Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

PEDOMAN PENDAMPINGAN
AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

BAB I

PENDAHULUAN
A.

Latar Belakang

B.
Untuk meningkatkan pelayanan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) khususnya puskesmas, klinik, dan
praktik dokter/dokter gigikepada masyarakat, dilakukan
berbagai upaya peningkatan mutu dan kinerja antara lain
dengan pembakuan dan pengembangan sistem
manajemen mutu dan upaya perbaikan kinerja yang
berkesinambungan.Untuk menjamin bahwa upaya perbaikan
mutu dan peningkatan kinerja dilaksanakan secara
berkesinambungan di FKTP, maka perlu dilakukan penilaian
oleh pihak eksternal dengan menggunakan standar yang
ditetapkan yaitu melalui mekanisme akreditasi.

Akreditasi adalah pengakuan terhadap fasilitas yang diberikan

oleh lembaga independen penyelenggara Akreditasi yang
ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai bahwa fasilitas
kesehatan tingkat pertama tersebut telah memenuhi
standar akreditasi.merupakan salah satu mekanisme regulasi
yang bertujuan untuk mendorong upaya peningkatan mutu
dan kinerja pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP). Di masa transisi, pelaksanaan akreditasi
FKTP dilakukan oleh Komisi Akreditasi FKTP yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan melalui Keputusan
Menteri Kesehatan No. HK. 02. 02/ Menkes/ 59/ 2105.
Komisi ini selain bertugas melaksanakan akreditasi FKTP
dimasa transiasi juga bertugas mempersiapkan
pembentukanuntuk mempersiapkan
pembentukanmembentuklembaga independen yang akan
menggantikan tugas Komisi Akreditasi FKTP dalam
melaksanakan akreditasi FKTPP.

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

Unsur yang dinilai dalam pelaksanaan akreditasi

Puskesmas meliputi : 1) manajemen puskesmasadministrasi
dan manajemen Puskesmas, 2) penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat, dan 3) pelayanan klinis yang
merupakan) penyelenggaraan upaya kesehatan
perseorangan, sedangkan untuk pelaksanaan akreditasi
klinik dan untuk akreditasi praktik dokter/dokter
gigidilakukan penilaian terhadap 1) kepemimpinan dan
manajemen klinik, dan pelayanan klinis.

Dilakukan penilaian terhadap manajemen puskesmas,

penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat, dan
pelayanan klinis yang merupakan upaya kesehatan
perseorangan dengan menggunakan standar akreditasi
puskesmas yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, sedangkan untuk pelaksanaan
akreditasi klinik dan untuk akreditasi praktik
dokter/dokter gigi dilakukan penilaian terhadap
kepemimpinan dan manajemen klinik, dan pelayanan
klinis.

administrasi dan manajemen, dan 2) penyelenggaraan upaya

kesehatan peroranganperseorangan.
Untuk mempersiapkan FKTP dalam pelaksanaan
akreditasi FKTP maka perlu difasilitasi melalui proses
pendampingan oleh Tim Pendamping Akreditasi
Kabupaten/Kota yang terlatih. . Agar pendampingan
dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku maka
perlu disusun Buku Pedoman Pedampingan Akreditasi
FKTP. Diharapkan Buku Pedoman Pendampingan ini
menjadi panduan bagi Tim Pendampingpihak-pihak terkait
dalam melakukan pendampingandan penilaian praakreditasi
pra akreditasi maupun pendampingan pasca akreditasi
dalam rangka mempersiapkan, memelihara dan meningkatkan
pencapaian standar akreditasi FKTP secara berkesinambungan.
dan persiapan akreditasi .

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

Agar Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama dapat memenuhi

standar akreditasi dibutuhkan pendampingan oleh fasilitator
yang kompeten agar fasilitas kesehatan tersebut dapat
membangun sistem pelayanan yang didukung oleh tata
kelola yang baik dan kepemimpinan yang mempunyai
komitmen yang tinggi untuk menyediakan pelayanan yang
bermutu, aman, dan terjangkau bagi masyarakat secara
berkesinambungan.
Pedoman pendampingan ini disusun sebagai panduan untuk
pendampingan dan persiapan akreditasi yang dapat digunakan
sebagai acuan bagi fasilitator pendamping akreditasi dan karyawan
fasilitas kesehatan tingkat pertama dalam mempersiapkan
akreditasi.
C. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun
1999 tentang Perlindungan Konsumen, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tetang Pelayanan Publik, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004
tentang Sistyem jaminan Sosial Nasional, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011
tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah;
8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
9. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012
tentang Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 24;
10.
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 193;
11.
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2
tahun 2015 tentang RPJMN Tahun 2015 2019;
4

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

12.
13.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat;
14.
PPeraturan Menteri Kesehatan No
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
15.
Peraturan Menteri Kesehatan No 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
16.
Peraturan Menteri Kesehatan No 9 tahun 2014
tentang Klinik;
17.
Peraturan Menteri Kesehatan No 75 tahun 2014
tentang Puskesmas;.
18.
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 tahun
2015 tentang Renstra Kementerian Kesehatan Tahun
2015 - 2019.
D. Tujuan:
1. Tujuan Umum:
2.
Tersedianya panduan bagi Kementerian Kesehatan, Komisi
Akreditasi FKTP, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kab/Kota, dan fasilitatorTim Pendamping akreditasi FKTP
dalam mempersiapkan Puskesmas, klinik dan praktik
dokter/dokter gigi untuk mememenuhi standar
akreditasi.
3. Tujuan Khusus:
4.
Menyediakan panduan bagi Tim Pendampingfasilitator
pendamping akreditasi FKTP agar dapat:
a. Memfasilitasi pengembangan komitmen pimpinan
dan karyawan terhadap upaya peningkatan mutu
dan kinerja pelayanan.
b. Memfasilitasi pembakuan dan pengembangan
sistem manajemen mutu di FKTP.Puskesmas, klinik,
dan praktik dokter/dokter gigi.
c.
d. Memfasilitasi pengembangan sistem pelayanan
klinis di FKTP Puskesmas, klinik dan praktik
dokter/dokter gigisesuai dengan standar akreditasi.
5

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

e. Memfasilitasi penyelenggaraan Upaya Kesehatan di

Puskesmas sesuai dengan pedoman dan peraturan
perundangan yang berlaku dan standar akreditasi
Puskesmas.
f. Memfasilitasi pengelolaanFKTP Puskesmas, klinik,
dan praktik dokter/dokter gigiagarsesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku dan standar
akreditasi.

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

E.

Pedoman
Pendampingan

Sasaran Sasaran :

Pedoman ini disusun bagi :

1) Kementerian Kesehatan dan Komisi Akreditasi FKTP sebagai
acuan dalam melaksanakan Pelatihan Pelatih Pendamping
Akreditasi FKTP
2)
3) Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kab/Kota
sebagai acuan dalam melaksanakan Pelatihan Pendamping
Akreditasi FKTP dan menetapkan Tim Pendamping Akreditasi
FKTP
4) Balai Pelatihan Kesehatan dalam melaksanakan Pelatihan
Pendamping Akreditasi FKTP
5) Komisi Akreditasi FKTP
Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kab/Kota
dalam sebagai acuan dalam melaksanakan Pelatihan Pendamping
Akreditasi FKTP dan menetapkan Tim Pendamping Akreditasi FKTP
6)
7) anggota Tim Pendamping Akreditasi FKTP sebagai acuan
dalam pelaksanaan pendampingan akreditasi
FKTP.FasilitasKesehatan Tingkat Pertamasebagai acuan dalam
pelaksanaan pendampingan akreditasi diFKTPPuskesmas,
klinik, dan praktik dokter/dokter gigi.
8)

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

BAB II
PENDAMPINGAN AKREDITASI

F. Pengertian.
A.
Pendamping akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama adalah tim yang dibentuk oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dengan anggota yang berasal dari
jajaran fungsional atau struktural Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan/atau pihak ketiga atau lembaga
lain/pihak ketiga yang ditetapkan dengan SK Kepala
Dinas Kesehatan Kab/Kota, dan telah mengikuti dan
dinyatakan lulus Pelatihan Pendamping Akreditasi
FasilitasKesehatan Tingkat Pertama, yang selanjutnya
disebut Tim Pendamping Akreditasi Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama.
B.
Pendamping akreditasi FKTP adalah tim yang dibentuk oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dengan anggota yang berasal
dari jajaran fungsional atau struktural Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan/atau pihak ketiga atau lembaga lain/pihak
ketiga yang ditetapkan dengan SK Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota, dan telah mengikuti Pelatihan Pendamping Akreditasi
FKTP dan dinyatakan lulus sebagai Pendamping Akreditasi FKTP.
C.
Tim Pendamping adalah Tim yang ditetapkan oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
melakukan pendampingan dan penilaian praakreditasi
serta pendampingan pascaakreditasi dengan anggota
yang berasal dari jajaran fungsional atau struktural Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau pihak ketiga atau
lembaga lain/pihak ketiga yang ditetapkan dengan SK Kepala
Dinas Kesehatan Kab/Kota, dan telah mengikuti Pelatihan
Pendamping Akreditasi FKTP dan dinyatakan lulus sebagai
Pendamping Akreditasi FKTP.
Tim Pendamping Akreditasi tersebut melaksanakan tugas dan
fungsinya dengan persetujuan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten / kota.

Pendampingan praakreditasi merupakan rangkaian

kegiatan yang dilakukan oleh Tim Pendamping
Akreditasiuntuk mempersiapkanpenyiapan FKTP agar
memenuhi standar akreditasi.

Penilaian praakreditasi merupakan kegiatan penilaian yang

dilakukan Tim Pendamping setelah selesai pendampingan
praakreditasi untuk mengetahui kesiapan FKTP dalam
melaksanakan survei akreditasi.
Pendampingan pascaakreditasi merupakan kegiatan untuk
8

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

memelihara serta meningkatkan pencapaian standar

Akreditasi secara berkesinambungan sampai dilakukan
penilaian Akreditasi berikutnya.
Pelatihan Pendamping Akreditasi FKTPadalah kegiatan
pelatihan yang diberikan kepada petugas pendamping agar
mampu melaksanakan tugas pendampingan
akreditasi. Pelatihan Pelatih (TOT) Pendamping
Akreditasi FKTP di Tingkat Pusat dilaksanakan oleh unit
teknisterkait di Kementerian Kesehatan dan atau Komisi
Akreditasi FKTP, diikuti oleh peserta yang dikirim oleh Dinas
Kesehatan Provinsi. Pelatihan Pendamping Akreditasi FKTP
dapat dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Provinsi, Balai
Pelatihan Kesehatan atau Dinkes Kab/Kota diikuti oleh peserta
yang dikirim oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota.

