Accidentul vascular cerebral

Debutul brusc, nonconvulsiv al unui deficit neurologic. Deficitul se

instaleaza in cateva secunde, minute, ore sau cel mult cateva zile.
Accidentele vasculare cerebrale se impart in ischemice (80%- infarct
aterotrombotic, infarct embolic) si hemoragice (20%);

Cauzele accidentului vascular cerebral ischemic aterotrombotic

Ateroscleroza ( elasticitatii peretilor arteriali) debuteaza in
copilarie, adolescenta dar efectele se arata doar la varsta mijlocie/
inaintata;
HTA, DZ si hipercolesterolemia agraveza procesul de ATS;
Fumatul

Cauzele accidentului vascular cerebral ischemic embolic

Cea mai frecventa cauza de AVC

Origine cardiaca:
Fibrilatia atriala sau alte aritmii cardiace;
Infarctul miocardic cu tromb mural;
Endocardita bacteriana acuta/subacuta;
Boala cardiaca fara aritmii sau trombi murali (stenoza aortica,
miocardita);
Complicatii ale chirurgiei cardiace, cateterism;
Proteze valvulare (mitrale, aortice), prolaps de valva mitrala;
Foramen ovale patent;
Mixom;
Origine non-cardiaca :
ATS aortei si arterelor carotide;
Disectia si/ sau displazia fibro-musculara art. carotide sau
vertebro-bazilare;
Trombus in venele pulmonare (sunt pulmonar);
Grasime, tumori, aer;
Complicatii ale chirurgiei gatului sau toracelui;

Tablou clinic in AVC ischemic aterotrombotic:

Istoricul de episoade prodromale (AIT)- importanta foarte mare in

diagnosticarea trombozei cerebrale;
Durata AIT: minute cateva ore;
Teritoriul carotidian

Teritoriul vertebrobazilar

Cecitate monoculara
Hemiplegie
hemianestezie
tulburare de vorbire,
limbaj

Episoade de ameteala
Diplopie
Tulburare de camp vizual
Dizartria

confuzie

Frecvent se instaleaza in somn, pacientul trezindu-se paralizat fie in

cursul noptii, fie dimineata, se poate ridica si cade la primul pas;
Tromboza arteriala nu se asociaza in general cu cefalee;
Exista factorii de risc : ATS, HTA;
Pacientii sunt in general varstnici;

Evolutie si prognostic in AVC ischemic aterotrombotic:

Deoarece evolutia trombozei este cel mai adesea progresiva se

impune prudenta;
Infarct masiv edem efect de masa herniere tentoriala deces
dupa cateva zile;
Infarctul la nivelul cerebelului herniere fatala prin foramen
magnum;
Infarcte cu grad mai mic de edem progresie 2- 3 zile;
Cu cat intervalul dintre debutul AVC si instalarea primelor semne de
ameliorare este mai mare cu atat prognosticul este mai rezervat;
Infarctele mici ameliorare;
Deficitul este mare poate sa nu existe ameliorare;
Orice deficit motor/ limbaj care dureaza mai mult de 5- 6 luni va fi
permanent;

Tablou clinic in AVC ischemic embolic:

Deficitul se instaleaza brusc, de la inceput fiind de intensitate

maxima;
Ziua sau noaptea- des in cursul ridicarii pentru a merge la baie;
Tabloul clinic difera in functie de artera implicate;
Infarct aterosclerotic (exista factori de risc);
Infarct embolic- sursa de emboli;
Vasculopatii nonaterosclerotice: sarcina, postpartum, contraceptive
orale, migrena, angeite izolate ale SNC, LES, PAN, sindrom Sjogren,
boala Behcet, HIV, heroina, cocaina, amfetamina, boala ocluziva
venoasa, malformatii arteriovenoase, etc.;
Anomalii ale sangelui: siclemia, policitemia, trombocitoza, defecte de
coagulare, etc. (Encefalopatia hipertensiva);
Boli erediate de metabolism : homocisteinuria, b. Fabry, boli
mitocondriale, etc.;i

Diagnostic in urgenta:
Examen initial;
CT cerebral;

EKG;
Bilant biologic;
IRM;
Echo-Doppler;
Identificarea imediata a hemoragiei;
Ischemia este evidenta dupa a 2 ora de la debut;

Tratamentul AVC in faza acuta:

Tratamentul general;
Tratamentul specific;
Preventia, tratamentul complicatiilor;
Reeducarea precoce;

Masuri generale:

Supravegherea functiilor vitale si neurologice;

TA (< 200/ 110 mmHg permisa);
Glicemia (< 200 mg% permisa);
Temperatura (> 37,5 C tratata);
Reechilibrarea hidro-electrolitica;
Solutiile hipotone sunt contraindicate (risc de edem cerebral,
glucoza 5% contraindicata);

Terapia specifica:

1. Tratament antitrombotic
Tromboliza: are ca scop restaurarea fluxului sanguin din penumbra
ischemica inaintea aparitiei leziunilor neuronale ireversibile. Se
administreaza IV rtPA (3- 4,5 ore!), 0,9 mg/ kg IV, max. 90.
Contraindicatii: infarct extins (cuprinzand mai mult de 2/ 3 din
teritoriul arterial de distributie), transformarea hemoragica a
infarctului, lipsa datei exacte de la debut;
Anticoagulante se administreaza in infarctul cerebral embolic daca
sursa cardioembolica este fibrilatia atriala, IMA, tromboza
intraventriculara,
valvulopatii
ischemice,
proteze
mecanice
valvulare, cardiomiopatie dilatativa si in caz de embolie arterioarteriala
(placa
ateromatoasaa
instabila
hemodinamic).
Contraindicatii: infarct extins, tulburari de constienta, transformare
hemodinamica;
Antiagregante plachetare: Aspirina (160- 300 mg/ zi in primele 48
ore, reduce mortalitatea si recidiva de stroke);

