ANOMALII ALE CICLULUI MENSTRUAL

HEMORAGII GENITALE

Octombrie 2015

Prin definitie, prima zi de sangerare menstruala este

considerata prima zi a ciclului menstrual.

Durata ciclului menstrual este numarul de zile scurs

intre prima zi de sangerare menstruala a unui ciclu
menstrual si prima zi de sangerare a urmatorului ciclu
menstrual.

Un ciclu menstrual normal se considera in general a avea

o lungime in jur de 28 de zile.

Durata menstruatiei este considerata normala intre 2-3

si 6-8 zile.

ANOMALII ALE CICLULUI

MENSTRUAL

Hipomenoreea este diminuarea cantitatii de

sange menstrual pierdut.
Hipermenoreea este un exces cantitativ al
pierderii de sange menstrual care se produce la
intervale regulate si normale. Daca la abundenta
sangerarii se adauga si o durata prelungita a ei,
anomalia se numeste menoragie.
Polimenoreea se defineste prin scurtarea duratei
ciclurilor menstruale sub 21 de zile (cicluri foarte
scurte de 17-21 de zile) cu debit menstrual
normal, prelungit sau abundent.

Prelungirea duratei intermenstruale duce la un

numar mai mic de cicluri pe unitatea de timp
oligomenoreea. Forma cea mai grava a acesteia,
spaniomenoreea se caracterizeaza prin menstre
indepartate la 3-4 luni.
Metroragia este o hemoragie cu origine la nivelul
uterului ce nu are legatura cu ciclul menstrual (intre
2 menstre) si trebuie diferentiata de hipermenoree
sau menoragie. Sangerarile aproape continue, in care
nu se poate stabili cu exactitate menstruatia poarta
numele de meno-metroragii.
Absenta hemoragiei menstruale este denumita
amenoree, iar lipsa scurgerii in afara a sangelui
menstrual (din uter sau vagin) este denumita
criptomenoree.
Spotting

sangerare
redusa
neregulata
intremenstruala.

CAUZE DE SANGERARI UTERINE

ANORMALE

Sistemice:
Infectii genitourinare
Anomalii ale coagularii

Boala von Wilebrand

Deficit de factori II, V, VII, VIII, IX, XIII
Deficit de protrombina

Trombocitopenia
Deficite

plachetare
Insuficienta hepatica
Insuficienta renala

Endocrinologice
Hipo si hipertiroidia
Disfunctie adrenala
Disfuncii hipotalamice
Sindromul ovarelor polichistice

Anatomice
Patologie pelvina benigna
Polipi
Fibroame

Leziune

maligne

Endometriale
Cervicale
Ovariene

Hiperplazie

endometriala
Endometrioza interna (adenomioza)
Sarcina
Afectiuni legate de sarcina
Traumatismele

Iatrogene
DIU (dispozitiv intrauterine)
Hormonii steroizi
Chimioterapie
Anticoagulante
Alte medicamente

DIAGNOSTIC

Curetajul

uterin

biopsic

ofera

diagnostic

histopatologic al endometrului, poate extrage polipi

endometriali, este in acelasi timp hemostatic

Biopsia endometriala cu cateter Pipelle mai

putin invaziva decat curetajul uterin, nu necesita
dilatarea canalului cervical, are senzitivitate crescuta
in

diagnosticarea

cancerului

si

hiperplaziei

de

endometru, dar mult mai scazuta in detectarea

leziunilor focale.

Ecografia

transvaginala

considerata

golden-standard

desi
in

histeroscopia

evaluarea

este

patologiei

endometriale, ecografia transvaginala ofera multiple avantaje.

Este o investigatie cu senzitivitate extrem de mare in

detectarea

patologiei

intracavitare,

dar

ii

lipseste

specificitatea.

Este considerate o investigatie relativ nedureroasa si mai

putin invaziva decat o biopsie.

Ofera avantajul de a putea vizualiza intregul pelvis pentru

detectarea patologiei coexistente, cum ar fi chisturile de ovar,
fibroame subseroase etc.

Este extrem de utila in diagnostigul sangerarilor uterine

anormale in cazul femeilor aflate in tratament cu tomoxifen si
al celor suspectate de adenomioza, cand leziunea este
localizata subendometrial.

Histeroscopia este singura care permite vizualizarea

directa a cavitatii uterine, biopsii tintite, diagnostic corect.

