, serum, leukosit dan debris jaringan hari 3 7 post partum

Lochea serosa: Berwarna kuning, cairan tidak berupa darah lagi, pada hari ke 7 14 post partum

Lochea alba: Cairan putih mengandung leukosit, desidua, sel epitel, mucus,
serum, bakteri. Bertahan selama setelah 2-6 minggu setelah bayi lahir.

c. Serviks
d. Setelah persalinan, bentuk serviks agak menganga seperti corong berwarna merah
kehitaman. Konsistensi lunak, kadang kadang terdapat perlukaan kecil. Setelah bayi
lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim. Setelah dua jam dapat dilalui oleh dua
sampai tiga jari dan setelah tujuh hari hanya dapat dilalui satu jari (Mochtar, 1998).
e. Ligament, Fasia dan Diagfragma Pelvis
Ligamen, fasia, dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu persalinan, setelah
bayi baru lahir, secara berangsur angsur menjadi ciut dan pulih kembali sehingga
tidak jarang jatuh ke belakang dan menjadi retrofleksi, karena ligamentum rotundum
menjadi kendor. Karena setelah melahirkan, ligamentum, fasia, dan jaringan
penunjang menjadi kendor. Bila dilakukan urut, banyak wanita akan mengeluh
kandungannya turun atau terbalik. Untuk memulihkan kembali sebaiknya dengan
latihan latihan dan gimnastik pasca persalinan.
f. Vagina dan perineum
Estrogen pasca partum yang menurun berperan dalam pemisahan mukosa dalam
vagina dan hilangnya rugae. Vagina yang semulanya sangat teregang akan kembali
secara bertahap ke ukuran sebelum hamil, 6 sampai 8 minggu setelah bayi lahir.
Jaringan perineum yang lembut menjadi edema dan kebiruan. Jika terdapat luka bekas
episiotomi pada proses penyembuhannya maka seperti penyembuhan luka operasi
lain. Tanda tanda infeksi (nyeri, merah, panas, bengkak, atau rabas) atau tepian
insisi tidak saling mendekat bisa saja terjadi. Hal ini bisa disebabkan oleh kurangnya
perawatan kebersihan vagina dan perineum. Apabila tidak ada komplikasi infeksi luka
episiotomi dapat sembuh dalam waktu satu minggu.

g. Payudara dan laktasi

Pada masa hamil terjadi perubahan payudara, terutama mengenai besarnya. Hal ini
disebabkan oleh proliferasi sel sel duktus laktiferus. Proses proliferasi dipengaruhi
hormon yang dihasilkan plasenta, yaitu laktogen, prolaktin, kotiogonadotropin,
estrogen dan progesteron. Setelah persalinan, kadar estrogen dan progesteron
menurun dengan lepasnya plasenta, sedangkan prolaktin tetap tinggi sehingga tidak
ada hambatan terhadap prolaktin oleh estrogen. Pembuluh payudara menjadi bengkak
terisi darah, menyebabkan hangat, bengkak, dan rasa sakit. Keadaan tersebut di sebut
engorgement. Perubahan yang terjadi pada kedua mamae antara lain sebagi berikut :
-

Proliferasi jaringan, terutama kelenjar- kelenjar dan alveolus mamae dan lemak.
Pada duktus latiferus terdapat cairan yang kadang-kadang dapat dikeluarkan dan
berwarna kuning (kolostrum).

Hipervaskularisasi terdapat pada permukaan mamae pada bagian dalam mamae.

Setelah partus, pengaruh menekan dari estrogen dan progesteron terhadap
hipofisis hilang.

Ada tiga refleks Maternal utama sewaktu menyusui adalah sebagai berikut :
-

Refleks Prolaktin: Prolaktin merupakan hormon laktogenik yang penting untuk

memulai dan mempertahankan sekresi susu. Stimulus isapan bayi mengirim
pesan ke hipotalamus yang merangsang hipofisis anterior untuk melepas
prolaktin, suatu hormon yang meningkatkan produksi susu oleh sel-sel alveolar
kelenjar mamae. Jumlah prolaktin yang disekresi dan jumlah susu yang
diproduksi berkaitan dengan besarnya stimulus isapan, yaitu frekuensi,
intensitas, dan lamanya bayi menghisap.

Refleks Ereksi Puting Susu: Stimulasi puting susu oleh mulut bayi
menyebabkan ereksi. Refleks ereksi puting susu ini membantu propulsi susu
melalui sinus-sinus laktiferus ke pori-pori putting susu.

Refleks Let-Down: Refleks ini dapat dirasakan sebagai sensasi kesemutan atau,
dapat juga ibu tidak merasakan sensasi apapun. Tanda-tanda Let-Down adalah
tetesan susu dari payudara sebelum bayi mulai memperoleh susu dari payudara
ibu dan susu menetes dari payudara lain yang tidak sedang diisap oleh bayi.
Reflek Let-Down dapat terjadi selama aktivitas seksual karena oksitosin dilepas
selama orgasme. Kebanyakan ibu merasa sangat rileks atau mengantuk setelah
mereka menyusui. Peningkatan rasa haus juga merupakan tanda bahwa proses
menyusui berlangsung baik.

