PERJANJIAN SEMENTARA KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

antara
PT. INTERNATIONAL SERVICES PACIFIC CROSS
dengan
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
No. : ......../AI ISPC / PKS / XI /2013
No. : .............................................
Pada hari Senin , tanggal Enam , bulan April, tahun dua ribu lima belas (06 04 2015) yang bertandatangan
dibawah ini :
1.

Nama
Jabatan
Alamat
Telepon
Fax.

: PETER JOHN PHELAN

: Presiden Direktur
: Chase Plaza Lantai 19 Jalan Jendral Sudirman Kav. 21 Jakarta 12920
: (021) 2598 9878
: (021) 2598 9879

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT INTERNATIONAL SERVICES PACIFIC CROSS
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2.

Nama
Jabatan
Alamat
Telepon
Fax.

: dr. Mariani Indahri

: Kepala Rumah Sakit
: Jl. Raya Dringu 118 Probolinggo
: 0335 424007
: 0335 431937

Rekening Rumah Sakit Umum Wonolangan sebagai berikut dibawah:

Nama
: Rumah Sakit Umum Wonolangan
No. Rekening
: 143-00-92033669
Bank
: Bank Mandiri
Cabang
: Probolinggo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Wonolangan selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:
a. Bahwa antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat melakukan Perjanjian Kerjasama Pelayanan
Kesehatan Sementara selama proses PKS asli berlangsung.
b.

Bahwa peserta PIHAK PERTAMA dapat melakukan pengobatan dan perawatan di PIHAK KEDUA dengan
sistem cashless.

Perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap asli masing-masing sama bunyinya diatas kertas bermaterai cukup serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani dan dibubuhkan cap perusahaan kedua belah pihak
1 (satu) Asli untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) asli untuk PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA,
PT INTERNATIONAL SERVICES PACIFIC CROSS

PIHAK KEDUA,
RSU Wonolangan

PETER JOHN PHELAN

Presiden Direktur

dr. Mariani Indahri

Kepala Rumah Sakit

Pihak Pertama Pihak

kedua