Pendampingan praakreditasi adalah kegiatan yang

dilakukan oleh Tim Pendamping Akreditasi untuk
mempersiapkan FKTPPuskesmas, klinik,dan praktik
dokter/dokter gigi agar memenuhi standar akreditasi.

Pendampingan pascaakreditasi merupakan kegiatan untuk

memelihara serta meningkatkan pencapaian standar Akreditasi
secara berkesinambungan sampai dilakukan penilaian
Akreditasi berikutnya
Pendampingan pasca akreditasi adalah kegiatan yang dilakukan
tim pendamping dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan tugas dan fungsi masing-masing sebagai
pendamping akreditasi, setelah FKTPtersebut dinyatakan
lulusakreditasi/terakreditasi, dalam rangka memelihara
serta meningkatkan pencapaian Standar Akreditasi dari
waktu ke waktu sampai dilakukan penilaian akreditasi
berikutnya.

Pendampingan Pasca Akreditasi oleh Tim Pendamping Akreditasi

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dilaksanakan sebaiknya
setiap 6 (enam) bulan, atau paling lambat satu tahun
sekali, dengan kegiatan utama adalah mendampingi
Puskesmas, Klinik, dan praktik dokter/dokter gigi dalam
melaksanakan perbaikan dan peningkatan kualitas
pelayanan, menindaklanjuti rekomendasi yang diberikan
oleh Tim Penilai Akreditasi dari Komisi Akreditasi
FKTPFasilitasKesehatan Tingkat Pertama.
Pelatihan Pendamping Akreditasi FKTPFasilitasKesehatan
Tingkat Pertamaadalah kegiatan pelatihan yang
diberikan kepada petugas pendamping agar mampu
9

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

melaksanakan tugas pendampingan akreditasi.

Pelatihan Pelatih (TOT) Pendamping Akreditasi di
Tingkat Pusat dilakukan oleh Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, diikuti oleh Peserta yang
dikirim oleh Dinas Kesehatan Provinsi. Pelatihan
Pendamping Akreditasidi tingkat Provinsi dilaksanakan
oleh Dinas Kesehatan Provinsi, diikuti oleh Peserta yang
dikirim oOleh Dinas Kesehatan Kabupaten..

Penilaian praakreditasi merupakan kegiatan penilaian

yang dilakukan Tim Pendamping setelah selesai
pendampingan praakreditasi untuk mengetahui kesiapan
FKTP dalam melaksanakan survei akreditasi Penilaian
Prasertifikasi adalah penilaian yang dilakukan oleh Tim
Pendamping Akreditasisetelah kegiatan pendampingan selesai
dilakukan untuk mengetahui kesiapan Puskesmas, klinik, dan
praktik dokter/dokter gigi untuk diusulkan dilakukan
penilaian akreditasi.

D. Pengorganisasian.
1. Kedudukan dan Tugas Pendamping Akreditasi FKTP
Tim Pendamping bekerja atas perintah dan bertanggung
jawab kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
1) Dalam melakukan pendampingan dan penilaian
praakreditasi, Tim Pendamping bertugas sebagai
berikut:
a. melaksanakan fasilitasi dan pembinaan secara
intensif kepada Puskesmas, Klinik, dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan TingkatFKTP Pertama yang lain
dalam rangka persiapan menuju penilaian
praakreditasi
b. melakukan penilaian praakreditasi untuk
mengetahui kelayakan Puskesmas, Klinik, dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama yang
lainFKTP, untuk diusulkan dalam penilaian
akreditasi.
2) Dalam melakukan pendampingan pascaakreditasi,
Tim Pendamping bertugassebagai berikut:
a. mendampingi FKTP dalam melaksanakan perbaikan
serta meningkatan kualitas pelayanan; dan
b. menindaklanjuti rekomendasi yang diberikan oleh Tim
10

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

Surveior Akreditasi.
c.
2. Kedudukan dan Tugas Pendamping Akreditasi FKTP
Pendamping akreditasi adalah tim pendamping yang
berkedudukan diKabupaten/Kota yang bekerja atas perintah
dan bertanggung jawab kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, dengan tugas-tugas:
a. Melaksanakan fasilitasi dan pembinaan secara intensif ke
Puskesmas, klinik, dan praktik dokter/dokter gigi dalam
rangka persiapan menuju penilaian akreditasi
b. Melakukan penilaian prasertifikasi untuk mengetahui kelayakan
Puskesmas, klinik, dan praktik dokter/dokter gigi untuk
diusulkan dalam penilaian akreditasi
c. Melaksanakan surveilans atau pembinaan pasca akreditasi.
d.
3. 2. Unsur Tim Pendamping
1) Tim Pendamping pada Puskesmas beranggotakan minimal
paling sedikit 3 (tiga) orang dari dDinas kKesehatan
Kab/Kotakabupaten/kotayang masing-masing
membidangi administrasi dan manajemen, upaya
kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan
peroranganperseorangan.
2) Dalam hal keterbatasan sumber daya manusia pada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat, Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat merekrut
tenaga Pendamping yang berasal dari fasilitas
pelayanan kesehatan, institusi pendidikan,
organisasi profesi, dan atau pakar di bidang
kesehatan.
3)
4) Tim Pendamping pada Klinik Pratama, Praktik
Dokter, dan Praktik DokterTim Pendamping pada
Klinik Pratama, Praktik Dokter, dan Praktik Dokter
Gigi beranggotakan minimal paling banyak 2 (dua)
orang dariDinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang masingmasing membidangi administrasi dan manajemen dan
upaya kesehatan peroranganperseorangan.Gigi
beranggotakan minimal paling banyak 2 (dua)
orang daridinas kesehatan kabupaten/kota yang
membidangi administrasi dan manajemen dan
upaya kesehatan perorangan.
5)
6) Tim Pendamping harus memenuhi persyaratan
sebagai berikut:
a. merupakan tenaga kesehatan, paling sedikit 1
11

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

(satu) orangtenaga medis; dan

b. memiliki kompetensi dalam bidang manajemen
kesehatan, pelayanan klinis dan
penyelenggaraan upaya kesehatan di Puskesmas
c. memiliki sertifikat kelulusan pelatihan
pendamping akreditasi fasilitas Pelayanan
kesehatan tingkat pertama
7) SatuTim Pendamping terdiri dari 3 (tiga orang ) yaitu 1
( satu) orang dokter umum, dan 2 (dua) orang tenaga
kesehatan dengan pendidikan minimal Diploma III (D3)
bidang kesehatan.
8)
Adapun bidang pendampingan terdiri dari :
9) Pendamping untuk bidang administrasi dan manajemen
10) Pendamping untuk bidang upaya kesehatan
masyarakat
11) Pendamping untuk bidang pelayanan klinis
12) Salah satu dari pendamping dengan
mempertimbangkan pengalaman kerja dan
kepemimpinan mempunyai tugas sebagai ketua tim.
13)
Pembiayaan
E.

12

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

1. Pembiayaan
2. Biaya pendampingan Puskesmas oleh Tim Pendamping
Akreditasi dalam rangka persiapan
praakreditasimaupun untuk pendampingan pasca
akreditasidibebankan kepada Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota sesuai dengan jumlah Puskesmas
yang dipersiapkan untuk akreditasi dan tahapan
pelaksanaan pendampingan, sedangkan untuk klinik
dan praktik dokter/dokter gigi ditanggung oleh klinik
atau dokter/dokter gigi yang bersangkutan.
3.
4. Besaran biaya pendampingan akreditasi ditetapkan
sesuai dengan standar biaya yang ditetapkan oleh
Pemerintah Daerah yang bersangkutan atau sesuai
dengan kesepakatan pihak yang akan melaksanakan
pendampingan.
5.
6. Apabila diperlukan Pendampingan lintas Kabupaten,
besaran biaya ditetapkan atas dasar kesepakatan bersama
para pihak, dinyatakan dalam Perjanjian Kerjasama.
7. Dalam kondisi tertentu, dimana diperlukan pelatihan
pendamping akreditasi lintas Provinsi, biaya pelatihan
pendamping dibebankan kepada Pemerintah Daerah
Provinsi yang membutuhkan, sesuai ketentuan yang
berlaku.
8.
F.
Kriteria dan Pprosedur Ppendampingan aAkreditsasi.
1. Kriteria :
2.
Tim Pendamping Akreditasi yang dibentuk oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
kabupatenKabupaten/Kota. Jika dibutuhkan, Kab/kota
dapat membentuk beberapa Tim Pendamping.
Adapun pun kriteria Tim pendamping sebagai berikut: tim
pendamping harus memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. bidang administrasi dan manajemen:
- pendidikan paling rendah diploma tiga (D3) bidang
kesehatan;
- mempunyai pengalaman bekerja di Puskesmas
dan/atau mengelola program pelayanan kesehatan
dasar dan/atau program mutu pelayanan kesehatan
dasar paling singkat 2 tahun
- lulus pelatihan pendamping Akreditasi yang
13

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

b.
c.
-

Pedoman
Pendampingan

dibuktikan dengan sertifikat yang diterbitkan oleh

institusi pelatihan yang terakreditasi
bidang upaya kesehatan masyarakat:
pendidikan paling rendah diploma tiga (D3) bidang
kesehatan;
mempunyai pengalaman bekerja di Puskesmas
dan/atau mengelola program pelayanan kesehatan
dasar paling singkat 2 tahun
lulus pelatihan pendamping Akreditasi yang
dibuktikan dengan sertifikat yang diterbitkan oleh
institusi pelatihan yang terakreditasi
bidang upaya kesehatan perseorangan:
tenaga medis;
pernah bekerja di Puskesmas dan/atau Klinik paling
singkat 1 (satu) tahun; dan

lulus pelatihan pendamping Akreditasi yang dibuktikan dengan

sertifikat yang diterbitkan oleh institusi pelatihan yang terakreditasi
Merupakan tenaga kesehatan berdasarkan UU Nomor 36
Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
Memiliki pendidikan minimal Diploma III (D3) bidang kesehatan
Memiliki pengalaman bekerja di Puskesmas minimal 3 tahun, atau
memiliki pengalaman mengelola pelayanan kesehatan dasar
minimal 3 tahun, atau memiliki pengalaman mengelola
peningkatan mutu pelayanan kesehatan dasar minimal 3 tahun.
Memiliki Sertifikat Pelatihan Pendamping Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kesehatan atau Komisi Akreditasi FKTP yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatanpenyelenggara yang
dapat berasal dari Komisi Akreditasi FKTP, Dinas Kesehatan
Provinsi, Balai Pelatihan Kesehatan, atau Dinas Kesehatan Kab/Kota.
Membuat pernyataan kesediaan melaksanakan tugas
pendampingan selama 3 (tiga) tahun masa kerja terhitung
sejak tanggal ditetapkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Keseshatan Kabupaten/Kota.
Dinas Kesehatan Kab/Kota membentuk satu atau beberapa tim
pendamping akreditasi yang bertugas untuk mendampingi FKTP
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama untuk persiapan
akreditasi maupun surveilans pasca akreditasi.
Tim Pendamping Akreditasi yang dibentuk oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan kabupaten/Kota, beranggotakan minimal 3 orang
dengan kriteria sebagai berikut:

