I.

II.

IDENTITTTAS
NAMA
JENIS KELAMIN
USIA
AGAMA
PEKERJAAN
PENDIDIKAN
ALAMAT
TANGGAL PEMERIKSAAN
ANAMNESA
KELUHAN UTAMA

: Tn. A
: Laki-laki
: 23 thn
: Islam
: Mahasiswa
: Perguruan Tinggi
: Sumur Batu
: 30 Oktober 2014
: batuk kering

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang berobat ke poliklinik THT RS Ridwan meuraksa dengan keluhan batuk
yang dirasakan 2 hari SMRS, batuk nya kering karena tenggorokan terasa gatal.
Awalnya 7 hari SMRS pasien merasakan nyeri pada tenggorokan nya, nyeri makin
parah apabila pasien menelan dan akhir nya menjadi batuk. Nyeri dirasakan setiap
saat. selain itu pasien mengeluh badan terasa demam, demam dirasakan hilang
timbul., Dan juga pasien mengeluh pegal-pegal pada seluruh badan. keluhan makin
terasa berat apabila pasien minum es dan makan gorengan. Apabila pasien
mengkonsumsi air hangat keluhan sedikit berkurang. Sebelum nya pasien sering
menderita penyakit seperti ini pada saat masih kecil. Dari riwayat keluarga pasien,
banyak anggota keluarga yang pernah ,mengalami sakit seperti pasien derita
sekarang. Pasien sehari-hari bekerja di rumah sakit dan banyak kontak langsung
dengan orang sakit, pasien sering makan makanan diluar dan minum es, riwayat
merokok disangkal, riwayat minum alcohol disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Riwayat penyakit serupa (+), DM (-), Hipertensi (-), Asma (-), Paru-paru (-), riwayat
atopiI (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:
Riwayat pnyakit serupa (+) , DM (-), HIPERTENSI (-), ASMA (-), PARU-PARU (+),
riwayat atopi (-)
RIWAYAT KEBIASAAN :
Pasien sering makan diluar dan minum es
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI:
Pasien civic
Kesan ekonomi : mampu

III.

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : TAMPAK SAKIT SEDANG
KESADARAN : Compos Mentis
TANDA VITAL : TD: 120/80 mmhg, N : 88X/menit,
SUHU : 36,3 RR : 22X/Menit
STATUS GENERALIS :
KEPALA : Normochepal
MATA :
-KONJUNGTIVA : anemis (-)
-SKLERA
: ikterik (-)
-PUPIL
: ishokor, reflex cahaya +/+
LEHER :
THORAX :
-INSPEKSI
: datar, simetris pada saat statis dan dinamis
-PALPASI
: fremitus taktil dan vokalis sama kanan kiri
-PERKUSI
: sonor pada seluruh lapang paru
-AUSKULTASI : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/ABDOMEN
-INSPEKSI
-AUSKULTASI
-PALPASI
-PERKUSI

: datar simetris
: bising usus (+) normal
: nyeri tekan (-)
: timpani pada seluruh lapang abdomen

EKSTREMITAS
-EDEMA
-SIANOSIS

:
: -/: -/-

NEUROLOGIS
:
-REFLEKS FISIOLOGIS : +/+
-REFLEKS PATOLOGIS : -/GENITALIA

: tidak diperiksa

STATUS LOKALIS
A.TELINGA
BAGIAN
PREAURIKULER

KELAINAN
Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Nyeri tekan tragus
2

KANAN
-

KIRI
-

AURIKULER

RETROAURIKULER

CAE

MEMBRAN TIMPANI

Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Edema
Nyeri tekan
Hiperemis
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi
Kongenital
Kulit
Secret
Cerumen
Edema
Jar. Granulasi
massa
Warna
Intak
Reflex cahaya
Gambar

putih bening
+
+ pukul 7

+
-

Putih bening
+
+ pukul 5

Membrane
timpani intak
Reflex cahaya +
pd pkul 5

CAVUM TIMPANI

TES PENDENGARAN
TES RINNE
TES WEBBER
TES SWABACH

Tidak dapat dinilai

KANAN
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

B. HIDUNG
3

Membrane
timpani intak
Reflex cahaya +
pd pukul 7

Tidak dapat dinilai

KIRI
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN
KEADAAN LUAR
RHINOSKOPI
ANTERIOR