1. Tratamentul hic, edemului cerebral

Tratamentul medical consta in ridicarea capului la 30, terapia
durerii cu Manitol 20% (0.25- 0.5 g/ kgc IV bolus 30 min, 1 g/ kgc/ zi
IV). Contraindicatii: solutii hipotone (glucoza 5%);

 Tratamentul chirurgical consta in derivatie ventriculara, decompresia

chirurgicala in caz de infarct cerebelos si infarct emisferic extins;

2. Prevenirea complicatiilor

Mobilizarea precoce;
Ciorapi elastici;
Tromboza venoasa profunda;
Embolie pulmonara;
Escarele de decubit;
Pneumopatii de inhalatie;

3. Reeducarea precoce

Precoce, pacient clinic stabil;

> 40% pacienti necesita reeducare activa;
Pacientii inconstienti, plegici: reeducare pasiva;
Se aplica cat timp continua sa se observe o ameliorare;

4. Preventia secundara
Terapie antiagreganta:
Aspirina (50- 325 mg/ zi, 1 priza) cu rol in inhibitia
Tromboxanului A2, eliberarea prostaciclinei 2. Reduce riscul
relativ de AVC cu 13%. RA gastrice si hemoragice dependente
de doza! Nu exista diferente de eficacitate intre doze (501500 mg/ zi);
Dipiridamol R+ Aspirina (200 mg DR+ 25mg ASA x 2/ zi) cu rol
in inhibitia fosfodiesterazei. Reduce riscul relative de AVC cu
23%;
Clopidogrel (75mg/ zi, 1 priza) inhiba agregarea plachetara
indusa de ADP si reduce riscul relative de AVC cu 21.7%;
Terapie anticoagulanta:
Infarct cardioembolic;
Anticoagulante orale (Trombostop, Sintrom). INR tinta 2- 3;
Aspirina (325mg/ ) in cazul in care nu poate urma terapia
anticoagulanta;
Controlul TA: diuretic +/- IEC: TA< 130/ 90; la pacientii diabetici TA<
125/ 85;
Statine: reduce cu 25% riscul relative de recidiva a AVC chiar si in
cazul unei dislipidemii;
Oprirea fumatului reduce rapid riscul de AVC la toate varstele;
Terapia hormonala substitutive nu este eficace;
Endarterectomia carotidiana (EAC): pacientii simptomatici cu
stenoza carotidiana ipsilaterala severa (70- 99%) au o rata a
complicatiilor perioperatorii mai crescuta cu 6%
Angioplastia transluminala percutana +/- stent (ATP) dupa
endarterectomie restenoza.
Localizarea stenozei intr-o zona inaccesibila chirurgiei;

Stenoza post radica;

Contraindicatie de chirurgie;

5. Preventia primara- factori de risc ai AVC

HTA;
Fibrilatia atriala;
DZ;
Hipercolesterolemie;
Patologia carotidiana;
Hipercolesterolemie;
Hiper-homocisteinemie;
Fumat;
Alcool;
Sedentarism;
Obezitate;

Hemoragia intracraniana a 3-a cauza mai frecventa de stroke

1. Hemoragia primara (hipertensiva) intracraniana;
2. Ruptura de anevrism secular;
3. Ruptura de malformatie arterio-venoasa, cavernom;
4. Traumatism;
5. Boli
hemoragice
(complicatii
ale
terapiei
anticoagulante,
trombolitice, leucemia, anemia aplastica, purpura trombocitopenica,
boala ficat, hemofilia);
6. Hemoragia in tumora- primara, secundara;
7. Embolism septic, anevrism micotic;
8. Boli inflamatorii ale aretrelor si venelor, amiloidoza cerebrala, etc.;

Hemoragia intracerebrala primara (hipertensiva)

Sangerare in tesutul cerebral de forma rotunda sau ovalara care
creste in volum cat timp sangerarea continua. Ajungand la dimensiuni
mari, structurile liniei mediane se deplaseaza coma deces
HTA cronica duc la modificari degenerative ale arterelor cerebrale;
Marimea, localizarea hematomului determina gradul compresiunii TC
superior;

Diagnostic paraclinic:

CT cerebral- sangele este hiperdens, edemul este hipodens;

IRM cerebrala- sangele nu se vede in 2- 3 zile de la hemoragie;
Angio-RM- evidentiaza uneori cauza (anevrism, malformatie, irigatia
tumorii);
Angiografia clasica utila pentru precizarea cauzei;

Tablou clinic:

 Hemoragie masiva duce la deces in cateva ore;

Hemoragiile mai mici au un debut brutal, in general in cursul unei
activitati (rar in cursul somnului). Nu exista o varsta predilecta, dar
varsta medie este mai mica decat la infarctul trombotic;

Elemente care sugereaza:

HTA reactiva, acuta ce depaseste cu mult valorile TA prezente in

mod obisnuit;
Cefalee severa;
Rigiditatea cefei;
Varsaturi de la debut;
Coma;
Convulsiile, in general focale, apar in 10% in primele zile ale unei
hemoragii supratentoriale;
FO- modificari de tip hipertensiv, hemoragii;

Tratament:
Mortalitatea prin hemoragia cerebrala este mare, nu exista
tratament specific, prognosticul depinde de localizarea si marimea
hemoragiei, afectiunile asociate, preventia complicatiilor;
Se va trata HIC daca este prezent;
Tratament chirurgical;
Hematoame mari, lobare cu efect de masa, pericol de
angajare, scaderea scorului GCS, hemoragii cerebeloase;
Peste 3 cm, sau 1- 3 cm in caz de agravare (semne de
angajare, GCS);