Permite excizia anumitor leziuni (ex. polipi endometriali,

fibroame
submucoase),
evaluarea
vascularizatiei
endometriale si catalogarea fibroamelor submucoase
pentru evaluare preoperatorie.
Se face in faza foliculara precoce, dupa terminarea
menstruatiei, cand endometrul este subtire si vizualizarea
optima. Cavitatea uterina este destinsa folosind ser
fiziologic sau Ringer lactat. Se poate practica in spital in
sala de operatie sau in cabinet.
Contraindicatiile metodei includ infectii pelvine, sangerari
abundente, cancerul de col, sarcina si perforatii uterine
recente. O contraindicatie relativa o reprezinta cancerul de
endometru cunoscut.

Histerosalpingografia (HSG) evalueaza conturul

cavitatii uterine si permeabilitatea tubara; mai rar
folosita in diagnosticul sangerarilor anormale, este
frecvent

folosita

in

evaluara

pacientelor

cu

infertilitate.

Rezonanta magnetica nucleara folositoare in

cazul

pacientelor

cu

simptomatologie

sugestiva

pentru fibrom uterin (menoragii, dismenoree) la care

ecografia sau histeroscopia nu au detectat prezenta
fibroamelor si la care se banuieste adenomioza.

Sonohisterografie (SIS saline-infused

sonohysterogram) Introducerea unui mediu de
contrast negativ in cavitatea uterina (cum ar fi
serul fiziologic) creste foarte mult senzitivitatea si
specifitatea ecografiei transvaginale in detectarea
patologiei intracavitare si submucoase.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Non-hormonal
Anti-inflamatoare non-steroidiene
(acid mefenamic, acid meclofenamic, naproxen, ibuprofen,
diclofenac, etc.)
Medicamentele anti-inflamatoare nesteroidiene (AINS) pot fi
clasificate chimic in cinci grupe principale:
salicilati (aspirina),
analogi ai acidului indolacetic (indometacin),
derivati de acid arilproponic (naproxen, ibuprofen),
fenamati (acidul mefenamic, acidul flufenamic, acidul
meclofenamic)
coxibi (celecoxib, rofecoxib).
Primele patru grupe inhiba ciclooxigenaza-1 (COX-1) si
ultima ciclooxigenaza-2 (COX-2).

Antifibrinolitice acid tranexamic este un

inhibitor al activatorului de plasminogen si a fost
propus ca tratament in menoragii.

Hormonal

Progestogeni orali
(norethisterone,

medroxiprogesteron

acetat,

dydrogesterone)

Progestogeni

depot

sau

implanturi

cu

progesteron

Progestogeni intrauterin (DIU cu levonorgestrel)

Estro-progestative (Contraceptive orale combinate,

Terapia de substitutie hormonala)

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Ablatia de endometru (prin diferite metode)
Rezectia endometriala transcervicala
Histeroscopie operatorie
Histerectomia totala sau subtotala
Miomectomia
Embolizarea sau ocluzia de artera uterina

BOALA INFLAMATORIE PELVIN

DEFINIIE, GENERALITI

Boala inflamatorie pelvian (BIP) denumit i infecie

genital nalt nglobeaz un spectru de entiti patologice
infecioase care afecteaz, de cele mai multe ori concomitent
uterul, salpingele, ovarele, esutul musculo-conjunctiv al
ligamentelor largi (parametrele) i i peritoneul pelvian.

Infeciile genitale incluse n definiia de mai sus sunt

reprezentate de forme anatomoclinice multiple de printre
care : endometrita i metrita, salpingita, abcesele
tuboovariene parametrita i diverse forme de peritonit.

ETIOPATOGENIE
BIP este determinat de ascensiunea germenilor de
la nivelul tractului genital inferior la nivelul
organelor genitale superioare i peritoneului.
Cile de rspndire a florei pot fi:
cale de contiguitate coloniznd mucoasele
(endometrul, mucoasa trompelor, peritoneu)
cale sanguin
cale limfatic n sens centrifug de la nivelul
mucoaselor (parametre, peritoneu visceral i vase
pelviene).

