MORNING

REPORT
Kamis, 10 September 2015
DAFTAR DOKTER MUDA JAGA
1. Austin
2. Rima
3. Aryawangsa
4. Virna
5. Lia
6. Bayu
7. Roza
8. Ima
9. Rizki
10. Sinar
11. Bisma
12. Wisnu
13. Pranena
14. Diandra
15. Stefani

IDENTITAS PASIEN

Nama : IWSP
No cm : 15045514
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Tanggal MRS : 9/9/2015 (15.38)

KELUHAN UTAMA

Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang sadar, rujukan RSUD Karangasem,
dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan
sejak 9 hari yang lalu. KULAITAS ???? Sesak napas
dikatakan muncul mendadak dan awalnya dikatakan
ringan. Keluhan muncul saat beraktivitas dan
semakin hari semakin memberat. Keluhan membaik
saat pasien beristirahat.
Keluhan sesak napas disertai dengan batuk. Batuk
dikatakan tanpa disertai dahak maupun darah.
Batuk muncul bersamaan dengan sesak napas.
Keluhan ini juga membaik ketika istirahat.

RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA

Pasien saat kecelakaan sempat mendapatkan

pengobatan di RSUD Klungkung berupa arm sling.
Saat merasa sesak pasien sempat berobat ke RSUD
Karangasem dan kemudian dirujuk ke RSUP Sanglah

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat

penyakit sistemik seperti hipertensi,

diabetes mellitus, penyakit jantung dan
penyakit ginjal disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi,

diabetes mellitus, penyakit jantung dan
penyakit ginjal pada keluarga disangkal oleh
pasien.

Riwayat Sosial

Pasien seorang pegawai swasta, tidak

merokok dan tidak minum alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK
PRIMARY SURVEY
Airway: bebas
Breathing: spontan, dada simetris (-),
sesak napas (+), respirasi 28x/menit,
suara nafas (normal/menurun), Saturasi
O2 99%.
Circulation: stabil, tensi 110/70 mmHg,
nadi 88x/menit kuat angkat, suhu axilla
36,50C
Disability : alert, GCS E4V5M6

PEMERIKSAAN FISIK
SECONDARY SURVEY
Kepala: normocephali, cephal hematome (-)
Maxillofacial: jejas (-), maloklusi (-), NT (-)
C-spine/neck: jejas (-), NT (-)
Chest: jejas (-), pergerakan dada asimetris
Suara jantung: s1 s2 tunggal reguler, murmur (-)
Suara napas: ves (+/ ), rh (-/-), wh (-/-)
Perkusi : sonor / redup
Abdomen: jejas (-), distensi (-), bising usus (+)
normal, NT (-)
Genital-perineum : tde
Musculoskeletal : ???????

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
Indikator

Nilai

Nilai Normal

Keterangan

WBC

13,6

4,10-11,0

Meningkat

Neutrofil

10,5

2,5-7,5

Meningkat

Limfosit

2,5

1,0-4,0

Monosit

0,438

0,100-1,2

Eosinofil

0,090

0,0-0,5

Basofil

0,06

0,0-0,1

Hemoglobin

11,8

13,5-17,5

Platelet

686

150-440

RBC

4,7

4,5-5,9

Meningkat

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
Indikator

Nilai

PTT

11,6 (11,9)

APTT

21,3 (32,2)

INR

1,07

BT

3 menit (1-3)

CT

10,3 menit (5-15)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax AP

KESAN :
Hematothoraks
kiri
Fraktur os.
Klavikula kiri 1/3
tengah dengan
displaced
fragmen lateral
ke inferior

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Thorax AP
Cor : kesan tidak membesar
Pulmo :

Tak tampak infiltrat/nodul di paru kanan

Tampak area lusen tanpa jaringan paru di hemitoraks kiri bawah hingga
atas

Tampak perselubungan homogen di hemitoraks kiri bawah hingga lateral

Sinus pleural kanan tajam, kiri tertutup perselubungan

Diafragma kanan normal, kiri terutup perselubungan

Tulang tulang : tampak fraktur os. Klavicula kiri 1/3 tengah

dengan displaced fragmen lateral ke inferior

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Shoulder AP S

KESAN :
Fraktur os. Klavikula kiri 1/3 tengah dengan displaced
fragmen lateral ke inferior

DIAGNOSIS

Hematothorax S masif
Fr. Clavicula S 1/3 tengah
Fr. Costa 4 anterior hemithorax S
Fr. Costa 5 lateral hemithorax S

MANAJEMEN

MRS
Thoracostomy WSD
O2 8 lpm
IVFD Rl 20 tpm
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Pain management drip petidin :
ketorolac, 100 mg : 60 mg dalam D 5 %
500 cc dalam 24 jam
Observasi tanda-tanda distres napas

Terima Kasih

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax AP

KESAN :
Hematotho
raks kiri
Fraktur os.
Klavikula
kiri 1/3
tengah
dengan
displaced
fragmen
lateral ke
inferior

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Thorax AP
Cor : kesan tidak membesar
Pulmo :

Tak tampak infiltrat/nodul di paru kanan

Tampak kolaps paru kiri

Tampak area lusen tanpa jaringan paru di hemitoraks kiri bawah hingga
atas, pleura viseral line (+)

Tampak perselubungan homogen di hemitoraks kiri bawah hingga lateral

Sinus pleural kanan tajam, kiri tertutup perselubungan

Diafragma kanan normal, kiri terutup perselubungan

Tulang tulang : tampak fraktur os. Klavicula kiri 1/3 tengah

dengan displaced fragmen lateral ke inferior

Tampak terpasang WSD di hemiitoraks kiri terproyeksi setinggi

ICS 2 di sisi kiri posterior