MORNING

REPORT

ANAMNESA

Autoanamnesa : 11 NOV 2015 / 12.30

WITA

Identitas Pasien

Keluhan utama
Kaki Kanan Luka

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang post KLL jam SMRS
Pasien tabrakan saat hendak belok di
tikungan, Os mengaku kaki kanan
terlindas ban sepeda motor

 Pertolongan pertama langsung ke IGD

RSUD H. Hasan Basry
Demam (-), nyeri pada kaki (+), luka
berdarah (+).
Pusing (+), mual (-), muntah (-)

Pemeriksaan Fisik
(Rabu, 11 November 2015)

PEMERIKSAAN FISIK (1)

STATUS G ENERALIS
Keadaan Umum

tampak sakit berat

Kesadaran

compos mentis GCS E4V5M6

Sikap

berbaring

Tekanan Darah

100/80 mmHg

Nadi

96x/mnt

Suhu

36,7 0C

Pernafasan

24x/menit

TORAKS

Pemeriksaan fisik
(2)

Paru
&Jan
tung

Pemeriksaan fisik
(3)

PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi

datar

Palpasi

supel, nyeri tekan (-)

hepatosplenomegali (-)

Perkusi

timpani di seluruh lapangan abdomen

Auskultasi

bising Usus (+) normal

STATUS LOKALIS
Regio cruris dextra
Look
:
tampak luka terbuka
dengan ukuran +/10x4x2 cm dengan dasar
tulang, oedem(+), darah
(+), deformitas (+), tepi
luka tidak teratur
Feel
:
teraba hangat (+), nyeri
tekan (+), pulsasi a.
Dorsalis pedis (+)
Move
:
terdapat keterbatasan
gerak aktif

Pemeriksaan Penunjang (1)

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

13,0 g/dl

13 18

Leukosit

6.000 /mm3

4000 10000

Trombosit

77.000 mm3

150000 400000

40,9 U/l

40 54

SGOT

30 U/l

10-40

SGPT

65 mg/dl

10-55

Ureum

15 mg/dl

10 45

1,04 mg/dl

0,7 1,3

383mg/dl

< 140

Hemoglobin

Hematokrit

Kreatinin
Glukosa Sewaktu

HBsAg (+) reaktif

Pemeriksaan Penunjang (2)

DIAGNOSIS
KERJA

Fraktur Terbuka 1/3 Distal Tibia Fibula Dextra

Diabetes Melitus tipe 2

PENATALAKSANAAN

(c0. dr. Anggoro Jati

Sp.OT)

Konservatif
1. ABCDE
pembersihan pada area luka, luka dibalut
dilakukan pemasangan spalk Rontgen

Medikamentosa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

IVFD RL Loading dose 500 cc

Inj Ranitidine 50 mg
Inj. Ketorolac 30 mg
Inj. Ceftriaxone 1 gr/ i.v
Inj. Gentamicin 80 mg/ i.v
Inj. Metronidazole 500 mg/i.v
Tetagam 1 amp /i.m

Terapi operatif : (operasi cito)

Debridement + OREF

Laporan Operasi

DEFINISI
Fraktur terbuka
adalah fraktur yang
terjadi hubungan
dengan dunia luar
atau rongga tubuh
yang tidak steril,
sehingga mudah
terjadi kontaminasi
bakteri dan dapat
menyebabkan
komplikasi infeksi.

KLASIFIKASI MENURUT GUSTILO &anderson

Grade I
:
luka kecil < 1cm
luka tusukan dari
fragmen tulang yang
menembus kulit
sedikit kerusakan
jaringan lunak
Fraktur tidak
kominutif
tidak terdapat tanda2
trauma yang hebat
pada jaringan lunak.

Grade II
:
laserasi kulit>1cm
tidak ada kerusakan
jaringan yang hebat
atau avulsi kulit.
terdapat kerusakan
yang sedang dari
jaringan dengan
sedikit kontaminasi
fraktur.

GRADE
III
kerusakan yang
hebat dari
jaringan lunak
termasuk otot,
kulit dan struktur
neurovaskuler
dengan
kontaminasi yang
hebat.

Grade III A :
jaringan lunak cukup menutup tulang yang patah
walaupun terdapat laserasi yang hebat ataupun adanya
flap.
Grade III B :
kerusakan jaringan lunak yang luas disertai contaminasi
berat dan stripping periost
Grade III C :
fraktur terbuka disertai cidera neuro vascular yang harus
diperbaiki tanpa melihat luasnya kerusakan jaringan
lunak .

Grade III A

Grade III B

Grade III C

ORIF
Reduksi tertutup diindikasikan untuk keadaan sebagai
berikut:

Fraktur dengan tak ada pergeseran

Fraktur yang stabil setelah reposisi/reduksi
Fraktur pada anak-anak
Cedera jaringan lunak minimal
Trauma berenergi rendah

Reduksi terbuka diindikasikan untuk keadaan sebagai

berikut:

Kegagalan dalam penanganan secara reduksi tertutup

Fraktur yang tidak stabil
Fraktur intraartikuler yang mengalami pergeseran
Fraktur yang mengalami pemendekan