ARSURILE

DEFINITIE : Arsura este o boala chirurgicala locala si generala produsa de

multipli agenti vulnetanti, cu evolutie stadiala bine definita si cu prognostic in functie
de amploarea si evolutia leziunii locale, de gravitatea complicatiilor si de precocitatea
si corectitudinea tratamentului.
CLASIFICARE: In raport cu agentii vulneranti arsurile se clasifica in:
- termice: produse in urma actiunii caldurii
- chimice : rezultat al actiunii unor substante chimice
- electrice: aparute sub actiunea curentului electric
ARSURI TERMICE
DEFINITIE : Arsurile termice sunt urmare a actiunii caldurii asupra
tegumentului si tesuturilor. Caldura devine lezanta pentru tetuturile vii in momentul in
care depaseste 46 gr C
ETIOPATOGENIE
Patogenie: Modificarile instalate la nivelul tesuturilor in urma actiunii caldurii
constau in:
-degradare enzimatica, inca de la 46 grade C (leziunile ce apar pana la 60 C si in scurt
timp de expunere sunt reversibile)
- necroze de coagulare la peste 60 grade C
- caramelizarea a glucidelor la peste 180 grade C
- carbonizare la peste 600 grade C
- calcinare la peste 1000 grade C
Etiologie: Energiile lezante pot fi cedate de diferiti factori fizici:
- flacara de peste 700-800 grade; flacarile actioneaza direct asupra tesuturilor expuse
(fata, maini) sau prin aprinderea imbracamintii; incendiile sunt cele mai frcvente
modalitati de aparitie a arsurilor prin flacara
- subsantele inflamabile, vaporizante sau ce se aprind, dau nastere la arsuri prin
explozii; cele mai frecvente arsuri prin flacara si explozie, mai frecvente decat in viata
civila, sunt intalnite in conflicte armate.
- lichidele fiebinti sau substantele vascoase, aderente, ale caror puncte de fierbere nu
depasesc 100 grade C, dar care imbibandu-se in haine raman aderente pe piele, vor
actiona timp indelungat, pana se vor raci sau vor fi indepartate. Aceasta ne releva ca si
temperaturile mai scazute pot genera leziuni profunde, direct proportionale cu timpul
de contact.
- arsurile prin solide fierbinti, grupa in care se incadreaza leziunile provocate de
metale topite, provoaca arsuri profunde dar bine delimitate si de cale mai multe ori
limitate ca intindere. In virtutea acestor particularitati, atitudinea terapeutica fata de
ele este caracteristica, respectiv excizia-grefare precoce (EGP).

CLASIFICARE
Clasificare anatomo-clinica ia in calcul criteriul profunzimii in functie de
lezarea plexurilor vasculare tegumentare si de posibilitatile de regenerare a pielii.
Profunzimea leziunii locale este direct proportionala cu temperatura agentului termic,
dar si cu timpul in care acesta a actionat.
In tara noastra arsurile se clasifica in patru grade de profumzime:
- Gradul 1 - edem si durere, cantitatea de energie cu care tegumentul a venit in
contact a fost mica; ea nu a determinat alterari ale epidermului superficial. Toate
fenomenele sunt reversibile, vindecarea facandu-se cu restitutio ad integrum, in cateva
zile
- Gradul 2 - caracterizate print flictena cu continut clar, edem si durere. Vindecarea se
face de regula per primam intentione, in 10 - 12 zile. Asocierea infectiei poate
prelungi timpul necesar vindecarii afectand si calitatea acesteia.
- Gradul 3 - este caracterizat prin flictena cu continut sanguinolent si derm (dupa
indepartarea flictenelor) de culoare rosie cu puncte hemoragice pe traiectele
trombozate ale vaselor dermice amputate. Sunt distruse in totalitate toate straturile
epidermului. In continuare, partea din dermul restant se va putea escarifica.
In functie de profunzimea pana la care a actionat factorul lezant, de existenta
si densitatea rezervelor epiteliale, ca si de calitatea tratamentului, in arsurile de gradul
3 (arsuri intermediare), vindecarea naturala, spontana, este posibila. Aceasta va fi insa
o vindecare cu cicatrici hiper si hipo pigmentate, hipo sau hiper trofice si frecvent
cicatrici retractile.
In arsurile intermediare chiar si aceste sanse de vindecare pot fi anulate de
infectii sau erori terapeutice ce pot distruge rezervele epiteliale.
- Gradul 4 - leziunile sunt rezultatul contactului cu surse ce au niveluri termice inalte.
Constau in necroze de coagulare a tuturor straturilor pielii. In functie de temperatura
la care s-a constituit escara care este totdeauna uscata, retractila si anestezica, se poate
constata o colorare in diverse nuante de la galben la cafeniu (escare prin
caramerizare), la alb - cenusiu (escare prin calcinare). La nivelul escarelor vasele
sangvine trombozate in hipoderm, pot fi vizibile prin transparenta, dand imprea unui
tatuaj. Fiind distruse toate structurile pielii, escarele arsurilor profunde sunt
insensibile.
Dupa suprafata arsa, arsurile se clasifica dupa procentul lezional global
acesta fiind reprezentat de totalitatea suprafetei arse expimate in procente.
La ora actuala se utilizeaza metoda lui Wallace (regula lui 9), dupa care suprafata
corpului este impartita in 11 regiuni fiecare regiune reprezentand 9%.
Indicele prognostic (IP), reprezinta produsul dintre suprafata arsa si
profunzime (in conceptia actuala arsura este privita ca un volum).
El se calculeaza inmultind suprafata arsa in procente cu gradul cel mai mare al arsurii.
Valoric exista mai multe aspecte ale IP:
- IP = 0 - 40 :evolutie fara complicatii
- IP = 40- 60 :evolutie cu posibile complicatii
- IP = 60- 80 :evolutie cu coplicatii in 50% din cazuri
- IP = 80 -100 : complicatii majoritare
- IP = 100 -140 : apare posibilitatea deceselor

