ASUHAN KEPERAWATAN POSTPARTUM

PADA NY. V DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI RUANG ALAMANDA RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

LAPORAN KASUS KELOLAAN

DIajukan Untuk Memenuhi Tugas Profesi Maternitas
Pada Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran

EVIE PRATIWI
220112150110

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXX

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2015
ASUHAN KEPERAWATAN POSTPARTUM

PADA NY. V DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI RUANG ALAMANDA RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

A. Identitas Klien Dan Penanggung Jawab

1. Identitas Klien
Nama
: Ny. V
Umur
: 24 tahun
Agama
: Islam
Status marital
: Menikah
Pekerjaan
: IRT
Suku Bangsa
: Sunda
Pendidikan
: SMP
Alamat
: KP Cilebak Rt 03 Rw 03 Rancamaya Baleendah Bandung
No. RM
: 1480019
Diagnosa
: G2P1A1 Partus Maturs Spontan
Tanggal Pengkajian
: 20-September-2015
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. U
Umur
: 31 tahun
Agama
: Islam
Status marital
: Menikah
Pekerjaan
: Supir
Suku Bangsa
: Sunda
Pendidikan
: SMA
Alamat
: KP Cilebak Rt 03 Rw 03 Rancamaya Baleendah Bandung
Hubungan
: Suami
B. KELUHAN UTAMA
Nyeri atau linu daerah jalan lahir . Nyeri disebabkan karena luka setelah melahirkan dan
dilakukan episiotomi, nyeri bertanbah ketika bergerak. Nyeri tidak menyebar ke daerah
lain. Skala nyeri 6 dari 10.
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Ny. V melahirkan dengan spontan pada tanggal 19 September 2015 (1 Hari setelah
melahirkan/ Early Postpartum). Klien sudah mulai menggendong dan menyusui bayinya.
Air susu ibu sudah keluar. Sehingga ibu sudah mulai menerima peran barunya.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien sebelumnya tidak memilik riwayat penyakit dahulu, klien pernah dirawat saat
melahirkan anak yang pertama.
E. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Klien sudah pernah mengandung 2 kali, namun kehamilan yang pertama di terminasi
pada saat kehamilan berusia 7 bulan. Kehamilan yang pertama dilakukan persalinan
normal dan bayi meninggal.
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dan keluarga tidak memiliki
penyakit berat.
G. POLA KEBUTUHAN DASAR
No
1

Kebutuhan Dasar
Makan

Sehat
Sakit (Sekarang)
3 piring x 1 hari. Piring yang 3 x 1 hari. Makanan yang
digunakan merupakan piring dengan disediakan oleh RS tidak
ukuran standar. I piring makan habis habis,

2.

Minum

hanya

memakan

dimakan.
setengah porsi
5 -6 Gelas ukuran sedang. Minum air Setelah melahirkan sampai
putih

sekarang

ibu

minum

sebanyak 3 botol aqua (2000

3

4
5

Istirahat dan tidur

Ambulasi
Kebersihan Diri

ml)
Tidak biasa tidur siang. Malam tidur Tidur

tidak

tepat

waktu.

ketika

tengah

dari jam 21.00 bangun 05.00.

Terbangun

Melakukan aktivitas dengan mandiri

malam
Pergerakan terbatas karena

Mandi 2 x 1 hari

nyeri pasca melahirkan.

Belum mandi namun klien
membersihkan diri dengan
cara di lap. Ganti softek baru
2 kali setelah melahirkan

