Uroene anomalije

usne upljine i vilica

Prezentacija pripremljena na osnovu udbenika:

Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom patologijom

Glavni i odgovorni urednik
Profesor dr sci. Petar Stefanovic
IV, pretampano izdanje
Beograd, 1994.

Usna upljina
U formiranju usne upljine uestvuju meka tkiva. Gornja i
donja usna poetni su dio ove upljine. Alveolarnim
grebenom zajedno sa zubima, usta su podijeljena na
predvorje (vestibulum) i usnu upljinu u uem smislu.
Izmedju koe i sluznice usana sa oralne strane nalazi se
rumeni deo usana ili vermilion. Na podu usne duplje nalazi
se jezik. Obrazi ine bone zidove usne upljine. Sluznica
usta je blijedoruiaste boje, vlana, sjajna i glatka.
U visini prvog molara na obraznoj sluznici nalazi se izvodni
kanal parotidne pljuvane lijezde, papilla salivaris buccalis.
Pod gingivom podrazumijevamo dio sluznice koja obuhvata
vrat zuba i deo alveolarnog nastavka. Osnovna uloga
gingive je zatitna. Svojom vrstom insercijom oko vrata
zuba suprotstavlja se prodiranju mikroorganizama.

Jezik
Smjeten je na podu usne duplje. Razlikujemo vrh jezika (apex
linguae), tijelo (corpus linguae) i korijen jezika (radix linguae). Prednje
dvije treine jezika ine njegovo tijelo, a zadnja treina korijen. Tijelo
jezika sadri mnogobrojne papile i to: opanene papile (papillae
vallatae), konaste (papillae filiformes), pecurkaste (papillae
fungiformes) i lisnate (papillae foliatae).
Opanene papile se nalaze ispod terminalnog sulkusa jezika u vidu
obrnutog slova "V".
Ventralna ili donja strana jezika pokrivena je tankim slojem sluznice,
koja u sredini pravi duplikaturu u vidu nabora (frenulum linguae). Sa
jedne i druge strane frenuluma linguae nalazi se papilla salivaris
sublingualis koja predstavlja izvodni kanal submandibularne i
sublingvalne pljuvane lijezde. Jezik sadri pljuvane lijezde koje se
mogu podijeliti na prednje (Blandin) i zadnje (Ebner). Pored ula
ukusa i mrvljenja hrane jezik uestvuje pri gutanju, vakanju hrane i
formiranju govora.

Tvrdo i meko nepce

Tvrdo nepce ini prednje dvije treine

krova usne duplje. Suturom je podijeljeno
na dva dijela. Odmah iza centralnih
sjekutia nalazi se papila inciziva gde se
zavrava nazopalatinalni kanal.
Meko nepce je duplikatura sluznice sa
prisutnim miiima. U zadnjem dijelu
mekog nepca nalazi se resica ili uvula.
Tvrdo i meko nepce uestvuju u svim
funkcijama usne upljine.

Klinika fiziologija

Usne svojom funkcijom uestvuju u govoru i ishrani.

Sluznica usne upljine pokrivena je ploasto-slojevitim
epitelom. Ona je izloena djelovanju mnogobrojnih
mikroorganizama, virusa, gljivica, a takodje i djelovanju
razliitih mehanikih, hemijskih, toksinih i drugih
nadraaja. Kod napred navedenih agenasa ona se brani
svojim zatitnim mehanizmima. U to spadaju velika
otpornost epitela sluznice, zatitno dejstvo pljuvake,
stabilnost oralne flore kao i prisustvo zuba. Pljuvaka u
prvom redu svojim enzimom mucinom vri precipitaciju i
fiksaciju mikroorganizama na koji nain ih inaktivira.

 Parotidna pljuvana lijezda je najbogatija lizozimima koji

razlau iz bakterijskih opni mukopolisaharide i na taj nain
djeluje baktericidno. U usnoj duplji prisutan je veliki broj
mikroorganizama i dok nisu poremeeni ti odnosi flora je
dosta stabilna. U istoj upljini izraena je simbioza i
antagonizam mikroorganizama. U bolesnika koji due
uzimaju antibiotike taj odnos se mijenja, dolazi do
poremeaja stabilnosti oralne flore, tj. poremeti se
antagonistiki odnos izmedju nekih oralnih bakterija i
gljivica, koje poinju da bujaju na raun bakterija. Ovo
esto nastaje pri dugotrajnom uzimanju penicilina i
antibiotika iz grupe tetraciklina. Sve dok je oralna flora
nepromjenjena i stabilna, iskljuuje se i opasnost kod teih
infekcija mekih tkiva usne upljine.