14

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

merupakan tenaga kesehatan, terdiri dari satu orang dokter umum

dan dua orang tenaga kesahatan lain dengan jenjang pendidikan
minimal D3
memiliki kompetensi dalam bidang manajemen kesehatan,
pelayanan klinis dan penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat di Puskesmas
memiliki sertifikat kelulusan Pelatihan Pendamping Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
membuat pernyatan kesediaan melaksanakan tugas
pendampingan selama 3 (tiga) tahun masa kerja terhitung
sejak tanggal ditetapkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Keseshatan Kabupaten/Kota.
Bila Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota memiliki keterbatasan
tenaga Tim Pendamping Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat PertamaFKTP, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
tersebut dapat meminta bantuan kepada lembaga
lain/pihak ketiga untuk ikut terlibat sebagai anggota Tim
Pendamping Akreditasi. Lembaga lain/pihak ketiga yang
berminat, mendaftarkan calon anggota tim, sesuai dengan
kriteria yang ditetapkan, untuk mengikuti Pelatihan
Pendamping Akreditasi FKTP.Puskesmas

Pendamping Akreditasi dari pihak ketiga yang berminat,

mendaftarkan Calon Pendamping Akreditasi untuk mengikuti
Pelatihan Pendamping Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama melalui Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kriteria Calon Pendamping Akreditasi dari Pihak Ketiga
adalah sesuai dengan Kriteria Tim Pendamping Akreditasi
yang berasal dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

3. Prosedur rekrutmenRekrutmen, seleksi Seleksidan,

pelatihan Pelatihan pendamping Pelatih (TOT)
Pendamping dan Pelatihan Pendamping:
a. Pelatihan Pelatih (TOT) Pendamping Akreditasi di
tingkat Pusat.
1) Fasilitator :
Fasilitator Pelatihan Pelatih (TOT) Pendamping
Akreditasi di tingkat Pusat ditetapkan oleh BPSDM
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasarberdasarkan
usulan dari Direktorat Bina Upaya Pelayanan Kesehatan
dasar, Sub Direktorat Bina Pelayanan Kesehatan
DasarKomisi Akreditasi FKTP atau unit teknis
15

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

penanggungjawab Akreditasi FKTP..

Seleksi pemilihan Fasilitator Pelatihan Pelatih
(TOT) Pendamping Akreditasi di Tingkat Pusat
dilakukan oleh SubdirektoratPelayanan Kesehatan
Dasar dengan mekanisme sebagai berikut :
Mengidentifikasi calon-calon Fasilitator
Pelatihan Pelatih (TOT) Pendamping Akreditasi
di tingkat Pusat dengan kriteria :
- Pendidikan minimal S2, memiliki latar belakang
pendidikan bidang kesehatan
- Menguasai materi yang akan dilatihkan
- Diutamakan pernah menjadi pelatih atau
mengikuti pelatihan akreditasi/sertifikasi mutu
- Diutamakan yang pernah mengikuti proses
penyusunan standar dan instrument akreditasi
FKTP
Mengusulkan calon-calon Fasilitator Pelatihan Pelatih
(TOT) Pendamping Akreditasi FKTP di tingkat Pusat
kepada Badan PPSDMPusdiklatAparatur selaku
penyelenggar pengakreditasi pelatihanTOT
Pendampingan Akreditasi.
2) 2)Peserta :
PesertaPelatihan Pelatih (TOT) Pendamping
Akreditasi di tingkat Pusat terdiri daridapat berasal
daristaf teknis Kemenkes terkait Akreditasi, anggota
Komisi Akreditasi FKTP, lintas program di lingkungan
Kementerian Kesehatan, Widyaiswara yang diusulkan
oleh Bapelkes nasional, dan peserta danstaf Dinas
Kesehatan Provinsi atau peserta dari individu atau pihak
ketigayang diusulkan oleh Dinas Kesehatan
Propinsi dengan kriteria :
Merupakan tenaga kesehatan berdasarkan UU
Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan.
Memiliki pendidikan minimal Strata Satu (S1) di
Bidang bidang Kesehatan.kesehatan
Memiliki pengalaman bekerja di Puskesmas
minimal 3 tahun dan , atau memiliki pengalaman
mengelola program pelayanan kesehatan dasar
minimal 3 tahun, dan atau memiliki pengalaman
mengelola peningkatan mutu pelayanan
kesehatan dasar.

16

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

Membuat pernyataan kesediaan melaksanakan tugas

melatih pendamping selama 3 (tiga) tahun masa kerja
terhitung sejak tanggal ditetapkan sebagai pelatih
pendamping.
.
Pendidikan minimal Strata Pertama (S1) di bidang kesehatan
D3 dan memiliki kompetensi dalam bidang manajemen kesehatan,
upaya kesehatan masyarakat, dan pelayanan klinis sesuai dengan
standar akreditasi.

b. Pelatihan Pendamping Akreditasi di Tingkat

Propinsi.
1) 1). Fasilitator
Fasilitator Pelatihan Pendamping Akreditasi FKTPdi
Tingkat Provinsi terdiri dari widyaiswara, staf Dinas
Kesehatan Provinsi, dan peserta dari
swasta/pihak ketigaadalah pelatih yang telah
mengikuti pelatihan serta mendapatkan sertifikat
kelulusan sebagaiPelatihan Pelatih (TOT)
Pendamping Akreditasi FKTPdi tingkat Pusatdari
Kementerian Kesehatan. atau Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

2) 2). Peserta :
Peserta Pelatihan Pendamping Akreditasi di
Tingkat Provinsiadalah Calon Pendamping
Akreditasi yang direkrut oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, sesuai dengan kriteria yang
ditetapkan.

c. PendampingAkreditasi Tingkat Kabupaten

Pendamping Kabupaten/Kota direkrut oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan kriteria
yang ditetapkan dan telah mengikuti pelatihan serta
17

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

mendapatkan sertifikat Pelatihan Pendamping

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama FKTP yang
diselenggarakan oleh Komisi Akreditasi FKTP, Dinas
Kesehatan Provinsi, Balai Pelatihan Kesehatan, atau Dinas
Kesehatan Kab/Kota.di Provinsi atau Institusi Pendidikan
Pelatihan Bidang Kesehatan yang diberi
kewenangan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

d. Pendamping Swasta
Peserta individual dari swasta atau pihak ketiga yang akan
menjadi Pendamping Akreditasi harus mendaftarkan diriri
ke Dinas Kesehatan Provinsi melalui Dinas Kesehatan
Kabupaten. Seleksi dari individu maupun swasta ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Provinsiberdasarkan kriteria
pendamping yang telah ditetapkan.

18

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

Dalam hal keterbatasan sumber daya manusia pada

Ddinas Kkesehatan Kkabupaten/Kkota setempat,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat
merekrut tenaga Pendamping yang berasal dari
fasilitas pelayanan kesehatan, institusi pendidikan,
organisasi profesi, dan/atau masyarakat.
Pelaksanaan Pelatihan Pelatih (TOT) Pendamping dan
Pelatihan Pendamping Akreditasi FKTP harus
mengikuti Kurikulum dan Modul Pelatihan yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan.

BAB III
MANAJEMEN MUTU PELAYANAN KESEHATAN DI FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
A. PROGRAM PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN
B.
Didalam Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) Bidang
Kesehatan di Indonesia, Puskesmasmerupakan salah satu
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di satu wilayah
kecamatan atau bagian wilayah kecamatan akan
difungsikan sebagai Gate Keeper1dari satu sistem
penyelenggaraan pelayanan kesehatan perseorangan yang
dikelola oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Bidang Kesehatan, bersama dengan klinik, dan praktik
dokter, dan Fasilitas Kesehatan Tingkat pertama yang lain./dokter
gigi.
Puskesmas merupakan fasilitas kesehatan tingkat pertama
yang bertanggung jawab dalam menyediakan pelayanan
kesehatan bagi masyarakat melalui penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan.
Upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan harus diselenggarakan secara berkualitas,
adil dan merata, memuaskan seluruh masyarakat di wilayah
kerja yang menjadi tanggung-jawabnya.
Kualitas dan kinerja dalam menyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat akan dicapai jika penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat tersebut dikelola dengan baik
1Gate Keeper adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang akan
berfungsi sebagai penjaring pertama dalam satu sistem penyelenggaraan
pelayanan kesehatan perseorangan paripurna yang berkualitas.
19

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

sesuai dengan standard dan pedoman penyelenggaraan

upaya kesehatan masyarakat, dan peningkatan mutu dan
kinerja yang berkesinambungan. Penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat harus memperhatikan standar
struktur, standar proses penyelenggaraan, dan standar
hasil. Indikator kinerja upaya kesehatan masyarakat perlu
ditetapkan, distandarkan, dan diukur secara periodik,
dianalisis sebagai dasar untuk melakukan upaya perbaikan
mutu dan kinerja yang berkesinambungan
Untuk dapat mengatur penyelenggaraan pelayanan
kesehatan perseorangan dalam satu sistem
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang paripurna, dan
melayani seluruh peserta secara adil, merata, berkualitas
dan memuaskan, maka pelayanan kesehatan perseorangan
yang diselenggarakan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat
PertamaFKTP melalui kerjasama dengan BPJS Bidang
Kesehatan, harus dapat dilaksanakan secara efektif dan
efisien. . Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
yang lainFKTP sebagai Gate Keeper dalam pelayanan
kesehatan tersebut melakukan proses penjaringan pasien,
agar pelayanan kesehatan perseorangan dapat diberikan
secara benar dan tepat sesuai tingkat kebutuhannya.
Puskesmas, klinik dan praktik dokter/dokter gigiFKTP sebagai
Gate Keeper selain sebagai pemberi layanan kesehatan
perseorangan tingkat pertama, juga akan difungsikan
sebagai salah satu simpul dalam satu sistem rujukan
kesehatan perseorangan di tingkat kabupaten/kota yang
dapat difungsikan secara mantap dan berkesinambungan.
Fasilitas Kesehatan Tingkat PertamaFKTPyang berfungsi dengan
baik, akan dapat memberikan jaminan untuk tersedianya
sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan
perseorangan yang paripurna, adil, merata, berkualitas
serta memuaskan, sesuai dengan kebutuhan pelayanan
yang diberikan, sehingga layananrujukan kesehatan
perseorangan dapat diselenggarakan secara
berkesinambungan dalam satu sistem penyelenggaraan
pelayanan kesehatan perseorangan yang paripurna.
Sesuai tahapan dan tingkat perkembangannya, maka upaya
peningkatan mutu dan manajemen pelayanan kesehatan
pada fasilitas kesehatan, perlu dirancang dengan tujuan
pencapaian yang pasti, yaitu standar pelayanan yang
ditetapkan. yang Ssecara berkesinambungan harus akan
terus ditingkatkan untuk mencapai satu tingkat kualitas
pelayanan yang sesuai dengan standar sebagaimana
diharapkan.
Akreditasi adalah suatu proses penilaian dalam rangka
pengakuan telah memenuhi standar yang telah ditentukan.
20

