LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TUBERKULOSIS PARU

KONSEP DASAR
I.

Pengertian
Tuberkolosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh

Mycobacterium tubecolosis.
II.

Proses penularan
Tuberkolosis tergolong airbone disease yakni penularan melalui droplet nuclei

yang dikeluarkan ke udara oleh individu terinfeksi dalam fase aktif. Setiap kali
penderita ini batuk dapat mengeluarkan 3000 droplet nuclei. Penularan umumnya
terjadi di dalam ruangan dimana droplet nuclei dapat tinggal di udara dalam waktu
lebih lama. Di bawah sinar matahari langsung basil tuberkel mati dengan cepat tetapi
dalam ruang yang gelap lembab dapat bertahan sampai beberapa jam. Dua faktor
penentu keberhasilan pemaparan tuberkulosis pada individu baru yakni konsentrasi
droplet nuclei dalam udara dan panjang waktu individu bernafas dalam uadar yang
terkontaminasi tersebut di samping daya tahan tubuh yang bersangkutan.
Di samping penularan melalui saluran pernafasan (paling sering), M.
Tuberkulosis juga dapat masuk ke dalam tubuh melalui saluran pencernaan dan luka
terbuka pada kulit (lebih jarang).

III.

Patofisiologi
Mycobacterium TBC
Masuk jalan napas
Tinggal di Alveoli
Tanpa infeksi

Inflamasi

disebar oleh limfe

Fibrosis

Timbul jar. Ikat sifat

Elastik & tebal.

Kalsifikasi
- Batuk
- Spuntum purulen
- Hemoptisis
- BB menurun

Alaveolus tidak
kembali saat
ekspirasi
Nekrosis/perkejuan
Gas tidak dapat
Kavitasi
berdifusi dgn. Baik.

Exudasi

Sesak
IV.

Gambaran klinik
Tuberkulosis sering dijuluki the great imitator yaitu suatu penyakit yang

mempunyai banyak kemiripan dengan penyakit lain yang juga memberikan gejala
umum seperti lemah dan demam. Pada sejumlah penderita gejala yang timbul tidak
jelas sehingga diabaikan bahkan kadang-kadang asimtomatik.
Gambaran klinik TB paru dapat dibagi menjadi 2 golongan, gejala respiratorik
dan gejala sistemik:
1.

Gejala respiratorik, meliputi :

a. Batuk
Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling sering
dikeluhkan. Mula-mula bersifat non produktif kemudian berdahak bahkan
bercampur darah bila sudah ada kerusakan jaringan.

b. Batuk darah
Darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi, mungkin tampak berupa
garis atau bercak-bercak darah, gumpalan darah atau darah segar dalam
jumlah sangat banyak. Batuk darah terjadi karena pecahnya pembuluh darah.
Berat ringannya batuk darah tergantung dari besar kecilya pembuluh darah
yang pecah.
c. Sesak nafas
Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena ada
hal-hal yang menyertai seperti pleura, pneumothoraks, anemia dan lain-lain.
d. Nyeri dada
Nyeri dada TB paru termasuk nyeri pleuristik yang ringan. Gejala ini timbul
apabila sistem persarafan di pleura terkena.
2.

Gejala sistemik, meliputi :

a. Demam
Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul pada sore dan malam
hari mirip demam influenza, hilang timbul dan makin lama makin panjang
serangannya sedang masa bebas serangan makin pendek.
b. Gejala sistemik lain
Gejala sistemik lain ialah keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan
serta malaise.
Timbulnya gejala misalnya gradual dalam beberapa minggu-bulan, akan tetapi
penampilan akut dengan batuk, panas, sesak nafas walaupun jarang dapat juga
timbul menyerupai gejala pneumonia.

V.

Klasifikasi
Klasifikasi TB paru dibuat berdasarkan gejala klinik, bakteriologi, radiologik,

dan riwayat pengobatan sebelumnya. Klasifikasi ini penting karena merupakan salah
satu faktor determinan untuk menerapkan strategi terapi. Klasifikasi TB paru bibagi
sebagai berikut:

1.

