PENATALAKSANAAN NYERI

(PAIN MANAGEMENT)
Dra.Nurul Mutmainah,M.Si.,Apt
Departemen Farmakologi-Farmasi Klinik
Fakultas Farmasi UMS

Definisi
Asal kata: peone (latin) & poine (Yunani) arti:
pinalti atau hukuman
Aristoteles: nyeri adalah suatu perasaan, nafsu,
jiwa dimana jantung merupakan sumber dari
rasa nyeri
Descartes, Galen, Vesalius: nyeri adalah
sensasi dimana otak mempunyai peran utama
Muller, Van Frey & Goldsheider : mengkaitkan
nyeri dg neuroreseptor, nociceptor & input
sensori

Definisi Nyeri
Perasaan & pengalaman emosional yg tdk

nyaman yg biasanya berkaitan dg kerusakan

jaringan aktual atau potensial atau keadaan yang
menggambarkan kerusakan tersebut

PAIN
Bersifat subyektif
Tidak ada tes spesifik yg dpt mengukur
rasa nyeri baik kualitatif atau kuantitatif

PATOFISIOLOGI
Berdasarkan durasi:
Nyeri akut
Nyeri kronis

Berdasar asal :
Nyeri nosiseptif (nociceptive pain)
Nyeri perifer (somatik) asal: kulit, tulang, sendi, otot,
jaringan ikat dll , bersifat akut, letaknya terlokalisasi
Nyeri visceral/central asal: organ dalam, lebih sulit
dilokalisasi letaknya

Nyeri neuropatik

Mekanisme Nyeri Nociceptive

1. Stimulasi
Sebagian besar jaringan/organ diinervasi dg
reseptor nyeri ( nociceptor) yg berhub dg syaraf &
berujung di spinal cord
Jika suatu rangsang (kimiawi, mekanik, panas)
datang maka akan diubah mjd impuls syaraf

2. Transmisi
impuls syaraf selanjutnya ditransmisikan mll spinal
cord ke SSP

lanjutan
3. Persepsi
Setelah sampai di otak maka nyeri akan
dirasakan scr sadar menimbulkan respon:
Aduh!!!

4. Modulasi
Penghambatan impuls nociceptive dg cara
pelepasan opioid endogen, serotonin dan
norepinefrin

Neurophatic Pain
Tidak ada stimulus yg jelas
Kerusakan
syaraf
pada
perifer/sentral
mempengaruhi
sensory
Nyeri biasanya bertahan lebih lama
Seringkali sulit diobati

saraf
jalur

Neurophatic Pain

Karakteristik Nyeri Akut dan Kronis

Karakteristik

Nyeri Akut

Nyeri Kronis

Peredaan Nyeri

Sangat diinginkan

Sangat diinginkan

Ketergantungan thdp obat

Umumnya tdk
terjadi

Biasa terjadi

Komponen psikologis

Umumnya tdk ada

Sering mrpkn masalah

utama

Penyebab organik

Sering

Seringkali tidak ada

Kontribusi lingk &

keterlibatan keluarga

kecil

signifikan

Insomnia

jarang

sering

Tujuan terapi

kesembuhan

Fungsionalisai
(memperbaiki kualitas
hidup)

Depresi

jarang

sering

Gejala dan tanda

Nyeri bisa berupa nyeri tajam, tumpul, rasa
terbakar yang bervariasi ( intensitas &
lokasinya)
Suatu stimulus yg sama dpt menyebabkan
gejala nyeri yg berbeda
Gejala kadang bersifat nonspesifik
Nyeri akut dpt mencetuskan hipertensi,
takikardi, midriasis tp tdk bersifat diagnostik
Nyeri kronis seringkali tdk ada tanda yg nyata

 Untuk menentukan berat ringannya

suatu nyeri:
Visual analog scale (VAS)
Pasien mengukur sendiri
dirasakan dg skore
1-10

nyeri

yg

Verbal rating scale (VRS)

Tingkat nyeri dibedakan nyeri berat,
sedang, ringan dan tidak terasa nyeri

Sasaran Terapi
Meminimalkan nyeri (intensitas & durasi)
Menurunkan kemungkinan berubahnya
nyeri akut mjd nyeri kronis yg persisten
Meminimalkan reaksi yg tdk diinginkan
atau intoleransi thdp terapi nyeri
Meningkatkan kualitas hidup