Oboljenja usne upljine

Urodjene anomalije
Rascjepi
usne
i
rascepi
nepca
(Cheilognatopalatoschisis)
Od urodjenih deformiteta lica i vilica najei su rascjepi usne
ili cheiloschisis i rascjepi nepca ili palatoschisis. Uestalost
pojave neke od formi rascjepa usne i rascepa palatuma kree
se oko 1:1000 ivorodjene dece. Po nekim statistikama ova
uestalost je i vea i ini 1:800 ivorodjene dece.
Uinjeni su veliki napori da se izvri klasifikacija rascjepa
usne i rascjepa nepca.
Embrioloku klasifikaciju rascjepa usne i palatuma predloili
su Kernahan i Stark (1958), a kasnije na toj osnovi nastale su
modificirane i dopunjene klasifikacije.

 Prema embriolokom razvoju izvrena je podjela

na rascjepe primarnog i sekundarnog palatuma.
Incizivni foramen je granina linija izmedju
primarnog i sekundarnog palatuma.
Primarni
palatum
sainjavaju
premaksila,
prednji dio septuma i usna a sekundarni
sainjavaju tvrdo i meko nepce od incizivnog
foramena do uvule.
Klasifikacija rascjepa usne i rascjepa nepca
moe se pojednostaviti za svakodnevnu kliniku
primjenu na sljedei nain.

Rascjepi primarnog palatuma dijele se na:

a. Rascjepi usne
- unilateralni, lijevi ili desni
- bilateralni, lijevi i desni
b. Rascjepi alveolarnog nastavka
- unilateralni, lijevi ili desni
- bilateralni, lijevi i desni
Rascjepi sekundarnog palatuma dijele se na:
a. Rascjepi mekog nepca
b. Rascjepi tvrdog nepca
- unilateralni
- bilateralni.

 Rascjepi primarnog i sekundarnog palatuma mogu

biti kompletni ili inkompletni u zavisnosti od duine
rascjepa i dubine tkiva koja razdvajaju.
Kombinovani rascjepi usne i palatuma su mnogo
ei
od
izolovanih
rascjepa primarnog
ili
sekundarnog nepca. Preko 50% svih rascjepa su
kombinovani rascjepi. Oko 1/4 od ovog broja su
bilateralni rascjepi. Izolovani rascjepi usne su
mnogo ei u mukog, dok izolovani rascjepi
palatuma su ei u enskog pola. Rascjep usne je
ei sa lijeve nego sa desne strane.
Razlog za ovu pojavu nije poznat.

 Rascjep usne i palatuma javlja se izmedju 6. i 10. nedelje

embrionalnog ivota.
Kombinacija greaka u normalnom sjedinjavanju i
neadekvatnom razvoju moe da utie na meka i kotana
tkiva primarnog i sekundarnog palatuma, zbog ega
nastaju razliite forme rascjepa.
U etiologiji rascjepa usne i nepca uestvuje vie faktora.
Nasljedni faktori javljaju se u 25% do 30% rascjepa.
Genetska osnova kod oralnih rascjepa je znaajna ali ne i
odluujua.
Materinstvo u poodmaklim godinama doprinosi pojavi
rascjepa. Spoljni faktori igraju ulogu u kritinom vremenu
spajanja dijelova usne i palatuma. Malnutricija majke,
injekcije steroida, hipoksija, primjena zrane energije i neki
lijekovi kao i promjene amnionske tenosti mogu uticati na
porast oralnih rascjepa.

Anatomija rascjepa primarnog

palatuma
Kod rascjepa gornje usne postoji prekid u
kontinuitetu kompleksa orbikularnog miia.
Izostajanje kontrole sfinkterinog dejstva miinih
vlakana orbikularisa na alveolarni nastavak
maksile
potencira
devijaciju
rascjepljenog
alveolarnog nastavka. Pored rascjepa usne
prisutan je i defekt poda nosa i velika deformacija
alarne hrskavice i septuma. Kod unilateralnih
rascjepa premaksila i prolabijum skreu na
suprotnu stranu od rascjepa. Kod bilateralnih
rascjepa usne i nepca ovi anatomski elementi
istureni su napred.