TB Paru BTA positif dengan kriteria :

Dengan atau tanpa gejala klinik

BTA positif : mikroskopik positif 2 kali, mikroskopik 1 klai

disokong biakan positif 1 kali atau disokong radiologik positif 1 kali.

Gambaran radiologik sesuai dengan TB paru.

2.

TB Paru BTA negatif dengan kriteria :

Gejala klinik dan gambaran radiologik sesuai dengan TB paru aktif

BTA negatif, biakan negatif tetapi radiologik positif.

3.

Bekas TB paru dengan kriteria :

Bakteriologi (mikroskopik dan biakan negatif)

Gejala klinik tidak ada atau ada gejala sisa akibat kelainan paru

Radiologik menunjukkan gambaran lesi inaktif, menunjukkan serial foto yang

tidak berubah.

VI.

Ada riwayat pengobatan OAT yang adekuat (lebih mendukung)

Terapi
Tujuan pengobatan pada penderita TB paru selain utnuk mengobati juga

mencegah kematian, mencegah kekambuhan atau resistensi terhadap OAT serta

memutuskan mata rantai penularan.
Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan)
dan fase lanjutan (4-7 bulan). Paduan obat yang digunakan terdiri dari obat utama dan
obat tambahan. Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan rekomendasi WHO
adalah rifampisin, INH, pirasinamid, streptomisin dan etambutol. Sedang jenis obat
tambahan adalah kanamisin, kuinolon, makrolide dan amoksilin adan asam
klavulanat, derivat rifampisin / INH. Cara kerja, potensi dan dosis OAT utama dapat
dilihat pada tabel berikut :

Obat anti TB

Rekomendasi dosis (mg/kg BB)

Per minggu
Per hari
3x
2x
5
10
15

Aksi

Potensi

Isoniazid (H)

Bakterisidal

Tinggi

Rifampisin (R)

Bakterisidal

Tinggi

10

10

10

Pirasinamid (Z)

Bakterisidal

Rendah

25

35

50

Streptomisin (S)

Bakterisidal

Rendah

15

15

15

esensial

Etambutol (E)
Bakteriostatik Rendah
15
30
45
Untuk keperluan pengobatan perlu dibuat batasan kasus terlebih dahulu
berdasarkan lokasi tuberkulosa, berat ringannya penyakit, hasil pemeriksaan
bateriologik, hapusan dahak dan riwayat pengobatan sebelumnya. Di samping itu
perlu pemahaman tentang strategi penanggulangan TB yang dikenal sebagai Directly
Observed Treatment Short Course (DOTS) yang direkomendasikan oleh WHO yang
terdiri dari lima komponen yaitu :
1.

Adanya komitmen politis berupa dukungan pengambilan keputusan

dalam penanggulangan TB.

2.

Diagnosis TB melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopik

langsung sedang pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan radiologis
dan kultur dapat dilaksanakan di unit pelayanan yang memiliki sarana tersebut.

3.

Pengobatan TB dengan paduan OAT jangka pndek dengan

pengawasan langsung oleh pengawas menelan obat (PMO) khususnya dalam 2
bulan pertama dimana penderita harus minum obat setiap hari.

4.

Kesinambungan ketersediaan paduan OAT jangka pendek yang cukup.

5.

Pencatatan dan pelaporan yang baku.

FOKUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1.

Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik

Berdasarkan klasifikasi Doengoes dkk (2000) riwayat keperawatan yang perlu
dikaji adalah :
a. Aktivitas atau istirahat

Gejala :

Kelelahan umum dan kelemahan

Dispnea saat kerja maupun istirahat

Kesulitan tidur pada malam hari atau demam pada malam hari,
menggigil dan atau berkeringat

Mimpi buruk

Tanda :

Takikardia, takipnea/dispnea pada saat kerja

Kelelahan otot, nyeri, sesak (tahap lanjut)

b. Sirkulasi
Gejala :

Palpitasi

Tanda :

Takikardia, disritmia

Nadi apikal (PMI) berpindah oleh adanya penyimpangan mediastinal

Tanda homman (bunyi rendah denyut jantung akibat adanya udara

dalam mediatinum)

TD : hipertensi atau hipotensi

Distensi vena jugularis

c. Integritas ego :
Gejala :

Gejala-gejala stres yang berhubungan lamanya perjalanan penyakit,

masalah keuangan, perasaan tidak berdaya atau putus asa, menurunya
produktivitas.

Tanda :

Menyangkal (khususnya pada tahap dini)

Ansietas, ketakutan, gelisah, iritabel.

Perhatian menurun, perubahan mental (tahap lanjut)

d. Makanan dan cairan

Gejala :

Kehilangan nafsu makan

Penurunan berat badan

Tanda :

Turgor kulit buruk, kering, bersisik

Kehilangan massa otot, kehilangan lemak subkutan.

e. Nyeri dan kenyamanan

Gejala :

Nyeri dada meningkat karena pernafasan, batuk berulang.

Nyeri tajam atau menusuk diperberat oleh nafas dalam, mungkin

menyebar ke bahu, leher atau abdomen.

Tanda :

Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah.

f. Pernafasan :
Gejala :

Batuk (produktif atau tidak produktif)

Nafas pendek

Riwayat terpajan tuberkulosis dengan individu terinfeksi

Tanda :

Peningkatan frekuensi pernafasan

Peningkatan kerja nafas penggunaan otot aksesori pernafasan pada

dada, leher, retraksi interkostal, ekspirasi abdominal kuat.

Pengembangan dada tidak simetris

Perkusi pekak dan penurunan fremitus

Bunyi nafas menurun atau tidak ada secara bilateral atau unilateral

Karakteristik spuntum hijau purulen, mukoid kuning atau bercak darah

Deviasi trakeal.

g. Keamanan
Gejala :

Kondisi penurunan imunitas secara umum memudahkan infeksi

sekunder.

Tanda :

Demam ringan atau demam akut

h. Interaksi sosial :
Gejala :

Perasaan terisolasi atau penolakan karena penyakit menular

Perubahan aktivitas sehari-hari karena perubahan kapasitas fisik untuk

melaksanakan peran.

i. Penyuluhan /pembelajaran :
Gejala :

2.

Riwayat keluarga KB

Ketidakmampuan umum atau status kesehatan buruk

Gagal untuk membaik atau kambuhnya TB

Tidak berpartisipasi dalam terapi

Tes Diagnostik
Tes diagnostik yang dilakukan diuraikan pada tabel berikut :
Jenis pemeriksaan
Spuntum :

Kultur

Interpretasi hasil
Mycrobacterium tubercolosis positif pada
tahap aktif, penting untuk menetapkan
diagnosa

pasti

dan

melakukan

uji

kepekaan terhadap obat.

Ziehl-Neelsen

Tes kulit (PPD, mantoux, Vollmer)

BTA positif
Reaksi positif (area positif 10 mm atau

lebih) menunjukkan infeksi masa lalu dan

adanya antibodi tetapi tidak berarti untuk
menunjukkan keaktifan penyakit
Foto thoraks

Dapat menunjukkan infiltrasi lesi awal

pada area paru, simpanan kalsium lesi
sembuh primer, efusi cairan, akumulasi
udara, area cavitas, area fibrosa dan
penyimpangan struktur mediastinal.

Histologi

atau

kultur

jaringan Hasil positif dapat menunjukkan serangan

(termasuk bilasan lambung, urine, ektrapulmonal

cairan serebrospinal, biopsi kulit)
Biopsi jarum pada jaringan paru

Positif untuk gralunoma TB, adanya giant

cell menunjukkan nekrosis.