- IP = 140 - 160 : decese in 50% din cazuri

- IP = 180- 200 : decesle predomina
- IP peste 200: decesele sunt regula.
Indicele prognostic IP e agravat de :
- varste extreme (copii, batrani)
- situatii biologice (puberatate, sarcina)
- tare organice (diabet, neoplazii denutritie),
- traumatisme asociate
RASPUNSUL SISTEMIC LA AGRESIUNEA TERMICA
Reactia generala a organismului la agresiunea termica este denumita boala
arsilor.Ea se declanseaza in momentul accidentului si se manifesta la un pacient cu
leziuni in suprafata de aproximativ 20% si de profunzime medie.
Boala arsului are o evolutie dinamica,stadiala,ce poate fi influentata. Preventia
este garantia unei bune evolutii,iar un tratament necorespunzator sau neaplicat in timp
util poate determina o evolutie grava.
Fiecare stadiu de boala poate fi caracterizat prin:
-prezenta mai multor sindroame
-conduita terapeutica specifica
-anumita evolutie
-complicatii specifice
Un caz-tip de bolnav cu arsuri grave trece teoretic prin toate etapele
evolutive;desigur ca un tratament corect condus face ca bolnavul sa nu mai urmeze
aceeasi traiectorie evolutiva.
Stadiul 1 -primele trei zile,perioada socului postcombustional.
Se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari lichidiene. Sanctiunea corecta,la timp
si eficienta este conditia esentiala a supravietuirii.
Daca tratamentul este corect, la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte:
-parametrii circulatori si respiratori cat mai aproape de normal
-constienta prezenta,absenta agitatiei psihomotorii
-diureza restabilita(50ml/h)
-tranzit intestinal reluat
Stadiul 2-zilele 4-21,perioada metaagresionala, dismetabolica. Este
caracterizat de un catabolism care se desfasoara in conditii de hipoxie, organe
suprasolicitate si in prezenta unor reziduuri toxice provenite direct din leziunea locala
sau din metabolismul si epurarea deficitara.
Aceasta perioada este caracterizata printr-o serie de etape deosebite:
-zilele 4-6-remiterea edemelor,daca bolnavul a fost corect ingrijit ,determina criza
poliurica(atentie la sustinerea cordului si a functiei renale)
-ziua 9-este ziua in care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunii
locale.
-ziua 12-poate caracteriza(dupa perioada socului cu IRA functionala)debutul
decompensarii renale
-complicatii digestive,HDS,pot apare in orice moment pentru bolnavul cu arsuri grave
-CID,complicatiile tromboembolice pot aparea imediat dupa accident si se intind si
dupa perioada celor 21 zile.
La finele acestei perioade,bolnavul ars trebuie sa se prezinte astfel:
-arsurile de gradul 3 vindecate (cele superficiale s-au vindecat deja in primele 2
saptamani)