Factori implicai n producerea BIP prin ascensiunea

germenilor de la nivelul tractului vaginal inferior:
instrumental, incluznd inserie de DIU
modificri hormonale survenite pe parcursul
menstrelor care au drept consecin modificarea
barierei mucoase i pierderea capacitii sale de
protecie
menstruaia retrograd ce favorizeaz pasajul
transtubar i peritoneal al florei
virulena individual a germenilor

Germeni cu transmisie sexual

Chlamydia trahomatis
Neisseria gonorrhoeae,
Mycoplasma hominis
Germeni care colonizeaz vaginul
Streptococus grupa B
Proteus,
Klebsiella sp.,
Escherichia coli, Staphylococcus
Altii
Anaerobi endogeni (Prevotella sp cunoscui i ca
Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus sp),
Actinomices israell,
Haemophilus influenzae

FACTORI FAVORIZANI

afeciuni transmise sexual respectiv gonoreea,

chlamidiaza, bacterioza vaginal.
comportamentul sexual: partenerii multipli (mai mult
de 2 parteneri sexuali n cursul aceleiai luni),
frecvena mare a rapoartelor sexuale, precocitatea
primului raport sexual, i practicarea sexului n
timpul menstrei (sangele menstrual este un bun
mediu de cultur)
femeile cu unul sau mai multe episoade de BIP n
antecedente sunt mai susceptibile sa dezvolte un altul
factori demografici (status marital femeile
necstorite, divorate sau vduve au o inciden mai
mare)
dispozitivele intrauterine se asociaz cu un risc de
apariie a BIP de 2,6 ori mai mare dup rapoartele
OMS

duurile vaginale prin perturbarea ecosistemului

vaginal, favorizeaz colonizarea vaginului de
ctre patogeni de tipul gonococului sau
chlamidiei.
fumatul sau utilizarea drogurilor se asociaz cu
un risc de dou ori mai mare de BIP.
situaia socioeconomic (srcia, lipsa accesului
la servicii medicale dar i la educaie medical)
crete de asemenea incidena BIP.

Utilizarea contraceptivelor orale combinate scade

riscul BIP prin modificarea calitii mucusului
endocervical care devine opac la ascensiunea
germenilor i reducerea fluxului mesntrual.

FORMELE ANATOMO-CLINICE
Salpingita uni- sau bilateral i salpingoovarita sunt cele mai comune forme anatomoclinice.
Piosalpinxul i abcesul tubo-ovarian sunt forme
evolutive ale salpingitei i entiti de gravitate
crescut.
Propagarea peritoneal a infeciei determin
pelviperitonita, peritonita acut difuz

sindromul Fitz Hugh Curtis (perihepatit)

indus de chlamidia trachomatis.

TABLOUL CLINIC AL BIP

Durerea
debuteaz precoce
localizat la nivelul abdomenului inferior
poate persista i dup ncetarea episodului
dureros
poate fi absent n 5% dintre cazurile
diagnosticate
intensitatea durerii este variabil n funcie de
asocierea iritaiei peritoneale dar nu este
direct corelat cu gravitatea sau cu posibilele
sechele.

Scurgerile vaginale patologice evideniate n

2/3 din cazurile de infecii cu N.gonorrhoeae sau
de C. trachomatis

Metroragia

40%

din

cazuri

datorat

endometritei asociate.

Febra ntalnit n 60-80% din cazuri mai ales

cand exist afectare peritoneal sau n infeciile
cu gonococ

Semne mai rare:

- tulburrile micionale: la 15%. din paciente
poate apare polachidisurie
- semnele de iritaie peritoneal: greuri,
vrsturi, tulburri ale tranzitului intestinal.

EXAMENUL CLINIC

- sensibilitate spontan i la palpare n etajul

abdominal inferior nsoit sau nu de semne de
iritaie peritoneal (contractur, aprare muscular,
semn Blumberg pozitiv) n caz de peritonit
- leucoree cu aspect purulent
- zone erozive la nivelul colului uterin, eventual
scurgeri, aspectul modificat, purulent al mucusului
cervical
- sensibilitate la palparea i mobilizarea corpului
uterin
- sensibilitatea zonelor anexiale, eventual existena la
acest nivel a unor formaiuni tumorale dureroase,
slab delimitate

DIAGNOSTICUL

Criteriile minime trebuie s fie ntrunite

concomitent :
sensibilitate la nivelul abdomenului
inferior,
sensiblitatea anexelor,
sensibilitate la mobilizarea colului uterin.

Criteriile suplimentare sunt:

temperatura de peste 38
scurgeri vaginale sau cervicale purulente
patologice
leucocitoz peste 10.000/mm3.
VSH crescut peste 15 mm
Valori crescute ale PCR
Examene de laborator pozitive pentru N.
Gonorrhoae sau C. Trachomatis

Criterii specifice pentru diagnosticul BIP

includ:
- biopsia de endometru care s evidenieze
modificrile histopatologice specifice

- ecografia transvaginal sau RMN care s

evidenieze piosalpinxul sau prezena lichidului
la nivelul fundului de sac Douglas
- laparoscopia este considerat gold standardul
pentru diagnosticul BIP permind evidenierea
leziunilor tubare, ovariene, peritoneale i
prelevarea
de
culturi
pentru
examenul
bacteriologic.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

abdomenul acut chirurgical: apendicita acut,

sarcina extrauterin, chistul ovarian torsionat.