Darah :

LED

Indikator stabilitas biologik penderita,

respon terhadap pengobatan dan predeksi
tingkat penyembuhan. Sering meningkat
pada proses aktif.

Limfosit

Menggambarkan

status

imunitas

penderita (normal ata supresi)

Elektrolit

Hiponatremia dapat terjadi akibat retensi

cairan pada TB paru kronis luas.

Analisa gas darah

Tes faal paru

Hasil bervariasi tergantung lokasi dan

beratnya kerusakan paru.
Penurunan kapasitas vital, peningkatan
ruang mati, peningkatan rasio udara
residu dan kapasitas paru total, penurunan
saturasi oksigen sebagai akibat dari
infiltrasi

parenkim

atau

fibrosis,

kehilangan jaringan paru dan penyakit

pleural.
3.

Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang
kental/darah.
b. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolarkapiler.
c. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan produksi spuntum/batuk, dyspnea atau anoreksia

4.

Intervensi Keperawatan
a.

Diagnosa Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi

yang kental/darah.
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif.
Kriteria hasil :

Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran

udara.

Mendemontrasikan batuk efektif.

Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.

Rencana Tindakan :
1. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat
penumpukan sekret di sal. pernapasan.
R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan
klien terhadap rencana teraupetik.
2. Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.
R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif,
menyebabkan frustasi.
3. Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.
R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
4. Lakukan pernapasan diafragma.

R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi

alveolar.
5. Tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan
sebanyak mungkin melalui mulut.
Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2
batuk pendek dan kuat.
R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran
sekresi sekret.
6. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.
R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.
7. Ajarkan

klien

tindakan

untuk

menurunkan

viskositas

sekresi

mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000

sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.
R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan
mukus, yang mengarah pada atelektasis.
8. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.
R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah
bau mulut.
9.

Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian expectoran.
Pemberian antibiotika.
Konsul photo toraks.
R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi
perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

b.

Diagnosa Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan

membran alveolar-kapiler.
Tujuan : Pertukaran gas efektif.
Kriteria hasil :

Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif.

Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.

Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.

Rencana tindakan :
1.

Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat

tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak
mungkin.
R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan
ventilasi pada sisi yang tidak sakit.

2.

Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau

perubahan tanda-tanda vital.
R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi
sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan
terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia.

3. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin

keamanan.
R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan
mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
4. Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau
kolaps paru-paru.
R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan
klien terhadap rencana teraupetik.
5.

Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan

menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.
R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat
dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.

6. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian antibiotika.
Pemeriksaan sputum dan kultur sputum.

Konsul photo toraks.

R/Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.
c.

Diagnosa Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan peningkatan produksi spuntum/batuk, dyspnea atau
anoreksia
Tujuan : Kebutuhan nutrisi adekuat
Kriteria hasil :

Menyebutkan makanan mana yang tinggi protein dan kalori

Menu makanan yang disajikan habis

Peningkatan berat badan tanpa peningkatan edema

Rencana tindakan
1. Diskusikan penyebab anoreksia, dispnea dan mual.
R/ Dengan membantu klien memahami kondisi dapat menurunkan ansietas
dan dapat membantu memperbaiki kepatuhan teraupetik.
2. Ajarkan dan bantu klien untuk istirahat sebelum makan.
R/ Keletihan berlanjut menurunkan keinginan untuk makan.
3. Tawarkan makan sedikit tapi sering (enam kali sehari plus tambahan).
R/ Peningkatan tekanan intra abdomen dapat menurunkan/menekan saluran
GI dan menurunkan kapasitas.
4. Pembatasan cairan pada makanan dan menghindari cairan 1 jam sebelum
dan sesudah makan.
R/ cairan dapat lebih pada lambung, menurunkan napsu makan dan
masukan.
5. Atur makanan dengan protein/kalori tinggi yang disajikan pada waktu klien
merasa paling suka untuk memakannya.
R/ Ini meningkatkan kemungkinan klien mengkonsumsi jumlah protein dan
kalori adekuat.
6. Jelaskan kebutuhan peningkatan masukan makanan tinggi elemen berikut
a. Vitamin B12 (telur, daging ayam, kerang).
b. Asam folat (sayur berdaun hijau, kacang-kacangan, daging).