Anatomija rascjepa
sekundarnog palatuma
Kontinuitet palatuma je neophodan za normalnu
funkciju govora i ishrane. Tvrdo nepce razdvaja
oralnu i nazalnu upljinu dok meko nepce sa
farinksom sainjava velofaringealni mehanizam
izraen valvularnom aktivnou. Izostavljanjem
valvularne aktivnosti zbog prekida rascjepom
proizvodi se nazalni govor, a degluticija je oteana.
Zbog nemogunosti podizanja i zatezanja mekog
nepca miiima levatorom i tenzorom, oteano je
otvaranje auditorne tube to omoguava infekcije
srednjeg uha.

Lijeenje rascjepa usne i

rascjepa nepca
Lijeenje rascjepa usne i rascjepa nepca sastoji se od
nekoliko etapa. Zbog nepovoljnog poloaja segmenata kod
rascjepa usne i palatuma prije hirurkog zahvata potrebno
je primenom elastinih traka, koje vre pritisak na usnu i
alveolarni nastavak ili primjenom akrilatne kaike dovesti
segmente u priblino istu visinu kako bi se postigao
zadovoljavajui korektivni efekat.
Uslov za hirurku korekciju rascjepa je da opte stanje
zdravlja djeteta bude zadovoljavajue. Teina djeteta treba
da je preko 4.5 kg sa normalnim brojem crvenih i bijelih
krvnih zrnaca i odgovarajuim procentom hemoglobina.
Starost djeteta treba da je najmanje 10 nedjelja. Vremenski
period je najsporniji dio u lijeenju rascjepa usne i nepca.
Hirurki zahvati izvode se poev od prvih 48 sati po rodjenju
pa nadalje.

 S obzirom na intenzivan razvoj djeteta u

prvim mjesecima i godinama ivota,
povezan sa razvojem funkcije govora i
razvojem psihikih funkcija, potrebno je
vriti
etapno
hirurko
korigovanje
rascjepa i sljedstvenih deformiteta.
Najprije se vri korekcija rascjepa usne i
alveolarnog nastavka, potom mekog
nepca i na kraju se vri zatvaranje tvrdog
nepca.

Cheiloplastica
Heiloplastika se izvodi najranije u 10.
nedjelji a optimum je oko 6 mjeseci, jer za
to vrijeme strukture usne i alveolarnog
nastavka narastu do zadovoljavajue
veliine.
Cilj rekonstrukcije rascjepa usne, poda
nosa i alveolarnog nastavka je da se
dobije normalni izgled usne i nosa, koji se
pod dejstvom rasta i starenja nee
promeniti.

Palatoplastica
Palatoplastika ima za cilj da koriguje funkciju palatuma za
normalni govor i ishranu.
Hirurko zatvaranje palatuma treba da omogui normalni rast
i razvoj maksile. Najpogodnije vrijeme za palatoplastiku je
izmedju 18 mjeseci i 3 godine starosti, a optimum je oko 2
godine ivota. Razvoj funkcije govora poinje oko 18-og
meseca, zbog toga i hirurko zatvaranje mekog nepca treba
da se zavri prije nego to dijete progovori.
Za normalan govor vano je da se rekonstruiu miii
podizai mekog nepca kako bi se uz dejstvo m. constrictora
pharyngis superior uspostavila velofaringealna valvula,
nepropustljiva za vazduh i vodu. Duina mekog nepca kod
palatoplastike je od velikog znaaja za dobru funkciju govora
i ishrane, jer kod kratkog nepca ostaje rhinolalia aperta.

 Tvrdo nepce kod manjih rascjepa

moe
se
zatvoriti
u
istom
operativnom aktu sa mekim nepcem.
Kod veih rascjepa zatvaranje tvrdog
nepca vri se poslije zatvaranja
mekog nepca u petoj ili estoj godini
ivota da bi se omoguio normalni
razvoj maksile.