Cauze medicale
Ale organelor genitale: endometrioza,
fibromiomul uterin degenerat sau torsionat,
tumori ovariene
Afeciunile altor organe: colecistita, pielonefrita,
enterocolita acut, diverticulita, sigmoidita.

EVOLUIE I PROGNOSTIC
Depinde de:

precocitatea diagnosticului
instituirii tratamentului,
forma clinic
etiologia BIP.

implicit

Diagnosticul precoce i tratamentul corect

determin evoluie favorabil n majoritatea
cazurilor.
Tratamentul tardiv sau incomplet precum i
virulena unor germeni determin evoluia spre
agravare
(pelviperitonit,
perihepatit,
piosalpinx, abcese tubo-ovariene, peritonit).

Sechelele pot apare n 25% din cazuri chiar i n

formele mai puin severe:
- hidrosalpinx,
- ocluzii tubare
- aderene pelviene
-infertilitate (ntre 6% pn la 60 % din cazuri
sunt datorate BIP)
- sarcini ectopice (50% din cazuri au la origini
BIP)
- durerea cronic pelvian (20 % paciente au avut
un episod inflamator pelvin)

Principii terapeutice n BIP

prevenirea sechelelor este posibil doar dac
profilaxia este corect
tratamentul antibiotic empiric trebuie iniiat la
femeile tinere active sexual n cazul durerilor pelviene
asociate cu un criteriu minim sugestiv pentru BIP
tratamentul medicamentos este antibiotic intit iar
dac germenul responsabil nu poate fi identificat
trebuie s fie cu spectru larg
tratamentul chirurgical este rezervat formelor severe
(abces tuboovarian, peritonit)

INFECTIILE GENITALE

Cavitatea uterin i trompele

sunt n mod normal sterile i
au la dispoziie
prin col i jonciunea uterotubar
bariere mecanice, bacteriologice
i imunologice n faa agresiunii
microbiene

Colonizarea vaginal
B. Dderlein- lactobacil (Lactobacillus acidophillus):
domin bacteriologia de la menarh la menopauz

Flora vaginal este asemntoare celei tegumentare

Stafilococcus aureus, epidermis, viridans
Streptococi: Grup B al streptococilor hemolitici
Enterobacteriacee: E. colli; Shigella, Salmonella; Klebsiella;
Proteus; Pseudomonacee
Corinebacterii
Micobacterii
Bacterii anaerobe: Gardnerella vaginalis, Atopobium
vaginae, Mobiluncus spp, Bacteroides spp, Prevotela spp,
Peptostreptococus spp, Fusobacterium spp, Porphyromonas
spp; Clostridium perfringens
Actinomicete
Listerii

FLORA VAGINALA NORMALA PE PERIOADA

VIETII
Inainte de maturitatea sexuala:
flora pielii si cea intestinala, fara lactobacili, pH >6.0
fara scurgeri vaginale, epiteliu imatur

Perioada reproductiva:
lactobacili numerosi
cateva leucocite (pana la 20/camp)
celule superficiale

Lehuzia:
lactobacili foarte putini sau deloc
flora intestinala putina
epiteliu imatur (celule intermediare si parabazale)
leucocite putine

Menopauza (fara hormoni):

lactobacili extrem de putini/deloc, epiteliu imatur
(celule intermediare si parabazale)
flora intestinala putina, leucocite putine

ECOSISTEMUL VAGINAL

Orice situatie care modifica aciditatea vaginala sau

altereaza mediul bacterian normal in vagin poate
predisupune la infectii
Exista un echilibru delicat intre cele doua
microorganisme aflate in mod obisnuit in vagin in
perioada reproductiva a femeilor. Aceste doua
microorganisme sunt:
Candida albicans si Lactobacillus sp.