c. Thiamine (kacang-kacang, buncis, oranges).

d. Zat besi (jeroan, buah yang dikeringkan, sayuran hijau, kacang segar).
R/ Masukan vitamin harus ditingkatkan untuk mengkompensasi penurunan
metabolisme dan penyimpanan vitamin karena kerusakan jarinagn hepar.
7. Konsul dengan dokter/shli gizi bila klien tidak mengkonsumsi nutrien yang
cukup.
R/ Kemungkinan diperlukan suplemen tinggi protein, nutrisi
parenteral,total, atau makanan per sonde.

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

1.

Biodata
a. Nama

: Tn. D

b. Jenis kelamin

: Laki-laki

c. Umur

: 73 tahun

d. Pekerjaan

:-

e. Alamat

: Jl. Mawar No. 1

f. Agama

: Islam

2.

Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Klien mengatakan sesak nafas.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengalami batuk darah sejak 2 hari yang lalu dan merasa sesak saat
bernafas.
3) Riwayat kesehatan sebelumnya
Klien mempunyai TB paru sejak 5 tahun yang lalu, minum obat OAT secara
teratur.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Istri, anak-anaknya tidak mempunyai penyakit yang berbahaya, menular atau
menurun.
5) Riwayat kesehatan lingkungan
Keadaan lingkungan di sekitar rumah klien cukup sehat, tempat tidur bersih,
kering dan nyaman.

3.

Pemeriksaan fisik
1) Pernafasan

Bentuk dada simetris.

Klien batuk mengeluarkan darah 200 cc; nafas dangkal

Frekuensi pernafasan 30 x/mnt dengan memakai pernafasan perut dan

bantuan otot pernafasan sternokloidomastoid.

Terdengar bunyi ronchi.

2) Cardiovaskuler

Frekuensi nadi 92 x/mnt, tidak teratur.

Dada terasa nyeri bila untuk membatukkan dahak.

Clubbing fingger tidak ada.

Suara jantung normal.

Edema, tidak ada.

3) Persyarafan

Tingkat kesadaran, compos mentis.

BCS 4, 5, 6

Koordinasi gerak normal.

4) Penginderaan
d. Mata

Bentuk bola mata normal, simetris.

Bentuk pupil, isokor.

Gerak bola mata dan medan penglihatan normal.

Bentuk dan kulit pada kelopak mata tidak ada luka.

Warna sklera putih.

Warna konjungtiva merah muda.

e. Hidung

Bentuk normal, lubang hidung simetris tidak ada pembengkakan.

Di dalam rongga hidung tidak ada luka dan tidak berlendir.

Bentuk dan posisi septum normal.

Hidung dapat mengidentifikasi bau dengan benar.

f. Telinga

Aurikel : normal.

Membran tymphani : terang, tidak ada lesi.

Nyeri tekan : tidak ada.

g. Perasa : normal, dapat membedakan rasa.

h. Peraba : normal, dapat merasakan nyeri tekan.
5) Perkemihan

Produksi urine 1500 ml/hari.

Tidak ada masalah pada kandung kemih.

Warna urine kuning kecoklatan.

6) Pencernaan

Mulut dan tenggorokan : mulut dalam keadaan kotor ada bekas ciran
darah.

Abdomen tidak ada kelainan.

Terhadap masalah pada pola BAB 1 x/hari

7) Otot dan tulang

Kemampuan pergerakan bebas.

Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.

Kemampuan kekuatan otot 5 5

5 5

Tulang belakang tidak ada kelainan.

