Miastenia gravis

Miastenia gravis este o maladie autoimuna care se manifesta prin

slabiciune musculara si fatigabilitate pronuntata. Este o maladie relativ rara
si poate debuta la orice vrsta. Femeile sunt afectate putin mai frecvent
dect barbatii cu un raport de 6:4. Incidenta mai mare a miasteniei la femei
se observa n jurul vrstei de 30 de ani, n timp ce incidenta maxima la
barbati este atinsa la vrsta de 50- 60 de ani.

Patogenia:

Pentru a ntelege patogenia miasteniei gravis este necesar de a

cunoaste mecanismul de generare a contractiei musculare. Fibra musculara
striata si primeste inervatia prin intermediul jonctiunii neuromusculare.
Aceasta jonctiune este alcatuita din membrana presinaptica care este
butonul terminal al axonului neuronului motor periferic, membrana
postsinaptica care este membrana fibrei musculara si fanta sinaptica. Pe
membrana presinaptica se situeaza veziculele cu acetilcolina, iar pe
membrana postsinaptica receptorii acetilcolinei (ACh). La propagarea unui
impuls spre membrana presinaptica are loc eliberarea veziculelor n fanta
presinaptica si acetilcolina difuzeaza spre receptorii ACh provocnd
deschiderea canalelor ionice si generarea potentialului de actiune muscular.
Dupa realizarea actiunii sale, acetilcolina este hidrolizata de catre
acetilcolinesteraza.
n miastenie, sistemul imun devine ostil fata de receptorii ACh si ncepe
sa sintetizeze anticorpi anti-AChR. Ca rezultat are loc reducerea numarului de
receptori ACh si respectiv actiunea acetilcolinei este prejudiciata. Natura
autoimuna a miasteniei este confirmata si prin observatiile unei asocieri
frecvente dintre miastenie si alte maladii autoimune (tiroidita autoimuna,
lupusul eritematos de sistem, artrita reumatoida, vitiligo s.a.)

Etiologia:

Cauza miasteniei gravis este necunoscuta. Sunt cunoscute o serie de

medicamente care pot precipita si agrava miastenia gravis si care trebuie
evitate la acesti pacienti: antibioticele (aminoglicozidele, ciprofloxacina,
eritromicina, ampicilina), beta-adrenoblocantele (propanolol, ocprenolol),
Litiul, Procainamida, Verapamil, Quinidina, Clorochina, Prednisolonul, Timolol
(beta-blocant utilizat pentru tratamentul glaucomului), anticolinergicele
(trihexifenidil).

Tabloul clinic:

Principala manifestare a miasteniei gravis este slabiciunea musculara,

ce poate afecta toate grupurile musculare si n acest caz vom vorbi
despre miastenia gravis generalizata.
n cazul formei oculare a

miasteniei, slabiciunea este limitata doar la musculatura oculara

extrinseca;
Slabiciunea n membre are un caracter idiopatic, fiind mai pronuntata
n segmentele proximale. Variabilitatea slabiciunii este trasatura a
miasteniei, astfel, slabiciunea musculara n miastenie este mai
pronuntata seara si poate lipsi n orele diminetii;
Slabiciunea musculaturii faciale este prezenta practic n toate cazurile
si determina o expresie faciala de masca. Implicarea muschilor
extraoculari va determina ptoza si diplopie. Frecvent pacientul si
ncreteste fruntea pentru a compensa ptoza palpebrala. Slabiciunea
musculaturii palatului moale va determina un aspect nazonat al vocii
ct si un risc de regurgitatii si aspiratii pulmonare. Procesul de
masticatie deasemenea poate fi ngreunat, uneori pacientii fiind nevoiti
sa-si sprijine mandibula cu mana;
Ca regula progresia maladiei are loc la interval de saptamni sau luni.
De o importanta majora n miastenie este afectarea musculaturii
respiratorii care poate fi letala n caz de exacerbari. Remisiile spontane
ca regula sunt rare. Cele mai multe remisii sub actiunea tratamentului
survin n primii 3 ani ai maladiei;

Diagnostic:

Pentru diagnosticul miasteniei gravis se utilizeaza o serie de analize

imunologice, metode imagistice ct si examenul electrofiziologic.
Analizele imunologice:
Depistarea anticorpilor n serul pacientilor cu miastenie gravis este o
metoda de diagnostic valoroasa, dat fiind prezenta acestor anticopri la
80-90% din pacienti;
Anticorpii contra receptorului de acetilcolina (anti-AChR);
Anticorpii contra fibrei striate;
Anticorpii contra tirozin kinazei musculare;
Investigatiile imagistice:
Tomografia computerizata a mediastinului este mandatorie pentru
identificarea timomului, n special la batrni, la care radiografia simpla
poate fi negativa. RMN cerebrala si orbitala nu este recomandata spre
a fi efectuata de rutina, ea fiind necesara doar n cazurile neclare
pentru excluderea unor formatiuni de volum orbitare sau tronculare
sau a sclerozei multiple.
Timom- tumora benigna sau maligna, dezvoltata pe seama timocitelor
(celulele timusului). Un timom este o tumora rara care nu se traduce de cele
mai multe ori prin nici un simptom. El este descoperit intamplator in cursul
unei radiografii a toracelui. Chirurgia permite indepartarea tumorii sau
recoltarea unei probe care sa confirme natura sa maligna sau benigna.
Examenul electrofiziologic:

 Electromiografia poate detecta defectul de transmitere la nivelul

jonctiunii musculare: prin stimularea nervoasa repetitiva si prin
electromiografia de fibra unica.
Electromiografia de fibra unica se
considera a fi mai sensibila n diagnosticul miasteniei gravis dect
stimularea nervoasa repetitive;
Testul cu edrofoniu (Tensilon): edrofoniul (Tensilon) este un inhibitor al
acetilcolinesterazei cu actiune scurta care amelioreaza forta musculara
la pacientii cu miasteniei gravis. Acesta este motivul pentru care se
utilizeaza ca metoda de diagnostic n miastenie. Pentru realizarea
testului este necesar de a aprecia forta musculara (ptoza sau
strngerea minii) nainte si dupa administrarea edrofoniului;

Tratamentul:
Inhibitorii acetilcolinesterazei si terapia imunomodulatoare reprezinta
pilonii tratamentului miasteniei gravis. n formele moderate inhibitorii AChE
pot reprezenta terapia de baza, n timp ce n formele mai severe poate fi
necesara asocierea preparatelor imunosupresoare;
Prednisolonul,
imunoglobulina
intravenoasa,
ciclosporina,
ciclofosfamida, sunt cateve dintre preparatele care pot fi utilizate
atunci cnd este necesara terapia imunomodulatoare. O alternativa la
tratamentul medicamentos este plasmafereza, care actioneaza prin
eliminarea anticorpilor si complexelor imune din serul bolnavilor.
Plasmafereza se utilizeaza n special n perioada pre- si postoperatorie
la pacientii cu miastenie gravis sau n tratamentul exacerbarilor. Daca
miastenia nu raspunde la alte tratamente, plasmafereza poate fi
utilizata saptamnal ca tratament de baza;
Tratamentul chirurgical al miasteniei se utilizeaza la pacientii cu timom
sau hiperplazie a timusului. Timectomia trebuie realizata la toti
pacientii cu timom si la cei fara timom nsa cu vrste ntre 10- 55 ani si
cu miastenie generalizata. Remisiile induse de timectomie sunt mai
frecvente la pacientii tineri tratati chirurgical. Rata de remisie creste
odata cu timpul atingnd 40- 60% la 7- 10 ani dupa interventie;