Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian Fokus
1. Anamnesa
-

Keluhan utama
Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan adalah panas badan tinggi, kejang, dan penurunan
kesadaran

Riwayat penyakit sekarang

Pengkajian RPS sangat penting diketahui untuk mengetahui

predisposisi penyebab luka. Ditanyakan dengan jelas tentang gejala
yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh, dan bertambah
buruk. Keluhan kejang perlu mendapat perhatian untuk dialkukan
pengkajian lebih mendalam, bagamana sifat timbulnya kejang,
stimulus apa yang sering menimbulkan kejang, dan tindkana apa yang
telah diberikan dalam upaya menurunkan keluahan kejang tersebut.

Adanya penurunan kesdaran atau perubahan pada tingkat kesadaran

dihubungkan dengan toksin tetanus yang menginflamasi jaringan otak.
Keluahan perubahan perubahan perilaku juga terjadi. Sesuai
perkembanga penyakit dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan koma.

Riawayat penyakit terdahulu

Pengkajian penyakit yang pernah dialami klien yang memungkinkan
adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluahan sekarang
meliputi pernahkah klien mengalami tubuh terluka dan luka tusuk
yang dalam misalnyatertusuk paku, pecahan kaca, terkena kaleng, atau
lua yang menajdi kotor kerana terjatuhdi temapat kotor dan terbuka
atau kecelakaan dan timbul luka yang tertutup debu/kotoran juga luka
bakar dan patah tulang terbuka. Adakah port de entrie lainnya seperti
luka gores yang ringan kemudian menjadi bernanah dan gigi
berlubang dikorek dengan benda yang kotor

Pengkajian psiko sosio kultural

Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juaga penting
untuk menilai respon atau pengaruh dalam kehidupan sehari-hari baik
dalam keluarga dan masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul
pada klien, yaitu timbul kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan
melakukan sesuatu aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap
dirinya yanga salah (gangguan citra tubuh). Karena klien harus
menjalani rawat inap maka apakah keadaan ini memberi dampak pada
status ekonomi klien, keena biaya perawatan dan pengobatan
emerlukan dana yang tidak sedikit.

b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada klein dengan tetanus sebaiknya dilakukan per sistem
(B1-B6) dengan fokus pemeriksaan B3 (brain) yang terarah dan
dihubungkan dengan keluahan-keluahan dari klien. Pada klien tetanus
biasanya didapatkan peningkatan suhu tubuh lebih dari normal 36,5-37,5 C.
keadaan ini biasanya dihubungkan dengan proses inflamasi dan toksin
tetanus yang sudah mengganggu pusat pengatur suhu tubuh. Penururnan
denyut nadi terjadi berhubungan dengan penuruna perfusi jaringan otak.
Apabila disertai peningkatan frekuensi pernafasan sering berhubungan
dengan peningkatan laju metabolisme umum. TD biasanya normal.
a. B1
Inspeksi apakah klien batuk, produksi sputum, ssak nafas. Penggunaan
otot bantu pernafasan dan peningkatan frekuensi pernafasan yang sering
didapatan pada klien tetanus yang disertai adanyanketidakefektfan
bersihan jalan nafas. Pada toraks didapatkan taktil fremitua seimbang
kanan dan kiri. Auskulatasi bunyi nafas tambahan seperti ronkhi pada
klien dengan peningkatan sputum dan kemampuan batuk menurun
b. B2
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan syok hipovolemik
yang sering terjadi pada klien tetanus. TD biasanya noral, peningkatan
heart rate, adanya anemis karena hancurnya eritrosit.
c. B3