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

Akreditasi merupakan langkah kedua dari 3 (tiga) langkah

dalam program quality assurance.
Program quality assurance terdiri atas:
1. Standarisasi, meliputi kriteria yang terukur (measurable)
danindikator dengan standar pencapaian dan satuan
waktu (time-frame) yang jelas.
2. Akreditasi, dilakukan setelah fasilitas kesehatan membangun
sistem mutu dan penyelenggaraan upaya kesehatan,
mempersiapkan diri untuk akreditasi, dan siap untuk
dinilai setelah melaksanakan penilaiandiri (selfassessment).
3.Kegiatan mutu berkesinambungan (contiuous quality
improvement), dengan mempergunakan kaidah mutu
(Plan-Do-Check-Action) dalam rangka mempertahankan
dan atau meningkatkan mutu.
Untuk melakukan penilaian melalui akreditasi, akan lebih
baik kalau Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
PertamaFKTPterlebih dahulu dipersiapkan, dengan
menyesuaikan situasi dan kondisi yang ada.
Manajemen Mutu (Quality Management) adalah seluruh
aktivitas kegiatan fungsi manajemen dari kebijakan, tugas
dan tanggung jawab yang dituangkan dalam bentuk
perencanaan mutu (quality planning), kendali mutu (quality
control), jaminan mutu (quality assurance) dan peningkatan
mutu (quality improvement), serta kendali biaya dalam
suatu sistem mutu.
Mutu dapat ditinjau dari berbagai perspektif, baik dari
perspekstif penerima pelayanan kesehatan, pengelola
program kesehatan, profesi tenaga pelaksana pelayanan
kesehatan, dan penyandang dana, maupun pembuat dan
pelaksana kebijakan pelayanan kesehatan, dalam hal ini
khususnya pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Sistem mutu itu sendiri terdiri atas tiga komponen yakni
struktur, proses dan hasil (outcome) yang sama pentingnya,
saling berhubungan dan saling mempengaruhi. Oleh karena
itu perlu kualifikasi penguasaan materi mutu bagi pimpinan
fasilitas kesehatan tingkat pertama dan pembinanya serta
manajer mutu (quality manager).

21

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

Seiring dengan perkembangan era globalisasi, terbukanya arus

informasi dan semakin meningkatnya tuntutan pengguna jasa
layanan kesehatan akan mutu,keselamatan serta biaya, maka
prinsip-prinsip good corporate governance (dalam hal ini
mencakup Health Center governance dan Clinical
governance), yakni keterbukaan (transparency),tanggap
(responsiveness) dan dapat dipertanggung-jawabkan
(accountable) akan semakin menonjol, serta
mengedepankan efisiensi dan efektifitas suatu pelayanan.
Istilah efisiensi akan sangat berhubungan erat antara
masukan dan proses,sedangkan efektifitas akan
berhubungan dengan proses dan hasilnya. Efisiensi dapat
digolongkan pada efisiensi tehnik (technical efficiency),
efisiensi produksi/hasil (productive efficiency) dan efisiensi
alokatif (allocative/societal efficiency) termasuk didalamnya
bidang market dan kesehatan. Oleh karena itu saat ini
dibutuhkan tidak hanya doing things right, akan tetapi
juga diperlukan prinsip manajemen doing the right
things, (dikenal sebagai increasing effectiveness)
sehingga kombinasi keduanya disebut sebagai prinsip
manajemen layanan modern doing the right things right,
sebagaimana digambarkan berikut ini:

Gambar 1. Evolusi Prinsip Manajemen

Doing the right things right tidaklah cukup, tetapi
22

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

harus dibiasakan sehingga terjadi system default

dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat baik
upaya kesehatan masyarakat maupun upaya
kesehatan perseorangan. Oleh karena itu prinsip yang
digunakan adalah doing the right things right by
default, lakukan sesuatu yang bernar dengan benar
sebagai suatu kebiasaan.
Evolusi Prinsip Manajemen
Perkembangan akan mutu itu sendiri dari cara (1)
inspection, (2) quality control, (3) quality assurance
sampai ke (4) total quality (Management & Services),
sangat bervariasi sesuai dengan perkembangan ilmu.
Jepang menggunakan istilah quality control untuk
seluruhnya, sedangkan di Amerika memakai istilah
continuous quality Improvement untuk total
quality dan Inggris memakai istilah quality
assurance untuk quality assurance, continuous
quality improvement maupun untuk total quality
(Management & Services) dan tidak membedakannya.

Gambar 2. Skechema Sederhana Perkembangan Mutu

Evolusi perkembangan mutu itu sendiri berasal dari bidang
industri pada akhir abad ke sembilan belas dan awal abad
23

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

ke dua puluh di masa Perang Dunia Pertama (PD I). Pada

waktu itu industri senjata menerapkan kaidah inspection
dalam menjaga kualitas produksi amunisi dan senjata.
Kemudian Shewart mengembangkan dan mengadopsi serta
menerapkan kaidah statistik sebagaiquality control serta
memperkenalkan pendekatan siklus P-D-S-A (Plan, Do,
Study, Act) yang mana hal ini kemudian dikembangkan oleh
muridnya Deming sebagai P-D-C-A (Plan, Do, Check, Action).
Kaidah PDCA ini menjadi cikal bakal yang kemudian dikenal
sebagai generic form of qualitysystem dalam quality
assurance.
Tatkala Deming diperbantukan ke Jepang dalam upaya
memperbaiki dan mengembangkan industri, beliau
mengembangkan dengan memadukan unsur budaya Jepang
Kaizen dan filosofi Sun Tzu dalam hal benchmarking
maupun manajemen dan dikenal sebagai total quality.
Sedangkan Total Quality Management/Service (TQM/S)
adalah suatu cara pendekatan organisasi dalam upaya
meningkatkan efektifitas, efisiensi dan respons organisasi
dengan melibatkan seluruh staf manajemen, pemberi
pelayanan, dan karyawan-karyawan penunjang, dalam
segala proses aktifitas peningkatan mutu untuk memenuhI
kebutuhan/tuntutan konsumen pengguna jasa organisasi
(Process driven dan customer-focused oriented). Ini
merupakan tingkat tertinggi upaya organisasi tersebut
dalam mencapai tingkat kualitas tinggi dengan berorientasi
pada pelanggan, yang dalam WHA 2008 tentang Revitalisasi
Primary Health Care(PHC), disebutkan sebagai people
centred.
Secara ringkas ada 5 struktur komponen utama dalam Total
Quality Management/Sevice (TQM/S), yakni bagaimana
memahami: (1) pelanggan, (2) kepentingan institusi (contoh
puskesmas), (3) sistem mutu (quality systems), (4)
peningkatan kualitas yang berkesinambungan (continuous
quality improvement) dan (5) instrumen mutu (quality
tools).
Untuk dapat menguasai TQM/S harus menguasai
kaidah/tehnik dari perkembangan mutu itu sendiri dari
inspection, quality control dengan seven basic statistics
process control/ SPC dan quality assurance dengan ketiga
kompenen utamanya yang terdiri setting standards,
checking the standards (audit and accreditation) dan
continuous quality improvement (CQI). Quality
Assurance(QA) adalah tahap ke tiga dan yang paling
penting dalam perkembangan mutu suatu
institusi/organisasi menuju tingkat yang lebih luas dan
tinggi (total quality), dan QA itu sendiri terdiri dari
24

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

beberapa komponen sebagai berikut;

1. 1. Standar
Standar dibuat berdasarkan kebijakan (policy), tujuan
(aims) dan objektif yang telah disepakati bersama dalam
institusi tersebut, untuk dijadikan kriteria yang dapat
ditinjau dari segi input/struktur, proses dan
output/outcome.
Untuk bidang kesehatan, Donabedian dengan structure,
process dan outcome pada awal tahun 80-an
memperkenalkan tentang cara penilaian untuk standar,
kriteria dan indikator. Selang beberapa tahun kemudian
Maxwell mengembangkan six dimensions of quality.
Tehnik Donabedian dan Maxwell ini lebih menitik beratkan
tentang hal membuat standar dan penilaiannya (akreditasi)
yang merupakan komponen penting dari Quality
Assurance.

Gambar 3. Perbandingan Konsep Standar Menurut

Donabedian dan Maxwell
25

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

Konsep Donabedian melalui standardisasi struktur, proses,

dan hasil dapat dikombinasikan dengan konsep Maxwell
yaitu 6 dimensi mutu yang meliputi: Akses terhadap
pelayanan, ekuiti (keadilan), relevan dengan kebutuhan,
aksepabilitas terhadap pelayanan, efektifitas, efisiensi dan
ekonomi. Dengan demikian dapat disusun indikatorindikator yang bersifat tepat dan andal (relevant and
reliable), dapat dipahami (understandable), dapat diukur
(measurable), dalam bentuk perilaku (behavioral), dan
dapat dicapai (achievable) yang menjadi dasar dalam
melakukan upaya perbaikan yang berkesinambungan
mengikuti siklus P-D-C-A.
Penerapan konsep Donabedian dan Maxwell dimulai dengan
perencanaan pelayanan yang berbasis pada kebutuhan
masyarakat, pengendalian terhadap proses pelayanan, dan
pemeliharaan sistem pelayanan.

