KOMUNIKASI KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN ULKUS DEKUBITUS

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama
: Tn.S
Umur
: 58 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Buruh.
Pendidikan
: SMP
Suku
: Jawa
Alamat
: jl.Kapten Sumarsono, Medan
No. RM
: 025184
Diagnosa medis
: Tetanus
Tanggal medik
: 1 Maret 2013
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn.M
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: jl.Kapten Sumarsono
Hubungan dengan pasien
: Anak kandung pasien
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sakit pada punggung bagian bawah.
b. Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan gatal dan terasa panas pada punggung bagian bawah.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari IGD pada tanggal 1 Maret 2013 kemudian pasien dirawat di
ruang ICU selama 6 hari. Setelah keadaan membaik, pasien dirawat di ruang Asoka
pada tanggal 7 maret 2013. Pasien mengeluh sakit pada punggung bagian bawah,
gatal, dan terasa panas pada punggung bagian bawah.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami kecelakaan 5 tahun yang lalu namun tidak ada luka,
hanya terjadi dislokasi pada kaki kiri dan dipijat kemudian sembuh.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Dari keluarga baik ibu maupun bapak pasien tidak ada penyakit keturunan dan
menular
4. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Aktifitas
Sebelum sakit: Aktivitas seperti mandi, berpakaian, eliminasai, mobilisasi
ditempat tidur, ambulansi, dan makan tidak ada gangguan, semua bias dilakukan
sendiri oleh pasien.

 Saat sakit: Pasien merasa tidak mampu lagi melakukan aktifitas seperti biasa
tanpa bantuan orang lain.
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit: Pasien makan 3 kali sehari, minum air putih sebanyak 6 gelas
sehari.
Saat sakit: Pasien mengatakan makan 2 kali sehari dan minum 4 gelas, nafsu
makan sedikit mengalami penurunan.
c. Pola istrirahat tidur
Sebelum sakit: Pasien mulai tidur jam 21.00 selama 8 jam, kualitas tidur
nyenyak
Saat sakit: Pasien tidur selama 6 jam saat tidur pada waktu malam hari, tidur
tidak nyenyak
d. Pola Eliminasi
Sebelum sakit: BAB 1-2x sehari, bau : khas, konsistensi : Ampas. Warna:
kuning kecoklatan, BAK : 4-5 sehari, warna agak kekuningan
Saat sakit: Pasien mengatakan BAB tidak lancar, pasien sudah 3 hari tidak BAB,
BAK Lancar
e. Pola kognitif perceptual
Sebelum sakit: Status mental : Sadar, Bicara : Normal, Pendengaran : Normal,
penglihatan Normal
Saat sakit: Status mental : Sadar, Bicara : Normal, Pendengaran : Normal,
penglihatan Normal
f. Pola Konsep diri
Sebelum sakit: Harga diri, ideal diri, identitas diri, gambaran diri, dan peran diri
tidak terganggu
Saat sakit: Harga diri, Ideal dir, dan identitas diri tidak terganggu sedangkan
gambaran diri terganggu karena pasien tidak mampu melakukan aktivitas seperti
biasa.
5. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg
RR : 24x/mnt
HR : 84x/mnt
S : 37C
c. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala:
Bentuk : mesochepal
Rambut : pendek, warna hitam dan sedikit beruban.
Mata : penglihatan normal, kongjutiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik

Telinga : simetris, bersih, pendengaran baik

Hidung : tidak ada polip, bersih, fungsi penciuman baik
Mulut&gigi : trismus 2 cm, gigi bersih, mulut bersih,tidak ada caries.
2) Leher: Terdapat sedikit kekakuan pada leher.tidak ada pembesaran kelnjar tiroid
3) Dada:

4)
5)
6)
7)

Bentuk : simetri, tidak ada retraksi dada

Paru : tidak ada bunyi ronckhi, wheezing
Jantung : irama teratur, bunyi jantung reguler S1>S2
Abdomen : bentuk datar, tidak terjadi pembesaran dan tidak ada nyeri tekan.
Punggung : bentuk simetri, ada luka dekubitus
Genitalia : jenis kelamin laki-laki, terpasang kateter
Kulit : turgor lembab.

8) Ekstremitas :
Atas : terpasang infus D5 % ditangan kanan dan kedua tangan dapat digerakkan.
Bawah : tidak terdapat oedem dan dapat digerakkan dengan baik.\
6. Analisa Data
No
.
1.

Data
DS : Pasien mengatakan bahwa

Masalah
Kerusakan

Etiologi
Aliran darah

punggung terasa panas dan bagian

integritas kulit

menurun atau

bokong juga terasa sakit jika tidur

dalam posisi terlentang.
DO :
- tampak ada luka tonjolan di
tulang ekor.
- Adanya kerusakan pada lapisan
epidermis dan dermis.
- Ada luka dekubitus

hilang

Hipoksia

Iskemia

Dekubitus

Hilangnya sebagian
kulit

Kerusakan
integritas kulit

B. Diagnose Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Immobilisasi fisik
C. Intervensi Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Immobilisasi fisik
2. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
kerusakan integritas kulit tidak terjadi.
3. Kriteria Hasil: Sensasi normal, Elastisitas normal, Warna, Tekstur, Jaringan bebas lesi,
Adanya pertumbuhan rambut dikulit, Kulit utuh.

4. Intervensi
a. Observation ekstremitas oedema, ulserasi, kelembaban
Rasional: Observai ekstremitas diperlukan agar kita dapat mengetahui tingkat
kelembapan dari luka dekubitus
b. Monitor warna kulit
Rasional: untuk mengetahui perubahan warna kulit
c. Kaji TTV klien
Rasional: untuk mengetahui keadaan umum klien
d. Monitor kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan
Rasional: untuk mengetahui perubahan pada daerah kerusakan kulit
D. Implementasi
No
.
1.

Hari/Tanggal
dan Waktu
Senin
1 maret 2013
08:00 WIB

Implementasi

Hasil

- Mengobservation ekstremitas oedema, S : klien mengatakan

ulserasi,

kelembaban

kelembaban,

dengan

userasi,

hasil bahwa punggung

oedema terasa panas dan

berkurang.
bagian bokong juga
- Monitor warna kulit dengan hasil warna
terasa sakit jika tidur
kulit kemerahan
dalam posisi
- Memonitor temperatur kulit dengan hasil
terlentang
temperature suhu desekitar kulit hangat
O : Klien gelisah
- memonitor kulit pada daerah kerusakan
A : masalah belum
dan kemerahan dengan hasil peluasan
teratasi
luka berkurang
P : Intervensi
- memonitor infeksi dengan hasil tidak
dilanjutkan
terdapat infeksi pada luka
E. Evaluasi
Evaluasi yang didapatkan dalam kasus Tn. S, Berkurangnya peluasan luka dan tidak
terjadinya infeksi, suhu di sekitar luka hangat, oedema dan kelembapan berkurang.
Dalam hal ini disimpulkan bahwa gangguan integritas kulit belum teratasi maka intervensi
akan dilanjutkan.

Daftar Pustaka
Patriani.2008.Ulcus Decubitus. http://asuhan-keperawatan-patriani.blogspot.com diakses
pada tanggal 21 November 2015 pukul 18.00 WIB.

Dessy.2010.Dekubitus. http://www.trinoval.web.id diakses pada tangga 21 November 2015

pukul 18.15 WIB.
Rahman.Askep Dekubitus. http://www.scribd.com diakses pada tanggal 21 November 2015
pukul 18.30 WIB.