H. Penampilan Umum = Baik dan kesadaran penuh (compos mentis)

I. TTV
TD : 110 / 70 mmHg
Nadi = 90 x / menit
RR = 19 x/menit
Suhu = 36,5 Derajat Celcius

J. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Warna rambut hitam, distribusi merata, tidak ada rontok, kulit kepala bersih, tidak

ada benjolan dan luka di kepala

Mata
Konjungtiva berwarna pucat, skelra agak kotor, penglihatan jelas. Tidak ada
gangguan penglihatan
Hidung
Tidak ada hambatan jalan nafas, penyebaran bulu hidung merata, tidak ada polip
Mulut
Mukosa bibir lembab, kebersihan mulut terjaga bersh, gigi bersih, tidak ada
keropos atau carises
Leher
Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada nyeri tekan, tidak ada peningkatan JVP.
Jantung
Bunyi Jantung S1, S2 reguler teratur, Mur-mur (-), CRT< 2 detik.
Paru-Paru
Pengembangan dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, bunyi
nafas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
Payudara
Payudara bersih, bentuk simetris, hiperpigmentasi aerola, niplle menonjol, tidak
ada benjolan atau massa, panas (-)
Abdomen
TFU = 1 Jari dibawah pusat, kontraksi uterus keras, after pains (+)
Genitalia
Lochea Rubra, Jumlah sedikit, warna merah, bau amis darah, tidak gatal di area
vagina, dilakukan episiotomy, tidak terpasang kateter
Ekstrimitas
Terpasang infus dengan cairan RL , tidak dilakukan transfuse, tidak ada edema,
Homans Sign (+)

K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Ibu merasa senang dengan kelahiran anaknya. Kehamilan anak ini direncanakan oleh
klien dan suami, sehingga klien merasa senag. Klien sudah mmenggendong dan menyusi
anakanya, klien tampak menikmati peran barunya.
L. KEBUTUHAN PENGETAHUAN
Klien sebekumnya menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan, sekarang dipasang IUD
pasca lahir plasenta. Klien ingin mengetahui mengenai IUD
M. ANALISA DATA

No
Data
1. DS : mengatakan nyeri

Masalah
Persalinan

dan perih di area jalan

Etiologi
Gangguan
rasa
nyaman : Nyeri

Diskontinuitas jaringan

lahir, nyeri bekas

jahitan episiotomi
DO:
o Terdapat perdarahan
o Kontraksi uterus

Perangsangan zat vasoaktif

(histamine, bradikinin, serotonin,
prostaglandin)
Merangsang ujung saraf bebas
Dihantarkan ke medulla spinalis

keras
o Klien tampak

Thalamus

meringis kesakitan

2.

o Skala nyeri 6 dari 10

Cortex cerebri

o TFU 1 jari dibawah

Persepsi nyeri

pusat
DS

:Mengatakan

setelah

persalinan

dilakukan pemasangan
IUD dank klien kurang
mengetahui

menggunakan

3.

Pengetahuan
Pemasangan IUD pasca lahir
plasenta
Kurang terpaparnya informasi
mengenai IUD
Kurang Pengetahuan

suntik

bulan
DS: Klien mengatakan

Proses Persalinan

pola BAK tidak seperti

biasanya, perih akibat
persalinan

melahirkan,

saat
distensi

Perubahan
eliminasi BAK

Episiotomi

dan

dilakukan jahitan
D0 : Adanya riwayat
episiotomi

Kurang

mengenai

IUD
DO : sebelumnya klien
kontrasepsi

Proses kelahiran anak pertama

Adanya luka dan jahitan

Persepsi nyeri

Pola

kandung kemih

Perubahan pola BAK

N. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Perencanaan

Diagnosa

Keperawatan

Gangguan

Tujuan

Intervensi

rasa Setelah dilakukan asuhan

1. Kaji derajat nyeri klien

Rasional
1 Tingkat

nyeri

klien

dapat

nyaman: nyeri b.d keperawatan selama 1 x 10

2. Obsevasi luka klien

menentukan intervensi keperawatan

inkontinuitas

mampu

3. Ajarkan klien vulva hygiene setelah

yang tepat bagi klien

akibat memenage nyeri dengan

persalinan yaitu dengan prinsip

2 Mengetahui

pesalinan ditandai kriteria :

membersihkan dari atas ke bawah,

sehingga

dengan

sering mengganti pembalut, daerah

intervensi yang tepat

jaringan

menit

DS : mengatakan
nyeri dan perih di
area jalan lahir,
nyeri bekas jahitan
episiotomi

klien

Nyeri berkurang
Skala
nyeri

berkurang
Ekspresi

4. Jelaskan pada klien tentang tandawajah

klien tenang, tidak

meringis

luka harus kering

tanda infeksi pada luka jahitan
(REEDA)
5. Ajarkan klien teknik relaksasi dan
distraksi