2. 2. Instrumen Penilaian Diri (self assessment) dan proses

akreditasi:
Instrumen self assessment disusun mengacu pada standar
akreditasi yang disusun oleh Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, selain akan digunakan sebagai alat
ukur yang akan digunakan oleh tim surveyor dari Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama untuk
melaksanakan survey akreditasi oleh Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama maupun untuk
pendampingan persiapan akreditasi dan pendampingan
pasca akreditasi yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Instrumen ini digunakan juga oleh
Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama untuk
melakukan kajian awal, dan untuk menilai perkembangan
kondisi Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
oleh fasilitas pelayanan kesehatan itu sendiri, yang akan
dilakukan per tahun, sehingga pada saat akan dinilai Tim
Penilai pada periode 3 tahunan, pencapaiannya sudah
mampu mencapai tingkat ataupun bahkan melebihi tujuan
yang diharapkan.

3. 3. Peningkatan Kualitas Berkelanjutan (Continuous

Quality Improvement/(CQI)

26

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

CQI adalah langkah selanjutnya dalam siklus QA yang

merupakan upaya institusi mempertahankan dan atau
meningkatkan mutu melalui berbagai kegiatan sesuai
standar, kriteria dan indikator, yang telah ditetapkan
sebelumnya dalam suatu sistem manajemen mutu. CQI
merupakan salah satu kunci utama dalam Quality Assurance
bila institusi tersebut akan meningkatkan mutu, menuju
standar pelayanan tertinggi yang ditetapkan saat itu.

C. IMPLEMENTASIPROGRAM PENINGKATAN MUTU

BERKESINAMBUNGAN
D.
Sebagai contoh implementasi program peningkatan mutu
berkesinambungan akan dijelaskan penerapan di
Puskesmas, yang dapat digunakan juga oleh Klinik dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama yang lainpraktik
dokter/dokter gigi sebagai acuan.
Pelayanan yang baik, ramah, dan memberikan hasil
sesuai dengan tujuan dan harapan dari penggunanya
merupakan syarat untuk terbangunnya hubungan
berkelanjutan (loyalitas) dari para pengguna pelayanan
kesehatan di Puskesmas dalam memanfaatkan pelayanan
sampai terpenuhi kebutuhannya, baik sebagai pengguna
pelayanan kesehatan perseorangan maupun sebagai
target sasaran upaya kesehatan yang prioritas.
Luaran atas hasil pelayanan teknis yang berkualitas
antara lain pada individu: penyakit dapat disembuhkan,
persalinan berjalan dengan selamat baik ibu dan
bayinya, sedangkan pada pelayanan kesehatan
masyarakat, masalah kesehatannya dapat teratasi,
tumbuh-kembang Balita di posyandu berhasil baik, Case
Detection Rate dan Cure Rate program P2TB tercapai
sesuai target.
Proses pelayanan yang bermutu, membuat pengguna
merasa diperhatikan dan dilayani dengan baik sehingga
bila kedua-duanya diperoleh sesuai dengan harapan,
para pengguna pelayanan akan mempunyai kesan bahwa
layanan di puskesmas memang baik, dan bila pelayanan
27

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

diberikan dengan baik, ramah, dan penuh perhatian,

maka pengguna akan merasa puas atas layanan yang
diterima.

Layanan yang customized merupakan layanan yang

berorientasi pada pelanggan (people centred), yang
dengan beragamnya kondisi masyarakat tidak akan
sama, terutama pada masyarakat yang heterogen.
Tuntutan masyarakat pengguna jasa pada pelayanan
kesehatan yang bermutu dan memuaskan, dibentuk oleh:
a. Tingkat perkembangan masyarakat dari aspek:
tingkat pendidikan dan kondisi kondisi kehidupan
sosial-ekonomi, sosial-budaya, dan sosial-spiritual,
b. Ada tidaknya alternatif untuk mencari fasilitas
pelayanan kesehatan lain yang mampu dijangkau.
c.
Dengan kemampuan menyesuaikan diri pada situasi yang
beragam, Puskesmas akan dimanfaatkan oleh
masyarakat, terutama di wilayah kerja tanggungjawabnya, maupun masyarakat yang dapat menjangkau
pelayanannya. Hal ini penting ketika model pembiayaan
pelayanan kesehatan perseorangan melalui SJSN
diterapkan, dengan puskesmas sebagai salah satu Gate
Keeper.
Puskesmas dengan konsep wilayah, bertanggung-jawab
melayani kesehatan masyarakat yang berada
didalamnya, terutama pelayanan kesehatan masyarakat,
sedangkan untuk pelayanan kesehatan perseorangan,
banyak Puskesmas terutama di perkotaan akan
menghadapi pesaing yang juga bekerjasama dengan BPJS
dalam melayani masyarakat sesuai dengan peraturan
yang berlaku. Pada kondisi demikian, Puskesmas akan
dihadapkan pada pesaing-pesaing dalam pelayanan
kesehatan perseorangan. Untuk hal tersebut, maka
Puskesmas harus berupaya memenuhi tuntutan
masyarakat,dengan pelayanan yang berkualitas dan
customized.
Dengan keberagaman kondisi masyarakat yang harus
dilayani, dapat diperkenalkan beberapa pendekatan
berikut ini:

28

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

a. Puskesmas sebagai pemberi layanan tunggal di

wilayah kerja.
Pada kondisi ini, tidak ada fasilitas pelayanan
kesehatan perseorangan dan kesehatan lainnya di
wilayah kerja Puskesmas. Kondisi ini umumnya
dijumpai di daerah-daerah tertinggal, terpencil,
sangat terpencil, dan daerah yang tidak diminati
pemberi layanan kesehatan perseorangan swasta.
Selain itu di lokasi tersebut juga tidak banyak
perubahan berarti yang dialami masyarakat, yang
pada gilirannya membuat masyarakat menuntut
terlalu banyak, yang menyebabkan Puskesmas harus
mengembangkan sesuatu program secara khusus.
Di wilayah seperti ini, Puskesmas seolah
memonopoli pelayanan kesehatan perseorangan dan
kesehatan masyarakat, karena memang tidak
adapesaingnya.pesaing disanaS. Sekalipun kondisinya
demikian, pelayanan puskesmas tetap harus diberikan
secara berkualitas. Walaupun pelayanan yang
diberikan minimal (bahkan sangat minimal), sepanjang
tetap dilakukan secara bertanggung-jawab sesuai
standar kualitas, masyarakat disanaakan merasa puas.
Metode manajemen mutu yang dilakukan pada tingkat
perkembangan ini adalah Inspeksi (inspection),
dengan mempertahankan pelayanan tetap mengikuti
prosedur.
Dengan pendekatan demikian, tanggapan masyarakat
pengguna pelayanan puskesmas akan tetap OK saja,
dalam arti hampir tidak ada penolakan dari para
pengguna jasa, karena memang tidak ada lagi fasilitas
lain yang memberikan pelayanan, sementara
puskesmas sudah melayani dengan baik, dan dapat
memenuhi kebutuhan masyarakat disana.
b. Adanya fasilitas pelayanan kesehatan lainnya,
disamping Puskesmas.
Pada situasi ini, keberadaan fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya walaupun ada, tetapi
kemampuannya masih belum melebihi kemampuan
Puskesmas dalam melayani masyarakat, kalaupun
akan disebut sebagai pesaing dengan situasinya
29

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

yang sudah mulai terasa terganggu (interrupted)

oleh kehadiran fasilitas lainnya dalam menarik
pengunjung Puskesmas. Aliranaliranperpindahan dari
masyarakat pengguna jasanya belum nyata benar,
sehingga tingkat persaingan dianggap masih ringanringan saja. Pada kondisi ini, Puskesmas sudah harus
melakukan Quality Control (QC), untuk selalu
memantau proses dan kualitas pelayanannya, kalau
tidak ingin ditinggalkan masyarakat.
Masyarakat yang meninggalkan pelayanan Puskesmas,
bukan berarti juga akan memperoleh layanan yang
benar-benar berkualitas sebagaimana seharusnya,
karena seringkali kenyamanan yang diberikan tidak
menyentuh kebutuhan kesehatan yang sebenarnya,
sehingga outcome layanan belum pasti akan tercapai.
Karenanya untuk menghindarkan larinya
masyarakat dari Puskesmas, proses pelayanan perlu
diawasi / dikontrol agar para pemberi layanan dapat
memenuhi standar teknis dan standar fungsionalnya
dapat dipertanggung-jawabkan. Metode manajemen
mutu dalam kondisi ini disebut metode Quality
Control (QC).
c. Adanya fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dengan
kinerja cukup bagus.
Pada situasi ini, keberadaan fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya di wilayah kerja Puskesmas sudah
dapat menarik perhatian masyarakat pengguna jasa,
sehingga perpindahan dalam mencari pelayanan sudah
tampak jelas. Kalau kondisi ini dianggap sebagai
suatu persaingan, maka tingkat persaingannya
dianggap sudah cukup berat (complicated), sehingga
Puskesmas harus memastikan bahwa layanan yang
disediakan memang benar-benar berkualitas.
Peningkatan kualitas pelayanan di Puskesmas
dilakukan agar Puskesmas tidak semakin kehilangan
pengunjung / pelanggannya, bahkan bilamana mampu
harus dapat memperbaiki posisinya dalam peta
persaingan di wilayah kerjanya sendiri.
Metode manajemen mutu dalam kondisi ini disebut
metode Quality Assurance (QA), dimana Puskesmas
berani menyatakan dan menjamin bahwa
pelayanannya memang berkualitas. Puskesmas di
daerah perbatasan negara tetangga minimal harus
berada pada kondisi seperti ini, sehingga Puskesmas
di perbatasan harus menerapkan pendekatan kualitas
dengan metode QA.
30

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

d. Adanya fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dengan

kinerja yang bagus.
Pada situasi ini, keberadaan fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya di wilayah kerja Puskesmas sudah
semakin menarik perhatian masyarakat pengguna jasa
karena kemampuannya melayani sesuai dengan
tuntutan dari para pengguna jasa. Kalau pada situasi
demikian Puskesmas tidak melakukan perubahan
dalam memberikan layanan, maka perpindahan
pengguna jasa dalam mencari pelayanan akan semakin
meningkat jelas. Kalau kondisi ini dianggap sebagai
suatu persaingan, maka tingkat persaingannya sudah
cukup berat/hebat (sophisticated),
Pada kondisi ini, Puskesmas harus memastikan bahwa
layanan yang disediakan memang benar-benar
berkualitas, dengan biaya (cost) yang mampu
bersaing, dan memperlakukan para pengguna jasanya
dengan sangat customized, sesuai dengan tuntutan
para pengguna jasanya. Untuk menuju kemampuannya
tersebut, Puskesmas harus melibatkan pihak
pengelola (manajemen) Puskesmas, dalam hal ini
adalah para penanggung-jawab penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas secara
keseluruhan. Metode manajemen mutu dalam kondisi
ini disebut metode Total Quality Management
(TQM).
e. Banyaknya fasilitas pelayanan kesehatan lain dengan
kinerja sangat bagus.
f.
Pada situasi ini, keberadaan fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya di wilayah kerja Puskesmas sudah
semakin banyak seperti misalnya di kota-kota besar,
dengan keberagaman pelayanan. Kalau tidak secara
tegas diatur, maka fasilitas pelayanan kesehatan
rujukan dapat saja melakukan pelayanan kesehatan
tingkat pertama yang sebenarnya bukan porsinya.
Pada kondisi demikian, tidak jelas lagi pembagian
peran dalam penyelenggaraan pelayanan, sehingga
dapat saja fasilitas kesehatan rujukan memberikan
pelayanan kesehatan perseorangan tingkat
pertama,disampa\ing porsinya memberikan pelayanan
kesehatan perseorangan tingkat kedua atau ketiga.
Masyarakat pengguna jasa di sekitar lokasi
31

