FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES FORMULARIO FORMATO UNICO DE REPORTE DE ACCIDENTE DETRABAJO. ~—No. C- 0000001 | IDENTIFICACION GENERAL DE LA UNIDAD MILITAR (Ut t ruERZA oN srxctok oo Mua 2 oReccOn 3 TeLerowo 1. FORUAGON PERSONAL Det ACUDENTANG: S APLLOOSYNOMERES 0 No TWFECHADENACMENTO: DMA j2eDAo (ania en sy ise mscuno: ——FENENNO 1 cRADO 15, DEPARTAMENTO RESIDENGIA 15 BURAR O RORLACION 17 RECCIONDELACoDENTIOO sy ‘2 DEPENDENCIA DONDE TRABA 21 canco scTUAL 21-TEMPOENEL CARGO AL MOMENTO CEL ACODENTE men Z2FEOIADENCRESDALARISTTUOON DMA .RPORIAGOH SOORE ELACCOEITE DAFEOHADELACODENTE DMA 24 HORADEL ACCIDENT (ungaencota cama 0324s) 1M 2 ORUDADETRABN DURNA —NOCTURNA a CUANTAS HAS LABORAL Es RANGCURRIERON ANTES DEL ACCIDEMTE 3 RES oone Wain Scag Seoeaane 2 DENTRODEIAUNDADNMLTAR si WO 3t ZONA DONDE DORR EL COON i ARENTE QUE CSO ROODENTE 2 WECRNSWO IE CAD ROEM ers 1 a ten eee esos be 2 cauwapes 2 das erin yeti 5 iteurentrew See Bienes 1 teeoaregotere Seppe mipenyonns 4 Anos en a Cares 5. teas de protucion 0 mantesimionto, 7. Herarionas, nplenenioso riios 7 Exposition o contacto con sectnodad 5.1m ea ces 8: anal tlsctesostpcnne 7 Pages deiner] | 9 MBSE 4, cinta rie 2 outa 1 Gone ne ‘0m 9 Comizesopes Eee ere areal a |e ee ‘neste Ssoeaen "Poe npc ma 1 No detent 1 waco gle {6 Dapotnee 120s om opechen tow atom 33. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE (Relacén ciara y exacia, espondiendo los siguientes inertogantes: Qué, Céme, Cudndo, Donde y Porque) {34 TIPO DE LESION APARENTE SUFRIDA POR EL AFECTADO (Esarba ol nimoro dela opin segin ol caso do acuerdo al siguonit stad) 1 reacTuna {CCOMMCION OTRAMMAINTERNO 9 GUENADUR "pasha > uunacion SMIPITECENOFWCLEACEN —peqweneanueyrog _ REFECTOOELAFLECTRIONAD STORCEDURA ESGUNGE. & HEROS INTOMGAOIONAGLDA 4 EFECTONOCIVOE LA RADAGIN SESSARSO WUSCUA 7 Tea SUPERFICIAL uerecrosoeucumay 1 LESONES MOLTPLES MESSROSETENDEN © @ coupe ocomruson ErRGS eLACISMADSS Sire SaeaSaMeNTO COMELAMOENTE 15.0TRO S5 PARTES)DEL CUERPO QUE RESULTARONAPERENTEMENTE AFECTADAS) (O-Dando I eqiodb A Anbr WENGE) caoeza 1 [ale wanciouta ol |ne remax of [ane cuore0s || ue cara [ot [ale 00 ol tafe sepowen 0 [ane rennas of |a}ue ins [oli [alne curio Olt ane cspuion o[ [ane pes of lalie ooo [ol lalne srxzoY avreane2o [olan canera “ol [ane Como eSPECIUE) nanz_ [oli lalne wavs or ialne ewes “Of Talne D.REGISTAO DEL ACCDENTE: £) se pensons cue esccisnoN & AoOIDENTE: 2) arsiuosnonenes ecto 3900 canso cy 2] are.ivo5y wonenes ect {| moo canco ri 1) 7 personas ave DuceNowRON EL FORMATO APELLD0SY NOMBRE. ect oro canso rr so FMEEDEREINET TELEFON vax Congo eLecrRONcO t| SS fevpmessimeronwaro >| [om] Aw {ssc otreNo0 ELNFomUE ADHNSTRATWOPORLESINES. si Wo ~ ACCIDENTADO - ORIGINAL DISAN FUERZA - - JEFATURA DE DESARROLLO HUMANO- = SALUD OCUPACIONAL UNIDAD MILITAR- ESM.