KANAN
normal
tenang
Hipertrofi
+

Bentuk dan ukuran

Mukosa
Secret
Krusta
Konka inferior
Septum deviasi
Polip/tumor
Pasase udara

KIRI
normal
tenang
+

mukosa

Septum ditengah
Konka media

RHINOSKOPI
POSTERIOR

tenang
tenang
tenang
tenang
tenang

Mukosa
Secret
Choana
Torus tubarius
Fossa rosenmuller
Massa/tumor
Os. Tuba eustachius

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN
MUKOSA
LIDAH

KETERANGAN
hiperemis
normal
4

konka inferior

tenang
Tenang
Tenang
tenang
Tenang

GIGI GELIGI
UVULA
PILAR
HALITOSIS
TONSIL : - Mukosa
-besar
-kripta
- detritus
- perlengketan
- gambar

normal
normal
normal
Hiperemis +/+
T1-T1
Tidak melebar
-/-/-

kripta
T1-T1

Uvula di tengah
faring hiperemis dan bergranula

FARING : - Mukosa
- Granula
- Post nasal drip

Hiperemis +/+
+/+
-/-

LARING : 1. Epiglotis
2. kartilago arytenoids
3. plika aryeiglotika
4.plika vestibibularis
5. plika vokalis
6. rima glottis
7. trakea

Dalam batas normal

Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal

D. MAXILOFACIAL
BAGIAN
MAXILOFACIAL :
-Bentuk
-parase N. cranialis

KETERANGAN
Simetris
-

E. LEHER
BAGIAN
LEHER :
- Bentuk
- Massa

KETERANGAN
Simetris , deviasi trakea (-)
Tidak teraba pembesaran KGB, massa (-)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG : tidak dilakukan

V.

RESUME
Pasien laki-laki 23 tahun datang dengan keluhan batuk yang dirasakan 2 hari SMRS,
batuk kering. Batuk nya terus menerus. Awal nya 7 hari sebelum nya pasien
mengeluh nyeri pada tenggorokan, nyeri makin berat bila menelan. Pasien juga
mengeluh febris yang hilang timbul , dan mialgia. Keluhan makin parah apabila
pasien minum es dan gorengan. Dahulu sejak kecil pasien sering menderita penyakit
seperti ini. Pasien sehari-hari bekerja di RS dan sering kontak dengan orang sakit,
pasien suka makan makanan di luar dan minum es., d

VI.

DIAGNOSIS KERJA : tonsilofaringitis akut

VII.

DIAGNOSIS BANDING : tonsilofaringitis kronik eksarsebasi akut

VIII.

PENATALAKSANAAN :
a. Medikamentosa :
- antibiotik amoxicillin 3x1
- paracetamol 3x1
- deksametason
- vitamin b complex 3x1
- kumur antiseptik
b. Non medikamentosa:
-konsumsi makanan gizi seimbang
- hindari minum es dan akan gorengan
-istirahat cukup
-minum obat teratur

IX.

RENCANA LANJUTAN : kultur swab tenggorokan, ASTO, darah lengkap

a. Monitor
Subyektif :
7

1. Memantau keluhan-keluhan pasien

2. Memantau timbulnya komplikasi yag disebabkan penyakit
3. Memantau efek samping obat yang diberikan
b. Objektif
1. Memantau perjalanan penyakit
2. Pemeriksaan laboratrium kultur swab tenggorokan, ASTO, darah lengkap
X.

PROGNOSIS
QUO AD VITAM
QUO AD FUNCTIONAM

: ad bonam
: ad bonam