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

keberadaan fasilitas kesehatan non puskesmas

tersebut, dengan kemampuan finansialnya dapat
secara bebas memilih fasilitas mana yang dapat
memuaskannya, yaitu fasilitas kesehatan yang mampu
memberikan hasil (outcome) yang jelas sekalipun
hanya untuk kebutuhan pelayanan tingkat pertama.
Fasilitas pelayanan kesehatan rujukan yang memiliki
kemampuandan kemauan melayani pelanggan dengan
sangat baik, akan menjadi tempat pilihan masyarakat
mampu untuk mencari pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan sekalipun untuk masalah-masalah
kesehatan non spesialistis. Pengguna pelayanan akan
puas, jika fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat
melayani secara berkualitas, baik secara teknis dalam
mencapai tujuan pelayanan, maupun secara personal
dapat memenuhi harapan.
Pada situasi demikian kalau Puskesmas tidak
melakukan perubahan dalam memberikan layanannya
(services) dalam berbagai aspeknya, maka Puskesmas
hanya akan dimanfaatkan oleh penduduk setempat
yang mempunyai jaminan kesehatan masyarakat bagi
orang-orang miskin saja. Kesan bahwa Puskesmas
adalah tempat pelayanan bagi orang miskin seolaholah menjadi terbukti, sementara orang-orang mampu
tidak akan memanfaatkan pelayanannya. Hal ini akan
dapat dibuktikan ketika BPJS melakukan menilai
utilisasi dan melakukan survei kepuasan pelanggan,
dalam rangka mengevaluasi pemanfaatan fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai PPK yang ditunjuk.
Pada kondisi lingkungan dengan fasilitas pelayanan
kesehatan yang banyak dan beragam dianggap
sebagai suatu peta persaingan bagi puskesmas, maka
tingkat persaingan disini sudah cukup kacau/chaos.
Untuk hal tersebut maka Puskesmas sebagai penyedia
pelayanan kesehatan perseorangan tingkat pertama,
harus mampu mengetahui value yang diharapkan
pelanggan atas pelayanan Puskesmas, menyusun
strategi pemasaran, membuat seluruh karyawan
Puskesmas menyadari akan posisi Puskesmas dalam
persaingan, meninjau kembali proses pelayanan, dan
secara terus menerus memantau hasilnya. Metode
manajemen mutu dalam kondisi ini disebut metode
Total Quality Services (TQS)
Model pendekatan manajemen mutu sebagaimana
dijelaskan diatas, akan sangat bermanfaat untuk
dipelajari secara lebih mendalam, apalagi model
pendekatan pelayanan sesuai Undang-undang No. 24
32

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

tahun 2011 tentang BPJS telah diterapkan sejak awal

tahun 2014, karena baik peserta Jaminan Kesehatan
maupun pengelolanya yaitu BPJS akan memilih institusi yang
mampu memberikan layanan terbaik dan memuaskan para
pengguna jasanya. Untuk hal tersebut bukan hanya
kemampuan teknis yang berkualitas yang akan menjadi
pilihan pengguna jasa, akan tetapi juga kemampuan
melayani dengan hubungan interpersonal yang baik dan
berkualitas, sehingga dapat membangun citrayang baik,
disamping layanan yang berhasil memberi luaran klinis yang
optimal.

33

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

BAB IV
LANGKAH-LANGKAH PERSIAPAN AKREDITASI
Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan
sebenarnya untuk meminimalkan adanya variasi
proses dalam sistem pelayanan. Variasi proses adalah
suatu perbedaan-perbedaan yang terjadi dalam
pelaksanaan suatu proses yang sama. Variasi proses
tersebut berakibat pada hasil yang tidak sesuai
dengan yang diharapkan yang akhirnya bermuara
pada ketidak puasan pasien atau pengguna. Variasi
proses tersebut terjadi sebagai akibat dari proses atau
sistem tidak diukur dengan baik, tidak dimonitor
dengan baik, tidak dikendalikan dengan baik, tidak
dipelihara dengan baik, tidak disempurnakan secara
berkesinambungan, dan tidak didokumentasikan
dengan baik.
Untuk meminimalkan variasi proses maka perlu
dilakukan pengukuran terhadap sistem pelayanan
melalui ditetapkannya indikator dan standar kinerja,
pengendalian dengan ditetapkan aturan internal yang
berupa kebijakan, pedoman, standar pelayanan, dan
standar prosedur operasional. Dengan menggunakan
indikator, standar, pedoman, serta standar prosedur
operasional maka dapat dilakukan monitoring
terhadap sistem pelayanan. Pemeliharaan dapat
dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip tata
graha dengan berpedoman pada 5 R: Ringkas, Rapih,
Resik, Rawat, Rajin, sedangkan penyempurnaan
sistem atau proses pelayanan dilakukan dengan
menerapkan Continuous Quality Improvement yang
mengikuti siklus Plan Do Check Action.
Oleh karena itu perlu dibangun suatu sistem yang
mengarahkan Puskesmas, Klinik, dan praktik
dokter/dokter gigi untuk melakukan pengukuran,
monitoring, pengendalian, pemeliharaan,
penyempurnaan yang berkelanjutan, dan
pendokumentasian yang baik. Sistem tersebut
disebut dengan Sistem Manajemen Mutu. Dengan
adanya sistem manajemen mutu yang berjalan dengan
baik, maka akan memandu sistem pelayanan di
Puskesmas, klinik, dan praktik dokter/dokter gigi
untuk mematuhi standar, pedoman, dan peraturanperaturan yang berlaku dalam penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat. Kedua sistem
tersebut, yaitu sistem manajemen mutu, dan sistem
pelayanan klinis dan sistem pengelolaan upaya
34

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

kesehatan masyarakat di puskesmas perlu dibakukan

dan dilaksanakan. Akreditasi akan menilai apakah
kedua sistem tersebut berjalan dengan baik. Dengan
demikian langkah awal dalam persiapan akreditasi
adalah membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
A. Langkah-langkah penyiapan akreditasi.Penyiapan
Akreditasi
1. Langkah Persiapan Akreditasi Puskesmas
Puskesmas yang akan diakreditasi ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Pelaksanaan
penyiapan akreditasi dilaksanakan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota yang dalam
pelaksanaannya dilakukan oleh Tim Pendamping
Akreditasi Puskesmas dan/atau Pihak Ketiga yang
ditunjuk dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Lokakarya di Puskesmas minimal selama dua hari
efektif untuk menggalang komitmen dan
pengenalanawal tentang Standar dan Instrumen
Akreditasi, pembentukan Panitia Persiapan
Akreditasi Puskesmas, dan pembentukan
Kelompok Kerja, yaitu Kelompok Kerja Administrasi
dan Mmanajemen, Kelompok Kerja Upaya
PuskesmasKesehatan Masyarakat, dan Kelompok
Kerja Pelayanan KlinisUpaya Kesehatan Perseorangan.
b.
c. Pendampingan di Puskesmas berupa pelatihan
pemahaman standardan instrument yang diikuti
oleh seluruh karyawan Puskesmas untuk
memahami secara rinci standar dan instrument
akreditasi Puskesmas dan persiapan selfassessment.
d.
e. Pelaksanaan self-assessment oleh Panitia
Persiapan Akreditasi Puskesmas
f.
g. Panitia Persiapan Akreditasi Puskesmas
melakukan pembahasan hasil self assessment
bersama Tim Pendamping Akreditasi dan
menyusun Rencana Aksi untuk persiapan
akreditasi.
h.
i. Penyiapan Dokumen Akreditasi, dengan tahapan:
1) Identifikasi dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi,
35

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

2) Penyiapan tata naskah penulisan dokumen

termasuk didalamnypengendalian dokumen
akreditasi yang meliputi pengaturan tentang
kewenangan pembuatan, pemanfaatan dan
penyimpanan seluruh dokumen puskesmas.
3) Penyiapan dokumen akreditasi
a) dokumen internal, meliputi :
surat-surat keputusan
pedoman mutu
pedoman-pedoman yang terkait dengan pelayanan
kerangka acuan
standar prosedur operasional (SPO)
rekam implementasi (dokumen sebagai bukti telusur).

b) dokumen eksternal yang perlu disediakan

c)
Penyiapan dokumen sebagai regulasi internal
tersebut membutuhkan waktu lebih kurang 4
bulan. Selama penyiapan dokumen
dilakukan pendampingan lebih kurang 3
sampai dengan 5 kali @ 2 hari
j. Penataan sistem manajemen dan sistem
penyelenggaraan UKM dan UKP. (pelayanan klinis)
k.
l. Setelah dokumen yang merupakan regulasi
internal disusun, berikut dengan programprogram kegiatan yang direncanakan, maka
dilakukan implementasi sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan program
kegiatan yang direncanakan. Pelaksanaan
kegiatan implementasi tersebut diperkirakan
dilaksanakan dalam kurun waktu 5 sampai
dengan 6 bulan, dengan pendampingan 3 sampai
dengan 5 kali @ 2 hari.
m. Penilaian Prasertifikasi oleh Tim Pendamping
Akreditasi, untuk mengetahui kesiapan
Puskesmas untuk diusulkan dilakukan penilaian
akreditasi.
n.
o. Pengusulan Puskesmas yang siap diakreditasi
dilakukan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota berdasarkan rekomendasi hasil
Penilaian Prasertifikasi oleh Tim Pendamping
Akreditasi.
36

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

p.
2. Langkah Persiapan Akreditasi Klinik.
Klinik yang akan diakreditasi dapatmengajukan
permohonan kepada Dinas Kesehatan
kabupaten/Kota untuk mendapatkan pendampingan
jika dibutuhkan.. Pelaksanaan penyiapan akreditasi
dilakukan oleh Tim Pendamping Akreditasi dan/atau
Pihak Ketiga yang ditunjuk dengan langkah-langkah
sebagai berikut:
a. Lokakarya di Klinik selama dua hari efektif untuk
menggalang komitmen dan pengenalan Standar
dan Instrumen Akreditasi, pembentukan Panitia
Persiapan Akreditasi, dan pembentukan
Kelompok Kerja sesuai kebutuhan, misalnya
dibentuk kelompok kerja sesuai dengan Bab dari
standar akreditasi.
b.
c. Pendampingan diikuti oleh seluruh karyawan
untuk memahami secara rinci standar dan
instrument akreditasi dan persiapan selfassessment.
d.
e. Pelaksanaan self-assessment oleh Panitia
Persiapan Akreditasi.
f. Panitia Persiapan Akreditasi melakukan
pembahasan hasil self assessment bersama Tim
Pendamping Akreditasi dan menyusun Rencana
Aksi untuk persiapan akreditasi.
g.
h. Penyiapan Dokumen Akreditasi, dengan tahapan:
1) Identifikasi dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi,
2) Penyiapan tata naskah penulisan dokumen
termasuk di dalamnya pengendalian dokumen
akreditasi yang meliputi pengaturan tentang
kewenangan pembuatan, pemanfaatan dan
penyimpanan seluruh dokumen puskesmas.
3)
4) Penyiapan dokumen akreditasi
a) dokumen internal, meliputi :

surat-surat keputusan

pedoman mutu

pedoman-pedoman yang terkait dengan

pelayanan
37

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

telusur).