STRATEGI TERAPI
Terapi Non-farmakologi
Terapi stimulasi : Transcutaneous electrical
nerve stimulation (TENS)
Intervensi Psikologi
Relaxation training
Imagery
hypnosis

Terapi Farmakologi
Analgesik: opiat & non opiat

TATA LAKSANA TERAPI

Pengobatan nyeri dimulai dg analgesik yg
paling ringan sampai ke yg paling kuat
Tahapan:
Tahap I: Nyeri ringan Analgesik non opiat :
NSAID + adjuvan
Tahap II: Nyeri sedang NSAID + Analgesik opiat
+ adjuvan
Tahap III: Nyeri berat Analgesik opiat+ NSAID
+adjuvan
Contoh adjuvan: antidepresan, antikonvulsan dll

TATA LAKSANA TERAPI

ALGORITME TERAPI NYERI

ANALGESIK NON OPIAT

Parasetamol
Antalgin
NSAID:

Asam Propionat : ibuprofen, naproxen, ketoprofen

Asam pirolizin karboksilat: ketorolak
Inhibitor Cox-2: Celecoxib, Valdecoxib
Salisilat: Aspirin, salisliamide, Diflunisal
Fenamat: Meklofenamat, Asam mefenamat
Asam asetat: Na diklofenak
Antranilat: fenilbutazone, piroksikam

PARASETAMOL (Asetaminofen)
Memiliki khasiat analgetik & antipiretik yg
baik
Menghambat pembentukan prostaglandin
scr sentral, tidak di jaringan shg tidak
berefek sbg antiinflamasi
Efek samping ringan & jarang
Dosis tinggi (<4g/hari) toksik pd hepar

ANTALGIN
(metampiron, metamizol, dipiron)
Efek: analgetika, antipiretika dan
antiinflamasi
Efek samping: leukopenia &
agranulositosis yg berakibat kematian
(5%) di USA, Inggris, Swedia sudah
ditarik dari peredaran
Di Indonesia ??

NSAID
Mekanisme kerja: menghambat produksi
prostaglandin dg cara menghambat enzim
siklooksigenase (Cox-1, Cox-2)
Penurunan produksi prostaglandin:
Analgesik
Antipiretik
Antiinflamasi
Efek samping: konstipasi, confuse, sakit
kepala, GI & renal toksik
Hindari pd: geriatri, CHF, hipertensi, sirosis,
gangg ginjal

NSAID-HIPERTENSI
No effect
Mild elevation
Intermediate
elevation

Asam salisilat, sulindac

Celecoxib, rofecoxib
ibuprofen

Significant elevation

Indomethacin, piroksikam,
naproxen

Analgetik Opioid
Aktivitas analgetik opioid tergantung pada
afinitasnya terhadap reseptor opiat
Efek :
Relatif selektif
Pd konsentrasi terapi normal, tdk
mempengaruhi penghantaran sensor
(sentuhan, pendengaran, penglihatan. Bila
dosis ditingkatkan, dpt tjd efek samping yg
tidak diinginkan

Analgetik Opioid
Efek berpengaruh pada CNS dan
gastrointestinal, yaitu:
Mood changes
Sedasi
Depresi pernafasan
Nausea,vomiting
Penurunan motilitas gastointestinal
Dependence & toleransi

Analgetik Opioid
Klasifikasi:
Agonis seperti morfin
Morfin, hidromorfon, oksimorfon,kodein,hidrokodon, oksikodon

Agonis seperti meperidin

Meperidin, fentanil

Agonis seperti methadon

Metadhon, propoksifen

Antagonis
nalokson

Analgesik sentral
tramadol

Mekanisme kerja
Bekerja pada reseptor opiat di SSP
reseptor yg memodulasi transmisi nyeri
menurunkan persepsi nyeri dg cara
menyekat nyeri pada berbagai tingkat,
terutama di otak tengah dan medulla
spinalis

Contoh obat gol opiat

1. MORFIN
Digunakan sbg standar analgesik opiat lain
Rute pemberian: sc, im, iv, oral
Dosis oral 2X dosis injeksi
Efek samping: depresi pernafasan, mualmuntah, konstipasi
Metabolisme di hepar hati-hati pada pasien
dg penyakit liver