DO:
o Terdapat
perdarahan
o Kontraksi uterus
keras

karakteristik
dapat

luka

memberikan

3 Kebersihan vulva dapat menentukan

proses penyembuhan luka
4 Klien dapat mengetahui segera jika
terjadi infeksi pada daerah luka dan
dapat mencari bantuan yang tepat
5 Teknik relaksasi dan distraksi dapat
mengurangi dan mengalihkan nyeri

6. Anjukan klien untuk mobilisasi

7. Kolaborasi pemberian analgetik.
8. Kolaborasi pemberian antibiotik

yang dirasakan klien

6 Mobilisasi dapat mengurangi nyeri
dan

mempercepat

penyembuhan

luka
7 Analgetik

menghambat

transport

rangsang nyeri dan meningkatkan

o Klien tampak

ambang batas nyeri

8 Antibiotik dapat mencegah infeksi

meringis

oleh mikroorganisme

kesakitan
o Skala nyeri 6
dari 10
o TFU 1 jari
dibawah
2.

Kurang

Setelah dilakukan asuhan 1. Bina Trust (saling percaya)

1.

Pengetahuan

keperawatan selama 1 x 10

Saling percaya diharapkan klien dapat

berhubungan

menit

klien

dengan kurangnya mengenai

memahami 2.

IUD

dengan

Kaji
tingkat

terpapar informasi kriteria

pengetahuan

mengenai
kontrasepsi IUD

Klien

mampu

IUD
Menyebtkan
kelebihan dan efek

mengatakan setelah
melahirkan

samping dari IUD

dipahami
2.

Jelaskan Menyesuaikan
mengenai alat kontrasepsi IUD

dengan

kebutuhan

informasi yang dibutuhkan klien

3.

menjelaskan apa itu

Ditandai dengan
DS:klien

klien

mengenai IUD
3.

mengungkapkan apa yang tidak

4. Lakukan diskusi dengan klien

Informasi dapat mempengaruhi sikap

dan

5. Lakukan evaluasi

pengambilan

keputusan

seseorang
4.
Memberikan kesempatan kepada klien

dipasang

IUD,

klien

tidak

untu bertanya ata diskusi

5.

mengetahui tentang

6. Berikan apresiasi kepada klien

Mereview

IUD
DO:

materi

disampaikan
Sebelumnya

yang

dan

telah

mengetahu

seberapa jauh kliem memahami

menggunakan

materi
6.

suntik 3 bulan

Apresiasi membuat pasien senang dan

memberikan motivasi kepada klien
3

Perubahan

pola Setalah dilakukan asuhan

1. Kaji haluaran urine, keluhan serta

untuk terus memahami materi

1. Mengidentifikasi penyimpangan

eleminasi

BAK keperawatan selama 1 x 10

keteraturan pola berkemih.

2. Anjurkan pasien
melakukan

dalam pola berkemih pasien.

2. Ambulasi
dini
memberikan

(disuria)
trauma

b/d menit

pola

eleminasi

perineum (BAK) pasien teratur.

dan saluran kemih

ditandai

dengan

DS:

Klien

mengatakan

pola

BAK tidak seperti

biasanya,

perih

akibat

persalinan

dan

dilakukan

jahitan

ambulasi dini.
3. Anjurkan
pasien

rangsangan
untuk

Kriteria hasil: eleminasi

membasahi perineum dengan air

BAK lancar, disuria tidak

hangat sebelum berkemih.

4. Anjurkan pasien untuk berkemih

ada,

bladder

kosong,

keluhan kencing tidak ada.

secara teratur.
5. Anjurkan pasien untuk minum

untuk

pengeluaran

urine dan pengosongan bladder.

3. Membasahi bladder dengan air
hangat

dapat

mengurangi

ketegangan akibat adanya luka

pada bladder.
4. Menerapkan pola berkemih secara

2500-3000 ml/24 jam.