Pedoman
Pendampingan

kerangka acuan
standar prosedur operasional (SPO)
rekam implementasi (dokumen sebagai bukti

b) dokumen eksternal yang perlu disediakan

c)
Penyiapan dokumen sebagai regulasi internal
tersebut membutuhkan waktu lebih kurang 4
bulan. Selama penyiapan dokumen
dilakukan pendampingan lebih kurang 3
sampai dengan 5 kali @ 2 hari

i. Penataan sistem manajemen dan sistem

pelayanan klinis sesuai dengan analisis hasil self
assessment
j.
k. Setelah dokumen yang merupakan regulasi
internal disusun, berikut dengan programprogram kegiatan yang direncanakan, maka
dilakukan implementasi sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan program
kegiatan yang direncanakan. Pelaksanaan
kegiatan implementasi tersebut diperkirakan
dilaksanakan dalam kurun waktu 5 sampai
dengan 6 bulan, dengan pendampingan 3 sampai
dengan 5 kali @ 2 hari.
l.
m. Penilaian Prasertifikasi oleh Tim Pendamping
Akreditasi, untuk mengetahui kesiapan
Klinikagar dapat diusulkan untuk dilakukan
penilaian akreditasi.
n.
o. Pengusulan Klinik yang siap diakreditasi
dilakukan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota berdasarkan rekomendasi hasil
Penilaian Prasertifikasi oleh Tim Pendamping
Akreditasi.
p.
3. Langkah Persiapan Akreditasi Praktik Dokter/Dokter
Gigi.
Praktik Dokter/Dokter Gigi yang menjalankan praktik
mandiri dapatmengajukan permohonan kepada Dinas
Kesehatan kabupaten/Kota untuk mendapatkan
pendampingan jika dibutuhkan.. Pelaksanaan
penyiapan akreditasi dilakukan oleh Tim
38

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

Pendamping Akreditasi dan/atau Pihak Ketiga yang

ditunjuk dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Diskusi bersama dengan tim pendamping selama
dua hari efektif untuk menggalang komitmen dan
pemahaman tentang Standar dan Instrumen
Akreditasi
b.
c. Pendampingan diikuti oleh dokter/dokter gigi
dengan karyawan yang membantu dokter
menjalankan praktik mandiri untuk memahami
secara rinci standar dan instrumen akreditasi
dan persiapan self-assessment.
d.
e. Pelaksanaan self-assessment oleh dokter praktik
mandiri dan karyawan yang membantu.
f.
g. Dokter praktik mandiriPraktik Dokter/Dokter Gigi
melakukan pembahasan hasil self assessment
bersama Tim Pendamping Akreditasi dan
menyusun Rencana Aksi untuk persiapan
akreditasi.
h.
i. Penyiapan dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi, terutama prosedur-prosedur
pelayanan klinis yang disiapkan selama 3 sampai
dengan 4 bulan. Pada saat penyiapan dokumen
dapat dilakukan pendampingan 3 kali @ 2 hari
j.
k. Setelah prosedur-prosedur dan program kegiatan
untuk perbaikan direncanakan, maka dilakukan
implementasi dengan kurun waktu 3 sampai
dengan 5 bulan. Pada saat implementasi dapat
dilakukan pendampingan 3 kali @ 2 hari.
l.
m. Penilaian Prasertifikasi oleh Tim Pendamping
Akreditasi, untuk mengetahui kesiapan
dokter/dokteer gigi agar dapat diusulkan untuk
dilakukan penilaian akreditasi.
n. Jika dokter/dokter gigi praktik siap untuk dinilai
untuk akreditasi, maka dokter / dokter gigi
praktik mengajukan permohonan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk dapat
dilakukan survey akreditasi.
o.
p. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
39

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

mengusulkan untuk dilakukan penilaian

akreditasi terhadap praktik dokter/dokter gigi,
kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi untuk
selanjutnya diteruskan kepada Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

40

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

Tahapan pendampingan dapat digambarkan seperti

tabel di bawah ini:
Tabel 1. Tahapan Pendampingan
No

Tahapan
persiapan

Waktu

Agenda

Lokakarya

2 hari @ 5
jam 60
menit

Pendampinga 2 hari @ 5
nI
jam 60
menit

Pembahasan
standard dan
instrument
secara rinci

Memahami
standar,
instrument,
dan elemen
penilaian

Narasumber
yang
menjelaskan
standar, dan
instrument
dan
bagaimana
langkahlangkah
persiapan
akreditasi

Pendampinga 2 hari @ 5
n II
jam 60
menit

Self
assessment
dan
pembahasan
hasil self
assessment

Melakukan
self
assessment
dan
menganalisis
dipandu oleh
pendamping

Memfasilitasi
proses self
assessment,
bersama
dengan
karyawan
puskesmas
melakukan
analisis hasil
self
assessment
dan
menyusun
rencana
tindak lanjut
pendampinga
n

Pembahasa
n Kebijakan
akreditasi,
konsep
akreditasi,
penggalang
an
komitmen

41

Kegiatan
yang
dilakukan
Staf
Puskesmas
Mengikuti
secara aktif
kegiatan
lokakarya dan
membuat
pernyataan
komitmen

Kegiatan
yang
dilakukan
pendamping
Narasumber
dalam
kegiatan
lokakarya
persiapan

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pendampinga 2 hari @ 5
n III
jam 60
menit

Pembakuan
sistem mutu:
penyusunan
kebijakan,
prosedur,
pedoman,
perbaikan
sistem
manajemen,
sistem
pelayanan,
penyusunan
programprogram
kegiatan

42

Penyusunan
kebijakan,
prosedur,
pedoman,renc
ana program
kegiatan yang
dipersyaratka
n.
Memperbaiki
sistem
manajemen:
jika
perencanaan
belum sesuai
dengan
pedoman PTP,
lakukan
proses
perencanaan
mulai dari
SMD, MMD,
analisis
kesehatan
masyarakat,
dst
Jika proses
monitoring
dan evaluasi
belum
dilakukan
dengan baik,
susun
indicator dan
rencana
monitoring
dan evaluasi.
Perbaikan
sistem
penyelenggar
aan UKM:
perencanaan
program
kegiatan UKM,
pengorganisas
ian,
pelaksanaan,
monitoring dan

Pedoman
Pendampingan

Memfasilitasi
proses
penyiapan
untuk
akreditasi
dengan
menggunaka
n
pendekatanpendekatan
dalam
melakukan
pendampinga
n, sesuai
dengan
kenyataan
yang ada,
apakah
sistem sudah
tertata atau
belum
tertata.

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

evaluasi
Perbaikan
sistem
pelayanan
klinis
5

Pendampinga 2 hari @
n IV
jam 60
menit
Pendampinga 2 hari @
nV
jam 60
menit
Pendampinga 2 hari @
n VI
jam 60
menit
Pendampinga 2 hari @
n VII
jam 60
menit

Pendampinga
n VIII

10

Pendampinga
n IX

(lanjutan)*

(Lanjutan)

(lanjutan)

(lanjutan)*

(lanjutan)

(lanjutan)

(lanjutan)*

(lanjutan)

(lanjutan)

(implementa
si)

Memfasilitasi
proses
implementasi
, membantu
mengatasi
masalah atau
hambatan
dalam
implementasi

2 hari @ 5
jam 60
menit
2 hari @ 5
jam 60
menit

(implementa
si)*

Kebijakan,
prosedur,
pedoman,
program
kegiatan
dilaksanakan,
demikian juga
pelaksanaan
kegiatan UKM
dan UKP
sesuai dengan
yang
direncanakan
(lanjutan)

Memerankan
sebagai
puskesmas
yang disurvey
oleh
pendamping

Pendamping
berperan
seperti
surveyor,
melakukan
survey
simulasi

Assessment
prasurvey

(lanjutan)

Keterangan :
*) Pendampingan dapat dilaksanakan tanpa melalui tatap
mukaseperti melalui telepon, surat elektronik (email), dll.
B. Pendekatan dalam pendampingan akreditasi:
Dalam melakukan pendampingan akreditasi, beberapa
pendekatan dapat dilakukan, antara lain sebagai berikut:
(1)Jikasistem systemsudah berjalan, misalnya sistem
systempelayanan pasien mulai dari pendaftaran sampai
43

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

dengan pasien pulang atau dirujuk, maka yang perlu

dilakukan adalah menyempurnakan agar system
tersebut berjalan dan dipandu oleh kebijakan dan
prosedur sebagaimana dipersyaratkan pada setiap
elemen penilaian. Oleh karena itu perhatikan tiap
elemen penilaian dan lakukan pemenuhan terhadap
apa yang dipersyaratkan oleh elemen penilaian
tersebut.
(2)Jika sistem systembelum berjalan/tertata dengan baik,
maka beberapa pendekatan dapat dilakukan, yaitu:
a. Pendekatan sistemsistem system:
Pelajari sistem systempelayanan tersebut, misalnya
pelayanan laboratorium, bagaimanaapa output dari
pelayanan, apa indikator-kinerja yang perlu
ditetapkan, bagaimana tahapan proses pelayanan
tersebut, bagaimana pemenuhan sumber daya
(input). Dengan melakukan kajian terhadap output,
proses, dan sumber daya, maka lakukan fasilitasi
dalam membangun proses pelayanan: bagaimana
proses pelayanan akan dibangun atau ditata, dan
bagaimana proses pengendalian dan peningkatan
mutu terhadap proses pelayanan tersebut.
b. Pendekatan dengan melihat hirarki dokumen:

Gambar 4. Hirarki Dokumen

Pendekatan dengan memperhatikan struktur
dokumen diawali dengan penyusunan kebijakan
yang dipersyaratkan, kemudian dilanjutkan dengan
penyusunan pedoman/panduan untuk
44

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

melaksanakan kebijakan tersebut, dan susun

prosedur-prosedur yang dibutuhkan dan
dipersyaratkanuntuk melaksanakan kegiatankegiatan yang ada pada pedoman/panduan,
lakukan implementasi dan rekam proses dan hasil
implementasi serta tindak lanjutnya. Jika
dipersyaratkan dalam standar akreditasi adanya
program kegiatan terkait dengan pelayanan
tersebut, misalnya pada pelayanan laboratorium
dipersyaratkan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, maka susun rencana program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan laboratorium, implementasikan, catat
proses dan hasilnya, lakukan monitoring dan
evaluasi, serta tindak lanjut.
Contoh untuk pelayanan farmasi:
1). Susun kebijakan pelayanan farmasi, yang berisi:
Kebijakan peresepan obat (termasuk
peresepan obat narkotika dan psikotropika)
kebijakan pelayanan obat rawat inap dan
rawat jalan
kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
kebijakan pengendalian dan penilaian
penyediaan dan penggunaan obat
kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam
pada puskesmas dengan rawat darurat
kebijakan persepan obat sesuai formularium
Kebijakan penyediaan obat sesuai
formularium
Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa
Kebijakan tentang efek samping obat,
riwayat alergi, obat yang dibawa pasien
rawat inap
Kebijakan monitoring efek samping obat
Kebijakan pengendalian pengawasan
penggunaan psikotropika dan narkotika
Kebijakan penyediaan obat emergensi
Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian
obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)

2). Susun pedoman pelayanan farmasi, yang berisi:

a). Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup,
landasan hukum
b). Pengorganisasian
c). Standar ketenagaan
d). Standar fasilitas
45

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

e).

Tata laksana pelayanan farmasi:

peresepan obat
pelayanan obat
pengadaan obat
penyimpanan obat
distribusi obat
monitoring dan penilaian thd penggunaan
dan penyediaan obat
pencegahan dan penanganan obat
kadaluwarsa
pelayanan dan penyimpanan obat
psikotropika dan narkotika
rekonsiliasi obat
monitoring efek samping obat
penyediaan dan penggunaan obat emergensi
f). Logistik pelayanan obat
g). Kendali mutu pelayanan farmasi dan
Keselamatan pasien
h). Keselamatan kerja karyawan farmasi
i). Penutup
3). Susun prosedur-prosedur (SOP) yang
dibutuhkan/dipersyaratkan, antara lain:
SPO peresepan obat (termasuk peresepan obat
narkotika dan psikotropika)
SPO pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
SPO penyediaan dan penggunaan obat
SPO pengendalian dan penilaian penyediaan
dan penggunaan obat
SPO pelayanan obat 7 hari 24 jam pada
puskesmas dengan rawat darurat
SPO monitoring persepan obat sesuai
formularium
SPO penanganan obat kedaluwarsa
SPO penanganan efek samping obat, riwayat
alergi, obat yang dibawa pasien rawat inap
SPO monitoring efek samping obat
SPO pelayanan obat psikotropika dan narkotika
SPO pengendalian pengawasan penggunaan
psikotropika dan narkotika
SPO jika terjadi kesalahan pemberian obat dan
pelaporannya (KTD, KNC, dsb)

4) Susun Rencana program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien di farmasi, yang meliputi:
46

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

a) Pendahuluan
b) Latar belakang
c) Pengorganisasian tim mutu dan keselamatan
pasien di farmasi
d) Tujuan dan sasaran
e) Kegiatan pokok:
penilaian kinerja dan mutu pelayanan farmasi
(mulai dari penetapan
indikator,pengumpulan indikator, analisis,
dan tindak lanjut)
monitoring kejadian efek samping obat dan
tindak lanjutnya
monitoring kejadian kesalahan pemberian
obat dan tindak lanjutnya
penyusunan formularium obat,
monitoring peresepan obat sesuai
formularium dan revisi formularium
pengelolaan risiko pelayan obat
pendidikan staf tentang mutu dan
keselamatan pasien
f) Penjadualan
g) Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadual
yang direncanakan dan pelaporannya
h) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
i)
5) Lakukan Implementasi dan tindak lanjut lengkap
dengan rekam implementasinya, antara lain:
a). Bukti pelaksanaan SPO dalam kegiatan
pelayanan
b). Bukti monitoring pelaksanaan SPO, hasil
monitoring dan tindak lanjutnya
c). Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
penjadualan program dan hasil-hasil
serta
tindak lanjutnya
c. Pendekatan khusus untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (Bab III, VI, IX):
1). Susun kebijakan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien
2). Tetapkan penanggung jawab mutu
3). Susun tim mutu Puskesmas dan keselamatan
pasien
4). Susun Rencana Program mutu puskesmas dan
keselamatan pasien (Quality Plan), yang memuat,
antara lain:
a). Program mutu manajerial:
47

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

b).

Penilaian kinerja manajerial

Audit internal
Penilaian kontrak kerja manajerial
Penilaian kinerja SDM non Klinis
Diklat mutu untuk karyawan puskesmas
Program mutu UKM:
Penilaian kinerja tiap UKM
Pemberdayaan masyarakat dalam
peningkatan mutu UKM melalui survey, SMD,
dan MMD
Pencapaian sasaran MDGs

c). Program mutu klinis:

Penilaian kinerja klinis
Penilaian pencapaian sasaran keselamatan
pasien
Penilaian kinerja dan perilaku SDM Klinis dan
rekredensial
Penyusunan dan monitoring pelaksanaan
Pedoman Praktik klinis
Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi KTD,
KNC, KTC, KPC
Penyelenggaraan diklat mutu dan
keselamatan pasien untuk praktisi klinis
Penerapan manajemen risiko pada area
prioritas
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
pelayanan laboratorium
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
pada pelayanan obat
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
pada pelayanan radiodiagnostik
Evaluasi kontrak kerja klinis (PKS klinis)
Penyusunan SPO/Panduan/Pedoman
termasuk Panduan Praktik klinis,
pelaksanaan dan monitoringnya
5). Lakukan implementasi program mutu dan
keselamatan pasien
6). Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
program mutu dan keselamatan pasien
7).Lakukan pelaporan dan diseminasi hasil
pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien

48

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

d. Pendekatan proses manajemen, yaitu Perencanaan,

Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pengendalian, dan
Evaluasi (Planning, Organizaing, Actuating,
Controlling, Evaluating). : Pendekatan proses
manajemen dapat diterapkan untuk Bab I, II, IV, dan
V, melalui tahapan:
1). Susun Perencanaan melalui proses
pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD,
Musrenbang, minilokakarya dsb)
2). Susun Pengorganisasian
3). Bagaimana Pelaksanaannya (Actuating):
susun kebijakan
susun SOP
laksanakan kegiatan sesuai rencana dan SOP
lakukan koordinasi dan komunikasi dalam
pelaksanaan kegiatan
lakukan monitoring dalam pelaksanaan
kegiatan
4). Lakukan pengendalian
5). Lakukan Evaluasi dan tindak lanjut

C. Pendampingan Pasca Akreditasi :

Pendampingan pasca akreditasi dilakukan setiap 6
bulan 1 tahun sekali oleh Tim Pendamping
Akreditasi, dengan langkah-langkah sebagai
berikut:
1. Kepala Dinas Kabupaten/Kota menugaskan Tim
Pendamping Akreditasi untuk menyusun jadual
dan melaksanakan kegiatan pendamping pasca
akreditasi bagi Puskesmas, klinik, praktik
dokter/dokter gigi praktik yang telah dilakukan
survesurvei y akreditasi.
2. Tim Pendamping Akreditasi melakukan
pendampingan sesuai dengan rekomendasi dari
surveior akreditasi setiap enam bulan sekali
untuk Puskesmas, klinik, praktik dokter/dokter
gigi yang telah lulus akreditasi, sedangkan untuk
yang belum lulus, dapat dilakukan pendampingan
lebih dari satu kali sesuai dengan kebutuhan.
3. Tim Pendamping Akreditasi melaporkan hasil
pendampingan kepada Kepala Dinas Kesehatan
49

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

Kabupaten/Kota setiap kali selesai keseluruhan

proses pendampingan. Untuk Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama yang belum lulus akreditasi,
setelah pendampingan dan dinyatakan siap oleh
tim pendamping dapat diusulkan untuk penilaian
ulang.

50

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pedoman
Pendampingan

BAB IV
PENUTUP
Pedoman pendampingan ini dapat digunakan sebagai
acuan bagi Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama dalam mempersiapkan pelatihan
pelatih pendamping akreditasi, Dinas Kesehatan
Provinsi, Balai Pelatihan Kesehatan, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota i dalam menyiapkan pelatihan
pendamping akreditasi, dan para pendamping di
Kabupaten/Kota untuk melaksanakan pendampingan
di Puskesmas maupun Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama yang lain.
Pendamping perlu menyusun tiap tahapan
pendampingan dengan agenda yang jelas dan target
yang akan dicapai, dengan harapan proses
pendampingan dapat berjalan dengan efektif dan
efisien.
Pedoman pendampingan ini dapat juga digunakan oleh
Kepala Puskesmas/Klinik dan praktik dokter praktik
mandiridokter/dokter gigi untuk mempersiapkan diri
dalam membangun sistem systemmanajemen mutu dan
sistem systempelayanan agar memenuhi standar
akreditasi FKTP melalui pentahapan yang terencana
dan sistematis.

LAMPIRAN.

51

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

1. KurikulumPelatihan

Pelatih

(TOT)

Pedoman
Pendampingan

Pendamping

Akreditasi PuskesmasFKTP.
2. Kurikulum

Pelatihan

Pendamping

Akreditasi.(

di

Provinsi).
3. Pedoman Lokakarya Persiapan Akreditasi di Dinas
Kesehatan Kabupaten / Kota.
4. Pedoman Lokakarya Persiapan Akreditasi di
Puskemas.
5. Pedoman Pertemuan Tinjauan Manajemen.
6. Audit Mutu Internal, Prosedur dan formulir Audit Mutu
Internal.

52