Pengkajian B3 merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap

dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya
-

Tingkat kesadaran
Kesadaran klien biasanya compos mentis. Pada keadaan lanjut
tingkat kesadaran klien tetanusmengalami penurunan pada tingkat
letargi, stupor, dan semikomatosa. Apabila klien sudah mengalami
koma maka penialaian GCS sanagat penting untuk menilai tingkat
kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk monitoring pemberian

asuhan
Fungsi serebri
Status mental: observasi penampilan klien dan tingkah lakunga, nilai
gaya beicara klien dan observai ekspresi wajah dan aktivitas motorik
yang ada pada klien tetanus tahap lanjut biasanya status mental klien

mengalami perubahan
Pemeriksaan saraf kranial
1) Saraf I. Biasanya pada klien tetanus tidak ada kelainan dan
fungsi penciuman tidak ada kelainan.
2) Saraf II. Tes ketajaman pengelihatan pada kondisi normal
3) Saraf III,IV,VI. Dengan alasan yang tidak di ketahui, klien
tetanus mengeluh mengalami fotophobia atau sensitif yang
berlebihan terhadap cahaya. Respons kejang umum akibat
stimulus rangsang cahaya perlu di perhatikan perawat untuk
memberikan intervensi menurunkan stimulus cahaya tersebut.
4) Saraf V. Refleks masester menigkat. Mulut mencucu seperti
mulut ikan (ini adalah gejala khas pada tetanus).
5) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
simetris.
6) Saraf VIII. Tidak di temukan adanya tuli konduktif dan tuli
persepsi.
7) Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran
membuka mulut (trismus).
8) Saraf XI. Di dapatkan kaku kuduk. Ketegangan otot rahang dan
leher (mendadak).
9) Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan
tidak ada pasikulasi. Indra pengecapan normal.
10) Sistem motorik

Kekuatan otot menurun, control keseimbangan dan kordinasi

-

pada tetanus tahap lanjut mengalami perubahan.

Pemeriksaan reflek
Pemeriksaan reflek dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum,

atau periusteum derajat reflek pada respon normal.

Gerakan involunter
Tidak ditemukan adanya tremor, Tic dan distonia. Pada keadaan
tertentu klien mengalami kejang umum, terutama pada anak yang
tetanus disertai peningkatan suhu tubuh yang tinggi. Kejang

berhubungan sekunder akibat area fokal kortikal yang peka.

Sistem sensori
Pemeriksaan sensorik pada tetanus biasanya di dapatkan perasaan
raba normal, perasaan nyeri normal. Perasaan suhu normal. Tidak
ada perasaan abnormal di permukaan tubuh. Perasaan proprioseftif

normal dan perasaan diskriminatif normal.

d. B 4 (blader)
Penurunan volume haluaran urin berhubungan dengan penurunan perpusi
dan penurunan curah jantung ke ginjal. Adanya retensi urin karena kejang
umum. Pada klien yang sering kejang sebaiknya pengeluaran urine
dengan menggunakan kateter.
e. B 5 (Bowel )
Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam
lambung. Pemenuhan nutrisi pada klien tetanus menurun karena
anoreksia dan adanya kejang, kaku dinding perut (perut papan)
merupakan tanda khas dari tetanus. Adanya spasme otot menyebabkan
f.

kesulitan BAB.
B 6 (Bone)
Adanya kejang umum sehingga mengganggu mobilitas klien dan
menurunkan aktivitas sehari-hari. Perlu dikaji apabila klien mengalami
patah tulang terbuka yang memungkinkan port de entry kuman
Clostridium tetani, sehingga memerlukan perawatan luka yang optimal.
Adanya kejang memberikan resiko pada praktur pertibra pada bayi,

c.

ketegangan, dan spasme otot pada abdomen.

Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium: leukositosis ringan, peninggian tekanan cairan otak,
deteksi kuman sulit

Diagnosis Keperawatan
a.

Perfusi

jaringan

cerebral

tidak

efektif

b.

berhubungan dengan penurunan oksigen di otak

Ketidakefektifan pola napas berhubungan

c.

dengan penurunan kontraksi paru

Bersihan

d.

berhubungan dengan penumpukan sekret

Nyeri akut berhubungan dengan kekakuan

jalan

napas

tidak

efektif

otot
e.

Hambatan
dengan opistotonus

mobilitas

fisik

berhubungan

Rencana Tindakan Keperawatan

No
1.