h. Sstem urinaria
Selama kehamilan terjadi peningkatan cairan ekstraseluler 50%. Setelah melahirkan
cairan ini dieliminasi sebagai urin. Aseton uria bisa terjadi pada wanita yang tidak
mengalami komplikasi persalinan atau setelah persalinan lama yang disertai dehidrasi.
Trauma bisa terjadi pada uretra dan kandung kemih selama proses melahirkan. Selain
itu, rasa nyeri padsa panggul akibat dorongan saat melahirkan, laserasi vagina, atau
episiotomi menurunkan atau mengubah reflek berkemih. Dengan mengosongkan
kandung kemih secara adekuat, tonus kandung kemih biasanya akan pulih dalam lima
sampai tujuh hari setelah bayi lahir.
i. Sistem pencernaan
Secara khas penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selama waktu
yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan anestesia bisa
memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal. Buang air
besar biasanya tertunda selama dua sampai tiga hari setelah ibu melahirkan.
Keadaan ini bisa disebabkan karena tonus otot menurun selama proses persalinan
dan pada awal pasca partum, diare sebelum persalinan, kurang makan atau
dehidrasi. Ibu sering kali sudah menduga rasa nyeri yang dirasakannya di perineum

akibat episiotomi, laserasi atau hemoroid. Kebiasaan buang air besar yang teratur
perlu dicapai kembali setelah tonus otot kembali ke normal
j.

Sistem muskuloskletal
Teregangnya

otot

dinding

abdomen

secara

bertahap

selama

kehamilan

mengakibatkan hilangnya kekenyalan otot. Hal ini jelas terlihat setelah melahirkan
dinding perut tampak lembek dan kendor
k. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah ibu stabil, apabila terjadi penurunan tekanan darah sistolik lebih atau
20 mmHg saat posisi tidur ke posisi duduk disebut hipotensi ortostatik. Kenaikan
tekanan sistolik 30 mmHg atau diastolik 15 mmHg dan disertai sakit kepala atau
gangguan penglihatan maka dicurigai pre eklampsi post partum. Nadi berkisar 60-80
denyutan permenit, segera setelah partus dapat terjadi bradikardi. Bila terjadi
takikardi sedangkan badan tidak panas, mungkin ada perdarahan berlebih. Suhu
dalam 12 jam pertama meningkat atau sama dengan 38 0C, namun bila terjadi
peningkatan lebih dari 38 0C maka dicurigai adanya infeksi.
l. Fase Adaptasi Psikologis Ibu Post Partum
Tiga fase dari perilaku yang terjadi pada wanita untuk beradaptasi untuk menjadi
peran ibu, yaitu :
-

Fase Taking in
Fase ini juga disebut sebagai fase menerima. Timbul pada jam-jam pertama
kelahiran sampai dengan dua hari post partum. Pada fase ini adalah suatu waktu
yang penuh dengan kegembiraan dan kebanyakan orang tua sangat suka
mengkomunikasikannya. Mereka sangat perlu menyampaikan pengalaman
mereka tentang kehamilan dan kelahiran dengan kata-kata pada orang lain yang
berada di sekitarnya saat itu.

Fase Taking Hold

Fase ini juga disebut dengan fase dependen mandiri, berlangsung pada hari
ketiga sampai sepuluh hari post partum. Dalam fase ini secara bergantian
muncul kebutuhan untuk mendapat perawatan dan penerimaan dari orang lain
dan keinginan untuk bisa melakukan segala sesuatu secara mandiri. la berespon
dengan penuh semangat untuk memperoleh kesempatan belajar dan berlatih
tentang cara perawatan bayi atau jika ia adalah seorang ibu yang gesit, ia akan
memiliki keinginan untuk merawat bayinya secara langsung.

Fase Letting Go
Merupakan fase yang penuh stress bagi orang tua. Kesenangan dan kebutuhan
sering terbagi dalam masa ini. Pria dan wanita harus menyelesaikan efek dari
perannya masing-masing dalam hal mengasuh anak, mengatur rumah dan
membina karier.

m. perawatan diri ibu selama masa nifas

Ada beberapa hal yang perlu diketahui dengan baik oleh ibu dalam masa nifas yang
normal, yaitu:
-

Keadaan umum: Tanda-tanda vital, seperti suhu, pernapasan, denyut nadi, dan
tekanan darah normal, dengan Hb lebih dari 10 mg / dl.

Mobilisasi: Persalinan merupakan proses yang melelahkan. Itulah mengapa ibu

di sarankan tak langsung turun ranjang setelah melahirkan karena dapat
menyebabkan jatuh pingsan akibat sirkulasi darah yang belum berjalan baik.
Namun setelah istirahat 8 jam, mobilisasi sangatlah perlu agar tidak terjadi
pembengkakan akibat tersumbatnya pembuluh darah ibu. Mobilisasi hendaknya
dilakukan secara bertahap, dimulai dengan gerakan miring ke kanan dan ke kiri,
lalu menggerakkan kaki. Selanjutnya cobalah untuk duduk di tepi tempat tidur.

Kemudian, ibu bisa turun dari ranjang dan berdiri. Khusus bagi ibu yang
menjalani sesar di anjurkan untuk turun dari tempat tidur setelah beristirahat
selama 24 jam. Setelah itu, ibu bisa pergi ke kamar mandi. Dengan begitu,
sirkulasi darah di tubuh akan berjalan dengan baik. Gangguan yang tak
diinginkan pun bisa dihindari. Pada hari ke 2 diperbolehkan duduk, hari ke 3
jalan-jalan.
-

Kebersihan pribadi, meliputi pakaian, rambut, perineum, vagina, kebersihan

payudara.

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, I.M., and Jensen, M.D. ( 2005). Maternity Nursing ( 5th ed). Sains Louis: CV
Mosby Co.
Matteson, P.S. ( 2001). Womens Health during the childbearing years: community
based approach. St. Louis Missouri: Mosby. Inc

May, A. K., and Mahlmeister, M. (1994). Maternal and newbor nursing. Philadelphia:
Lippincott