-escarele de gradul 4 detersate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt
de a primi in zilele urmatoare grefa de piele
Stadiul 3 -zilele21-60-perioada chirurgicala.
Stadiul 4 -socul cronic.
Este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea momentului operator, de o
ingrijire necorespunzatoare sau de o arsura extrem de grava.Se considera ca bolnavul
a intrat in perioada socului cronic daca la 60 de zile de la accident prezinta plagi
granulare pe regiuni intinse.
Consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de denutritie,
prabusire imunitara si dezechilibre metabolice. Starea generala se caracterizeaza prin
casexie, areactivitate, adinamie, prostratie, anorexie, subfebrilitate. Plagile sunt
hipersecretande, fetide, fara tendinta la reparare.
Singura sansa pentru acest bolnav este grefarea ce trebuie efectuata in cel mai scurt
timp, dupa reechilibrare.
CLINIC
Clinica arsurilor termice este in functie de gravitatea plagilor arse si are in
vedere leziunea locala si raspunsul organismului la agresiune,manifestat prin semne
generale.
Semnele locale privesc leziunea ca atare,in functie de profunzime .
Semnele generale sunt urmarea raspunsului la agresiune.Ele sunt direct proportionale
cu gravitatea arsurii,sunt caracteristice fiecarei etape calendaristice si pot continua si
dupa epitelizarea plagilor, pana la recuperarea totala a functiilor afectate de arsura.
PARACLINIC
Sunt de mare importanta.Se vor efectua:
-probele uzuale
-monitorizarea hemogramei, azotemiei, proteinemiei, electroforezei, ionogramei
-explorari specifice unor aparate si sisteme
SECHELELE sunt rezultatul arsurilor profunde, intinse si al infectiilor si sunt
reprezentate de:
-cicatrice hipo sau hiperpigmentare, hipertrofice, cheloide, ce aduc prejudicii estetice
sau functionale
-retractii la plicile de flexie cu deficite functionale, retractii tendinoase, redori
articulare
-distrugeri de organe:ureche, nas, buze, degete ce duc la deformari, amputatii si
aspecte inestetice care necesita plastii
-alterarea functiei unor organe (rinichi, plaman, ficat) cu instalarea unor insuficiente
cronice

TRATAMENT
1. MASURI DE PRIM AJUTOR
2. TRATAMENT GENERAL

3. CHIRURGIA ARSULUI
1. MASURI DE PRIM AJUTOR se acorda la locul accidentului si constau in
- scoaterea rapida din mediul termic, dus departe, la aer curat si culcat orizontal
- stingerea focului de pe haine cu mijloacele existente
- explorarea functiilor vitale, respiratie, circulatie si sustinerea acestora (daca este
cazul, respiratia artificiala, masaj cardic)
- aplicarea unui prosop udat in apa rece peste zonele arse pentru diminuarea durerii si
a gradientului termic
- daca prezinta si alte traumatisme se va proceda la hemostaza provizorie si
imobilizarea fracturilor
- daca este posibil se administreaza analgezice, oxigen si perfuzii cu solutii cristaloide
- transportarea la spital este obligatorie pentru orice ars cu o suprafata mai mare de
5%. Pe timpul transportului nu se administreaza alimente sau lichide pe cale orala.
La spital se aplica tratament local si general in functie de graviatea arsurii.
In serviciul de chirurgie atitudinea fata de bolnav trebuie sa fie codificata astfel:
1. Obtinerea de informatii privind bolnavul (date de identitate, varsta, antecedente
fiziologice si patologice, conditiile accidentului)
2. Efectuarea unei examinari generale care sa surprinda leziunile asociate (plagi,
fracturi, leziuni craniocerebrale, arsuri inhalatorii)
3. Se va incepe profilaxia antitetanica
4. Recoltarea unui esantion de sange si urina pentru efectuarea unor prime analize de
urgenta ( HLG, transaminaze, electroliti plasmatici, proteinemie, uree sangvina, grup
sangvin, s.u.)
5. Insamantari bacteriologice de pe tegumente si mucoase inainte de a se practica
orice toaleta tegumentara
6. Efectuarea unei bai generale
7. Asigurarea unei cai venoase care sa permita efectuarea anesteziei generale si
reechilibrarea hidroelectrolitica. Se alege o vena plasata in afara leziunii de arsura.
8. Prelucrarea arsurii este de dorit sa fie efectuata la sala de operatie dupa o prealabila
baie.
9. Inceperea profilaxiei antipiocianice: ser si vaccin.
10. Asigurarea oxigenoterapiei pe tot itinerarul urmat de bolnav.
11. La salon bolnavul va beneficia de:
- pozitie elevata a membrelor afectata de arsura
- temperatura ambianta de circa 28-30 grade C.
- patul bolnavului va fi prevazut cu un cort care sa permita o izolare de ambient.
- oxigenoterapie intermitenta.

2. TRATAMENTUL LOCAL
Scopul tratamentului local:
1. Crearea de conditii de asepsie care sa permita plagii si tesuturilor vecine o buna
evolutie
2. Diminuarea pierderilor lichidiene si prevenirea tulburarilor ischemice
3. Limitarea agravarii leziunilor