Diagnosa
keperawatan
Perfusi jaringan
cerebral
tidak
efektif
berhubungan
dengan
penurunan
oksigen di otak

Tujuan
Setelah dilakukan
asuhan selama
x24 jam
ketidakefektifan
perfusi jaringan
cerebral teratasi
NOC
a. Circulation
status
b. Neurologic
status
a. Tissue
Prefusion:
cerebral

Kriteria hasil
a.

b.
c.
d.

e.
f.
g.

2.

Ketidakefektifan

Intervensi keperawatan

Te NIC :
kanan systole dan 1.
Monitor TTV
diastole
dalam 2.
Monitor AGD, ukuran
rentang
yang
pupil,
ketajaman,
diharapkan
kesimetrisan dan reaksi
Ti
3.
Monitor
adanya
dak ada ortostatik
diplopia,
pandangan
hipertensi
kabur, nyeri kepala
Ko
4.
Monitor
level
munikasi jelas
kebingungan
dan
M
orientasi
enunjukkan
5.
Monitor tonus otot
konsentrasi
dan
pergerakan
orientasi
6.
Monitor
tekanan
Pu
intrkranial dan respon
pil seimbang dan
nerologis
reaktif
7.
Catat
perubahan
Be
pasien dalam merespon
bas dari aktivitas
stimulus
kejang
8.
Monitor status cairan
Ti
dak mengalami nyeri
kepala

Setelah dilakukan a. RR

dalam

batas NIC :

Rasional
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Mengetahui
perkembangan tanda vital klien
Melihat
adanya
perubahan
Memantau keluhan
klien terkini
Menilai kesadaran
klien
Menilai
kemampuan otot klien
Memantau adanya
keluhan klien
Mendokumentasika
n tindakan yang dilakukan
Memantau
kebutuhan cairan klien

pola
napas
berhubungan
dengan
penurunan
kontraksi paru

3.

tindakan
normal (18-20 kali
keperawatan x24
permenit)
jam pola napas b. Tidak terdapat sesak
pasien efektif
c. Tidak
terdapat
sianosis
NOC :
d. Tidak
terdapat
Respiratory
retraksi
status : ventilation e. Tidak
terdapat
pernapasan
cuping
hidung
Bersihan jalan Setelah dilakukan a. secara
subjektif
npas
tidak asuhan
sesak napas (-), RR
efektif
keperawatan
16-20x/ menit
berhubungan
selama ....x24 jam, b. Tidak menggunakan
dengan
bersihan
jalan
otot bantu napas,
penumpukan
napas
kembali
retraksi
ICS(-),
sekret
efektif
ronkhi(-/-), mengi(-/)
c. Dapat
NOC
mendemonstrasikan
Respiration status
cara batuk efektif.
(Ventilation),
Airway patency

Airway management
1. Kaji frekuensi napas

1. Monitor indikator pola napas

pasien
2. Auskultasi suara napas
2. Mengidentifikasi adakah suara
tambahan
3. Pertahankan posisi pasien 3. Membantu
pasien
dalam
ventilasi
4. Monitor pola napas pasien 4. Memantau
keefektifan
tindakan
1.

2.

Kaji
fungsi
paru, 1. Membantu dan mengatasi
adanya bunyi napas
komplikasi
pontensial.
tambahan, perubahan
Pengkajian fungsi pernapasan
irama dan kedalaman,
dengan interval yang teratur
penggunaan otot-otot
adalah
penting
karena
aksesori, warna, dan
pernapasan yang tidak efektif
kekentalan sputum
dan adanya kegagalan , karena
adanya
kelemahan
atau
paralisa pada otot otot
interkostal dan diafragma yang
berkembang dengan cepat
Ajarkan cara batuk 2. Klien berada pada risiko tinggi
efektif
bila tidak dapat batuk efektif
untuk membersihkan jalan
napas dan mengalami kesulitan
dalam menelan, yang dapat
menyebabkan aspirasi saliva,
dan mencetuskan gagal napas

3.
4.