CLASIFICAREA SCHRDER
A SECREIEI VAGINALE
Grad 1 Flora normal (B. Dderlein)
Grad 2 Flora normal + germeni gram
pozitivi, germeni gram negativi
Grad 3 Absena florei normale
Germeni cu transmitere sexual
Grad 4 Germeni gram pozitivi + gram
negativi, germeni cu transmitere
sexual

ECHILIBRUL FLOREI VAGINALE

e
m
i
int

i
i

e
i
v
i
:
e
ne
s
u
a
a
o

t
n

L
n
e

U
l
Ese
i
s
i
R
c
B
e
I
p
L i i s robe
I
H
EC obacil /anae
e
t
b
c
o
a
l
r
e
e
a
r
nt riene
te
c
a
b

MICROORGANISMELE CU TRANSMITERE SEXUAL M.W. ADLER,

1990

Bacterii

Chlamydia trachomatis: serotip D, K

Virusuri

Neisseria gonorrhoeae

Human papilloma virus

Herpes simplex virus tip 2

Viruii pentru molluscum contagiosum

(poxviruii)

Citomegalovirus

Viruii hepatitei ( tip A i tip B)

HIV tip 1 i tip 2

Protozoare

Trichomonas vaginalis

Micoplasme: Ureaplasma urealyticum;

Mycoplasma hominis
Streptococi hemolitici -grup B
Bacterii anaerobe: Gardnerella vaginalis,
Atopobium vaginae, Mobiluncus spp,
Bacteroides spp, Prevotela spp,
Peptostreptococus spp, Fusobacterium
spp, Porphyromonas spp; Clostridium
perfringens

Treponema pallidum

Actynomyces israeli

Haemophilus ducrey

Entamoeba histolytica

Calymmatobacterium granulomatis

Specii de Shigella

Giardia lamblia

Fungi

Candida albicans

Viermi intestinali

Enterobius vermicularis

Pneumococcus spp
Parazii
Sarcoptes scabiae
Phthirus pubis

BOLILE CU TRANSMITERE
SEXUAL
NCEP CU VULVO-VAGINITA
Vulvo-vaginita reprezint inflamaia vulvei i
esutului vaginal

Caracterizat prin scurgeri vaginale, prurit

vaginal i/sau iritaie i posibil miros neplcut
la nivel vaginal
fish odor

Este cea mai frecvent cauz de

adresabilitate la ginecolog la adolescente i
femei tinere, active sexual

EPIDEMIOLOGIE

Cauzele cele mai frecvente ale vulvo-vaginitelor

acute:
infecii- BTS,
contact cu iritani sau alergeni,
rspuns vaginal la corpi strini,
vaginita atrofic

Primele 3 cauze infecioase sunt:

Vaginoza bacterian: ~ 45% din totalul cazurilor de

infecii vulvo-vaginale

Vulvo-vaginita candidozic ~ 25% din totalul cazurilor

de infectii vulvo-vaginale

Vulvo-vaginita trichomoniazic

NORMALITATE VS. DEZECHILIBRU

CRITERIILE AMSEL

Medod clinic pentru diagnosticul

Vaginozei Bacteriene: 3+ din 4
- secreie vaginal omogen
- pH > 4,5
- miros respingtor de pete stricat la
adugarea de hidroxid de potasiu
- prezena clue cells

VAGINOZA BACTERIAN
Epidemiologie i patogenez
Vaginoza bacterian (VB) este una dintre cele mai

frecvente infecii de tract genital inferior la femei, de-a lungul ntregii

viei reproductive, cu importan patofiziologic special
-n sarcin- ruptura precoce/prematur a
membranelor, natere prematur
- oncogeneza cervical: cofactor pt HPV cu risc
oncogen crescut
Studiile au evideniat prevalen ntre 4,9% i 36% n Europa
(National Health Service, UK, 2010) i USA (CDC, 2010)
Bacteriologic : VB este generat de germeni anaerobi, ntre
care predomin speciile Gardnerella vaginalis (Haemophylus
vaginalis), Atopobium Vaginae, Mobiluncus spp

VB poate fi datorat nu numai unei creteri excesive bacteriene, dar

i formrii unui biofilm bacterian dens aderent la
mucoasa vaginal

FACTORII CARE POT CAUZA VAGINOZA

BACTERIAN

DA
Dispozitivele
contraceptive
intrauterine

Tampoanele
vaginale

Un nou partener
sexual sau mai
muli parteneri

Contraceptivel
e orale
combinate

Boli cu transmitere
sexual n istoric

Premenopauza
caracterizat de
scderea/ absena
lactobacililor

SIMPTOMELE CARACTERISTICE
VAGINOZEI BACTERIENE
Secretii vaginale
alb cenuii

Secretii
vaginale
abundente

Secretii vaginale omogene,

cu miros respingator,
de peste stricat
Senzaie de
disconfort

Prurit

D
A