REFLEKSI KASUS PADA BAYI SF

DENGAN BBLR DI RUANG PICU NICU

RSUD dr. LOEKMONOHADI KUDUS

Disusun untuk Memenuhi Tugas Program profesi Ners

Disusun oleh:
UMI KHOTIMAH, S.Kep
NIM : 201503113

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

STIKES CENDEKIA UTAMA KUDUS
2015/2016

FORMAT REFLEKSI KASUS

APLIKIASI PEMBELAJARAN DI RUANGAN
IDENTITAS PEMBUAT REFLEKSI KASUS
Nama : UMI KHOTIMAH, S.Kep
NIM

: 201503113

PEMBIMBING
Nama : Ns Khamid Khanafi, S.Kep
A. ASSESSMENT
1. Biografi
1.1 Bayi

Nama
: By.SF
No.CM
: 721525
Alamat
: Kandang Mas 04/02 Dawe Kudus
Diagnosa
: BBLR
Tanggal Masuk
: 26-11-2015
Tanggal Pengkajian : 26-11-2015 jam 14 30 WIB

1.2 Penanggung Jawab

Nama : Tn.P
Alamat : Kandang Mas 04/02 Dawe Kudus
Status : Ayah
Umur : 37 th

2. Anamnesa

Bayi SF masuk ke ruang NICU RSUD dr Loekmono Hadi Kudus tanggal 26-11-2015 dengan riwayat
umur kehamilan 36 minggu lahir spontan tanggal 20-11-2015 jam 08 40 di Ruang VK RSUD dr
Loekmono Hadi Kudus, dengan BBL 1700 gr, panjang badan 40 cm perempuan, tidak menangis ,
menghisap tidak kuat, APGAR SCORE 6 6 6
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan bayi apatis dengan GCS: E 4 M 5 V 4, suhu bayi 35 0 C, bayi mengalami hipotermia ditunjukkan
dengan suhu tubuh dibawah normal. Pola nafas tidak efektif terdapat retraksi otot bantu pernafasan irama
irreguler , terdengar bunyi ronchi, RR 78. Turgor kulit kering dan pucat HR 147X/menit, SpO2 90 %.
linggkar perut 29cm lingkar paha 9.8 cm lingkar kepala 27.5cm lingkar lengan 7,5 cm BB bayi 1600 gr.
Terpasang nasal kanul O2 2 liter. Terletak pada incubator dengan suhu 31 0 c.

4. Pemeriksaan penunjang
Tanggal 24 November 2015
Hemoglobin 14,5
nilai normal 9.4-13
Eritrosit
L 1,26
nilai normal 3.1-4.3
Hematokrit H 43,4
nilai normal 28-42
Thrombosit
170
nilai normal 150-400
Bilirubin total H 7,03 Nilai normal 0,20 1,20

Bilirubin direct H 0,64 Nilai normal 0,0 0,40

Bilirubin indirect H 6,39 Nilai normal 0,0 0,75

5. Program diet / pengobatan terkait

Bayi mendapat diit / nutrisi ASI 20 cc/ 3 jam
Terapi injeksi :
1. Certriaxon 2 x 100 mg
2. Gentamicin 2 x 5 mg
3. Infus 4:1 8 tpm mikro
4. O2 2 liter
Terapi oral
-

B. ANALISA DATA
Nomor
1

Data focus

Etiologi

Problem

Ds : Imaturitas fungsi paruPola nafas tidak efektif

Do :
dan neurumuskuler
1. Apatis
2. Pola nafas tidak efektif, irama
irreguler
3. Terdapat bunyi ronchi
4. Terdapat retraksi otot
bantu pernafasan
5. Terpasang nasal kanul 02 2 lt
6. RR 68x/menit SPO2 70 %
Tidak efektifnya

Ds : Do :

1.
2.
3.
4.
5.

Kulit tipis
Turgor kulit kering
Temperatur : 35o c
Warna kulit pucat
Terdapat
penumpukan

imaturitas kontrol dan termoregulasi :

pengaturan suhu dan
hipotermi
berkurangnya lemak
subkutan
didalam tubuh.

lemak

C. PRIORITAS DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Pola nafas inefektif b/d Imaturitas fungsi paru dan neurumuskuler
2. Tidak efektifnya termoregulasi : hipotermi b/d imaturitas
suhu dan berkurangnya lemak subkutan didalam tubuh.

D. NCP

kontrol dan pengaturan

Tgl/jam
26 /11/2015
Jam 14.40

Diagnosa
keperawatan

Tujuan

Intervensi

1. Pola
nafasSetelah mendapat 1.
inefektif
b/dtindakan
Imaturitas fungsikeparawatan 1x24
2.
paru
danjam jam pola
neurumuskuler nafas efektif
Kriteria Hasil :
3.

Monitor pernafasan
(kedalaman, irama, frekuensi
) dan status pernafasan
Atur posisi kepala lebih
tinggi
Monitor keefektifan jalan
nafas, kalau perlu lakukan
suction.
4. Perthankan pemberian O2

Tidak ada

bunyi nafas
tambahan
5. Pantau ku bayi
Tidak ada
6. Memonitor Hb
retraksi otot
7. Kolaborasi dengan tim medis
pernafasan
pemberian obat
Tangisan aktif
dan kuat
RR : 40-60
x/menit

Setelah
2.Tidak
1.
mendapatkan
efektifnya
termoregulasi : tindakan
hipotermi b/d keperawatan 3x82.

