INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS

ESTRATEGIA LOCAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

FICHA DE DATOS DE PACIENTE DEL PCT INEN
DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres:
Sexo:

Edad:
Lugar de Procedencia:

DIAGNSTICO:

Fecha Dx.
a. N. HEMATOLGICA:
Antecedentes patolgicos: DM() ERC() ICC() Otros ()Talla: Peso:
Antecedentes pulmonares: tabaquismo() biomasa() asma() epoc() bronquiectasia() epid()
TB previa () Contacto TB intra() extra()
Antecedente de QT/RT previa:
QT.:(nombre de la combinacin) Respuesta (progesion/ remisin/ recaida)
Tipo, fecha de inicio y Dosis
QT Respuesta
Tipo, fecha y Dosis
RT:
QX.: Fecha:
Estadio:
Hgma (al momento de Dx de NM)
Hb: LEU: LINF: MONO: EO: , BASO: , NEUT: segs, bast, PLT:
Hgma (al momento de Dx de TB)
Hb: , LEU: , LINF: , MONO: , EO: , BASO: , NEUT: segs, bast, PLT:
Neutropenia: (Episodios de neutropenia)-Considerar solo <1000 neutrofilos
Fecha de inicio de neutropenia Fecha final de neutropenia (segn hemogramas)
(Valores de laboratorio al momento de Dx inicial)
VSG
DHL
Hepatoesplenomegalia:
Albumina
Cr:
B2M
Inmunohistoquimica
Ca
VIH:
HTLV1:
Hep B/C
Extranodal:
Masa Bulky (> a 10cm)
ECOG
Sintomas B:
Medula Osea:
Proteina M:
DX. TUBERCULOSIS:
PULMONAR ( ) SISTMICA ( )
EXTRAPULMONAR ( ): Urogenital ( ) Ganglionar ( ) SNC ( ) Pleural ( ) Otra ( ) __________

MUESTRA
Fecha Dx.
Esputo: Paucibacilar ( ) + ( ) ++ ( ) +++ ( )
Otras: Orina ( ) Aspirado bronquial ( ) Cepillado bronquial ( ) Aspirado traqueal ( )
Biopsia pulmonar ( ) Biopsia Extrapulmonar ( ) LCR ( ) L. Pleural ( ) Otra ( ) ______
Cultivo: Negativo ( ) Positivo ( ) N Colonias:
PRUEBA DE SENSIBILIDAD: MGIT ( ) Xpert/MTB Rif ( ) MODS ( ) Genotype ( ) Griess ( )
Proporciones en Agar en Placa ( ) Proporciones indirecto en Lwenstein-Jensen ( )
TRATAMIENTO: Esquema TB sensible/Esquema I ( )
Esquema TB resistente: Estandarizado ( ) Emprico ( ) Individualizado ( )
MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS (AL MOMENTO DEL DX) TB PULMONARSistemica (miliar)
Al dx NM:
Al dx TB:
Broncoscopia:
Espirometria:
RESULTADO DEL TRATAMIENTO:
Fallecimiento
Fecha
Causas de muerte