Contoh obat gol opiat

2. KODEIN

Utk nyeri ringan- sedang

Efek tolerance, dependence & konstipasi spt morphin
Dosis oral 30 Mg setara dg aspirin 325-600 mg
Efikasi 1/10 morfin

3. FENTANIL

Opioid sintetik
Digunakan sbg anestesi general
EfikasiI 80x morfin, durasi 30-60 menit
Rute : IM, Transdermal: bentuk patch (onset: 12-24 jam,
durasi:72 jam utk pasien kanker kronis),
Transmucosal: bentuk lozenges

Contoh obat gol opiat

4. NALOKSON
Mekanisme
kerja:
berikatan
scr
kompetitif dg reseptor opioid, tetapi
tidak menghasilkan efek analgesik dan
efek samping opioid
Digunakan utk mengatasi efek toksik
dari agonis dan agonis-antagonis opioid

Contoh obat gol opiat

5. TRAMADOL
Efek: mengikat reseptor opioid & menghambat
reuptake norepinephrin & serotonin
Utk: nyeri sedang berat, nyeri kronik
terutama neurophatic pain
Sifat adiktif minimal, efek samping lebih ringan
drpd morfin
Waktu paruh 6 jam, efikasi 10-20% morfin,
sebanding dg petidin

Contoh obat gol opiat

6. PETHIDIN (MEPERIDIN)
Waktu paruh 5 jam, efektifitas > kodein, tapi <
morfin, durasi 3-5 jam, efek puncak tercapai
dlm 1 jam (injeksi) atau 2 jam (oral)
Rute: oral atau IM
ES: setara morfin
Dosis 75-100 mg petidin setara dg 10 mg
morfin

Efek samping utama obat gol

opiat
EFEK

MANIFESTASI

Perubahan Mood

Disforia, euphoria

Kesadaran

Lemah, mengantuk, apatis, tdk bias

konsentrasi

Stimulasi CTZ

Mual, muntah

Depresi pernafasan

Kec respirasi turun

Menurunkan motilitas GI

konstipasi

Meningkatkan tonus spinkter

Billiary spasme, retensi urin

Pelepasan histamine

Urtikaria, pruritis, asma

Toleransi

Perlu dosis lebih besar utk mencapai

efek yg sama

dependensi

Tjd gejala putus obat jika dihentikan

secara tiba2

PEMILIHAN OBAT
Tergantung pd intensitas nyeri
Mempertimbangkan kontraindikasi

REGIONAL ANALGESIA
Dengan menggunakan lokal anestesia,
digunakan pada:
pembedahan utk mengurangi kebutuhan
opioid post op
Secara epidural pd akut dan kronik pain
Dpt menembus blood-brain barrier dan
menyebabkan eksitasi CNS dan depresi

CONTOH REGIONAL
ANALGESIA

Agent

Onset ( menit)

Durasi ( jam)

Procain

2-5

0,25-1

Tetracain

15

2-3

Bupivacain

2-4

Lidokain

<2

0,5-1

Prilokain

<2

>1

Etidokain

3-5

5-10

TERAPI NYERI NEUROPATI

Hampir sebagian besar nyeri neuropati
tidak berespon thdp NSAID dan analgesik
opioid
Terapi utamanya: tricyclic antidepresant
(TCA),
antikonvulsan
dan
sistemik
anestesi lokal

TERAPI ADJUVAN UTK NYERI

NEUROPATI
Nama generik

Nama
Patent

Dosis awal

Dosis
maksimum

Carbamazepin

tegretol

200 mg 2 kali
sehari

1,6 g

Divalproex

depakote

10 mg/kg/hari

60 mg/kg

Gabapentin

neurontin

100 mg 3 kali
sehari

3,6 g

Lamotrigine

lamictal

50 mg sekali
sehari

500 mg

phenitoin

dilantin

100 mg 3 kali
sehari

600 mg

EVALUASI TERAPI
Utk acute pain: monitor rasa nyeri tiap
jam atau tiap hari dan monitor efek
samping
Utk kronik pain: monitor tiap hari atau tiap
minggu
Penggunaan opioid dpt menginduksi
konstipasi shg perlu diantisipasi dg
makan banyak serat dan banyak minum,
jika perlu digunakan laxative