Funkcionalna rehabilitacija
bolesnika sa urodjenim rascjepima
I pored najbolje odabrane metode i izvedene hirurke intervencije
za korekciju rascjepa usne i palatuma, postoje u veeg broja
bolesnika promjene u rastu i razvoju maksile i nosa.
Obino se formira deformitet nosnog krila i hipoplazije maksile za
iju su korekciju neophodne dodatne terapijske mjere.
Funkcionalna rehabilitacija govora je neophodna i sprovodi se
odmah po hirurkom zatvaranju rascjepa mekog nepca. Radi
pomaganja razvoja maksile neophodno je da djeca nose
ortodontski aparat. Higijena usne duplje u ovih bolesnika obino je
na niskom nivou. Zbog toga su esto podloni infekcijama usne
duplje, paranazalnih upljina, farinksa i srednjeg uha.
Po zavretku rasta, potrebne su dodatne rekonstrukcione operacije
na maksili i nosu. Praenje i pomo psihikog razvoja ovih
bolesnika je permanentna u cilju normalne socijalne adaptacije u
drutvu.

Micrognathia mandibulae
Mikrognatija mandibule oznaava terminoloki
malu vilicu zbog ega je u svom poloaju prema
gornjoj vilici u retropoziciji. Karakteristini izgled
lica kao posljedica retropozicija male donje vilice
nastaje zbog odsustva prominencije donje treine
lica.
Anteroposteriorna
dimenzija
mandibule
je
smanjena, a visina donjeg dela lica je skraena.
Isturenost i sputenost frontalnih zuba maksile i
nazomaksilarnog
kompleksa
i
nagomilavanje
mekog tkiva ispod mikrognatine mandibule daje
licu specifian ptiiji profil.

 Mikrognatija nastaje kao posljedica nepotpunog

razvoja prvog i drugog branhijalnog luka. Ova
urodjena mikrognatija moe da bude unilateralna i
da zahvati samo jedan ramus i tijelo mandibule ili
bilateralna kada je cijela mandibula simetrino
nerazvijena. Mikrognatija ovog tipa nalazi se kod
bilateralne
kraniofacijalne
mikrosomije
i
mandibulofacijalne disostoze.
Kodnilarni nastavak, ramus i tijelo mandibule su
vrlo smanjeni, udrueni sa malformacijama
aurikule, a mastoidni nastavak i petrozna kost kao i
srednje uho su slabo razvijeni.

 Razvojna mikrognatija mandibule je najee posljedica

povrede za vreme porodjaja ili posledica oteenja centra
rasta
u
artikularnom
nastavku,
neregistrovanom
traumom u ranom detinjstvu ili infekcijom predjela
temporomandibularnog zgloba. Stepen deformiteta
mikrognatije mandibule zavisi od ivotnog doba u kome
je nastalo oteenje centra rasta.
Funkcionalne
smetnje
izraene
su
oteanom
mastikacijom, dok je funkcija govora uglavnom sauvana.
Lijeenje mikrognatije mandibule je hirurko. Sastoji se iz
hirurkih intervencija koje omoguavaju normalno
otvaranje usta u petoj ili estoj godini ivota, a kasnije po
zavetku rasta organizma koriste se rekonstruktivni
zahvati koji vre antepoziciju mandibule radi dobijanja
normalnog profila lica.

Ramus Bone distractor for micrognathia

Progenia - mandibularni
prognatizam
Progenija je jedna od najeih deformiteta donje
vilice koji bitno utie na izgled bolesnika sa
funkcionalnim smetnjama u ishrani i govoru. Kod
ovog deformiteta donja vilica je prerazvijena i
protrudirana
u
odnosu
na
gornju
vilicu.
Dentoalveolarni
sklop
kod
mandibularnog
prognatizma karakterie se III klasom malokluzije
po Angle-u.
Uzrok progenije moe biti hereditet, trauma ili
oboljenje. Hereditetna osnova deformiteta nalazi
potvrdu u prisustvu progenije u vie lanova iste
porodice ili pak u nekih etnikih grupacija.

 U klasinoj slici progenije uoava se dominantan

poloaj mandibule i bradne prominencije. Zbog
toga donja treina lica ima veu visinu a isturena
brada stoji ispred linije koja spaja glabelu sa
spinom nasalis anterior. Isturenost mandibule
dovodi do promjena u okluziji zuba to stvara
tekoe u procesu mastikacije. Poremeaj
funkcije govora je izraen u blagom stepenu.
Lijeenje
progenije
je
hirurko.
Korekcija
deformiteta vri se po zavrenom rastu
organizma.

Example of mandibular prognathism,

where teeth have almost reached
their final, straight position by
dental braces. This makes the
prognathism more obvious, and it will
take an operation, moving the jaw