8) Integument

Warna kulit : kuning kecoklatan

Akral : dingin basah

Turgor : elastis

ANALISA DATA
Nama Px

: Tn. D

Umur

: 73 tahun

No
1

Data Penunjang

Masalah

Kemungkinan

Penyebab
Bersihan jalan nafas Sekresi
yang

DS :
Klien

mengatakan

sering tak efektif

kental/sekresi darah

meludah di luar jendela kamar

DO :

Klien tampak gelisah

Klien tampak pucat

DS :

Nadi 92 x/menit
Resiko tinggi infeksi

Malnutrisi,

Klien mengatakan sesak saat

pengetahuan

bernafas

menghindari

DO :

pemajahan patogen

Klien tampak sering

batuk/bersin
menutup

mulut

tanpa
(mis

dengan tissue)
3

kurang

DS :

Klien tampak lemas

Perubahan

Klien mengatakan tidak nafsu kurang

makan

kebutuhan

nutrisi Anoreksia
dari

untuk

DO :

Klien tampak lemas

BB klien turun

Klien

tampak

tidak

tertarik pada makanan

DS :
Klien

mengatakan

Kurang pengetahuan Tak akurat/tak lengkap

kemarin (kebutuhan belajar)

informasi yang ada

sudah tidak batuk lagi dan

sesak tetapi sekarang klien
batuk darah lagi dan sesak.
DO :

Klien

tampak

diam

(setelah batuk darah)

Nadi 92 x/menit

Keluar keringat dingin

basah

PRIORITAS MASALAH
No
Dx Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tak efektif b.d sekresi yang kental/sekresi darah.
2

Resiko tinggi infeksi b.d malnutrisi, kurang pengetahuan untuk menghindari

pemajanan patogen.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia.

Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) b.d tak akurat/tak lengkap informasi

patogen.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Px

: Tn. D

Umur

: 73 tahun

No
Dx
1

Tujuan kriteria hasil

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan diharapkan

Rasional

Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, Penurunan

bersihan jalan nafas efektif

kecepatan,

KH :

penggunaan otot aksesori).

irama,

kedalaman

dan

menunjukkan

bunyi

nafas

atelektasis,

menunjukkan

dapat
ronchi

akumulasi

Mengeluarkan sekret tanpa bantuan.

sekret/ketidakmampuan

Menunjukkan

membersihkan jalan nafas yang dapat

perilaku

untuk

untuk

memperbaiki/mempertahankan

menimbulkan penggunaan otot aksesori

bersihan jalan nafas

dan pesi kerja pernafasan.

Kaji

kemampuan

untuk Pengeluaran sulit bila sekret tebal,

mengeluarkan mukosa/batuk efektif, catat

sputum berdarah kental atau darah cerah

karakter, volume sputum.

diakibatkan oleh kerusakan (kavitas)

paru atau luka oronkial dan dapat
memerlukan evaluasi/intervensi lanjut.
Posisi

membantu

memaksimalkan

ekspansi paru dan menurunkan upaya

Berikan pasien posisi semi atau

pernafasan. Ventilasi max membuka

fowler tinggi. Bantu px untuk batuk dan

area atelektasis dan menningkatkan

latihan nafas dalam.

gerakan sekret ke dalam jalan nafas

besar untuk dikeluarkan.
Pemasukan tinggi cairan membantu
untuk

Pertahankan
sedikitnya

2500

masukan

cairan

mengencerkan

membuatnya mudah dikeluarkan.

kecuali Mencegah

ml/hari

kontraindikasi.

sekret,

obstruksi/aspirasi.

Penghisapan dapat diperlukan jika px

tidak mampu mengeluarkan sekret.

Bersihan sekret dari mulut dan Agen mukolitik menurunkan kekentalan

trakhea, penghisapan sesuai keperluan.

dan pelengketan sekret paru untuk

memudahkan kebersihan bronkodilator

Kolaborasi pemberian obat sesuai

indikasi

seperti

agen

mukolitik,

bronkodilator dan kortikosteroid.

meningkatkan

ukuran

lumen

perabangan trakeo bronkial sehingga

menurunkan tahanan terhadap aliran
udara.