4. Limitarea resorbtiei de toxine

5. Diminuarea fenomenelor algice
6. Evitarea reactilor alergice sau hipersensibilizante
7. Protectia antibacteriana, mentinerea sub control a infectiei
8. Grabirea detersarii escarelor si obtinerea unui pat granular optim si cat mai rapid
apt procesului de grefare
9. Protectia, asistenta si dirijarea epitelizarii
10. Vindecarea leziunilor sa se produca cat mai rapid, cu minum de sechele estetice
sau functionale, cu dezvoltare minima de tesut scleros sau cheloidian.
Variante de tratament local
1. Tratamentul local clasic este predominant conservativ, cu epitelizare spontana
controlata a leziunilor de gradul 2 si 3, detersarea completa a escarelor de gradul 4 cu
grefarea cat mai rapida dupa ziua 21 cu autogrefe.
2. Tehnicile de excizie, grefare imediata, precoce sau secventiala sunt forme de
tratament chirurgical agresiv.
3. Prelucrarea primara a leziunilor de arsura: toaleta locala este una din cele mai
importante masuri de desocare.
4. Inciziile de decompresiune: consecutiv arsurii, in zona imediat subjacenta, se
constituie un edem care determina fenomene ischemice la nivelul lojelor
inextensibile, respectiv leziuni de tip garou in cazul arsurilor circulare. Fenomenul se
poate intalni inclusv la torace si abdomen, limitand excursiile toracice. Singura
modalitate de a evita complicatiile de mai sus o reprezinta inciziile de decompresiune.
3. TRATAMENT GENERAL
Principalii parametrii clinici de supraveghere
- diureza
- tensiunea
- pulsul
- respiratia: bolnavul trebuie sa prezinte un ritm respirator normal; se va administra
intermitent oxigen pe sonda nazala
- aspectul mucuoaselor si tegumentelor: ele trebuie sa fie umede, calde, roze, turgorul
cutanat sa arate un grad bun de elasticitate a tesuturilor
- bolnavul trebuie sa fie constient, linistit, cooperant, fara sa acuze dureri; orice stare
de agitatie este un semnal de alarma si se datoreaza unor manopere neadecvate si cel
mai adesea hipoxiei
- clismele zilnice permit eliminarea continutului bacterian intestinal si surprinderea la
timp a HDS-ului.
O reanimare a bolnavului ar trebui condusa dupa seturi de analize care sa arate
evolutia in dinamica, cel putin de 2, 3 ori pe zi a acestor parametrii biologici.
Reechilibrarea hidroelectrolitica
Se incepe imediat ce bolnavul ajunge la spital pentru prevenirea socului hipovolemic
si a insuficientei renale, intrucat pierderea de lichide este foarte mare in arsurile ce
depasesc 20- 25% din suprafata corpului.
Solutiile perfuzate sunt:
- cristaloide (50% ): Na Cl, glucoza izotona, Ringer-lactat
- macromolecule (50 %): dextran 40, manitol, sange.

Asigurarea respiratie si oxigenarea tesuturilor

Este obligatorie la cei care au inhalat aburi si fum, gaze toxice, precum si la
cei intoxicati cu CO2 sau CO. In cazurile de urgenta se face resuscitare
cardiorespiratorie, eventual traheostomie.
In caz de leziuni mucoase sau extramucoase a cailor respiratorii se recomanda
intubarea bolnavului si respiratie asistata.
Prevenirea infectiilor
Se adreseaza tuturor pacientilor intrucat pielea este contaminata. La
prezantarea la spital bolnavul va fi vaccinat antitetanic, tesuturile devitalizate se
excizeaza, se prepara cultura din plaga arsa, iar pana la testarea sensibilitatii
germenului se administreaza antibiotice cu spectrul larg.
Suportul nutritional
Reprezinta inca o problema improtanta ce se rezolva in pararel cu
reechilibrarea hidroelectrolitica.
Initial, la bolnavii gravi, se administreaza perfuzii cu glucoza. Se recomanda reluarea
cat mai precoce a alimentatiei per os.
Asocierea altor tratamente
Este obligatorie pentru prevenirea sau tratarea complicatiilor. Se pot
administra:
- anticoagulante (heparina)
- antienzime pancreatice (gordox, trasylol)
- insulina
- pansamente gastrice, antiacide sau antagonisti histaminici.
Nu se administreaza :
- corticoizi, intrucat sunt deja in exces prin excitarea corticosuprarenalei si produc
perturbari in redresarea socului
- sedative, deoarece pot masca o agravare a socului, agitatia arsului fiind data de
hipoxie
- analgetice vasculare, tip catecolaminic, pentru ca arsul nu este depresat vascular si
pot produce anurie prin microtromboze si necroze celulare
- procaina, care intrerupe mecanismele vasopresoare
- unguente peste arsura ce produc cruste si favorizeaza infectii anaerobe

3. CHIRURGIA ARSILOR
Clasic, aceasta metoda de tratament se adreseaza tuturor arsurilor care nu se
vindeca spontan in 3 saptamani si care includ arsurile intremediare si profunde.
Tratamentul chirurgical al arsurilor cuprinde doua mari grupuri de interventie:
A. Excizia - grefare prococe
B. Grefarea plagilor granulare