Professional Documents
Culture Documents
: 18 94 18
Tanggal MRS
LANGKAH I
: KASRIYANI
1.Identitas pasien
Nama
: Nn N
Umur
: 19 tahun
Suku
: Makassar
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMU
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Maccini baji
Nikah
: Belum
2. Riwayat keluhan
Keluhan utama
Ada benjolan di jalan lahir bagian luar
Riwayat keluahan utama
Benjolan teraba sejak 2 tahun yang lalu
Pasien tidak pernah menderita penyakit DM, hipertensi , ginjal, TBC, asma dan jantung
Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya
Pasien tidak pernah mengkonsumsi alcohol, obat-obatan tanpa resep dokter serta rokok.,
Pasien Tidak ada riwayat penyakit menular
Pasien tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga
4. Riwayat reproduksi
Riwayat haid
Menarche
: 14 tahun
Siklus haid
: 28 -30 hari
Lamanya
: 5-7 hari
Tidak ada nyeri saat haid
Riwayat ginekologi
Ibu tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi
Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB
b. Eliminasi
Bab : 2 x / hari
Bak : 5-6 x / hari
c. Istirahat
d. Personal Hygiene
Pasien merasa cemas dengan kondisinya sekarang dan selalu menanyakan tentang
keadaannya
Keluarga turut cemas atas kondisi pasien
Pasien dan keluarga selalu berdoa kepada TYME agar penyakit cepat sembuh
7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum baik
Kesadaran composmentis
TB : 163 cm BB : 52 kg
Tanda-tanda vital
TD
: 110/70 mmhg
: 80 x / menit
: 36,7 c
: 20 x / menit
Rambut dan kepala bersih, tidak mudah rontok, tidak ada benjolan
Sclera putih, konjungtiva merah muda
Bibir kering, tampak pucat
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
Abdomen tidak ada luka bekas operasi, mengikuti gerak nafas
Fluxus ( - )
Tampak benjolan di vulva sebelah kiri dengan ukuran 3 x 3 cm
Tidak ada oedeme dan varises pada tungkai
Pemeriksaan penunjang
Hasil USG pada tanggal 25 januari 2010
Penebalan endometrium ( fase sekresi )
LANGKAH II
LANGKAH III
: Rencana tindakan
: mengurangi / mengatasi keluhan utama
Operasi dapat dilakukan besok pada jam 09.00 wita
Keadaan pasien baik
Criteria
: 80 100x/ menit
: 36,5 37,5 C
: 16 24 /menit
Intervensi
1. Sampaikan hasil pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien
Rasional : dengan menyampaikan hasil pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan
pada pasien, dia akan mengetahui keadaannya dan tindakan yang akan dilakukan sehingga
antara pasien dan petugas bisa saling membina hubungan saling percaya.
2. Beri HE tentang personal hygiene, yaitu mengganti pakaian daalam bila terasa lembab
Rasional : pakaian yang lembab merupakan tempat berkembangnya mikroorganisme
pathogen sehingga menambah kemungkinan terjadinya infreksi pada alat genitalia seperti
ISK.
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotic dengan analgetik
Rasional : untuk mencegah peradangan meluas sampai kejaringan sekitarnya
4. Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan operasi
: Implementasi
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien
Hasil : pasien mengerti dengan tindakan yang dilakukan oleh petugas
2. Memberi HE tentang personal hygiene, yaitu mengganti pakaian daalam bila terasa lembab
Hasil : pasien mengerti dan bersedia untuk melakukannya
3. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotic dengan analgetik
Pasien diberi cefadroxil 500 mg 2 x 1, metronidazole 500 mg 3 x 1, asam mefenamat 500
mg,non fiamin, SF 2 x 1
4. Berkolaborasi dengan dokter untuk tindakan operasi
Dokter menyarankan persiapan alat dan pasien untuk rencana tindakan operasi besok
LANGKAH VII
: Evaluasi
: 18 94 18
Tanggal MRS
: KASRIYANI
Identitas pasien
Nama
: Nn N
Umur
: 19 tahun
Suku
: Makassar
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMU
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Maccini baji
Nikah
: Belum
DATA SUBYEKTIF ( S )
Ada benjolan teraba di jalan lahir bagian luar sejak 2 tahun yang lalu
DATA OBYEKTIF ( O )
Tampak benjolan di vulva sebelah kiri dengan ukuran 3 x 3 cm
ASSESMENT ( A )
Kista bartholini sinistra, kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotic dan analgetik
serta tindakan operasi.
PLANNING ( P )
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien
Hasil : pasien mengerti dengan tindakan yang dilakukan oleh petugas
2. Memberi HE tentang personal hygiene, yaitu mengganti pakaian daalam bila terasa lembab
Hasil : pasien mengerti dan bersedia untuk melakukannya
3. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotic dengan analgetik
Pasien diberi cefadroxil 500 mg 2 x 1, metronidazole 500 mg 3 x 1, asam mefenamat 500
mg,non fiamin, SF 2 x 1
4. Berkolaborasi dengan dokter untuk tindakan operasi
Dokter menyarankan persiapan alat dan pasien untuk rencana tindakan operasi besok