5.

6.
4.

Nyeri akut
berhubungan
dengan kontraksi
otot

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan x24
nyeri dapat
berkurang atau
hilang
NOC :
o Pain control

a. Mampu mengontrol
nyeri
b. Nyeri berkurang
c. Mampu mengenali
nyeri
d. Menyatakan rasa
nyaman

akut
Lakukan
fisioterapi 3. Terapi fisik dada membantu
dada, vibrasi dada
meningkatkan batuk lebih
efektif
Penuhi hidrasi cairan 4. Pemenuhan
cairan
dapat
via oral seperti minum
mengencerkan mucus yang
air
putih
dan
kental dan dapat membantu
pertahankan
intake
pemenuhan
cairan
yang
cairan 2500 ml/hari
banyak keluar dari tubuh
Lakukan
pengisapan 5. Pengisapan
mungkin
lendir/suction
pada
diperlukan
untuk
jalan napas
mempertahankan kepateanan
jalan napas menjadi bersihn
napas
Berikan oksigen sesuai 6. Pemenuhan oksigen terutama
kebutuhan
pada klien tetanus dengan laju
metabolism yang tinggi

NIC :
Pain Management
1. Kaji karakteristik nyeri
dari precipitating, quality,
region, severity, dan time
(PQRST), skala nyeri
2. Berikan penjelasan
mengenai penyebab nyeri
3. Observasi respon nonverbal pasien

1. Pertimbangan tindakan
selanjutnya
2. Pasien memahami keadaan
sakitnya
3. Respon non verbal terkadang
lebih menggambarrkan apa

5.

4. Ajarkan teknik relaksasi

nyeri : kompres hangat
5. Kolaborasi pemberian
analgesik
Hambatan
Setalah dilakukan a. Meningkat
dalam NIC:
mobilitas fisik tindakan
beraktivitas
Exercise therapy
berhubungan
keperawatan x24 b. Mendemonstrasikan
dengan
jam
aktivitas
latihan
yang 1. Monitor tanda-tanda vital
kelemahan
pasien meningkat
diajarkan
c. Peningkatan ADL
2. Jelaskan manfaat melatih
NOC:
gerak pasien
Mobility level

yang pasien rasakan

4. Mengajarkan pasien
mengontrol nyeri yang timbul
5. Mengontrol / mengurangi
nyeri pasien

1. Mengidentifikasi efek terapi

kepada pasien
2. Pasien/
keluarga
paham
terhaddap manfaat dari latihan
gerak dan diharapkan dapat
bekerja sama melatih rentang
gerak pasien
3. Mencegah kontraktur karena
3. Latih latihan rentang
otot-otot
yang
jarang
gerak (ROM) aktif / pasif
digunakan karena tirah baring
4. Meningkatkan
frekuensi
4. Anjurkan pasien/ keluarga
latihan sesuai kemampuan
untuk otot-otot anggota
pasien
tubuh dengan teratur/
sesering mungkin sesuai 5. Memonitor
kemajuan
kemampuan pasien
intervensi yangdilakukan
5. Evaluasi
kemampuan
mobilitas pasien

Daftar Pustaka
Joane. 2004. Nursing Intervention Classification. Mosby : USA
Joane. 2004. Nursing Outcomes Classification. Mosby : USA
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Nurarif, A.H. & Kusuma, H.K. 2013. Aplikasi Asuhan Kepreawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : Mediaction Publishing.
Price SA, Wilson LM. 1995. Fisiologi Proses-Proses Penyakit. Edisi ke-4.
Jakarta: EGC.
Smeltzer, Suddarth. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2.
Jakarta: EGC.
Tambayong, Jan. 2000. Patofisiologi untuk Keperawatan. Jakarta : EGC.
Soedarmo, dkk. 2010. Tetanus. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis. Edisi Ke-2.
Jakarta: Badan Penerbit IDAI.
Sudoyo, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan
IPD FKUI