Berguna

pada

adanya

keterlibatan luas dengan hipokseiria dan

bila
2

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kaji patologi penyakit dan potensial

diharapkan

tidak

terjadi

infeksi

respon

inflamasi

hidup.
Membantu pasien menyadari/menerima

penyearan infeksi melalui droplet udara

perlunya

sekunder.

selama batuk, bersin, meludah, bicara,

pengobatan

untuk

KH :

tertawa, menari.

pengaktifan

berulang

Mengidentifikasi

intervensi

mencegah/menurunkan

untuk

mematuhi

program
mencegah
dan

untuk

mencegah infeksi ke orang lain.

resiko Anjurkan pasien untuk batuk/bersin dan

penyebaran infeksi.

mengancam

mengeluarkan

pada

tissue

dan

Melakukan perubahan pola hidup

menghindari meludah. Kaji pembuangan

untuk meningkatkan lingkungan yang

tissue sekali pakai dan teknik mencuci

aman.

tangan

yang

tepat.

Dorong

Perilaku

yang

diperlukan

untuk

mencegah penyebaran infeksi.

untuk

mengulangi demonstrasi.
Identifikasi orang lain yang beresiko
(misal : anggota rumah, sahabat).

Orang-orang yang terpajan ini perlu

program terapi obat untuk mencegah
penyebaran terjadinya infeksi.

Tekankan pentingnya tidak menghentikan

terapi obat.

Periode singkat berakhir 2-3 hari setelah

kemoterapi awal, tetapi pada adanya
rongga atau penyakit luas sedang,

resiko
3

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kaji status nutrisi pasien, turgor kulit,

penyebaran

infeksi

dapat

berlanjut sampai 3 bulan.

Berguna
dalam
mendefinisikan

diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi.

berat badan dan derajat kekurangan BB,

dengan/luasnya masalah dan pilihan

KH :

integritas

intervensi yang tepat.

BB meningkat.

kemampuan/ketidakmampuan

Melakukan perilaku/perubahan pola

riwayat mual/muntah atau diare.

mukosa

oral,
menelan,

hidup untuk meningkatkan dan atau Fasilitas pola diet biasa pasien yang
mempertahankan berat yang tepat.

disukai/tidak disukai.

Membantu
kebutuhan

dalam

mengidentifikasi

pertimbangan

keinginan

individu dapat memperbaiki masukan

diet.
Pantau masukan/pengeluaran timbang BB
secara periodik.
Kaji

anoneksia,

Berguna dalam mengukur keefektifan

nutrisi dan dukungan cairan.

mual,

muntah

Dapat mempengaruhi pilihan diet dan

kemungkinan hubungan dan obat awasi

mengidentifikasi

frek, volume, konsistensi feses.

masalah

untuk

area

pemecahan
meningkatkan

pemasukan/penggunaan nutrien.
Anjurkan untuk istirahat siang.

Membantu

menghemat

energi

khususnya bila kebutuhan metabolik

meningkat saat demam.

Berikan perawatan mulut sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan.

Menurunkan rasa tak enak karena sisa

sputum atau obat untuk pengobatan
respirasi yang merangsang muntah.

Anjurkan makan sedikit dan sering

dengan makanan tinggi protein dan KH.

Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa

kelemahan yang perlu/kebutuhan energi
dari makanan banyak dan menurunkan
iritasi gaster.

Kolaborasi

dengan

ahli

gizi

untuk

menentukan komposisi diet.

4

Setelah dilakukan tindakan diharapkan Kaji

kemampuan

px

belajar

partisipasi,

kesiapan fisik dan ditingkatkan pada

untuk

KH :

lingkungan terbaik dimana pasien dapat

pemahaman

proses

penyakit dan kebutuhan pengobatan.