14 40

Ttd

imaturitas kontro jam tidak terjadi

l dan pengaturan gangguan
suhu
dan termoregulasi
Kriteria Hasil :
3.
berkurangnya

Suhu
tubuh
lemak
subkutan
dalam
batas
didalam tubuh.
4.
normal
Akral hangat
Suhu : 36,537o C

5.

Pertahankan bayi pada

inkubator dengan
kehangatan 31 C
Monitor gejala yang
berhubungan dengan
hipotermia
Ganti segera popok yang
basah oleh urine atau
faeces
Hindarkan untuk sering
membuka penutup karena
akan menyebabkan
fluktuasi suhu dan
peningkatan laju
metabolisme
Atur suhu ruangan
(incubator)dengan panas
yang stabil 310c

E. IMPLEMENTASI
Tgl/jam
26 /11/2015
15.00

Diagnosa

Tindakan

1. Memonitor pernafasan
(kedalaman, irama,
frekuensi )

2. Mengaturatur posisi
15.00

kepala lebih tinggi

15.00

3. Memonitor keefektifan
jalan nafas, kalau perlu
lakukan suction.

4. Memperthankan

Respon
S:O : RR 78 x/ menit, tidak
teratur, ,terdapat bunyi
ronchi
S:O : Posisi kepala bayi
lebih tinggi dari tubuh
S : O : mulut tampak bersih
tidak ada secret setelah
di suction
S:O : Terpasang kanul

Ttd

pemberian O2

15.30

5. Memonitor pernafasan

15.30

bayi

6. Memantau ku bayi

16.00
15.00

1. memertahankan bayi
pada inkubator dengan
kehangatan 31 C

nasal O2 2 liter/menit

S:
O : RR : 57x/menit,
irreguler, terdapat retrasi
otot bantu pernafasan
S:
O : tampak apatis
Tampak pucat

S:O : bayi terletak didalam

inkubator pada suhu 310 c

15.25

2. memberi popok dan

15.30

3. mengatur suhu ruangan S : dengan panas yang stabil O : suhu ruang inkubator
stabil 310 c

selimut sesuai kondisi

15.50

Tgl/jam
27 November 2015
14.00

4. Memberi diit asi

Diagnosa
1

S:
O : asi masuk melalui
oral dengan dot 8 cc/ 2
jam

Tindakan

Respon

1. Memperthankan pemberian S : O2

14.10

S :O: bak 60cc, popok terganti

dengan yang baru

2. Melakukan ttv

14.10

O : O2 dengan nasal kanul

2 lt, SpO2 97%
S:O : T 35.60c, HR :
130x/menit, SpO2 97%

3. Memantau keadaan bayi

S:
O : bayi tampak apatis

4. Melakukan injeksi

S:O : Ceftriaxon 75 mg

17.30

Gentamicin 5 mg
2
14.25

1. mengganti segera popok

S:-

yang basah oleh urine atau O :

faeces
1. bayi bab/bak

70cc,
popok diganti dengan
popok kering

2. menghindarkan untuk
sering membuka penutup
karena akan menyebabkan
fluktuasi suhu dan
peningkatan laju
metabolisme

Ds : Do : penutup inkubator
ditutup kembali setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan

Ttd

14.30

Ds : 3. Mempertahankan bayi pada Do : Bayi

inkubator dengan
inkubator
penghangat
suhu310 c

4. Mengatur suhu incubator

Tgl/jam

Diagnosa

28 November 2015
14.25

S:
O : Suhu incubator pada
angka 310 c

Tindakan
1. Memonitor

didalam
dengan

Respon
Ds : -

pernafasan
Do : RR : 68, nafas
(kedalaman, irama, dalam, irama tidak
frekuensi )
teratur

2. Pertahankan bayi

14.30

pada inkubator
Ds : dengan penghangat

Do : Bayi lerletak pada

incubator dengan suhu
hangat 310c

S:3. Memberikan diit ASI O : Asi masuk 7 cc

16.00

17.00

1. mengganti segera
popok yang basah
oleh urine atau
faeces

2. mengtur suhu

17.20

ruangan dengan
panas yang stabil

Ds : Do : bayi bak 30cc,

selimut yang basah
sudah terganti dengan
yang
kering.
Bayi
tampak nyaman
Ds : Do : suhu pada
incubator pada 310c

F. CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam

Diagnosa

28-11- 2015

04.00

Evaluasi
S:O : Nafas cepat tidak teratur
RR : 48 x/menit
Terpasang nasal kanul O2 2 lt
Kesadaran apatis
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S:O : T : 36,60 c

Ttd

Turgor kulit kering

Warna kulit pucat
A : masalah teratasi
P : Pertahankan status, Lanjutkan intervensi

Tanda tangan Mahasiswa

Tanda tangan Pembimbig