6. Kolaborasi untuk melakukan

teratur akan melatih pengosongan

kateterisasi bila pasien kesulitan

bladder secara teratur.

5. Minum banyak mempercepat

berkemih.

filtrasi

pada

glomerolus

dan

Adanya

mempercepat pengeluaran urine.

6. Kateterisasi
memabnatu

riwayat episiotomi

pengeluaran urine untuk mencegah

DO

saat

melahirkan,

distensi

stasis urine.

kandung

kemih

O. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal
20

Dx
1

September
2015

Implementasi
1.Mengkaji derajat nyeri klien

Evaluasi
S = Klien mengetahui cara membersihkan area

2.Mengobsevasi luka klien

genital

3.Mengajarkan klien vulva hygiene setelah O = Luka di jalan lahir atau luka jahitan tidak
persalinan yaitu dengan prinsip membersihkan menunjukan yanda-tanda infeksi, klien
dari atas ke bawah, sering mengganti pembalut, mempraktekan dan mengaplikasikan teknik nafas
daerah luka harus kering

dalam untuk mengurangi nyeri, klien mau untuk

4.Menjelaskan pada klien tentang tanda-tanda melakukan mobilisasi, meminum obat yang
infeksi pada luka jahitan (REEDA)

dianjurkan oleh dokter, skala nyeri 6 dari 10

5.Mengajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi A = Masalah teratasi sebagian

6.Menganjurkan
20
September
2015

klien

untuk

mobilisasi P = Pertahankan intervensi dan ulangi intervensi

9.Kolaborasi pemberian analgetik.

1.Membina Trust (saling percaya)

pada shift berikutnya

S = Klien menjelaskan apa itu IUD, Kelebihan dan

2.mengkaji tingkat pengetahuan klien mengenai efek samping IUD

IUD

O = Klem memperhatikan setiap materi yang

3.Menjelaskan mengenai alat kontrasepsi IUD

disampaikan, kliem menjawab pertanyaan evaluasi

4.Melakukan diskusi dengan klien

A = Masalah Teratasi

Paraf

21

September
2015

5. Melakukan evaluasi

P = menganjurkan klien control apabila ada

6.Memberikan apresiasi kepada klien

1. Mengkaji derajat nyeri klien
2. Mengobsevasi luka klien
3. Evaluasi vulva hygiene setelah persalinan
4. Menanyakan kembali tentang tanda-tanda

keluhan mengenai IUD

S = Klien mengetahui cara membersihkan area
genital dan sudah membersihkan area genital
sesuai dengan yang diajarkan

infeksi pada luka jahitan (REEDA)

O = Luka di jalan lahir atau luka jahitan tidak
5. Menganjurkan klien teknik relaksasi dan
menunjukan yanda-tanda infeksi, klien
distraksi
mempraktekan dan mengaplikasikan teknik nafas
6. Menganjurkan klien untuk mobilisasi
7. Kolaborasi pemberian analgetik.
dalam untuk mengurangi nyeri, klien mau untuk
melakukan mobilisasi, meminum obat yang
dianjurkan oleh dokter, skala nyeri 4 dari 10
A = Masalah teratasi sebagian
P = Pertahankan intervensi dan ulangi intervensi
21
September
2015

pada shift berikutnya

1. Mengkaji haluaran urine, keluhan serta S = Klien mengatakan mau untuk melakukan
keteraturan pola berkemih.
ambulasi atau bergerak, mau membasahi perineum
2. Menganjurkan pasien melakukan ambulasi
dengan air hangat sebelum berkemih, mau
dini.
meningkatkan asupan minum
3. Menganjurkan pasien untuk membasahi
O = Klien pergi ke WC untuk ambulasi
perineum dengan air hangat sebelum
A = Masalah belum teratasi sempurna
berkemih.
4. Menganjurkan pasien untuk berkemih secara P = Review intervensi, pantau klien
teratur.
5. Menganjurkan pasien untuk minum 2500-

3000 ml/24 jam.

6. Kolaborasi untuk melakukan kateterisasi bila
pasien kesulitan berkemih.