Melakukan perilaku pola hidup untuk
memperbaiki kesehatan umum.
Menggambarkan

rencana

untuk

dalam

untuk kebutuhan metabolik dan diet.

Belajar tergantung pada emosi dan

(tingkat

Menyatakan

bantuan

perencanaan diet dengan nutrisi adekuat

informasi yang diterima akurat.

kecemasan,

Memberikan

tahapan individu.

belajar).
Ajarkan dan nilai kemampuan px untuk

Dapat menunjukkan kemajuan atau

mengidentifikasi gejala/tanda reaktivasi

pengaktifan ulang penyakit atau efek

penyakit (nyeri dada, demam, kesulitan

obat yang memerlukan evaluasi lanjut.

bernafas,

kehilangan

pendengaran,

menerima
adekuat

perawatan

kesehatan

vertigo).
Jelaskan

frek,

Meningkatkan partisipasi px dalam

pemberian, kerja yang diharapkan dan

program pengobatan dan mencegah

alasan

putus

tentang
mengapa

dosis

obat,

pengobatan

berlangsung dalam waktu lama.

TB

berobat

karena

membaiknya

kondisi fisik klien sebelum jadwal

terapi selesai.

IMPLEMENTASI
Nama Px

: Tn. D

Umur

: 73 tahun

Tanggal

No

29-9-2007

Dx
1

Evaluasi

TT

Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.

Menganjurkan untuk minum untuk meningkatkan

masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari.

Mendorong

keluarga

dalam

memberikan

perawatan mulut.

Mengajarkan px untuk nafas dalam dan batuk

efektif.

Mengkaji potensial penyebaran infeksi.

Menganjurkan

px

untuk

batuk/bersin

dan

mengeluarkan pada tissue.

Mengkaji pembuangan tissue dan teknik cuci

tangan yang tepat.

Menjelaskan tentang pentingnya terapi obat agar

tidak dihentikan.

Mengkaji

status

nutrisi,

kemampuan/

ketidakmampuan untuk menelan.

Mengajarkan pola diet px.

Mengkaji anoreksia, mual, muntah berhubungan

dengan obat.

Menganjurkan untuk istirahat siang.

Memberikan perawatan mulut sebelum dan

sesudah tindakan keperawatan.

Menganjurkan makan sedikit tapi sering dengan

TKTP.

Menganjurkan dan menilai kemampuan px.

Menjelaskan

tentang

dosis

obat,

frekuensi

pemberian, cara kerja.

Menjelaskan

mengapa

pengobatan

TB

membutuhkan waktu yang lama.

Mengkaji kemampuan px untuk belajar (tingkat

kecemasan, partisipasi dan lain-lain).
EVALUASI

Nama Px

: Tn. D

Umur

: 73 tahun

No

Tanggal
29-9-2007

No

Evaluasi

Dx
1 S:

(Format SOAP)

Klien mengatakan tadi pagi menghabiskan porsi

makan.
O:
Keadaan umum lemah
Bibir kering
Kulit kering
Klien tampak kurus
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan No 3, 5, 6, 8
2

S:
Klien mengatakan mengeluarkan batuk/bersin pada
tissue sekali pakai
O:
Klien sudah tidak meludah
Klien sudah mencuci tangan dengan tepat

TT

 Klien tetap melakukan terapi obat

A:
Masalah belum teratasi
P:
Dehentikan kecuali No. 2, 4
3

S:
Klien mengatakan sudah melakukan pola hidup
sehat
O:
Klien sudah menunjukkan kemampuannya
A:
Masalah teratasi
P:
Dihentikan kecuali No. 2

S:
Klien mengatakan masih batuk tapi dahak tidak
bisa keluar
O:
Keadaan umum lemah
Klien terlihat batuk tapi dahak tidak bisa keluar
Posisi klien semi fowler
A:
Masalah belum teratasi
P:
Dilanjutkan No. 1, 3, 5, 6